Cancro da mama(português europeu) oucâncer de mama(português brasileiro) oucarcinoma da mama é ocancro que se desenvolve no tecidomamário.[8] Entre os sinais de cancro da mama estão o aparecimento de um nódulo na mama ou perto da mama na zona daaxila; alterações na forma ou na aparência da mama, como retração do mamilo, pele da mama ouaréola,mamilo com aparência escamosa, vermelha, inchada ou com saliências e reentrâncias; ou ainda sensibilidade no mamilo e secreção ou perda de líquido pelo mamilo. Em pessoas com a doença disseminada, pode também verificar-sedor óssea,gânglios linfáticos inchados,falta de ar eicterícia.[9]
Entre osfatores de risco para o desenvolvimento de cancro da mama estão o sexo feminino, a idade,obesidade, falta deexercício físico, oconsumo de álcool, aterapia de reposição hormonal durante amenopausa,radiação ionizante, idade precoce da primeiramenstruação, ter filhos em idade tardia ou não ter tido filhos.[1][2] Entre 5 e 10% dos casos são causados porgenesherdados dos pais da pessoa, entre os quais oBRCA1 e oBRCA2. O cancro da mama geralmente desenvolve-se nas células do revestimento doscanais mamários e doslóbulos onde é produzido o leite. Os cancros que se desenvolvem nos canais são denominados carcinomas ductais, enquanto que os que se desenvolvem nos lóbulos são denominados carcinomas lobulares.[1] Existem ainda mais 18 sub-tipos de cancro da mama. Alguns cancros desenvolvem-se a partir decondições pré-malignas como ocarcinoma ductal in situ.[2] O diagnóstico de cancro da mama é confirmado através de umabiópsia do nódulo em questão. Uma vez realizado o diagnóstico, são realizados mais exames para determinar se o cancro se disseminou para além da mama e a que tratamentos pode responder.[1]
A ponderação entre as vantagens e desvantagens dorastreio do cancro da mama ainda é um tópico controverso. Uma revisão de 2013 da Cochrane afirmou que não é claro que o rastreiomamográfico tenha mais benefícios ou malefícios.[10] Outra revisão de 2009 por um grupo de trabalho dos EUA (US Preventive Services Task Force) encontrou evidências de benefícios em pessoas com 40 a 70 anos de idade,[11] tendo recomendado o rastreio a cada dois anos para as mulheres entre os 50 e 74 anos de idade.[12]
Como medida de prevenção, em pessoas com risco elevado de desenvolver cancro da mama, podem ser usados os fármacostamoxifeno eraloxifeno. Outra medida de preventiva em mulheres com risco agravado é aremoção cirúrgica de ambas as mamas.[2] Em pessoas a quem foi diagnosticado cancro, estão disponíveis uma série de tratamentos, incluindocirurgia,radioterapia,terapia hormonal eterapia direcionada.[1] Dependendo do tipo de intervenção necessário, a cirurgia pode conservar a mama (p.e. quadrantectomia) ou ser realizada umamastectomia. Areconstrução de mama pode ter lugar durante a cirurgia ou numa data posterior. Nas pessoas em que o cancro já se disseminou para outras partes do corpo, os tratamentos destinam-se sobretudo a prolongar a vida, melhorar o conforto e a qualidade de vida.[13]
O prognóstico para o cancro da mama varia em função do tipo de cancro,extensão da doença e idade da pessoa.[13] A taxa de sobrevivência empaíses desenvolvidos é elevada,[14] sendo mais reduzida nospaíses em vias de desenvolvimento.[2] Quando se considera todo o mundo, o cancro da mama é a causa mais comum de cancro em mulheres, correspondendo a 25% de todos os casos.[15] Em 2012 foi responsável por 1,68 milhão de casos e 522 000 mortes.[15] É mais comum em países desenvolvidos[2] e é mais de 100 vezes mais comum em mulheres do que em homens.[14][16]
Sinais iniciais que indicam a possibilidade de um cancro da mama.Mama com cancro onde são visíveis a retração do mamilo, um nódulo e retração da pele.
O primeiro sintoma percetível de cancro da mama é geralmente o aparecimento de um nódulo na mama ou na zona dosgânglios linfáticos dasaxilas, cuja sensação durante a palpação é diferente do tecido envolvente. Mais de 80% dos casos de cancro da mama são descobertos quando a mulher sente um nódulo durante a palpação.[17] Para além dos nódulos, entre os sinais de um possível cancro da mama estão um espessamento diferente do restante tecido mamário; alterações na forma, tamanho ou aparência de uma mama; a retração ou alteração de posição ou forma de ummamilo; pele da mama,aréola ou mamilo com aparência escamosa, vermelha, inchada ou com saliências e reentrâncias; secreção ou perda de líquido pelo mamilo; dor constante em parte da mama ou da axila e inchaço por baixo da axila ou à volta daclavícula.[1][18][19]
Ocarcinoma inflamatório da mama é um tipo particular de cancro da mama cujo diagnóstico é bastante difícil, uma vez que não se manifesta através de um nódulo palpável. Os sintomas podem-se assemelhar a uma inflamação das mamas, incluindoprurido, dor, inchaço, inversão do mamilo, calor, vermelhidão por toda a mama e textura da pele semelhante a uma casaca de laranja.[17] Em alguns casos, o cancro da mama apresenta-se como doençametastática; ou seja, cancro que se disseminou no corpo para além do órgão inicial. Os sintomas causados pelo cancro da mama metastático dependem da localização das metástases. Os locais mais comuns são osossos,fígado,pulmões ecérebro.[20]
Adoença de Paget da mama é umasíndrome maligna que é responsável por 1 a 4,3% de todos os cancros da mama. Manifesta-se através de alterações na pele semelhantes aoeczema, como vermelhidão, descoloração ou escamamento da pele do mamilo. À medida que a doença avança, os sintomas incluem formigueiro, prurido, aumento da sensibilidade e dor, podendo também verificar-se secreções do mamilo. Cerca de metade das mulheres diagnosticadas com doença de Paget da mama também apresentam um nódulo no peito.[21] Em casos raros, aquilo que inicialmente aparenta ser umfibroadenoma (nódulo duro, móvel e não-canceroso) pode na realidade ser umtumor filoide, responsável por 0,5% dos cancros da mama. Estes tumores formam-se noestroma (tecido conjuntivo) da mama e são classificados em benignos, duvidosos ou malignos.[22]
Existem também sintomas não específicos de cancro da mama; isto é, sintomas que também podem ser manifestações de outras doenças. A perda de peso inexplicável pode por vezes ser um sinal de cancro da mama, assim como sintomas de febre e calafrios. As dores nos ossos ou articulações, icterícia e sintomas neurológicos podem por vezes ser manifestações de cancro da mama metastático.[23] Ador nas mamas é uma ferramenta pouco fidedigna para determinar a presença ou ausência de cancro da mama, mas pode ser indicativa de outras doenças mamárias.[17][24][25]
A maior parte dos casos de sintomas de doenças mamárias não implicam um diagnóstico de cancro. Por exemplo, só menos de 20% dos nódulos detectados é que revelam ser cancerígenos.[26] As doenças benignas da mama, como amastite e ofibroadenoma, são causas muito mais comuns dos sintomas aqui descritos. No entanto, a aparição de qualquer sintoma deve ser levada a sério, uma vez que existe a possibilidade de se tratar de cancro da mama, qualquer que seja a idade da pessoa.[27]
Os fatores de risco para o cancro da mama podem ser divididos em duas categorias: modificáveis e não modificáveis. Os modificáveis são comportamentos que as próprias pessoas podem alterar, como o consumo de bebidas alcoólicas, enquanto que os não modificáveis são fatores que não podem ser alterados, como a idade ou o sexo da pessoa.[28] Os principais fatores de risco para o cancro da mama são o sexo feminino e progressão da idade.[29] Entre outros potenciais fatores de risco estão fatores genéticos, não ter tido filhos ou não ter amamentado,[30] a maior quantidade de determinadashormonas,[31] e aobesidade, principalmente após amenopausa.[32]
Vários comportamentos modificáveis ligados ao estilo de vida aumentam o risco de cancro da mama. Entre eles estão ofumar, que aumenta o risco entre 35% e 50%, a ausência de atividade física, uma dieta rica em gorduras, aobesidade, a ingestão de bebidas alcoólicas e a exposição a radiação e vários produtos químicos.
Fumar aparenta aumentar o risco de cancro de mama. O risco aumenta de forma proporcional à quantidade fumada e a quanto mais cedo na vida se começou a fumar. Em fumadores veteranos, o risco é entre 35% e 50% maior do que em não fumadores.[33] Cerca de 10% dos casos da doença estão relacionados com a ausência de atividade física.[34] Permanecer sentado regularmente e por longos períodos de tempo está associado a uma maior mortalidade do cancro da mama. Este risco não desaparece com o exercício regular, embora haja uma diminuição.[35]
Existe uma relação entre adieta e o cancro da mama. O risco da doença é maior com uma dieta rica em gorduras,[36] com a ingestão deálcool,[37] e com a obesidade relacionada com níveis excessivos decolesterol.[38] A insuficiência deiodo na dieta pode também influenciar o risco.[39]
Existe uma associação entre acontraceção hormonal e o desenvolvimento de cancro da mama durante a pré-menopausa,[28][40] embora esteja ainda a ser debatido se o uso de contracetivos oraiscausa de facto a doença. No entanto, mesmo que haja alguma relação, o efeito global será pouco significativo.[41] Além disso, não é claro se essa associação ainda continua a existir com os contracetivos orais de última geração.[41] Em pessoas com mutações genéticas que causam predisposição para cancro da mama (genesBRCA1 ouBRCA2) ou que têmantecedentes familiares de cancro da mama, o uso de contracetivos orais de última geração não aparenta ter qualquer influência no risco de cancro da mama.[42][43] As mutações que podem causar cancro da mama têm sido associadas experimentalmente à exposição aoestrogénio.[44]
A associação entreamamentação e o cancro da mama ainda não está inequivocamente demonstrada. Alguns estudos apontam a existência de uma associação enquanto outros não.[45] No início da década de 1980, foi levantada a hipótese de que oaborto induzido aumentava o risco de vir a desenvolver cancro da mama.[46] No entanto, esta hipótese foi alvo de investigação extensa nas décadas seguintes, tendo a comunidade científica concluído que nem o aborto induzido nem oaborto espontâneo estão associados a qualquer aumento do risco de cancro da mama.[47]
As mutações nos genesBRCA são herdadas deforma dominante, a partir de qualquer um dos progenitores.
Acredita-se que apredisposição genética seja a principal causa de 5 a 10% de todos os casos de cancro da mama[54] e que possa ter um papel menor na maioria dos restantes casos.[55] Em menos de 5% dos casos, a genética tem um papel mais ativo ao causarsíndrome de cancro hereditário da mama e ovário em pessoas com mutações nos genesBRCA1 eBRCA2[55] que são supressores tumorais, responsáveis por regular alguns fatores do metabolismo celular, como reparação do DNA e expressão gênica, tal mutação resulta na perda de função desses dois genes, provocando o efeito carcinogênico.[56] Estas mutações correspondem a 90% do total de influência genética, com um risco de cancro da mama de 60 a 80% em pessoas afetadas.[54] Entre outros genes com mutações significativas estão op53 (síndrome de Li-Fraumeni),PTEN (síndrome de Cowden),STK11 (síndrome de Peutz–Jeghers),CHEK2,ATM,BRIP1 ePALB2.[54]
Em pessoas com nenhum, um ou dois parentes afetados, o risco de cancro da mama antes dos 80 anos de idade é de 7,8%, 13,3% e 21,1%, respetivamente, sendo a mortalidade da doença de 2,3%, 4,2% e 7,6%, também respetivamente.[57] Em pessoas com um parente em primeiro grau com a doença, o risco de vir a ter cancro da mama entre os 40 e 50 anos de idade é o dobro em relação à generalidade da população.[58]
O geneGATA3 controla diretamente a expressão dosrecetores de estrogénio e de outros genes associados com a diferenciação epitelial. A perda do GATA3 provoca a perda de diferenciação e um diagnóstico menos favorável devido à invasão celular e metástase.[59]
O cancro da mama, tal como qualquer outrocancro, ocorre devido a uma interação entre fatores ambientais e um hospedeiro geneticamente predisposto. O cancro da mama é uma disfunção celular em que ascélulas epiteliais crescem e se multiplicam de forma desordenada.[62] Enquanto que ascélulas normais são capazes de controlar a suamultiplicação, de se unir a outras células e de permanecer no devido local nos tecidos, as células cancerígenas não têm mecanismos que impeçam a sua multiplicação, não precisam de de se unir a outras células para sobreviver e invadem os tecidos próximos. As células normaissuicidam-se quando já não são necessárias. Até chegar o momento certo, esta morte programada é impedida por vários tipos de proteínas e vias metabólicas. Ocasionalmente, osgenes que codificam as proteínas destas vias protetoras podem sofrermutações, o que faz com que estas proteínas alteradas tornem a célula resistente aos estímulos para cometer suicídio. Estas mutações podem levar ao cancro. Por exemplo, numa situação normal a proteínaPTEN desliga a viaPI3K/AKT quando a célula está pronta para se suicidar. Em alguns cancros da mama, o gene da proteína PTEN encontra-se mutado, pelo que a via PI3K/AKT encontra-se permanentemente ligada, aumentado a resistência ao suicídio celular (morte celular programada).[63]
O perfilgenómico é importante para caracterizar os subtipos de cancro da mama invasivo. Oestrogénio é umahormona produzida principalmente pelosovários eplacenta. Estão identificados vários mecanismos pelos quais esta hormona pode causar cancro da mama, incluindo a ligação doestradiol (E2) aosrecetores de estrogénio (ER). O E2 regula o crescimento, a diferenciação celular e vários processos fisiológicos, mas estes efeitos são mediados pelos recetores de estrogénio presentes no tecido mamário nas isoformasRE-α eRE-β. Cerca de 70% dos cancros da mama apresenta níveis elevados de RE-α e níveis baixos de RE-β, o que sugere que o RE-α está associado àcarcinogénese, enquanto o RE-β parece ter um efeito protetor.[62][64][65] Aprogesterona atua nosrecetores de progesterona, cuja expressão é estimulada pelos recetores de estrogénio.[62][66] OoncogeneHER2/neu produz a proteína HER2 e codifica aglicoproteína transmembranar 185KDa. Quando é produzida em baixos níveis, a proteína HER2 regula o crescimento celular normal. Em 15-30% dos carcinomas invasivos da mama observa-se sobre-expressão ou amplificação do gene HER2.[62][67] Eventuais anomalias nasinalização dosfatores de crescimento entre ascélulas estromais e ascélulas epiteliais podem facilitar o crescimento celular maligno.[68][69] No tecido adiposo da mama, a sobre-expressão daleptina leva ao aumento da proliferação celular e ao aparecimento de cancro.[70]
Nos Estados Unidos, 10 a 20% das pessoas com cancro da mama ecancro dos ovários têm um parente em primeiro ou segundo grau com uma destas doenças. A tendência familiar para desenvolver estes tipos de cancro é denominadasíndrome hereditário de cancro da mama e ovário. O caso melhor estudado é o damutação do gene BRCA1 que confere risco de cancro da mama ao longo da vida de 60 a 85% e risco de cancro dos ovários de 15 a 40%. Algumas mutações genéticas associadas com o cancro, como é o caso dos genesp53,BRCA1 eBRCA2, ocorrem em proteínas que têm como função corrigir erros na codificação do ADN. Estas mutações são hereditárias ou adquiridas após o nascimento. Presumivelmente, permitem o acumular de mutações posteriores, o que pode provocar divisão celular descontrolada e ulteriormente cancro.[48][71] No entanto, há fortes evidências de variação do risco individual para cancro da mama que vão muito para além das mutações dos genes BRCA entre famílias de portadores. Isto é causado por fatores de risco não observáveis,[72] o que implica que o cancro da mama é despoletado por fatores ambientais e outras causas. A mutação hereditária dos gentesBRCA1 ouBRCA2 pode interferir com a reparação decrosslinks (ligações cruzadas) do ADN e de quebras na cadeia dupla de ADN.[73] Certos carcinogénios provocam danos no ADN, comocrosslinks e quebras na cadeia dupla, que frequentemente necessitam de ser reparados por vias que contêm os genes BRCA1 e BRCA2.[74][75] No entanto, as mutações nos genes BRCA são responsáveis por apenas 2-3% de todos os cancros da mama.[76]
A consulta de um profissional de saúde e o início dos exames tem geralmente início quando é descoberta uma massa ou calcificações anormais numa mamografia de rastreio, ao notar um nódulo na mama ou debaixo do braço durante o auto-exame ou exame clínico ou ainda ao notar uma mama vermelha e inchada. Os exames de diagnóstico permitem detectar e distinguir o cancro da mama de outro tipo de lesões benignas, como simplesquistos, conhecer com precisão oestádio do cancro, saber se existemmetástases em outras partes do corpo fora da mama e dos gânglios linfáticos axilares e ajudar a determinar o tratamento mais eficaz.[77][78] Os exames de diagnóstico mais comuns são asmamografias e asbiópsias. As mamografias são capazes de detetar um cancro da mama, mesmo nas fases iniciais.[24] Uma biópsia consiste na recolha de uma pequena quantidade de tecido ou de células para ser observada ao microscópio e é a única forma de confirmar o diagnóstico de muitos tipos de cancro. Para além da biópsia, ou quando não é possível realizar uma biópsia, estão disponíveis uma série de exames de diagnóstico complementares.[77] A combinação do exame físico, mamografia e biópsia por agulha permite diagnosticar cancro da mama com elevado nível de precisão.[79]
Mamografia normal (à esquerda) e com presença de um tumor (à direita).
Osexames imagiológicos mais comuns são amamografia,ecografia eressonância magnética. A mamografia é o primeiro exame de diagnóstico quando uma mulher nota sintomas de um possível cancro da mama, como o aparecimento de uma massa na mama ou descargas mamilares, ou quando uma mamografia de rastreio indica qualquer elemento suspeito. A mamografia de diagnóstico usaraios X para produzir várias imagens (mamogramas) que permitem detectar e observar tumores e outras irregularidades na mama que não são detectáveis apenas por palpação. A ecografia usa ondas sonoras de elevada frequência para produzir imagens do tecido mamário e permite distinguir uma massa sólida, que pode ser cancro, de um quisto com fluido, que geralmente não é cancro. Uma ressonância magnética usacampos magnéticos para produzir imagens do corpo de elevado detalhe, podendo ser usada para medir o tamanho do tumor e avaliar a extensão da doença para além da mama. A obtenção de imagens pode ser melhorada com a injeção de ummeio de contraste.[77]
Para além destes exames estão disponíveis exames complementares como acintigrafia óssea, atomografia computorizada e atomografia por emissão de positrões. No entanto, estes exames só estão recomendados para doentes em estádios avançados. Em casos com baixo risco de metástase, os riscos associados com estes exames são superiores aos possíveis benefícios, uma vez que estes procedimentos expõem o paciente a uma quantidade significativa deradiação ionizante.[80] A cintigrafia óssea permite detectar matástases no interior dosossos mediante a injeção no doente de um agente radioativo que depois é fotografado com câmaras especiais. O agente aglomera-se nas zonas que se encontram em cicatrização como resposta a células cancerosas, resultando em áreas mais escuras na imagem. No entanto, este exame não detecta todos os cancros e aartrite avançada ou a cicatrização de uma fractura podem gerar falsos positivos. A tomografia computorizada permite detectar tumores nos órgãos fora da mama. A tomografia combina várias imagens de raio X para produzir uma imagem tridimensional e bastante detalhada do corpo, permitindo também medir o tumor e confirmar se se encontra em regressão com o tratamento. A tomografia por emissão de positrões permite também detectar metástases em órgãos para além da mama, mediante a injeção de uma substância açucarada na corrente sanguínea do doente. Como as células cancerosas consomem mais energia, as áreas de maior atividade aparecem na imagem como pontos brilhantes.[77]
Abiópsia consiste na recolha de uma amostra de tecido ou células do tumor e é o único exame que confirma o diagnóstico de cancro.
Umabiópsia consiste na recolha de uma pequena quantidade de tecido ou de células da área suspeita que é depois analisada aomicroscópio por umpatologista. A biópsia é o único exame que permite confirmar um diagnóstico definitivo de cancro. Os restantes exames apenas sugerem a possibilidade do cancro estar presente. A maior parte dos tipos de cancro da mama são facilmente diagnosticáveis por biópsia, embora alguns tipos raros possam necessitar de exames de laboratório especializados. Há vários tipos de biopsias, classificados de acordo com a técnica ou tamanho da agulha usada. Na biópsia de diagnóstico, a técnica geralmente usada é abiópsia por agulha grossa, em que é inserida uma agulha para recolher uma amostra de tecido da massa suspeita. Pode também ser usada a técnica debiópsia por agulha fina, em que o diâmetro da agulha é menor e é recolhida apenas uma amostra decélulas ou de líquido. A presença de líquido transparente geralmente indica que o nódulo não é cancerígeno. Por outro lado, se o líquido contiver sangue, pode ser analisado ao microscópio para detetar a presença de células cancerígenas.[77][79]
Pode ainda ser usada a técnica debiópsia a vácuo, que remove grandes quantidades de tecido. Quando o nódulo suspeito não é acessível à palpação e só é visível numa mamografia, a biópsia pode ser guiada por mamografia, ecografia ou ressonância magnética.[77] Uma biópsia cirúrgica permite remover uma grande quantidade de tecido. A biópsia cirúrgica pode ser incisional, em que se remove apenas parte do tumor, ouexcisional, em que o tumor é removido por completo. No entanto, este tipo de biópsia não é recomendada para o diagnóstico, sendo usada quando já existe um diagnóstico de cancro confirmado.[77][79]
A análise laboratorial da amostra recolhida pela biópsia permite conhecer as características do cancro e ajuda a definir a melhor opção de tratamento. Entre as características, a análise determina se o tumor é invasivo ou in situ, ductal ou lobular e se o cancro se espalhou para os gânglios linfáticos ou não. A análise permite também avaliar se o cancro é positivo ao receptores hormonais (ER+ e PR+), de modo a determinar o risco de recorrência da doença e qual o tratamento com melhor probabilidade de diminuir esse risco, e se é positivo ao gene do receptor-2 do factor de crescimento epidérmico humano (HER2+), o que permite saber se o tratamento com anticorpos é eficaz. É também a partir da biópsia que se determina o grau do tumor; ou seja, quão diferentes são as células cencerosas das células normais e se elas aparentam crescer lentamente ou rapidamente.[77]
Asanálises ao sangue permitem a realização de vários exames. Umhemograma permite contabilizar o número de diferentes células no sangue, comoeritrócitos eleucócitos, garantindo que amedula óssea funciona corretamente. A análise bioquímica permite avaliar se os minerais no corpo, comocálcio epotássio, ou asenzimas têm valores anormais, o que pode significar que o cancro apresenta metástases. No entanto, há numerosas condições não cancerosas que podem interferir com estes exames. A presença da enzimafosfatase alcalina está associada à disseminação da doença para ofígado, ossos ouductos biliares. Níveis elevados decálcio no sangue podem significar que o cancro se disseminou para os ossos. Níveis elevados debilirrubina e das enzimasalanina aminotransferase (ALT) easpartato aminotransferase (AST) podem ser um sinal de que o cancro se disseminou para o fígado. Os exames dehepatite permitem avaliar se a pessoa esteve exposta anteriormente ahepatite B ouC, podendo assim necessitar de medicação especial em caso dequimioterapia para evitar lesões no fígado. Os exames aosmarcadores tumorais detectam a presença deproteínas do tumor no sangue.[77]
O cancro da mama pode ser classificado de acordo com a sua aparênciahistológica. A maior parte dos tumoresmalignos da mama tem origem emcarcinomas notecido epitelial. Os carcinomas da mama, embora muitas vezes discutidos na qualidade de uma única doença, são na realidade um grupo diversificado de lesões que diferem entre si na aparência aomicroscópio e no comportamento biológico. A sua classificação depende das característicascitológicas das lesões, do tipo de recetores que as células apresentam e da sua velocidade de proliferação, e não da localização no sistema ductal-lobular mamário.[82] Quando o crescimento das células pré-malignas é restrito a um determinado compartimento, sem invadir o tecido envolvente, denomina-se "carcinoma in situ". Pelo contrário, quando o carcinoma não se restringe ao compartimento inicial denomina-se "carcinoma invasivo".[83]
Os dois tipos de carcinomas da mama mais comuns são os carcinomas ductais e os carcinomas lobulares. Os carcinomas ductais são a causa mais comum da doença, responsáveis por 76% dos diagnósticos, enquanto que os lobulares são a segunda causa mais comum com 8%.[82] Os carcinomas ductais têm origem nas células que revestem osductos mamários e dividem-se emcarcinomas ductais in situ, um tumor pré-maligno situado apenas no ducto, ecarcinomas ductais invasivos, um cancro invasivo que já se disseminou para o exterior do ducto. Os carcinomas lobulares têm origem noslobos mamários e dividem-se emcarcinomas lobulares in situ, uma lesão pré-maligna situada apenas nos lobos, ecarcinomas lobulares invasivos, um cancro invasivo que já se disseminou para fora dos lobos. Embora o carcinoma lobular in situ não seja considerado cancro, a sua presença é um fator de risco para desenvolver cancro da mama maligno.[84]
A avaliação do grau histológico compara a aparência das células cancerígenas com a aparência do tecido mamário normal. Quando mais as células cancerosas se aproximarem do normal, menor será o seu crescimento e melhor será o seu prognóstico. Se as células não forem bem diferenciadas, são imaturas, dividem-se mais rapidamente e tendem a disseminar-se. As células normais de um órgão como a mama tornam-sediferenciadas, o que significa que assumem determinadas formas de acordo com a sua função nesse órgão. No entanto, as células cancerígenas perdem esta diferenciação e, em vez de se alinharem de forma organizada para formar os canais mamários, começam a dividir-se de forma descontrolada e o seu núcleo deixa de ser uniforme. O sistema mais amplamente usado para classificar o grau histológico é aescala de Nottingham. Os tumores são classificados em bem diferenciados (grau 1), moderadamente diferenciados (grau 2) e pouco diferenciados (grau3). Os cancros com menor diferenciação têm sido associados a um prognóstico menos favorável.[85]
As células possuemrecetores hormonais na superfície, nocitoplasma e nonúcleo. Os mensageiros químicos, como ashormonas, ligam-se a estes recetores para controlar as funções celulares. No caso das células de cancro da mama, durante a biópsia avalia-se se as células possuem dois recetores específicos, osrecetores de estrogénio (ER) ede progesterona (PR), assim como se as células têm ou nãoproteína HER2 em excesso ou cópias extra do gene HER2. Conforme as células possuam ou não estes biomarcadores, o cancro é denominado ER positivo (ER+), ER negativo (ER-), PR positivo (PR+), PR negativo (PR-), HER2 positivo (HER2+) ou HER2 negativo (HER2-). Esta classificação é fundamental para determinar o tipo de tratamento, já que cada tipo responde a tratamentos diferentes.[81]
Quando a biópsia detecta recetores hormonais deestrogénio ouprogesterona nas células cancerosas, o tumor é classificado como "sensível a hormonas" (RE+ ou RP+). Estes cancros podem ser tratados comterapia hormonal, a qual diminui os níveis de estrogénio ou bloqueia os recetores de estrogénio. Este tipo de cancro é mais comum após amenopausa, tende a crescer mais lentamente que os restantes tipos e apresenta melhor prognóstico a curto prazo, embora haja maior probabilidade de regressar a longo prazo. Quando não são detetados recetores hormonais, o cancro é classificado como "não sensível a hormonas" (RE-, RP-) e não pode ser tratado com terapia hormonal.[81][86]
Os cancros cujas células apresentam excesso de HER2 ou cópias extra do gene HER2 são denominados "HER positivos" (HER+). Este tipo de cancros e tende a ser mais agressivo, mas pode ser tratado com fármacos que têm por alvo a HER2, como oanticorpo monoclonaltrastuzumab. Quando as células não possuem nem recetores hormonais nem excesso de HER2 (ER-, PR-, HER2-), o cancro é classificado como "basaloide" ou "triplo negativo". Este tipo de cancro tende a crescer mais rapidamente que os restantes e, como não tem recetores hormonais, a terapia hormonal é ineficaz. Quando o cancro é simultaneamente sensível a hormonas e apresenta HER2 em excesso, denomina-se "triplo positivo" e pode ser tratado com fármacos hormonais e fármacos que têm por alvo a HER2.[81][87]
Oestadiamento do cancro baseia-se na avaliação da localização, dimensão e extensão do tumor, se existe disseminação para osgânglios linfáticos e se existemmetástases noutras partes do corpo. A determinação do estádio é feita após a avaliação do tumor mediante exames médicos. Conhecer o estádio permite escolher a opção de tratamento mais adequada e melhorar oprognóstico da doença. O sistema de estadiamento de cancro da mama mais usado é osistema TNM. Este sistema avalia o tamanho e localização do tumor principal (T), o grau de propagação para osgânglios linfáticos (N) e metástases à distância (M). A descrição de cada parâmetro difere conforme o tipo de cancro. Os resultados da avaliação destes três parâmetros são então combinados para determinar o estádio do cancro dessa pessoa.[88]
O parâmetroT, seguido de letras ou um número entre 0 e 4, avalia o tamanho e localização do tumor. Os estádios T0 e Tis são situações pré-cancro. Nos estádios T1 a T3 o tumor ainda se encontra restrito à mama e aos gânglios linfáticos regionais. O parâmetroN refere-se à avaliação dos nódulos ougânglios linfáticos. No caso do cancro da mama, os gânglios regionais são os que se encontram naaxila, superiores e inferiores àclavícula e inferiores aoesterno, sendo todos os restantes denominados "distantes". Quando os gânglios são avaliados antes da cirurgia pode ser acrescentado o sufixo "c" (clínico); quando são avaliados na cirurgia, de forma mais precisa, pode ser acrescentado o sufixo "p" (patológico). O parâmetroM refere-se à avaliação dasmetástases, ou seja, se o cancro se espalhou para outras partes do corpo.[88][89][90]
T: Tamanho e localização do tumor primário[88][89][90]
T0
Não há evidências de tumor primário.
Tis
Carcinoma in situ, uma condição pré-maligna em que o tumor está limitado aos ductos ou lóbulos do tecido mamário e ainda não se propagou para os tecidos circundantes. Existem três tipos de carcinomas in situ: "Tis (DCIS)", oucarcinoma ductal in situ, um cancro não invasivo mas que se não for removido pode-se tornar maligno; "Tis (LCIS)", oucarcinoma lobular in situ, que são células anormais nos lóbulos ou glândulas mamárias que, embora não sendo cancro, se pode tornar maligno; e finalmente "Tis Paget", oudoença de Paget da mama uma forma rara e não invasiva de cancro das células da pele domamilo.
T1
A parte invasiva do tumor da mama mede até 20mm na maior extensão.
T2
A parte invasiva do tumor da mama mede entre 20 e 50 mm.
T3
A parte invasiva do tumor da mama mede mais de 50 mm.
T4
Um dos seguintes grupos:
T4a: o tumor já cresceu para além da parede torácica.
T4b: o tumor já cresceu para a pele
T4c: o cancro já se encontra tanto na parede torácica como na pele
Não há evidências de cancro nos gânglios linfáticos.
N0(i+)
Observam-se áreas muito pequenas de células tumorais isoladas (<0,2 mm ou <200 células).
N1mic
Ou micrometástase, significa que o cancro nos gânglios linfáticos das axilas é maior do que 0,2 mm, mas menor do que 2 mm e só é possível ser observado ao microscópio.
N2
O cancro propagou-se para 4 a 9 gânglios da axila ou sob o braço ("N2a") ou para os gânglios internos da mama sem que esteja presente nos da axila ("N2b").
N3
Pode significar que o cancro se propagou para 10 ou mais gânglios linfáticos sob o braço, sob a clavícula ou sob o esterno ("N3a"); para os gânglios internos da mama e axilares ("N3b"); ou para os gânglios situados por cima da clavícula ("N3c").
M: Metástases
M0
A doença ainda não tem metástases
M0 (i+)
Embora não haja evidências clínicas ou radiográficas de metástases, existem evidências microscópicas de células tumoriais no sangue,medula óssea ou outros gânglios linfáticos.
M1
Há evidências de metástases e existem células de cancro da mama a crescer noutros órgãos
O estádio do cancro da mama é determinado através da combinação dos parâmetros T, N e M.:
A doença encontra-se restrita aos ductos e lóbulos do tecido mamário e ainda não se propagou para o tecido envolvente. Também se denomina cancro não invasivo.
Tumor pequeno, invasivo, mas que ainda não se espalhou para os gânglios linfáticos.
Estádio 1B
T0 ou T1, N1mic, M0
O cancro espalhou-se apenas para os gânglios linfáticos e é maior do que 0,2 mm e menor que 2 mm. Não existem evidências de tumor na mama ou o tumor é menor ou igual a 20 mm.
Estádio 2A
T0, N1, M0
Não há evidências de tumor na mama, mas o cancro espalhou-se para os gânglios linfáticos axilares, embora não para outras partes do corpo
T1, N1, M0
O tumor é igual ou menor a 20 mm e espalhou-se para os gânglios linfáticos axilares
T2, N0, M0
O tumor é maior que 20 mm e menor que 50 mm e ainda não se espalhou para os gânglios linfáticos axilares
Estádio 2B
T2, N1, M0
O tumor é maior que 20 mm, menor que 50 mm e espalhou-se para um a três gânglios linfáticos axilares.
T3, N0, M0
O tumor é maior que 50 mm, mas ainda não se espalhou para os gânglios linfáticos axilares.
Estádio 3A
T0, T1, T2 ou T3, N2, M0
Cancro de qualquer tamanho que se espalhou para 4 a 9 gânglios linfáticos axilares, mas não para outras partes do corpo; ou
T3, N1, M0
Pode também corresponder a um tumor maior que 50 mm que se espalhou para um a três gânglios linfáticos
Estádio 3B
T4; N0, N1 ou N2; M0
O tumor espalhou-se para a parede torácica ou causou inflamação ou ulceração da mama ou foi diagnosticado carcinoma inflamatório da mama. Pode ou não ter-se espalhado para os gânglios linfáticos por baixo do braço, mas ainda não existem metástases.
Estádio 3C
qualquer T, N3, M0
O tumor de qualquer tamanho que ainda não tenha metástases mas que se tenha espalhado para 10 ou mais gânglios linfáticos axilares ou para os gânglios do grupo N3.
Estádio 4 (metastático)
qualquer T, qualquer N, M1
Tumor de qualquer tamanho que se tenha espalhado para outros órgãos, como os ossos, pulmões, cérebro, fígado, gânglios linfáticos distantes ou parede torácica ().
O risco de cancro da mama pode ser diminuído mantendo um peso saudável, limitando a ingestão de álcool,amamentando os filhos e praticando atividade física regular e um estilo de vida ativo. O conjunto destas medidas pode prevenir até 42% dos cancros da mama.[91] O exercício físico moderado, como a caminhada vigorosa, apresenta benefícios em todas as faixas etárias, incluindo em mulheres após amenopausa.[91][92] O consumo deácidos gordos polinsaturados ómega-3 e o consumo significativo de alimentos à base desoja aparenta diminuir o risco de cancro da mama.[93][94] Para além disso, as medidas que encorajam a atividade física regular e a diminuição daobesidade têm também outros benefícios, como a diminuição do risco dedoenças cardiovasculares ediabetes.[28]
Amastectomia profilática, ou preventiva, é a remoção de ambas as mamas anterior a qualquer diagnóstico de cancro ou ao aparecimento de nódulos ou lesões suspeitas. Esta medida pode ser considerada em pessoas com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, as quais estão associadas a um risco muito maior de um eventual diagnóstico de cancro da mama.[95][96] Não há evidências suficientemente fortes que apoiem este procedimento em outras pessoas para além daquelas em maior risco. A realização de testes genéticos BRCA é recomendada apenas a pessoas com elevado risco familiar e após aconselhamento. Não é recomendada a sua realização de rotina, uma vez que existem muitas formas diferentes de alterações nos genes BRCA, desde polimorfismos inofensivos até mutações perigosas, e o efeito de maior parte destas alterações ainda é incerto. Os testes em pessoas de baixo risco têm uma elevada probabilidade de apresentar falsos positivos. Também não é ainda claro se a remoção da segunda mama em pessoas que tiveram cancro na outra tem benefícios.[97][98]
Osmoduladores seletivos do receptor de estrógeno, como otamoxifeno, diminuem o risco de cancro da mama, mas aumentam o risco detromboembolia ecancro endometrial.[99][100] É uma opção disponível para prevenção do cancro da mama em mulheres de elevado risco, mas não é recomendada a sua utilização em mulheres de risco moderado.[101] O benefício destes medicamentos na prevenção do cancro da mama prolonga-se por cinco anos após a interrupção do tratamento.[100]
AMamografia permite detectar formações ou nódulos suspeitos na mama. Muitos países recomendam a realização de mamografias em intervalos regulares de dois anos a partir dos 50 anos de idade.A investigação mais recente concluiu que não há evidência de benefícios doautoexame de mama como método eficaz de rastreio em mulheres de baixo risco e tem vindo a ser removido das recomendações das autoridades de saúde. No entanto, a recomendação mantém-se para as mulheres em grupos de alto risco (mutações nos genes BRCA1 e 2).
Quando os tumores são suficientemente grandes para serem sentidos através de palpação, é provável que já se tenham espalhado para além da mama. Os exames de rastreio permitem detectar a presença de cancro antes de haver manifestação de sinais ou sintomas e quando o tumor ainda se encontra restrito na mama. Quando mais cedo é detectado um cancro e iniciado o tratamento, melhor é o prognóstico.[102][103] As direções de saúde de muitos países recomendam o rastreio regular de cancro da mama. Nos Estados Unidos, é recomendada a realização de uma mamografia a cada dois anos em mulheres entre os 50 e os 74 anos de idade.[12] Na União Europeia, a maior parte dos países recomenda a realização de mamografias de rastreio a cada dois anos entre os 50 e 69 anos.[104] As mesmas recomendações alertam que a realização de mamografias em intervalos menores aumenta o risco de cancro da mama induzido por radiação, para além de ansiedade e cirurgias desnecessárias.[105]
Amamografia usaraios-x para examinar a mama e detectar eventuais formações ou nódulos suspeitos. Durante o exame, a mama é comprimida e um técnico obtém imagens de vários ângulos. Uma mamografia geral obtém imagens da totalidade da mama, enquanto uma mamografia de diagnóstico se foca numa área suspeita ou num nódulo específico.[106] Quando se observam sinais suspeitos, a mulher é geralmente convocada para uma segunda mamografia ou para a realização de umabiópsia. O prazo entre as duas mamografias pode ser de até seis meses, de modo a poder observar um eventual crescimento da lesão suspeita.[107] Embora a espera possa causaransiedade, a maior parte das lesões suspeitas acabam por se revelarfalsos positivos.[108] Um em cada quatro cancros detetados por mamografia são pseudocancros, o que corresponde a um sobrediagnóstico de 25%.[109][110] Ainda se desconhece se aressonância magnética é um método que apresenta mais benefícios ou malefícios quando comparado com a mamografia convencional.[111]
Os exames de mama podem ser realizados pela própria mulher (autoexame de mama) ou por um profissional de saúde (exame clínico) e envolvem a apalpação da mama para sentir a presença de nódulos ou outras situações suspeitas.[102] No entanto, apesar de bastante recomendados no passado, as evidências atuais não apoiam a eficácia dos autoexames de mama, uma vez que no momento em que um nódulo seja suficientemente grande para ser sentido na palpação, é provável que já se tenha vindo a desenvolver ao longo de vários anos e que em breve tenha uma dimensão que permita ser descoberto mesmo sem exame.[12][112][113] O autoexame de mama não está associado a uma diminuição da mortalidade, estando ao mesmo tempo associado a malefícios em termos de falsos positivos e aumento do número de biopsias desnecessárias.[114] Atualmente, muitas organizações científicas, entre as quais aOrganização Mundial de Saúde, não recomendam a utilização do autoexame da mama como método eficaz de rastreio em mulheres de baixo risco e tem vindo a ser removido das recomendações das autoridades de saúde pública de vários países.[115][116][117] No entanto, a recomendação da realização de auto-exame da mama mantém-se no caso das mulheres de alto risco (portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2).[118]
Em 2013, aColaboração Cochrane concluiu que as evidências de melhor qualidade não demonstram que a mamografia de rastreio diminua a mortalidade específica do cancro da mama nem a mortalidade por qualquer causa.[10] Quando incluídos também os ensaios com menor rigor, verifica-se uma redução da mortalidade por cancro da mama de 0,05% (diminuição de 1 em 2000 mortes por cancro da mama ao longo de dez anos ou uma diminuição relativa de 15%).[10] Por outro lado, o rastreio ao longo de dez anos aumenta em 30% o número de sobre-diagnósticos e sobre-tratamentos (3 a 14 por 1000) e mais de metade das pessoas terão pelo menos um examefalso positivo.[10][119][120] Isto tem levado a que tenham vindo a ser questionados os benefícios da mamografia de rastreio.[10][120]
O tratamento do cancro da mama depende de vários factores, incluindo oestágio do cancro e a idade da pessoa. À medida que o prognóstico é gradualmente menos favorável e o risco de nova ocorrência maior, são utilizados tratamentos cada vez mais agressivos.[121] O cancro da mama é geralmente tratado com cirurgia, a qual pode ser seguida porquimioterapia ouradioterapia. É preferível uma abordagem multidisciplinar.[122] Os cancros com recetores de hormonas positivos são muitas vezes tratados com terapia de bloqueio hormonal ao longo de vários anos. Em alguns casos de cancro metastático ou outros estádios avançados podem ser usadosanticorpos monoclonais ou outros tratamentosimunoterapêuticos.[123]
A cirurgia envolve a remoção física do tumor, geralmente com algum do tecido adjacente. Durante a cirurgia podem ser realizadas biopsias aos gânglios linfáticos. Entre as cirurgias comuns estão:[121]
Lumpectomia: Remoção de uma pequena parte da mama.
Uma vez removido o tumor, é possível realizar uma cirurgia dereconstrução de mama para melhorar a aparência estética do zona tratada. Em alternativa, algumas mulheres usam próteses mamárias para simular a mama por baixo da roupa.[121]
Radioterapia interna para o cancro da mamaRadioterapia externa.
Aradioterapia é geralmente realizada após a intervenção cirúrgica. Esta terapia consiste na emissão deradiação ionizante para a região onde se formou o tumor e gânglios linfáticos regionais, com o objetivo de destruir eventuais células tumorais microscópicas que possam ter restado.[124][125] A radioterapia pode serexterna ouinterna. Em alguns casos, pode ser realizada em simultâneo com a operação (radioterapia interoperatória). A radioterapia interoperatória dirigida aparenta ter o mesmo grau de eficácia, após quatro anos, que várias semanas de radioterapia externa.[126]
Os fármacos usados após e em conjunto com a cirurgia são denominadosterapia adjuvante. A quimioterapia ou outros tipos de terapia usados antes da cirurgia são denominadosterapia neoadjuvante. Existem atualmente três principais grupos de medicamentos usados para o tratamento adjuvante do cancro da mama: agentes de bloqueio hormonal, quimioterapia e anticorpos monoclonais.[121]
Alguns cancros da mama necessitam de determinadashormonas para continuar a crescer. Este tipo de cancro pode ser identificado pela presença na sua superfície de recetores hormonais, como recetores deestrogénio (ER+) e deprogesterona (PR+). Os cancros ER+ podem ser tratados com fármacos que bloqueiam esses recetores, como otamoxifeno, ou que bloqueiam a produção de estrogénio com uminibidor da aromatase, como oanastrozol. O uso de tamoxifeno é recomendado ao longo de um período de dez anos.[127][128] Os inibidores da aromatase são adequados apenas para mulheres após a menopausa, grupo em que aparentam ser superiores ao tamoxifeno.[129] Isto acontece porque aaromatase ativa nas mulheres pós-menopausa é diferente da forma prevalente nas mulheres pré-menopausa, pelo que estes agentes são ineficazes em inibir a arometase predominante antes da menopausa.[130]
Aquimioterapia é predominantemente usada em casos de cancro da mama entre os estádios 2 e 4, sendo particularmente benéfico na doença com recetores de estrogénio negativos (ER-). Os medicamentos de quimioterapia são administrados em combinações e geralmente ao longo de um período de 3-6 meses. Um dos regimes mais comuns, denominado "AC", combinaciclofosfamida comdoxorrubicina. Por vezes é acrescentado umataxina como odocetaxel, sendo então denominado "CAT". Outro tratamento comum é o regime de ciclofosfamida,metotrexato e 5-fluorouracil (CMF). No entanto, este regime é mais nocivo para os ovários do que os regimes baseados em antraciclinas. O regime mais usado atualmente é a combinação de 5-fl-epirubicina-ciclofosfamida. Os agentes alquilantes como a ciclofosfamida são bastante tóxicos para o ovário, pelo que são geralmente usados agonistas da GnRH para bloquear o ovário e preservar a sua função.[131]
Otrastuzumab é umanticorpo monoclonal do HER2 – um recetor celular que é particularmente ativo em células do cancro da mama. Este fármaco melhorou a sobrevivência a cinco anos sem novas ocorrências da doença para cerca de 87% (sobrevivência geral de 95%) em cancros da mama HER2+ de estádio 1-3-[132] Quando estimulado por determinadosfatores de crescimento, o HER2 causa crescimento e divisão celular, mas na ausência desses fatores a célula normalmente para de crescer. Entre 25% e 30% dos cancros da mamasuperexpressam o gene HER2 ou o seu produto proteico.[133] Esta superexpressão do HER2 no cancro da mama está associada ao aumento da recorrência da doença e prognóstico menos favorável. Quando o trastuzumab se liga ao HER2 nas células cancerosas que superexperssam o recetor, o medicamento impede que os fatores de crescimento sejam capazes de se ligar e estimular os recetores, bloqueando assim o crescimento das células cancerosas. No entanto, o trastuzumab é significativamente dispendioso e pode causar efeitos secundários graves, com cerca de 2% das pessoas tratadas a anifestar problemas cardíacos significativos.[134]
Mamas após uma dupla mastectomia, seguida por uma reconstrução mamária com implantes
O prognóstico é geralmente dado para a probabilidade de sobrevivência livre de progressão (progression free survival ou PFS) ou sobrevivência livre de doença (disease free survival ou DFS). Estas probabilidades baseiam-se na experiência com pacientes de cancro da mama com classificações idênticas. Um prognóstico é uma estimativa, uma vez que pacientes com a mesma classificação sobrevivem diferentes períodos de tempo e as classifcações nem sempre são precisas. A sobrevivência é geralmente determinada na forma de um número médio de meses ou anos que metade dos pacientes sobreviverá, ou a percentagem de pacientes que continuarão vivos após 1, 5, 15 e 20 anos. O prognóstico é importante para tomar decisões durante o tratamento, uma vez que aos pacientes com melhor prognóstico são oferecidos tratamentos menos invasivos, como a lumpectomia, radioterapia e hormonoterapia, enquanto que aos pacientes com pior prognóstico são oferecidos tratamentos mais agressivos, como mastectomia extensa e quimioterapia.[135]
O estádio do cancro da mama é o componente mais importante dos sistemas declassificação do cancro da mama, uma vez que é aquele que tem maior influência no prognóstico. O estadiamento leva em consideração o temanho, envolvimento local, estado dos gânglios linfáticos e se existem ou não metástases. Quando mais avançado o estádio do diagnóstico, mais desfavorável é o prognóstico. A invasividade e agressividade das células cancerosas fazem aumentar o estádio, enquanto que a presença de áreas sem cancro e comportamento celular próximo do normal (grau) fazem diminuir o estádio. O tamanho não é um fator a não ser que o cancro seja invasivo.[nota 1][136]
Os cancros de estádio 1 e os carcinomas ductais e lobularesin situ têm um excelente prognóstico e são geralmente tratados com lumpectomia e, por vezes, radioterapia.[137] Os cancros HER2+ são geralmente tratados com um regime de trastuzumab.[138] A quimioterapia é pouco comum em outro tipo de cancros de estádio 1.
Os cancros de estádio 2 e 3 apresentam um prognóstico progressivamente desfavorável e maior risco de recorrência. São geralmente tratados com cirurgia (lumpectomia ou mastectomia com ou sem remoção dos gânglios linfáticos), quimioterapia (com trastuzumab em cancros HER2+) e por vezes radioterapia (particularmente em tumores de grande dimensão, múltiplos nódulos positivos ou lumpectomia).[136]
O cancro metastático de estádio 4 apresenta um prognóstico pouco favorável e é tratado com várias combinações de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapias dirigidas. A taxa de sobrevivência aos dez anos é de 5% sem tratamento e 10% com tratamento adequado.[136]
As mulheres mais jovens tendem a apresentar pior prognóstico do que as mulheres pós-menopausa devido a diversos fatores. As suas mamas podem sofrer alterações devido aociclo menstrual ou podem encontrar-se a amamentar crianças, o que torna mais difícil à mulher aperceber-se de alterações suspeitas. Geralmente, quando o cancro é diagnosticado em mulheres jovens, já se encontra num estádio mais avançado. Podem também existir fatores biológicos que aumentam o risco de recorrência em mulheres mais jovens.[139]
A elevada densidade da mama em mamografia, que é um marcador de risco para desenvolver cancro da mama, pode não significar um aumento do risco de morte entre pacientes de cancro.[140]
Uma vez que o cancro da mama em homens é geralmente detetado em estádios avançados, o prognóstico é muitas vezes pouco favorável.[141]
Em sobreviventes do cancro da mama, recomenda-se considerar primeiro opções não hormonais para os efeitos damenopausa, como osbifosfonatos oumoduladores seletivos do receptor de estrógeno para aosteoporose, ou estrógenos vaginais para sintomas locais. Os estudos observacionais de terapêutica de substituição hormonal após o cancro da mama são na generalidade positivos. Caso seja necessária substituição hormonal, a terapia exclusiva de estrogénio ou terapia de estrogénio com um dispositivo intrauterino de progestágeno podem ser opções mais seguras do que a terapia sistémica combinada.[143]
O diagnóstico, sintomas e tratamento do cancro tem um impacto emocional profundo. O cancro e o tratamento podem provocar alterações na aparência da pessoa, como perda de cabelo, ganho ou perda de peso, cicatrizes cirúrgicas,exantemas, perda de uma mama e cansaço que pode retirar a motivação para realizar atividades de que anteriormente se gostava. Muitos hospitais estão associados a grupos de apoio para o cancro, que proporcionam ajuda e aconselhamento aos pacientes. Muitas das alterações desaparecem ou melhoram após o tratamento. Acosmética e acirurgia reconstrutiva podem ajudar as pessoas a lidar melhor com as alterações físicas. O diálogo com outros pacientes, sobreviventes de cancro ou grupos de apoio ajuda a aceitar melhor as alterações com o corpo. A atividade física oferece energia e ajuda a pessoa a sentir-se melhor durante o tratamento.[144]
Nem todos os pacientes vivem a doença da mesma maneira. Alguns fatores, como a idade, podem ter um impacto significativo na forma como a pessoa reage a um diagnóstico de cancro da mama. As mulheres jovens têm muitas vezes que se confrontar com a eventualidade de umamenopausa precoce induzida por muitos dos regimes de quimioterapia usados no tratamento, particularmente aqueles que usam hormonas que suprimem a função dos ovários.[145] Muitas pessoas com cancro apresentam sintomas deansiedade, espoletada pela incerteza do diagnóstico, medo da morte pela doença, recidivas ou receio do tratamento. A ansiedade por agravar os efeitos secundários do tratamento, como a fadiga, tornar a pessoa dependente de outrem ou alterar a relação com a família e amigos. A ansiedade pode ser gerida com aconselhamento psicológico, técnicas de relaxamento ou medicação.[146]
O cancro da mama é o segundocancro mais comum em todo o mundo e o cancro mais comum entre mulheres, tanto empaíses desenvolvidos como empaíses em vias de desenvolvimento. Estima-se que em 2012 tenham sido diagnosticados 1,67 milhões de novos casos, o que corresponde a 25% de todos os diagnósticos de cancro. A incidência entre as várias regiões do mundo varia significativamente, desde 19,3 casos por 100 000 habitantes naÁfrica Oriental até 89,7 naEuropa Ocidental.[148] Globalmente, o cancro da mama é a quinta causa de morte por cancro, tendo sido o responsável por 522 000 mortes em 2012. Em países desenvolvidos, é a segunda causa de morte por cancro (198 000 mortes, ou 15,4%), apenas atrás docancro do pulmão. A mortalidade varia entre 6 mortes por cada 100 000 pessoas no Extremo Oriente e 20 por cada 100 000 naÁfrica Ocidental. A amplitude da mortalidade entre as regiões do mundo é menor do que a da incidência devido à melhor sobrevivência que se regista em países desenvolvidos.[149] As baixas taxas de sobrevivência nos países em desenvolvimento são causadas pela inexistência de programas de rastreio precoce e falta de diagnóstico e instalações adequadas.[148]
No Brasil, o cancro da mama é o tipo de cancro mais comum entre as mulheres, seguido pelos cancros do colo do útero, cólon e reto, pulmão e estômago. Apesar de não ser o cancro com maior mortalidade, o cancro da mama é uma das causas mais comuns de mortes por cancro em mulheres devido à grande quantidade de casos.[150] Em 2003,São Paulo teve a maior quantidade de novos casos diagnosticados, com 94 por cada 100 000 habitantes, seguida pelo Distrito Federal com 86,1/100 000 ePorto Alegre com 66,5/100 000.[151] Um dos motivos possíveis para esse elevado número de casos nas capitais é o elevado consumo de álcool e tabaco e a maior exposição a estimulantes hormonais femininos e a pesticidas nos alimentos.[152]
Em Portugal, o cancro da mama é o tipo de tumor maligno mais comum entre as mulheres, seguido pelo do cólon,tiroide e estômago, e o segundo mais comum entre a população em geral. Em 2009, a taxa de incidência de tumores malignos da mama entre a população em geral foi de 57,94 casos por 100 000 habitantes e entre o sexo feminino de 110,12 casos por 100 000 habitantes.[nota 2] Em 2012, os tumores malignos da mama femininos foram responsável por 1 663 óbitos, correspondentes a umataxa de mortalidade de 31,8 por cada 100 000 mulheres (taxa padronizada: 19,60).[153]
Embora o cancro da mama seja conhecido desde a Antiguidade, até aoséculo XIX era pouco comum. Agravidez eamamentação precoces provavelmente contribuíram para a reduzida prevalência de cancro entre as mulheres que sobreviviam até à meia idade e a maior parte das mulheres morria demasiadamente cedo para desenvolver cancro. No entanto, a melhoria significativa da higiene e do controlo dedoenças infeciosas nesse século provocou um aumento significativo daesperança de vida e, por sua vez, o aumento do número de casos.[154]
Devido à sua visibilidade, o cancro da mama é a forma de cancro que mais frequentemente é descrita em documentos antigos. Uma vez que asautópsias eram pouco comuns, os cancros dos órgãos internos raramente eram observados namedicina da antiguidade. No entanto, o cancro da mama podia ser facilmente sentido através da pele e, em estádios avançados, muitas vezes desenvolvia lesões, tornava-senecrótico eulcerava pela pele.[155] A mais antiga descrição do cancro da mama data daVI dinastia egípcia[156] O primeiro registo de uma mastectomia data de 548 d.C., quando foi proposta porAécio de Amida à imperatrizTeodora.[155] A medicina primitiva, desde aAntiguidade grega até aoséculo XVII, baseava-se nohumorismo e acreditava que o cancro da mama fosse causado por desiquilíbrios nos fluidos essenciais que controlavam o corpo, especialmente pelo excesso de bílis negra.[157] Muitos pacientes viam o cancro como castigo divino.[158] Noséculo XVIII começaram a ser propostas várias explicações, desde a falta deatividade sexual até ao excesso de atividade sexual, lesões físicas no peito, coagulação de leite na mama e várias formas de bloqueios linfáticos, quer internos quer devido a vestuário muito apertado.[154][157]
Só quando noséculo XVII se começou a compreender osistema circulatório é que os médicos puderam associar a disseminação do cancro da mama aos gânglios linfáticos na axila. O cirurgião francêsJean-Louis Petit (1674–1750) e mais tarde o escocês Benjamin Bell (1749–1806) foram os primeiros a remover com sucesso os gânglios linfáticos, tecido mamário e o músculo adjacente. O seu trabalho foi continuadoWilliam Stewart Halsted, que começou a realizar mastectomias radicais em 1882, apoiado pelo progresso na tecnologia de cirurgia, como aasepsia e aanestesia. Esta técnica radical muitas vezes envolvia remover ambas as mamas, os gânglios linfáticos e os músculos adjacentes. Isto provocava muitas vezes dor e incapacidade a longo prazo, mas era visto como um mal necessário para impedir o cancro de voltar a ocorre.[159] Antes do aparecimento das mastectomias radicais, a sobrevivência a 10 anos era de apenas 10%, tendo aumentado para 50%.[160] Com base no trabalho de Halsted,Jerome Urban promoveu cirurgias ainda mais radicais com remoção de maior quantidade de tecido. Esta técnica continuou a ser usada até 1963, quando se demonstrou que as taxas de sobrevivência a dez anos eram idênticas à mastectomia de Halsted.[159] Os sistemas de classificação em estádios para o cancro da mama começaram a ser desenvolvidos nas décadas de 1920 e 1930.[159]
Embora as mastectomias radicais se tenham mantido como o procedimento padrão na América do Norte até à década de 1970, desde a década de 1950 que na Europa começaram a ser adotadas medidas que conservavam o máximo possível de tecido, complementadas por radioterapia.[159] Uma das explicações para esta diferença está na proporção entre sexos na época: enquanto na América do Norte as mulheres cirurgiãs representavam menos de 1% da classe, no corpo clínico oncológico de alguns hospitais da Europa metade da equipa era constituída por mulheres.[159] Durante a década de 1970, a nova compreensão sobre as metástases permitiu ver o cancro como uma doença não só localizada, mas tambémsistémica, tendo sido desenvolvidos novos procedimentos que se provou terem a mesma eficácia, como aquimioterapia moderna.[161] Na década de 1980, vários estudos não controlados sugeriram que complementar a radioterapia comtransplantes de medula óssea poderia ser eficaz no tratamento de cancros duros, o que mais tarde se veio a demonstrar ser falso e especulativo. No entanto, entre os finais da década de 1980 e 1998 foram realizados milhares de transplantes, os quais têm diversos efeitos adversos graves e taxas de mortalidade de 3 a 15%. Em 2002, concluiu-se que a terapêutica hormonal de substituição aumentava significativamente o risco de cancro da mama.[162][163]
Até ao início doséculo XX, o cancro da mama era visto como uma fatalidade sem cura. Pouco podia ser feito com as técnicas cirúrgicas primitivas, pelo que as mulheres tendiam a sofrer em silêncio e vergonha, em vez de procurar ajuda. Quando o progresso na cirurgia melhorou a sobrevivência do cancro, as mulheres começaram a consciencializar-se da doença e da possibilidade de tratamento. Uma das primeiras campanhas organizadas de sensibilização da opinião pública –Women's Field Army – teve lugar nos Estados Unidos entre as décadas de 1930 e 1940. Em 1952 surgiu o primeiro grupo de ajuda mútua, denominado "Reach to Recovery", que promovia o contacto entre pacientes e sobreviventes de cancro.[164]
Os movimentos de apoio e sensibilização para o cancro da mama das décadas de 1980 e 1990 surgiram a partir dosmovimentos feministas e movimentos para a saúde da mulher doséculo XX.[165] Esta série de campanhas políticas e educativas, em parte inspirada pela eficácia das campanhas de sensibilização para aSIDA, contribuiu para aceitação generalizada da importância de uma segunda opinião antes de uma cirurgia, a opção por por cirurgias menos invasivas, a vulgarização de grupos de apoio e outros progressos nos cuidados ao paciente.[166]
Olaço cor-de-rosa é um símbolo de apoio à sensibilização para o cancro da mama
Olaço cor-de-rosa é o símbolo mais proeminente do movimento de sensibilização para o cancro da mama. Os laços, que podem ser produzidos sem grandes custos, são frequentemente vendidos para angariação de fundos. Podem ser usados para homenagear as pessoas a quem foi diagnosticado cancro ou para identificar produtos que o fabricante pretenda vender a consumidores sensíveis para a questão do cancro da mama.[167] O laço cor-de-rosa está associado à generosidade individual, fé no progresso científico e a uma atitude proativa, encorajando os consumidores a focar-se na perspetiva positiva de uma eventual cura para o cancro.[168]
Por outro lado, envergar o laço cor-de-rosa é muitas vezes criticado pelos que consideram esta prática umativismo de sofá sem qualquer efeito prático positivo. Também tem sido criticado comohipocrisia, uma vez que algumas das mesmas pessoas, empresas ou organizações que usam o laço cor de rosa para demonstrar solidariedade com as mulheres com cancro, ao mesmo tempo opõem-se a medidas realmente eficazes, como direitos dos pacientes e medidas de combate à poluição atmosférica.[169][170] Os críticos argumentam que a natureza otimista dos laços cor-de-rosa e o consumo de produtos cor-de-rosa distrai a sociedade da ausência de progresso na prevenção e cura da doença.[171] O laço é também criticado por reforçar os estereótipos de género e objetificar a mulher e os seus seios.[172]
Em comparação com outras doenças ou outros cancros, o cancro da mama recebe uma fatia relativamente maior de recursos e atenção das entidades públicas[173] e maior cobertura mediática em relação a outros cancros de igual prevalência.[174] Uma das consequências desta elevada visibilidade é que por vezes os resultados estatísticos podem ser interpretados de forma incorreta. Por exemplo, a alegação de que uma em cada oito mulheres será diagnosticada com cancro da mama ao longo da vida depende da assunção irrealista de que nenhuma mulher morrerá devido a outra doença antes dos 95 anos.[175] Em 2009, o custo económico do cancro naUnião Europeia foi de 126 mil milhões deeuros, dos quais 12% (15 mil milhões) se destinaram ao cancro da mama. Os custos diretos de tratamento correspondem a 40% destes valores.[176]
O cancro da mama associado à gravidez é aquele que é diagnosticado durante agravidez ou no primeiro anopós parto. É aneoplasia mais comum durante a gestação e é cada vez mais frequente à medida que a idade média da maternidade é cada vez mais avançada. A maioria são carcinomas ductais invasivos (80-100%), pouco diferenciados, de grandes dimensões, com invasão linfática e vascular e negativos para os recetores de estrogénio. A maioria (53,3%) dos casos é diagnosticada no pós-parto. O cancro da mama associado à gravidez ocorre numa grávida em cada 3000-10000 e corresponde a entre 0,2% e 3,8% de todos os diagnósticos de cancro da mama.[177]
O diagnóstico de cancro durante a gravidez é mais difícil devido ao aumento de tamanho das glândulas mamárias induzido pelo estado hormonal. Na maioria das grávidas a mamografia revela uma glândula mamária muito densa, heterogénea e nodular, o que diminui significativamente a sensibilidade deste exame. Isto faz com que os nódulos sejam frequentemente subvalorizados, atribuídos a alterações benignas ou adesconfortos normais da gravidez,[177][178] e faz com o cancro seja geralmente descoberto num estádio mais avançado. Algumas técnicas de imagiologia, como aressonância magnética,ecografia e mamografia com proteção do feto são seguras durante a gravidez, enquanto outras, como aTEP, não o são.[179]
O tratamento é geralmente o mesmo que para mulheres não grávidas. Em alguns casos, o tratamento é adiado para depois doparto, sobretudo se o cancro é detetado numa fase avançada da gravidez. As induções de parto para dar início ao tratamento são pouco comuns. A cirurgia é geralmente considerada segura, embora se evite aradioterapia. Muitos fármacos usados emquimioterapia não são administrados durante o primeiro trimestre devido ao risco dedoenças congénitas eaborto espontâneo. A reazliação de um aborto não é necessária e não aumenta a probabilidade de cura ou sobrevivência da mãe. No pós-parto, a radioterapia pode interferir com a capacidade deamamentação da mãe, uma vez que diminui a capacidade de produção de leite e aumenta o risco demastite, e os fármacos de quimioterapia podem passar para o bebé através do leite.[179]
Nos últimos anos têm sido aprovados diversos medicamentos inovadores e estão atualmente a ser investigados novos métodos de diagnóstico e tratamento para o cancro da mama.[180] Entre os novos meios de rastreio e diagnóstico estão atomossíntese mamária, uma técnicatomográfica de baixaradiação que capta imagens de vários ângulos em redor da mama e as sintetiza num modelo tridimensional. Estão também a ser investigadas formas de personalizar o rastreio de acordo com o risco de cada mulher, com o objetivo de diminuir o número de falsos positivos.[180] Aanálise genómica tem permitido aprofundar o estudo da diversidade molecular do cancro da mama e pode permitir identificar ainda mais subtipos de cancro, o que poderá levar ao desenvolvimento de terapias que têm como alvo as alterações genéticas desses subtipos.[180]
Entre as novas opções de medicamentos recentemente aprovados que podem ser usados com o tratamento hormonal de cancros do tipo ER+ e PR+ em estado avançado ou metastático estão opalbociclib,ribociclib eeverolímus.[180] Oabemaciclib pode ser administrado em conjunto com terapia hormonal ou de forma isolada após o tratamento com terapia horminal em mulheres com canco ER+ HER- avançado ou metastático.[180][181] Oalpelisib pode ser usado em conjunto com terapia hormonal no tratamento de cancros HR+ e HER- com origem em mutações do genePIK3CA.[180][182][183]
Estão também disponíveis novas opções de tratamento para os cancros HER+. Otrastuzumab e opertuzumab podem ser usados em conjunto com quimioterapia tanto em estádios iniciais como avançados.[180][184] O trastuzumab pode também ser usado para prevenir uma recidiva em pessoas com cancro HER+ em estádio inicial.[180] Otrastuzumab emtansina pode ser usado em cancros HER+ em estádio avançado.[180] Olapatinib pode ser usado no tratamento de cancro HER+ metastático.[180][185][186] Omaleato de neratinib pode ser administrado em estádios iniciais de cancros HER+ e também em associação comcapecitabina em alguns pacientes com doença avançada ou metastática.[180][187] Em 2020 foi aprovado o uso detucatinib em associação com trastuzumab ecapecitabina para o tratamento de cancro HER+ metastático ou que não possa ser removido com cirurgia.[180] Estão também a ser estudados vários medicamentos que consigam penetrar abarreira hematoencefálica para o tratamento de metástases no cérebro de cancros HER+.[180][188]
Estão também a ser estudados vários tratamentos para o cancro da mama triplo negativo, o tipo mais difícil de tratar por não responder a terapias hormonais.[180] Em 2020 foi aprovado o uso desacituzumab govitecan-zhiy (Trodelvy) para o tratamento de cancro triplo negativo metastático.[180][189] Osinibidores PARP bloqueiam uma proteína usada parar reparar danos ao AN durante adivisão celular. Estes medicamentos, que incluem oolaparib (Lynparza) e otalazoparib (Talzenna), atuam no cancro triplo negativo causado por determinadas mutações do geneBRCA ou outras alterações que causam defeitos na reparação do ADN.[180][190][191]
Osmedicamentos imunoterapêuticos têm demonstrado ser promissores num pequeno número de cancros da mama, em particular nos triplo negativos. Alguns dados sugerem que os pacientes podem ter maior probabilidade de responder de forma positiva à imunoterapia quando os tumores expressam a proteína PD-L1 ou apresentam elevado número de mutações.[180] Os cientistas têm também estudado se a associação de vários medicamentos com imunoterapia é mais eficaz do que apenas a imunoterapia.[180] Oatezolizumab (Tecentriq) foi aprovado para uso em associação com quimioterapia em pacientes com cancro triplo negativo metastático que expressam a proteína PD-L1.[180][192] Estão também a ser estudados medicamentos que bloqueiam os receptores de androgénio ou que previnam a produção de androgénio em cancros triplo negativos que expressem esses receptores.[180]
Vários dispositivos foram desenvolvidos para monitorar pessoas com histórico familiar predispostas ao câncer, cânceres recorrentes e pacientes assintomáticos. Os pesquisadores desenvolveram umaroupa inteligente com tecnologia de miniaturização que permite o sistema de detecção do 'SmartBra'(Sutiã inteligente), para que ainda seja confortável de usar e quase imperceptível. Se o sistema detectar uma massa suspeita de células, ele alertará o usuário para que ele possa agendar uma consulta com um especialista. O dispositivo detecta câncer nos estágios iniciais e pode ser usado para prevenção de câncer.[193] A tecnologia emiteondas de ultra-som - como aquelas empregadas noultra-som focalizado de alta intensidade (HIFU) e no ultra-som pulsado de baixa intensidade (LIPU) - para realizar exames deecografia de células potencialmente cancerígenas.Sensores piezoelétricos são usados para gerar ondas de ultra-som.[194]
Notas
↑Por exemplo, umcarcinoma ductal in situ que envolva toda a mama continua a ser estádio zero e a ter um excelente prognóstico, com sobrevivência livre de doença de cerca de 98%.
↑Tumores malignos. Taxa de incidência bruta em ambos os sexos: 57,94 por 100 000 habitantes. Taxa de incidência padronizada (população europeia) em ambos os sexos: 47,23 casos por 100 000 habitantes. Taxa de incidência bruta no sexo feminino: 110,12 por 100 000 mulheres. Taxa de incidência padronizada (população europeia) no sexo feminino: 87,58 por 100 000 mulheres.[153]
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