D-dimer (yokiD-dimer) — fibrin degradatsiyasi mahsuloti (yoki FDP) boʻlib, qon laxtasi fibrinoliz bilan parchalanganidan keyin qonda mavjud boʻlgan kichik protein boʻlagi hisoblanadi. U shunday nomlanishiga aosiy sabablar bor, chunki u oʻzaro bogʻlanish bilan birlashtirilganfibrin oqsilining ikkita „D“ fragmentini oʻz ichiga oladi va shuning uchun oqsil dimerini hosil qiladi[1].
D-dimer kontsentratsiyasitromboz tashxisini qoʻyish uchun qon testi bilan aniqlanishi mumkin[2]. 1990-yillarda amaliyotga joriy etilganidan beri u venoz tromboemboliya kabi trombotik kasalliklarga shubha qilingan odamlarda oʻtkaziladigan muhim tekshirish usuliga aylandi[2]. Salbiy natija trombozni amalda istisno qiladi, ijobiy natija trombozga oid patologiyani koʻrsatishi mumkin, ammo boshqa mumkin boʻlgan sabablarni istisno qilmaydi[3]. Ushbu tekshiruv amaliyotini oʻtkazilishining asosiy sababi tromboembolitik kasalliklarni istisno qilishdir[4][2].
D-dimer darajalari qon aylanishi buzilishi,tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya vaCOVID-19 infektsiyasi bilan bogʻliq koagulyatsion buzilishlar uchun eng muhum diagnostik masalani hal qiluvchi biomarker sifatida ishlatiladi[5][3]. Proteinning toʻrt baravar koʻpayishiCOVID-19 bilan shifoxonaga yotqizilgan odamlarda yomon patofiziologik jarayon kechayotganligini koʻrsatuvchi asosiy koʻrsatkichidir[3][6].
D-dimer shakllanishi. Koʻrsatilganfibrinogen, uning bittaE va ikkitaD domenlari bilan, kaskadda, quyidagifermentlar tomonidan taʼsir qiladi:Fibrin protofibrillalari toʻrini yaratish uchuntrombin ; XIII omilfibrin toʻrini oʻzaro bogʻlash uchun kerak boʻladi (protofibril D domenlarini bogʻlash), laxta shakllanishi uchun esa ikkala;Fibrinolizdagi taʼsirida fibrin parchalanish mahsulotlarini (FDP) ishlab chiqaradigan plazmin, eng kichikiD-dimerlar, bir E va ikkita oʻzaro bogʻlangan D domeniga ega boʻlgan oqsil parchalari asl fibrinogendan foydalaniladi[7][8]
Koagulyatsiya, qon ivishi yoki trombning shakllanishi,koagulyatsion jarayonning oqsillari yoki shikastlangan qon tomir devori bilan aloqa qilish va toʻqima boʻshligʻida (ichki yoʻl) kollagen taʼsirida, shuningdek, asosan eng muhim boʻlgan ikkita sabab bor: VII omilning faollashishi natijasida sodir boʻladigan toʻqimalarni faollashtiruvchi omillar (tashqi yoʻl) tufayli sodir boʻladi. Ikkala yoʻl ham trombin hosil boʻlishiga olib keladi, bu ferment eruvchan qon oqsilifibrinogenini fibringa aylantiradi va uproteofibrillarga aylanadigan, hamda,Trombin ishlab chiqaradigan yana bir ferment hisoblanadi[9].
AQSH Jackson Park Hospital tadqiqoti natijasida D-dimer koʻrsatgichi
16-39
294
490
40-59
387
400
60-79
854
552
80 +
1397
899
XIII omil, soʻngra D fragmenti joyida fibrin proteofibrillalarini oʻzaro bogʻlaydi va qon laxtalarini shakllanishi uchun asosiy omil boʻlib xizmat qiladigan erimaydigan gelsimon modda hosil boʻlishiga olib keladi[10].
Aylanma ferment plazmini va fibrinolizning asosiy fermenti, fibrin gelini bir qator joylarda parchalaydi. Olingan boʻlaklar, „Yuqori molekulyar ogʻirlikdagi polimerlar“ plazmini tomonidan bir necha marta koʻproq hazm qilinadi va oraliq hamda keyin kichik polimerlar hosil boʻlishiga (fibrin parchalanish mahsulotlari yoki FDP) olib keladi. Natijada ikkita D fragmentlari orasidagi oʻzaro bogʻlanish butun boʻlib qoladi va ular fibrin boʻlaklari yetarlicha hazm boʻlganda sirtda namoyon boʻladi. D-dimerning tuzilishi ikki D domenining 180kDa[11] yoki 195 kDa[12] ogʻirlikdagi molekulasi, shuningdek ikkita D domenining 340 kDa[12] molekulasi va asl fibrinogen molekulasining bir E domenidir[13]. Qondagi D-dimerning yarimparchalanish davri taxminan 6 soatdan 8 soatgacha sodir boʻladi[14].
D-dimerlar odatda inson qon plazmasida mavjud boʻlmaydi. Koagulyatsion tizim faollashgan hollarda bundan mustasno boʻlib,tromboz yokitarqalgan tomir ichidagi koagulyatsiya mavjudligi sababli tahlil oʻtkazilganda natija ijobiy koʻrsatgichni beradi. D-dimer tahlili monoklonal antitelaning D-dimer fragmentidagi maʼlum bir epitopga bogʻlanishiga bogʻliq. Tahlilda bir nechta aniqlash usullari mavjud; ularning barchasi D-dimerga qarshi boshqa monoklonal antitelaga tayanadi. Ulardan baʼzilari uchun antitela bogʻlaydigan D-dimerning maydoni maʼlum. Keyin antitelaning bogʻlanishi turli xil laboratoriya usullaridan biri bilan miqdoriy jihatdan oʻlchanadi[15].
Dastlab D-dimerning yuqori konsentratsiyasi boʻlgan bemorlarda past konsentratsiyali bemorlarga qaraganda venoz tromboembolik asoratlarni (VTEA) rivojlanish xavfi taxminan 3,5 baravar yuqori hisoblanadi.VTEA quyidagilarni oʻz ichiga oladi:
pastki ekstremitalarning chuqur tomir trombozi;
teri osti venalarining trombozi;
oʻpka emboliyasi (OʻE).
D-dimer koʻrsatgichi oshgan toʻqimaning patologik koʻrinishi (Gepatit)
VTEA rivojlanishida quyidagilar xavf ostida boʻladi:
keksa odamlar;
ortiqcha vaznli odamlar;
homilador ayollar;
yurak-qon tomir kasalliklari (CVD) bilan ogʻrigan bemorlar;
intensiv terapiya boʻlimida (ICU) insultdan keyin bemorlar;
keng qamrovli jarrohlik aralashuvlar, jarohatlar, kuyishlar bilan ogʻrigan bemorlar;
saraton kasalligi bilan ogʻrigan bemorlar;
septik bemorlar.
D-dimer venoz tromboembolik asoratlar boʻlmasa ham ortishi mumkin. Buning sabablari quyidagilar boʻlishi mumkin:
Davolashdan oldingi 7 kun ichida fibrinolitik terapiya (qon preparatlarini quyishga qaratilgan terapiya);
miokard infarkti;
ateroskleroz;
sepsis,
ogʻir infeksiyalar;
jigar sirrozi;
Boshqa turdagi kasalliklarda ikkilamchi tashxis maqsadida qoʻllanadi[16].
D-dimerni quyidagi kasalliklarga tashxis qoʻyish maqsadida qoʻllanadi:
trombotik holatlar (chuqur tomir trombozi, koʻpincha oʻpka emboliyasi bilan birga keladi);
DVS-sindromi;
homiladorlik davridagi asoratlar;
COVID-19 va undan keyingi aʼsoratlar.
Bundan tashqari, tadqiqot antikoagulyant terapiyani kuzatish uchun ham zarur (uning davomiyligini, samaradorligini va buyurilgan dorilarning dozasini aniqlash maqsadida)[17].
Chuqur venoz tromboz (DVTl) va oʻpka emboliyasii uchun ushbu kasalliklarninglaboratoriya tahlili klinik ehtimolini aniqlash uchun ishlatiladigan turli xildagi tizimlari mavjud; ulardan eng mashhuri —Wells ball tahlilidir[19].
D-dimerni aniqlash va laboratoriyaga yuborish uchun olingan qon naʼmunasi
Plazmadagi D-dimer darajasining oshishi bilan COVID-19 kasalligining ogʻirligining ortishi oʻrtasida sezilarli bogʻliqlik mavjud. Tizimli tekshiruv shuni koʻrsatadiki, 3,48 mkg/ml darajasi, bu ogʻir boʻlmagan/omon qolish holatlariga qaraganda besh baravar yuqori, kasalxonaga yotqizilgan COVID-19 bemorlarida yomon natijalarga olib kelishi mumkin[20].
Yuqori ball yoki testdan oldingi ehtimollik uchun D-dimer kam farq qiladi va test natijalaridan qatʼi nazar,antikoagulyant terapiya boshlanadi va DVT yoki oʻpka emboliyasi uchun qoʻshimcha tekshiruv oʻtkazilishi mumkin.
Oʻrtacha yoki past ball yoki testdan oldingi ehtimollik uchun:
Salbiy D-dimer testi tromboemboliyani deyarli istisno qiladi[21]. D-dimerning trombolitik kasallik ehtimolini kamaytirish darajasi klinik sharoitda qoʻllanadigan maxsus testning sinov xususiyatlariga bogʻliq: eng mavjud boʻlgan holatlarda D-dimer salbiy natijaga ega boʻlgan testlar, agar testdan oldingi ehtimollik 15-20 % dan kam boʻlsa, tromboembolik kasallik ehtimolini 1 % dan kamroq kamaytiradi. Koʻkrak qafasiningkompyuter tomografiyasi (KT angiografiyasi) D-dimer tahlilining salbiy natijalari boʻlgan odamlarda oʻpka emboliyasini baholash uchun ishlatilmasligi kerak[22]. Testdan oldingi past ehtimollik ham oʻpka emboliyasini istisno qilishda muhim ahamiyatga ega[23].
Agar D-dimer yuqori boʻlsa, tromb borligini tasdiqlash uchun qoʻshimcha tekshiruvlar (oyoq tomirlariningultratovush tekshiruvi yoki oʻpka sintigrafiyasi yoki KT skanerlashi) talab qilinadi.Antikoagulyant terapiya shu nuqtada boshlanishi mumkin yoki klinik vaziyatga qarab keyingi testlar tashxisni tasdiqlamaguncha toʻxtatilishi mumkin.
Baʼzi shifoxonalarda kasallikka shubxa tugʻilganda tekshiruv natijalaridan soʻng va faqat tahminiy tahlil natijasi koʻrsatilgan normadan past yoki oʻrta boʻlsa, ular laboratoriyalar tomonidan oʻlchanadi. Bu ehtimolligi yuqori boʻlgan bemorlarda keraksiz natijalarga boʻlgan ehtiyojni kamaytiradi[24]. Avval D-dimer tahlilini oʻtkazib koʻrish tahminiy tashxis qoʻyishning muhim qismini oldini oladi va kamroq invaziv hisoblanadi. D-dimer diagnostikaga boʻlgan ehtiyojni istisno qilishi mumkinligi sababli, maxsus professional tashkilotlar shifokorlarga D-dimer testini dastlabki tashxis sifatida qoʻllashni tavsiya qiladi[25][26][27][28].
D-dimer inson yoshi kattalashgan sari ortib boradi. Shuning uchunvenoz tromboemboliya (VTE) shubha boʻlganda 50 yoshdan oshgan bemorlar uchun bemorning yoshiga teng boʻlgan yil × 10 mkg/L (yoki x 0,056 nmol/L) chegarani qoʻllash taklif qilingan, chunki bu notoʻgʻri natijani kamaytiradi, notoʻgʻri salbiy davolash choralarini sezilarli darajada amalga oshirmaslikka kafolat boʻladi[30][31].
D-dimerning muqobil oʻlchovi fibrinogen ekvivalent birliklarida (FEU) keltiriladi. Fibrinogen molekulasining molekulyar ogʻirligi D-dimer molekulasining oʻlchamidan taxminan ikki baravar katta va shuning uchun 1,0 mkg/ml FEU 0,5 mkg/ml d-dimerga teng[32].
D-dimer qondagi boʻlgan oʻzgarishlarining deyarli 93-95 % gacha sezgirlikka ega (haqiqiy ijobiy koʻrsatkich). Shifoxonaga yotqizilgan har bir bemorlar uchun trombolitik kasalligi tashxisi uchun amalga oshirilgan oʻziga xos tekshiruv usullarining taxminan 50 % aniq tashxis qoʻyish uchun aniqlik (notoʻgʻri ijobiy koʻrsatkich bilan bogʻliq) ekanligini aniqladi.[33]
Agar namuna tromb hosil boʻlganidan keyin juda erta olingan boʻlsa yoki sinov bir necha kunga kechiktirilsa, notoʻgʻri salbiy koʻrsatkichlar paydo boʻlishi mumkin. Bundan tashqari, antikoagulyantning mavjudligi testni salbiy koʻrsatishi mumkin, chunki u trombning kengayishini oldini oladi. Antikoagulyatsion dorilar dabigatran va rivaroksaban D-dimer darajasini pasaytiradi, ammo D-dimer tahliliga xalaqit bermaydi[35].
Namuna yigʻish trubkasi etarli darajada toʻldirilmagan boʻlsa, notoʻgʻri qiymatlar olinishi mumkin (agar kam toʻldirilgan boʻlsa, notoʻgʻri past qiymat va ortiqcha toʻldirilgan boʻlsa, notoʻgʻri yuqori qiymat). Bu antikoagulyantning suyultiruvchi taʼsiriga bogʻliq (qonni antikoagulyantga nisbati 9:1 nisbatda toʻplash kerak).
Test tahlilidan oldingi natijani sozlash uchun ehtimollik nisbatlari sezgirlik va oʻziga xoslikdan kelib chiqadi.
D-dimer tahlilini talqin qilishda, 50 yoshdan oshgan bemorlar uchun (bemorning yoshi) × 10 mkg/L qiymati anormal boʻlish ehtimoli mavjud[36][37].
↑„Biochemical markers for the diagnosis of venous thromboembolism: the past, present and future“.J Thromb Thrombolysis. 30-jild, № 4. November 2010. 459–71-bet.doi:10.1007/s11239-010-0460-x.PMID20213258.
↑Ranasinghe A. M., Bonser R. S. Biomarkers in acute aortic dissection and other aortic syndromes. (angl.) // Journal of the American College of Cardiology. — 2010. — Vol. 56, no. 19. — P. 1535—1541. — doi:10.1016/j.jacc.2010.01.076. —PMID 21029872. [ispravit]
↑ Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. (September 2003). „Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis“. The New England Journal of Medicine. 349 (13): 1227-35. doi:10.1056/NEJMoa023153.PMID 14507948.
↑Cochrane Vascular Group, muh. (August 2016). „D-dimer test for excluding the diagnosis of pulmonary embolism“.The Cochrane Database of Systematic Reviews. № 8. CD010864-bet.doi:10.1002/14651858.CD010864.pub2.PMC6457638.PMID27494075.
↑„Clinical utility of D-dimer in patients with suspected pulmonary embolism and nondiagnostic lung scans or negative CT findings“.Chest. 125-jild, № 3. March 2004. 851–5-bet.doi:10.1378/chest.125.3.851.PMC1215466.PMID15006941.
↑„Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism“.Annals of Emergency Medicine. 57-jild, № 6. June 2011. 628–652.e75-bet.doi:10.1016/j.annemergmed.2011.01.020.PMID21621092.
↑„Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)“.European Heart Journal. 29-jild, № 18. September 2008. 2276–315-bet.doi:10.1093/eurheartj/ehn310.PMID18757870.{{cite magazine}}:Invalid|display-authors=6 (yordam)
↑„Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians“.Annals of Family Medicine. 5-jild, № 1. 2007. 57–62-bet.doi:10.1370/afm.667.PMC1783928.PMID17261865.{{cite magazine}}:Invalid|display-authors=6 (yordam)
↑„PURLs: It's time to use an age-based approach to D-dimer“.The Journal of Family Practice. 63-jild, № 3. March 2014. 155–8-bet.PMC4042909.PMID24701602.
↑„Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians“.Annals of Internal Medicine. 163-jild, № 9. November 2015. 701–11-bet.doi:10.7326/M14-1772.PMID26414967.
↑„Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism“.Clinical Chemistry. 49-jild, № 9. September 2003. 1483–90-bet.doi:10.1373/49.9.1483.PMID12928229.
↑„Effects on routine coagulation screens and assessment of anticoagulant intensity in patients taking oral dabigatran or rivaroxaban: guidance from the British Committee for Standards in Haematology“.British Journal of Haematology. 159-jild, № 4. November 2012. 427–9-bet.doi:10.1111/bjh.12052.PMID22970737.
↑„The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded“.Thrombosis and Haemostasis. 107-jild, № 1. January 2012. 167–71-bet.doi:10.1160/TH11-08-0587.PMID22072293.{{cite magazine}}:Invalid|display-authors=6 (yordam)
↑„Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts“.BMJ. 340-jild. March 2010. c1475-bet.doi:10.1136/bmj.c1475.PMC2847688.PMID20354012.{{cite magazine}}:Invalid|display-authors=6 (yordam)
