| Papanikolauov test (ginekološka procedura) | |
|---|---|
| Intervencija | |
 Mikroskopski nalaz u Papanikolau testu (slabo izražen promene u površinskim ćelijama, čije su citoplazme uredne, jedra blago povećana i nepravilnog oblika) | |
| MeSH | D014626 |
Papanikolauov test (često samoPapa-test; poznat i kaoPapa-razmaz ilivaginalni, cervikalni i endocervikalni razmaz, akr.VCE), jednostavna i bezbolna metoda ispitivanja ćelija u uzetom materijalu, sa prednje i zadnje usne i kanala grlića materice. Od uzetog uzorka se pravi citološki razmaz koji se fiksira na mikroskopskoj pločici i boji po Papanikolauovoj metodi. Posle bojenja vrši se mikroskopska analiza morfološkimh osobina ćelija u toku koje se mogu otkriti znaci zapaljenja grlića, uzročnici infekcije, dobroćudne i zloćudne ćelije i druge patohistološke promene.
Papanikolauov test je metoda dopunskog ispitivanja u okviru ginekološkog pregleda koja ima za cilj rano otkrivanje prekanceroznih i kanceroznih promena ćelija grlića materice, koje prethodekarcinomu...„Od uvođenja Papanikolauova testa, stopa javljanja raka grlića maternice je opala za oko 70 posto, a životi milioni žena su produženi“...[1]
Dijagnostičku metodu[2] je1953 osmislioameričkipatolog grčkog poreklaGeorgios Papanikolau(Georgios Nicolas Papanicolaou (1883 -1962),[1] koja je po njemu dobila naziv »Papanilkolauov test«, (Papa-test, prema engl.Pap test). Papanikolau je još1928 uočio da se rak maternice može otkriti primenommikroskopa ispitujućićelije iz tkiva, nakon struganja površina unutrašnjostivagine.[1] Bilo je potrebno nekoliko desetina godina da medicinske nauke prepozna značaj Papanikolauova testa. Američka medicinska udruženja su tek1960 počela da preporučujesvojim lekarima godišnju primenu ovog testa. Papanikolau je umro (1962) samo dve godine, nakon što je je njegov test dokazao efikasnost i postao poznat kao rutinska metoda koja se primenjuje širomsveta. ...„Od uvođenja Papanikolauova testa, stopa javljanja raka grlića maternice uSevernoj Americi je opala za oko 70 posto, a životi milioni žena su produženi....Papanikolau je osmislio i poboljšani testa za otkrivanje raka želuca.“[1]
Za tumačenje rezultata Papanikolauova testa1954 godine uvedena je klasifikacija, koja se dugo koristi u ginekološkoj praksi;[3]
Dvadesetak godina kasnije1988 uveden je „nova klasifikacija“citoloških nalazagrlića materice, pod nazivom„ Betezda sistem “ (engleski:"The Bethesda System 1988"),[4] koja je revidirana tokom1991,[5][6] a zatim i2001.[7][8] i koja uključuje i opisnudijagnozu. Danas se ova klasifikacija primenjuje u mnogim zemljamasveta.
Klasifikacija je ime dobila po graduBetezda (u državiMerilend) u kojem je prvi put javno prikazana.[4][9]
Papanikolauov test, često nazivan Papa-test ili cervikalni citološki pregled, je jednostavna dopunska dijagnostička metoda kojom se mogu otkriti abnormalnećelije ugrliću materice. On omogućava ranudijagnozu i pravovremenolečenje, što sprečava da abnormalne ćelije postanu maligne, postanu rak i ugroze život ženi. Redovna primena Papanikolauova testa smanjuje mogućnosti da se pravovremno ne uoče abnormalne ćelije. Ukoliko se i desi da one ne budu uočene, na nekom od narednih Papanikolauovih testova, nakon izvesnog vremena, one se mogu naći.[10]
Zato se izvođenje Papanikolauova testa, kao sastavnog dela redovnog ginekološkog pregleda, obavezno preporučuje jednom godišnje:
Ukoliko je medicinski opravdano test se može izvoditi na šest meseci a prema potrebi i češće, jer su istraživanja pokazala da se redovnim i pravovremenim Papanikolauovim testom i do 90% može smanjiti rizik umiranja odrakagrlića materice.
Nažalost oko 30 % nalaza Papanikolauova testa uSrbiji nije verodostojan jer ižena sa urednim nalazom može imati prekanceroznu promenu. Zbog toga u Srbiji ginekolozi obavljaju preglede u kraćem vremenskom intervalu, a najmanje jednom godišnje, sve do dva negativna, uzastopna nalaza Papanikolauova testa, nakon čega se pregledi proređuju na jednu dve i tri godine.[11]
Problem kod ovih testiranja može biti taj, što humani papiloma virusi koji su česti i prenose se seksualnim odnosom mogu prouzrokovati promene u ćelijama koje su potpuno bezopasne, a sličeprekancerozi. Da bi se tačno odredilo da li su te promene na ćelijama bezopasne ili potencijalni rak, potrebno je, napraviti nekoliko kontrolnih pregleda, sve dok rezultat testa ne postane potpuno normalan.
Američko udruženje za akušerstvo i ginekologiju (engleski:Amercian College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG))[a]2009. godine je preporučila novo Uputstvo za primenu Papanikolauova testa (koje se od2010 primenjuje uSAD iKanadi) u kome savetuje nešto drugojačije termine za primenu Papanikolauova testa (koji se razlikuju od onih uSrbiji).[12][13]
Po preporuci ovog udruženja (navedenom u njihovom Uputstvu namenjenom edukaciji žena)[13] testiranja treba radi;
Ovo Uputsvo značajno odstupa od prethodnog, koje je savetovalo da se sa testiranjem počne od 18. godine života, i izvodi najmanje jednom godišnje. Kao razlog za izmenu termina testiranja navodi se; vrlo retko obolevanje od raka grlića materice u starosnoj grupi žena između 18-21 godine života, (koja je ranije bila ciljna grupa za rano otkrivanje ove bolesti) i dosta spor razvoj bolesti koji traje više godina, što opravdava u Uputstvu predložen duži vremenski interval od godinu dana. Uputstvo je doneseno kako bi se sprečili brojni nepotrebni testovi žena koje nemaju rak grlića materice. Prema rečina dr Iglesia iz ovog udruženja...„Adolescenti su više puta tretirani za nešto što obično prolazi samo od sebe, a znamo da nepotrebni tretmani kompromituju grlić maternice i povećavaju rizik kod tinejdžerki za pojavu prevremenog porođaja u kasnijem životu.“...i u svojoj izjavi naglasio...„da iako većini mladih tinejđžerki više nije potreban Papanikolauov test, one treba da nastave sa redovnim godišnjim posetama svom ginekologu.“..[14]
Najbolje vreme za uzimanje uzorka za citološki pregled je sredina menstrualnog ciklusa (10-20 dana nakon prvog dana poslednje menstruacije). Dva dana pre odlaska na pregled žana treba da izbegava tuširanje vagine ili umetanje vaginalnih lekova, spermacidnih pena, krema ilitableta kako ne bi nastalo ispranje ili „maskiranje“ izmenjenih ćelije. Najmanje 24 časa pre pregleda ne treba imati seksualne odnose.
Papanikolauov test je relativno jednostavna metoda, koja traje samo nekoliko minuta, i izvodi se u tokuginekološkog pregleda.Ginekolog specijalnim instrumentom (spekulumom) ulazi uvaginu i kroz njegov otvor specijalnim drvenim štapićem (na čijem se jednom kraju nalazi komadić vate), ili četkicom uzima uzorak materiala zacitološki pregled saprednje i zadnje usne grlića materice i iz kanala grlićamaterice.
Od uzorka se umikrobiološkojlaboratoriji pravicitološki razmaz (ćelije grlića materice se razmažu po predmetnom staklu i boje specijalnim bojama) u kojem se pod mikroskopom gledaju znacizapaljenja grlića materice, uzročniciinfekcije, dobroćudne i zloćudnećelije i druge promene.
Aprila meseca1996, održana je Konsenzus konferencija o raku grlića maternice, koju je sazvao National Institutes of Health (NIH). Konsenzusom na ovoj konferenciji je zaključeno:
Iako je konvencionalni Papanikolauov test izuzetno pouzdan u većini slučajeva (do 80%), učesnici konferencije su zaključili da je potrebno uvođenje novih metoda prikupljanja i čitanja preparata kako bi se smanjio broj lažno negativih rezultata.[15]
Pored potrebe za osavremenjivanjem tehnike izvođenja Papanikolauova testa, novouvedeni„Betezda sistem“ (1988) klasifikacije promena nađenih u toku testiranja zahtevao je da se laboratorijki utvrdi da u uzorku postoji dovoljno ćelija grlića maternice, kako bi se rezultat vrednovao kao pozitivan. Betezda sistem nametnuo je jasno razvrstavanje uzorka testa pre njegovog očitavanja kao: *"zadovoljavajući uzorak za procenu" ili
Zato je uSAD, a nešto kasnije i u još nekim zemljama sveta, uvedana primena nove metode uzorkovanja i interpretacije materaijala sa grlića materice, koja se zasniva na tzv.„primeni pločice (slajda) sa tankoslojnim razmazom tečnosti“(engleski:Liquid-based thin-layer slide preparation) koja može olakšati traženje abnormalnih (prekanceroznih) ćelija.[16]
Kod ove metode ćelije sa grlića maternice se uzorkuju četicom, drvenom špatulom ili drugim instrumentom za prikupljanje materijala.(vidi sliku) Instrument (četkica, špatula) se zatim ispira u bočici sa tečnošću za konzervaciju (očuvanje) ćelija, i u što kraćem vremenu šalje u laboratoriju gde se priprema tankoslojni tečni preparat (staklena pločica-slajd) za vizuelno ili automatsko očitavanje rezultata,. Za automatsko očitavanje se koristeračunarski čitači, (engleski:Computer automated readers), koji daju bolje, poboljšane rezultate očitavanja nalaza. Ova tehnologija koristi specijalnimikroskop, koji prenosi sliku ćelija uračunar iračunarski program koji vrši analizu slike i u njoj traži abnormalne (prekancerozne i kancerozne) ćelije.
Dosadašnji rezultati dobijeni primenom ove metode ukazuju da je ona jednaka ili još osjetljivija nego Papanikolauov test. Brojne studije tačnosti tankoslojne razmaza tečnosti u odnosu na monoslojnu citološku metodu pokazale su:
Istovremeno druge [18], ali ne sve studije,[17][18] navode povećanu osjetljivost monoslojne citologije u odnosu na tankoslojni tečni razmaz.
Papanikolauov test poseduje i neke nedostatake i tehnička ograničenja, zbog čega najveća osetljivost testa nije veća od 80% (75-80%)... „To znači da u najboljem slučaju svaka peta žena koja ima predstadijum karcinoma ili rani karcinom (CIN) dobije lažno negativan (uredan) nalaz Papa-testa...“ Test je lažno pozitivan kada pokazuje promene koje objektivno ne postoje, a lažno negativan kada ne pokazuje promene koje žena ima. Iako se ne javljaju često, ovakvi (nepouzdani) nalazi mogu uzrokovati kod žene nepotrebnu zabrinutost, ili odložiti potrebno lečenje. Da bi se tačno odredilo da li su te promene na ćelijama bezopasne ili su potencijalni rak, potrebno je, napraviti nekoliko kontrolnih pregleda sve dok rezultat ne postane potpuno normalan.
Zato se u ginekološkoj praksi pored redovnih (prema potrebi i čestih ponavljanja testa) koriste i nove metode ili dopunske patohistološke metode pregleda materice.[19] U kombinaciji sa drugim metodama (kolposkopija i histologija) tačnost testa raste i do 95 posto.
| Pojam | CIN | SIL |
|---|---|---|
| Blaga displazija | 1 | Nekvalitetan |
| Umerena displazija | 2 | Visok nivo |
| Teška displazija | 3 | Visok nivo |
| Karcinom in situ | 4 | Visok nivo |
Nalaz Papanikolauova testa može biti;
Kako bi čitaocu olakšali da shvati i pravilno protumači rezultate Papanikolauova testa (koji su često zbunjujući i mogu izazvati strah kod žena) u narednom delu biće prikazane sve skraćenice i svi pojmovi i klasifikacije koje se koriste u Srbiji i u svetu za tumačenje nalaza.
Ovaj izraz podrazumeva pojavu ćelije karcinoma u površinskom delu ćelijskog sloja materice, koje se nisu proširile u dublje tkivo.
Cervikalni karcinom, invazivni cervikalni karcinom, invazivni karcinom vrata materice, nastaje daljim širenjem ćelija karcinoma dublje u tkivo materice ili u druga (okolna) tkiva i organe.
Abnormalne promene ćelija vulve i vagine slične onima na vratu materice. Zbog problem u dijagnostikovanju planocelularnog karcinoma vulve jer su njene ćelije slične normalnim rožnatim ćelijama vulve, primenjuje se ova vrsta označavanja.
Humani papiloma virus(HPV) je česta polno prenosiva bolest koja pogađa muškarce i žene. Do danas je registrovano preko 80 različitih sojeva(HPV), a većina njih ne predstavlja bilo kakav zdravstveni rizik. Međutim, neki sojevi(HPV) uzrokuju pojavu genitalnih bradavice kod muškaraca i žena. Kod žana oni mogu izazvati ćelijske promene (displazije) koje predstavljaju potencijalnu opasnost za pojavu raka grlića materice. Jedan od glavnih faktora rizika za pojavu raka grlića maternice je(HPV). Procjenjuje se da se svake godine milion novih slučajeva inficira(HPV), i da je 20% do 40% polno aktivnih žena zaraženo(HPV).[20][21]
_koilocytosis.jpg)
_CIN2.jpg)
_CIN3.jpg)
Stanje u kojem se epitelne ćelije grlića materice svojom veličinom, izgledom i sazrevanjem razlikuju od normalnih epitelnih ćelija ali još nisu maligne označava se kaodisplazija ili prekaancerozno stanje. Displastične ćelije u sebi poseduju potencijal da postanu maligne i zato se displazija označava i kao prekancerozno stanje.
Displazija se može javiti u oko 2-5% žena, a rizik prelaska u karcinom iznosi 10-15% odnosno 30-50% ako se radi o CIS.[22]
Displastične ćelije mogu biti više ili manje promenjene, pa ginekolozi razlikuju tri nivoa displazije, koji se često označavaju i terminom CIN I do III (cervikalna intraepitelna neoplazija) u zavisnosti od debljine zahvaćenog epitela ili terminom SIL (skvamozna intraepitelna lezija), koji se takođe odnosi na displastične ćelije grlića materice, (pri čemu je SIL niskog nivoa (LSIL odengleski: low grade) a SIL visokog nivoa (HSIL odengleski: high grade):
Postoji i nalaz atipičnih skvamoznih, odnosno glandularnih (žlezdanih) ćelija neodređenoga značenja (ASCUS odnosnoAGCUS) u stanjima kada abnormalnosti ne ispunjavaju kriterijume zaCIN, SIL ili displaziju. Kod prosečno 5-10% pacijentkinja s ovakvim nalazom se nakon daljnjih pretraga otkrivaSIL visokog nivoa ili, retko, invazivni karcinom.
Za tumačenje rezultata Papanikolauova testa često se koriste, neki pojmovi koji mogu biti zbunjujući.[23] Da bi se izbegli ti problemi uSAD je uvedan Betezda sistem (TBS) za klasifikaciju Papanikolauova testa, koji je osmišljen od strane Nacionalnog instituta za kancerSAD (engleski:United States National Cancer Institute (NCI)) kako bi omogućio pružanje detaljnijih informacija o rezultatima Papanikolauova testa. Sistem poboljšava komunikaciju između zdravstveni radnika koji primenjuju Papanikolauov test u dijagnostici i specijalista patologa (citologa), koji istražuju vrste ćelija grlića maternice i pružaju informacije o kvalitetu uzorka ćelija i vrsti pronađenih ćelijskih promena. Zato većina laboratorija uSevrnoj Americi i drugim zemljama sveta koristiti "Betezda sistem" kako bi opisali rezultate Papanikulauova testa.[24]
Betezda sistem za opisivanje razultata Papanikolauova sastoji se od tri glavna dela;[25]
Pre citološkog pregleda vrši se početni pregled preparata i daje procena kvaliteta uzetog uzorka za analizu, koja može biti;
U uopštenoj klasifikaciji se navodi da li su prikupljene ćelije normalne ili abnormalne, a nađene ćelije ćelija se najčešće opisuju kao:
Detaljne informacije iz opisne dijagnoze koje će biti uključene u ovu kategoriju rezultata (kod prisutne abnormalnosti u nalazu) primenom Batezda sistema date su u ovoj tabeli;
| Nalaz | Tumačenje-opis nalaza |
|---|---|
| |
| |
| |
| |
atipične skvamozne, odnosno glandularne ćelije neodređenoga značenja (ASCUS i AGCUS) |
|
|
