健保的財務黑洞：為何非改不可？

健保改革的呼聲之所以不絕於耳，根源在於其日益嚴峻的財務危機。若將健保比喻為一艘巨輪，它正駛向一座名為「收支失衡」的冰山，而改革的急迫性，已不容忽視。

健保的財務壓力主要來自於「支出失速」與「收入緩增」的結構性失衡。一方面，隨著人口高齡化、新藥與先進醫療科技不斷納入給付，醫療支出以驚人速度膨脹。健保總額預算從2024年的8,755億元，到2025年已核定逼近9,300億元，直逼兆元大關。另一方面，健保收入卻難以跟上支出的步伐。

根據健保署的財務推估，在現行費率下，保險收入的平均成長率（約2.09%）遠遠追不上保險成本的平均成長率（約3.83%）。這種結構性赤字，正快速侵蝕著健保的「安全準備金」。截至2024年4月，安全準備金雖尚有1,358億元，約等於2.06個月的保險給付支出，但已處於《健保法》規定1至3個月的法定下限邊緣。若不採取行動，當安全準備金耗盡，唯一的路只剩下全面調漲與薪資掛鉤的一般保費，或是任由制度崩壞。

改革的壓力不僅來自財務。長期以來，台灣健保以其高滿意度、高可近性被譽為「台灣之光」。然而，國際頂尖醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）的評論卻揭示了光環下的陰影：台灣的醫療照護品質排名遠不如日韓，其根源之一便是「費率太低」導致的系統性問題，包括醫護過勞、醫療資源錯置等。《報導者》的深度報導也指出，健保幾乎是靠著限縮給付的「偷吃步」來維持安全準備金水位。因此，健保改革不僅是為了填補財務缺口，更是為了確保醫療品質與制度的永續發展。

改革為何寸步難行？四大角力的死亡拔河

健保改革之所以舉步維艱，是因為它從來不只是一個財政問題，而是一場涉及政治、民意、醫界與制度設計的四方角力。任何變革都會觸動其中一方或多方的敏感神經，最終陷入動彈不得的「死亡拔河」。

第一方角力：政治的「選票算計」（相關報導：林騰鷂觀點：正確面對健保財務改革—從每年虧損與稅制本末倒置說起｜更多文章）

在民主社會，政策的推行離不開政治意志，而選票是政治意志的風向標。健保改革最大的魔咒，便是。政治人物為了討好選民，常將「凍漲保費」作為競選支票，例如衛福部長邱泰源在2024年6月便承諾兩年內不漲保費。這種短期的政治承諾，卻為長期的結構性改革埋下重重阻礙。此次補充保費改革的「七小時夭折」，正是政治壓力凌駕專業考量的典型案例。此外，政府的法定責任也成為角力焦點。依《健保法》，政府應負擔至少36%的健保總經費，但公民團體與付費者代表長期質疑，政府將原應由公務預算支應的社福補助「灌水」計入，實質投入不足。因此，在要求民眾多繳費前，政府是否已盡到法定責任，成為改革正當性的首要詰問。

第二方角力：民意的「矛盾心態」

台灣民眾對健保抱持著一種複雜的矛盾情感：一方面，大家期望健保能「包山包海」；另一方面，卻極度抗拒保費上漲。這種的心態，讓開源改革處處碰壁。此次補充保費改革之所以引發軒然大波，核心在於觸動了「公平性」的敏感神經。改革方案鎖定股利、租金等資本利得，原意是為了提升量能付費的公平性。然而，在廣大的小資族、存股族與退休族眼中，這卻是「柿子挑軟的吃」。他們認為，自己辛苦理財的微薄收益，竟要被「剝三層皮」，而龐大的地下經濟卻逍遙法外。這種「懲罰誠實申報者」的感受，點燃了社會的相對剝奪感，使改革被貼上「劫貧濟富」的標籤。

第三方角力：醫界的「生存焦慮」

在健保的天平上，醫界長期處於壓力的一端。其焦慮的核心，來自於1998年起實施的「總額支付制度」（Global Budget System）。此制度為健保支出設定了年度預算上限，當醫療院所申報的總服務量（點數）超過預算總額時，每點的給付價值就會浮動縮水，形成「做一元，拿不到一元」的困境。這讓醫界普遍存在強烈的被剝削感。

第四方角力：制度設計的「歷史遺毒」

今日的改革困境，很大程度源於過去制度設計的妥協與缺陷。2013年上路的「二代健保」，最初規劃的核心是採納更公平的「家戶總所得制」，即以家庭為單位，對所有類型的所得課徵保費。然而，由於改革阻力過大，最終版本變成「一般保費＋補充保費」的變形制度，為今日的費基不公埋下了禍根。其中，補充保費「單筆計算」的設計，更是一個巨大的制度漏洞。民眾可以輕易地透過將股利、利息、租金等收入拆分成多筆低於2萬元的小額款項，來規避繳費義務。這種「拆單」行為導致健保稅基大量流失。衛福部此次改革欲改採「年度結算」，正是為了填補此漏洞，卻也帶來巨大的行政成本與技術挑戰。

＊作者為高師範大學教授（相關報導：林騰鷂觀點：正確面對健保財務改革—從每年虧損與稅制本末倒置說起｜更多文章）