| Flegmona (latinski:phlegmona, celulitis) | |
|---|---|
 | |
| Flegmona levog stopala | |
| Specijalnost | Dermatologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi | |
| ICD-10 | L03 |
| ICD-9 | 682.9 |
| DiseasesDB | 29806 |
| eMedicine | med/310emerg/88derm/464 |
| MeSH | D002481 |
Flegmona od (grčki:reči φλεγμονη povišena temperatura, upala)celulitis (latinski:phlegmona, celulitis) je jedan od oblika akutnog difuznog, purulentnog (gnojnog)zapaljenja koje zahvata sve slojevetkiva iliorgana, bez jasno određenih granica između zdravog i upaljenogtkiva, po čemu se razlikuje odapscesa (koji ima jasnegranice). Iako se klasična flegmona smatra infekcijom bez formiranja apscesa ili gnojenja i bez ulceracija, u kliničkoj praksi, podela između flegmone i apscesa ponekad nije sasvim jasna. Često, makularnieritem kod flegmone koegzistira sa područjima ulceracija, čvorićima i sa formiranjemapscesa[1].
Upaljenorgan je u celosti topao, zadebljanotečen,bolan, vlažan, crven, a ukoliko je eksudatgnoj, njegovaboja prelazi u žućkastu ili zelenkastu. Iako se može javiti u svim tkivima i organima ona je najčešće akutno difuzno zapaljenjekože i potkožnogvezivnog tkiva. Flegmonu uglavnom izazvaju aerobne i anaerobnepatogenebakterijae,[2][3] koje ponekad mogu biti udružene sa mešovitomsaprofitnom florom[4].
Za razliku odapscesa koji su zapaljenjski procesi relativno dobro ograničeni, piogenom membranom (koja se sastoji odleukocita,granulacionog tkiva ifibroblastičnih elemenata), koja sprečava dagnoj „probije“ u okolne međućelijske prostore, flegmonozno zapaljenje ima sposobnost ekspanzije i prodire preko perifokalnogedema u okolinu šireći se uz pomoć bakterijskih fermenata,hijaluronidaze i fibrinolizira u okolne međućelijske prostore.
Flegmonozna zapaljenja su zapaljenjski procesi difuzne prirode koja organizam nije u stanju da svojim odbrambenim snagama ograniči kao kod apscesa.
Prouzrokovači flegmone su;
Među streptokokama, najznačajniji uzročnik flegmone jeβ -hemolitički streptokok grupe A, koji se karakteriše difuznim, ubrzanim širenjem infekcije kroz međućelijske prostore uz pomoć bakterijskog enzimahijaluronidaze koji on proizvodi u organizmu, i uz čiju pomoć „probija“ ćelijske komponente, koje bi inače zadržale i lokalizovale upalu[5].
Manje česti uzročnici su streptokoke grupe B npr.(latinski:Streptococcus agalactiae) koje kod starijih pacijenata sa dijabetesom mogu izazvati flegmonu[6].
Flegmona izazvana stafilokokama je uglavnom lokalizovana na manjim područjima, i obično se javlja kod otvorenihrana na koži ili u apscesima. Od nedavno,meticilin-rezistentni S. aureus (poznatiji kaoMRSA) je postao sve češći uzročnik flegmona kod pacijenata u bolničkim uslovama ili staračkim domovima. Na flegmonu uzrokovanuMRSA bakterijom treba uvek posumljati; kada je flegmona nastala u bolničkim ustanovama, ako se ponavlja kod istog pacijenta ili ako ne reaguje na monoterapiju antibioticima[7].
Hemofilus influence (latinski:Haemophilus influenzae) može izazvati flegmonu kod dece[8], a pseudomonas (latinski:Pseudomonas aeruginosa) kod pacijenata sa dijabetesom ili neutropenijom.
Povrede nastale u toku potapanja tela u vodu (npr za vreme boravka u banjskim lečilištima) mogu imati za posledicu pojavu flegmone, koju u svežoj vodi izazva bakterija (latinski:Aeromonas hydrophila)[9][a] a u toploj slanoj vodi, u umerenim klimatskim uslovima u najvećem delu sveta (latinski:Vibrio vulnificus) u retkim slučajevimanekrotizirajući fasciitis[10].
Pasturelalatinski:Pasteurella multocida iz pljuvačke mačke, ilatinski:Capnocytophaga sp iz pljuvačke psa, nakon ujeda čoveka mogu da dovedu do nastanka flegmone.
U osnovi poremećaja i kodapscesa i kod flegmone uzročnici bolesti su isti. Samo što na nastajanje flegmone znatan uticaj imaju faktori rizika kao što su;imunodeficijencija ili smanjenje odbrambenih snaga organizma, i opšta oboljenja kao što su;dijabetes, hronična oboljenja bubrega,ciroza jetre, tumori, bolesti krvi,hipoproteinemija, teškatrauma...
Sigurno je da na nastanak i tok flegmone utiču brojni faktori; ulazno mesto, izvor zaraze, način infekcije (put prenošenja), broj vrsta i virulencija prouzrokovača (patogena), predispozicija (trenutno stanje organizma i hronične bolesti) itd.
U faktore rizika za pojavu flegmone, spadaju i; oštećenja kože (npr. povrede (rane), ulceracije (čirevi), gljivične infekcije i druge kožne bolesti koje narušavaju zaštitnu ulogu kože), koja su uobičajena kod bolesnika sa hroničnom venskom insuficijencijom ili limfedemom. Ožiljci koji nastaju na venama u toku plasmana venskih katetera, ili nakon drugih intervencija na krvnim sudovima u vaskularno hirurgiji pogodne su lokacije za pojavu rekurentne flegmone, posebno ako prisutna infekcija kože.
U tkivu koje je zahvaćeno flegmonoznim zapaljenjem, pored hiperemije i leukocitarne infiltracije, dolazi do stvaranja mnogobrojnih tromboza sitnih krvnih sudova i obrazovanja mnogobrojnih mikro apscesa, što sve dovodi do dalje nekroze tkiva i razvojagangrene. Ukoliko je došlo do gangrene tkiva, zahvaćeni deo je crne boje i može se lako odstraniti hirurškim instrumentima.
Flegmona je oblikgnojnogzapaljenja koje nastaje kada se gnojni eksudat difuzno širi međutkivnim elementima, prožimajući ih na znatnom prostranstvu. Češća nastaje tamo gde je gnojna infiltracija praćenanekrozomćelija. npr. u međućelijskim prostorima dužfascija u potkožnom tkivu, dužsudovno-nervnih stabala itd.
Flegmona nastaje naglo i već u početnoj fazi oboleli deo tela je čvrst kao daska. Koža iznad flegmone je zategnuta, sjajna, ponekad u obliku korepomorandže, ali nije uvek i crvena.
Iako je flegmona najčešće infekcija dermisa i potkožnog tkiva kože, ne tako retko može se javiti i u drugim rastresitim tkivima ispod kože, ispodsluzokože, okomišićnih snopova, ili oko drugihorgana (npr slepog creva). Slabo je ograničena prema zdravom tkivu i obično je uzrokovana patogenimbakterijskim vrstama iz grupestreptokoka ilistafilokoka.
U svakodnevnoj lekarskoj praksi uSAD flegmona je 28uzrokbolesti, prisutan u oko 2,2 posto bolesnika. Flegmone su najopasnije infekcije mekih tkiva. One se dešavaju relativno retko, ali uvek ozbiljno ugrožavaju život pacijenta. U literaturi se navodi da na oko 100 infekcija po ložama nastaje jedna flegmona.[11].
Tkiva zahvaćena flegmonoznim zapaljenjem sunatečena, a na preseku pokazuju difuzno prožimanjegnojem. U tkivu koje je zahvaćeno flegmonom dolazi do hiperemije, leukocitarne infiltracije,tromboze malihkrvnih sudova, stvaranja mnogobrojnih mikro apscesa, što u krajnjem ishodu dovodi donekrozetkiva. Tkivo na preseku, kod flegmone, slabo krvari, sivo zagasite je boje, krto, iz njega izlazi jako smrdljiv sekret. Ovaj tip supuracije (gnojenja) ja karakterističan za visoko invazivne bakterije koje proizvode velike količine hijaluronidaze i fibrinolizina (faktore prodornopstiengleski:spreading factor). Najizrazitiji primer flegmone se sreće kod infekcija prouzrokovanihbeta hemolitičkim streptokokima, koji se šire duboko kroz limfne sudove i dovode do difuznog, široko rasprostranjenog infektivnog oboljenja kože, pozvatog pod nazivom „crveni vetar“ (latinski: erysipelas)[12].
U maksilofacijalnoj regiji flegmona se najčešće javlja na podu usta - i poznata je pod nazivomangina Ludovici, u predelu obraza, orbite i u području velikih krvnih sudova vrata[13].
Histološki eksudta je obično difuzno raširen u stromi tkiva, ali ponekad je sakupljen i u vidu folikularne infekcije koja stvara male apscese. Tkivni elementi su razmaknuti tečnošću, koja sadrži veće ili manje količinefibrina,leukocita i drugih ćelija zapanjenja, tegnojna telašca, što prvenstveno zavisi od karakteristika zapaljenja[14]Ipak tu nema sklonosti ka inkapsulaciji, zbog čega područje zapaljenja nije nikada prema okolini oštro ograničeno.
Flegmonozna infekcija se najčešće javlja na donjim ili gornjimekstremitetima, obično je jednostrano, nakon oštećenja kože i potkožnog tkiva (npr kao kod erzipela), ali i u različitim šupljim organima, naročito često u crvuljaku (apendiksu). Flegmona dna usne duplje je takođe jedna od češćih flegmona, koja nastaje širenjem zapaljenja iz korena zuba (naročito donjih zuba), krajnika, submadibularnih žležda. Ova vrsta flegmone je veoma opasna jer širenjem prema epiglotisu (zbog edema, ugušenje), ili kroz meka tkiva vrata prema sredogruđu (medijastinumu) dovodi do smrti.
Glavni znaci bolesti koji dominiraju kliničkom slikom dele se na opšte i lokalne;
Opšti znaci
Lokalni znaci
 |  |  |  |
izraženim otokom noge |
Tok flegmone umnogome zavisi od vrsteinfekcije, toksičnosti ili virulentnostipatogena, obimazapaljenja, otpornostitkiva i stanja odbrambenih snaga (imunskog sistema) organizma i načinalečenja.
Kod lakših oblika flegmone, primenom intenzivnog lečenja (mirovanje, antibiotici, hladne obloge itd), zapaljenski proces se može vrlo brzo i uspešno sanirati.
U težim slučajevima kadazapaljenjski proces teži brzoj ekspanziji, posebno širenju infekcije ukrvne sudove (tromboflebitis), ukoliko se ne preduzmu adekvatne mere pravovremenog lečenja, u roku od nekoliko dana može doći do razvoja generalizovanesepse i u najtežim slučajevima ismrtnog ishoda.
Ponekad na mestima gnojenja može doći do spontanog prodora gnoja sa padom telesne temperature. Na mestu uklonjenog gnoja može nastati u obolelom tkivu, naročito u predelu udova, skvrčenjemišića, uz značajno smanjenje njihove pokretljivosti i funkcije.
Takođe na mestu eliminacije gnojne kolekcije mogu nastati razne komplikacije u tkivama u obliku obilnihkrvarenja (zbog erozijekrvnih sudova), upalazglobova, zbog prodora izliva u zglobnu šupljinu, ali i upalnih ili metastaski procesa u udaljenim organima, širenjeminfekcije putemkrvi upluća,bubrege,jetru,srce.
Najateži oblik flegmone predstavlja tzvpanflegmona, kod kojezapaljenjski proces zahvata nekizglob i sve mekane strukture oko njega; zglobnu čauru, paraaponeurotično i potkožno tkivo imišiće.
Dijagnoza flegmone se postavlja pre svega na osnovu kliničke slike ili njenih opštih i lokalnih znakova;
| Bolesti koje treba imati u vidu | Diferencijalna dijagnoza |
|---|---|
| Nekrotizirajući fasciitis •Anaerobna mionekroza • Kalcifilaksa •Kožni antraks • Metastaze tumora u koži (posebnoadenokarcinoma) •Slatki sindrom[15] •Porodična mediteranska groznica •Sindrom hiperimunoglobulinemije D •Inflamatorni karcinom dojke •Neutrofilni ekrini hidroadenitis •Nekrotizirajući tumori | Infekcije opekotina •Erizipel •Erizipeloid • Eritema multiform •Gasna gangrena •Ujed insekata •Leukemija (kožni oblik) •Limfom •Dermatomikoza •Miazis •Nekrotizirajući fasciitis •Nokardioza •Pioderma gangrenozum •Stiven-DŽonsonov sindrom •Eozinofilni celulitis. |
Glavni cilj lečenja flegmone je da se podignu i ojačaju odbrana snage organizma na pojavu infekcije primenom medikamentoznih hirurških i fizikalnih metoda. Ni jedna od nabrojanih metoda ne može sama da bude uspešna i zato ih treba kombinovati.
U početnom stadijumu flegmonoznog zapaljenje može se pokušati njegovo suzbijanje primenom velikih doza antibiotika, najčešće širokog spektra delovanja.
| Lokacija | Mogući patogeni | Ostali patogeni | Komplikacije | Primena antibiotika |
|---|---|---|---|---|
|
| |||
|
| |||
|
|
|
| |
|
|
|
| |
fakultativno aerobni
|
|
| ||
|
|
|
| |
komplikacije nakon venektomije ili kateterizacije |
|
|
|
Antibiotsku terapiju treba nadopuniti ostalom simptomatskom terapijom kao što su analgetici i antipireticinesteroidnim antiinflamatornim lekovima u cilju kupiranja bolova, temperature i antiinflamatornog dejstva.
Budući da obilan iscedak iz gnojnih rana i incizionih otvora u flegmoni, draži oklolnu kožu, da bi se sprečila pojava neželjenih egcema kožu treba mazati nedutralnimkremama.
Lečenje razvijene flegmone mora biti samo operativno. Lečenje flegmone (izuzev lakših slučajeva i u početnoj fazi) samo antibioticima bez primene hirurškog lečenja može biti opasno i često je praćeno gubitkom vremena i brzim širenjem flegmone.
Operativno lenjenje se sastoji u izdašnoj inciziji, na jednom ili više mesta (kontraincizije) u bolesnom području i na taj se način hirurškim putem stvara veštački kanal za isticanje gnoja. Pri tome se odstranjuju svi nekrotični delovi tkiva.
Rano izvedenom incizijom može se uspešno sprečiti dalje širenje zapaljenja i propadanje mekih delova. Ona zato mora biti izdašna i tako načinjena da pruža uvid u bolesno područje, i stvori što povoljnije uslove za oticanje gnoja. Ako je flegmonozni proces zahvatio dublje slojeve tkiva, onda se dubokim incizionim rezom u njih prodire, prema potrebi sve do kopsti. Po završenim incizijama obolelo područje se drenira na najnižim mestima, a drenovi se fiksiraju tamponima koji drže žarište bolesti široko otvoreno.
Bolesni deo tela nakon operativnog lečenja mora biti stavljen u stanje mirovanja i zato se zajedno sa zavojima polaže i fiksira za odgovarajuću udlagu.
Najveći deo gnoja ističe neposredno nakon učinjene incizije, a ostatak se isprazni tokom nekoliko dana. Nakon potpune drenaže gnojnog sadržaja, rez stvoren incizijom se sašije ili zaceli spontano. Kod velikih i proširenih flegmona može se dodatno primeniti i antibiotska terapija.
Izrazito velike flegmone koje prete širenjem u unutrašnje prostore (npr vrata, grudnog koša), ili flegmone koje se primarno javljaju u njima (npr perinefritična, medijastinalna, periiprostatična, male karlice, mokraćne bešike itd) zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u bolničkim uslovima i višednevnu hospitalizaciju nakon zahvata.
Amputacije udova su jedine terapije u težim stanjima flegmone.
Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) zapaljenjski procesa kao što je flegmona[19] podrazumeva primenu 100%kiseonika na povećanom pritisku, u odnosu na normalniatmosferski pritisak ujednomesnim ili višemesnim barokomorama u kombinaciji sa antibioticima i hirurškim incizijama idebridmanom mrtvog tkiva i gnoznog eksudata.[20]
HBOT u flegmonom zahvaćenom tkivu povećava normalanu saturacijukiseonikom i do dvesta puta, što dovodi do baktericidnog dejstva, poboljšanja funkcije polimorfonukleara (PMN), i bržeg zarastanjarana i sanacije zapaljenja. U toku HBOT, mnogi autori su primetili unekrotičnom tkivu, veću zasićenost kiseonikom (veći pO2) koji je posledica HBOT-om indukovane vazodilatacije.
HBOT poboljšava odbranu tkiva od infekcija, jer deluje baktericidno na anaerobne bakterije (npr Klostridije, čime sprečava pojavu gasne gangrene), pojačava baktericidno dejstvo antibiotika na gram pozitivne i negativne bakterije, jača i poboljšava prirodne odbrane mehanizme tela protiv bakterija i smanjuje otok tkiva što pozitivno deluje na uspostavljanje cirkulaciju u ugroženom organu.
HBOT zaustavlja proizvodnju bakterijiskih toksina i inhibira replikaciju i širenje bakterija čime pomaže u rešavanju ili odlaganju pojave sepse, trovanje krvi i smrtnog ishoda.
HBOT takođe smanjuje potrebu za učestalim incizijama idebridmanima rane jer sprečava dalje širenje nekroze.
Prognoza flegmone je uvek ozbiljna. Osim hroničnih oblika, svako akutno flegmonozno difuzno gnojno zapaljenje potkožnog ivezivnog tkiva može u slučaju velike ekspanzivnije (širenja) i brzog razvoja, da iznenada „probije“ -oštetikrvne sudove i prekokrvi preplaviorganizampatogenimbakterijama i njihovimtoksinima i izazovesepsu.
