Dynamisches Kontrollsystem zur automatisierten Überwachung von
Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes Verfahren
Die vorliegende Erfindung betrifft ein dynamisches Kontrollsystem zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und
Anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes Verfahren. Insbesondere betrifft die Erfindung solche Systeme bei mehrstufigen Schadensdeckungssystemen.
Jedes Jahr ereignen sich eine grosse Anzahl von Schadensfällen mit hohen Schadenssummen bei Industrie und Unternehmen, aber auch bei privaten Personen. Einerseits betrifft dies Schäden, die der Industrie und den Unternehmen durch irgendwelche äusseren Umstände, wie Unwetter (Hurrikane, Überschwemmung, Feuer, Terroranschlägen, Krieg, etc.) entstehen, anderseits betrifft dies auch Schäden, die durch Haftungstatbestände, wie z.B. Produkthaftung (z.B. Chemie, Pharmazie etc.) oder falsch und/oder unfachmännisch erbrachte Arbeiten entstehen. Durch die allgemeine Tendenz zur Globalisierung, insbesondere der damit einhergehenden Ballung von Industrie und der weltweiten Distribution von Produkten, können solche Schäden immer häufiger mehrstellige Millionen oder gar Milliardenbeträge annehmen. Damit kann das Überleben ganzer Firmen- und Unternehmenszweige von einer sorgfältigen, effizienten Deckung möglicher Schäden abhängen. Um auch die Deckung hoher Schadenssummen sicherzustellen, bestehen heute meist mehrstufige Versicherungssysteme mit Erstversichern und Rückversichern.
Technische Grundlage einer wirksamen Schadensdeckung ist das sichere Erfassen, Zuordnen bzw. Überprüfen der ereigneten Schadensfälle. Neben der Schadenssumme als solche sind zudem immer mehr Schadensfälle bei unklarer Rechtslage häufig begleitet von langwierigen und kostenintensiven Gerichtsverfahren. Solche hängigen Verfahren können zu einer grossen Verunsicherung von potentiellen Anlegern und Investoren (z.B. Börsenanleger) für die betreffende Industrie führen, wie viele Beispiele aus z.B. Chemie, Tabak- und Nahrungsmittelindustrie, aber z.B. auch Automobil- und Bauindustrie (Erdbebenbeständigkeit von Bauten etc.) belegen. Weiter ist natürlich klar, dass ein Versicherungssystem möglichst sicher vor falsch oder in betrügerischer Absicht gemeldeten Schadensfällen mit entsprechenden Forderungen sein sollte, da das Funktionieren als solches ansonsten in Frage gestellt ist. Bei der grossen Summe von Schadensfällen lässt sich der Einzelfall ohne eine effektive Automatisierung der Verfahrens kaum mehr sinnvoll überprüfen. Es entspricht deshalb einem grossen Bedürfnis der Industrie, eine funktionierende, effiziente und automatisierte Überprüfung der Fälle zu haben.
Im Stand der Technik werden heute normalerweise die einzelnen Schadensfälle nur durch den Erstversicherer geprüft. Zweit- oder
Rückversicherer prüfen die Schadensfälle meist nur bezüglich formalen Erfordernissen und dort nur stichprobenartig. Gerade aber die konventionellen Verfahren zur Schadenserfassung neigen dazu, voll von Fehlern zu sein. Dazu trägt insbesondere die manuelle Erfassung, Eingabe und Verarbeitung der Daten wesentlich bei. Meistens kann bei der Erfassung eines Schadens unter administrativen/formellen Kriterien (administrative accounting) und technischen Kriterien (technical accountig) unterschieden werden. Beide Erfassungsverfahren werden typischerweise manuell oder allenfalls halbautomatisiert durchgeführt. Dasselbe gilt für die Zweit- bzw. Rückversicherer. Bei den Rückversichern ist die Lage meist noch schwieriger, da die Rückversicherer häufig nicht ohne weiteres Zugang zu den Datenbänken des Erstversicherers haben. Damit beschränkt sich die Überprüfung der Schadensansprüche durch den Rückversicherer meistens auf eine Stichprobenprüfung.
Die Patentschrift US 6810382 zeigt ein solches Prüfverfahren für
Schadensansprüche bei Kranken- und/oder Unfallsansprüchen. In einem ersten Schritt wird ein Schadensfall erfasst, in einem zweiten Schritt werden die Daten des Anspruchs weiter verarbeitet und die Höhe der Abfindung ausgehandelt und in einem dritten Schritt werden schliesslich die Schadenssummen abgerechnet bzw. die entsprechenden Personen abgefunden. Obwohl dieses Verfahren einzelne Schritte automatisiert, erlaubt es keine vollständig automatisierte Kontrolle und Überprüfung der Schadensfälle. Ein anderes Kontrollverfahren wird in der US-Offenbarungsschrift 20040220784 vorgestellt. Dieses Verfahren erlaubt Vorhersagen der Anzahl und Grosse von Schadensfällen für eine bestimmte Versicherungspolice. Damit erlaubt dieses Verfahren indirekt ebenfalls eine bestimmte Überprüfung der Schadensfälle, auch für Zweit- bzw. Rückversicherer. Der Nachteil dieses Standes der Technik liegt darin, dass die einzelnen Schadensfälle nicht wirklich überprüft werden können, sondern die Kontrolle lediglich auf stochastischen Voraussagen beruht.
Es ist eine Aufgabe dieser Erfindung, ein dynamisches Kontrollsystem zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen vorzuschlagen, welche die oben erwähnten Nachteile nicht aufweisen. Insbesondere soll es eine Lösung sein, welche erlaubt, mehrstufige Systeme zur Schadensdeckung zu überwachen und allenfalls entsprechend anzupassen.
Gemäss der vorliegenden Erfindung wird dieses Ziel insbesondere durch die Elemente der unabhängigen Ansprüche erreicht. Weitere vorteilhafte Ausführungsformen gehen ausserdem aus den abhängigen Ansprüchen und der Beschreibung hervor.
Insbesondere werden diese Ziele durch die Erfindung dadurch erreicht, dass das dynamische Kontrollsystem zelluläre, dezentralisierte Erfassungseinheiten mit zugeordneten Gebieten zum Erfassen von Schadensrekords bzw. entsprechenden Schadensereignisse basierend auf ersten Kontrollparameter umfasst, wobei ein Schadensrekord bzw. Schadensereignis ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet umfasst, dass das zelluläre Kontrollsystem eine Zentraleinheit umfasst, wobei die Zentraleinheit über ein Netzwerk bidirektional mit den Erfassungseinheiten verbunden ist und wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten auf die Zentraleinheit übertragbar sind, dass die Zentraleinheit ein Filtermodul zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet zugeordneten Schwellwert umfasst, dass die Zentraleinheit ein auf zweiten Kontrollparametern basiertes Analysemodul zum Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassteπ ersten Schadensrekords umfasst und dass mittels der Zentraleinheit die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an eine Verarbeitungsvorrichtung übermittelbar sind, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden und wobei dynamisch die den jeweiligen Gebieten zugeordneten Schwellwerte anpassbar sind. Die zweiten Kontrollparameter können z.B. mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen. Die Erfindung hat u.a. den Vorteil, dass das dynamische Kontrollsystem sich bzw. die einem Gebiet zugeordneten Schwellwerte selbstorganisierend an ein bestimmtes Gebiet anpassen kann. Dies erlaubt erst eine Automatisierung des Systems bzw. des Verfahrens. Weiter kann eine automatisierte Überwachung, Kontrolle und Filterung der Schadensmeldungen auch von Zweit- oder Rückversichern durchgeführt werden, ohne dass lediglich nur Stichproben (Peer Review) kontrolliert werden können. Die automatisierte Kontrolle und Überwachung der Schadensfälle erlaubt Erst- und Rückversichern, das Risiko besser abzuschätzen und die Prämien entsprechend anzupassen. Insbesondere eignet sich das System bzw. das entsprechende Verfahren auch für Personenschäden z.B. bei Gesundheits- und/oder Lebensversicherungssystemen (wie z.B. Tod- und/oder Krankheitsfälle etc.) sowie Unfallfolgen an Personen etc. und nicht nur für PNC-Deckungen (wie z.B. Tagegeld- und/oder Mitfahrer- und/oder Soziusversicherungsdeckungen etc. etc.). Das System kann voll automatisiert und/oder halbautomatisiert realisiert sein, wobei bei Halbautomatisierung einzelne Module und/oder Systemkomponenten manuell ausgeführt werden. Insbesondere kann es sinnvoll sein, dass z.B. die Schadensvalidierung beispielsweise auf Grund interner Arbeitflüsse manuell im System realisiert ist. Die für das System notwendigen Komponenten können z.B. hardwaremässig und/oder softwaremässig realisiert sein. Als Kontrollsystem kann das erfindungsgemässe System z.B. auch direkt beispielsweise mittels eines Rapportierungsmoduls den manuell erfassten Daten eines technischen Accountings gegenübergestellt werden und automatisiert und/oder halbautomatisiert und/oder manuell verglichen werden. Allfällige Unregelmässigkeiten könnten dann z.B. von dem System erfasst und herausgefiltert werden. Das Kontrollsystem kann z.B. aber auch als Zwischenmodul in den Arbeitsflüssen des technischen Accountings verwendet werden, ohne dass das erfindungsgemässe System eine direkte Verbindung zu einem Buchhaltungs- und/oder Billingssystem hat. Dabei wurde das System z.B. darauf basieren, dass bestimmte Schadensrekords bzw. Schadensereignisse bzw. Schadensfälle aus dem technischen Accountingprozess herausgenommen werden und zur individuellen Beurteilung an das erfindungsgemässe System übergeben werden. Danach würden die Schadensrekords z.B. wieder in den normalen technischen Accounting Prozess zur Endbearbeitung zurückfliessen.
In einer Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit ein Berechnungsmodul zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet zugeordnete Kundenparameter. Dies hat u.a. den Vorteil, dass die Prämien automatisiert, optimiert und angepasst werden können. Für den Kunden kann so zu jedem Zeitpunkt die optimalste Prämie basierend auf den neusten Daten einfach und schnell errechnet werden.
In einer anderen Ausführungsvariante umfasst das
Berechnungsmodul Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords. Dies hat u.a. dieselben Vorteile wie die vorhergehende Ausführungsvariante.
In einer wieder anderen Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit ein Expertenmodul zum Überprüfen von medizinischen
Informationsdaten, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind. Dies hat u.a. den Vorteil, dass sich auch Schadensmeldungen im Gesundheitsbereich einfach und automatisiert Überwachen und Kontrollieren lassen.
In einer weiteren Ausführungsvariante umfassen die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Dies hat u.a. den Vorteil, dass alle Schadensmeldungen, die oberhalb einer bestimmten Schadenssumme liegen, vom System auch wirklich kontrolliert bzw. überprüft werden. In einer Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Dies hat u.a. den Vorteil, dass Ereignisse, welche fälschlicherweise z.B. doppelt oder mehrfach erfasst wurden, vom System automatisch erkannt und ausgefiltert werden.
An dieser Stelle soll festgehalten werden, dass sich die vorliegende Erfindung neben dem erfindungsgemässen Verfahren auch auf ein System zur Ausführung dieses Verfahrens bezieht.
Nachfolgend werden Ausführungsvarianten der vorliegenden Erfindung anhand von Beispielen beschrieben. Die Beispiele der Ausführungen werden durch folgende beigelegte Figuren illustriert:
Figur 1 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein Ausführungsbeispiel eines erfindungsgemässen dynamischen Kontrollsystems 40 zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen zeigt.
Figur 2 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss der Erfindung illustriert.
Figur 3 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch eine Anspruchsüberprüfung (Referenznummer 209) eines Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss Figur 2 bzw. der Erfindung illustriert.
Figur 4 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein dynamisches Kontrollsystem eines Rückversicherers gemäss der Erfindung illustriert.
Figur 1 illustriert eine Architektur, die zur Realisierung der Erfindung verwendet werden kann. In diesem Ausführungsbeispiel umfasst das dynamische Kontrollsystem 40 zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen bei mehrstufigen Schadensdeckungen dezentralisierte, zelluläre Erfassungseinheiten 10/11/12 mit zugeordneten Gebieten 50/51/52. Mittels der Erfassungseinheiten 10/11/12 können Schadensrekords bzw. entsprechende Schadensereignisse z.B. zellulär basierend auf ersten Kontrollparameter erfasst werden. Die Erfassungseinheiten 10/11/12 können z.B. Erstversichern zugeordnet sein, vollständig automatisiert oder halb automatisiert sein und entsprechende hardware- und/oder softwaremässig ausgebildete Komponenten umfassen. Ein Schadensrekord und/oder Schadensereignis kann ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet 50/51/52 umfassen. Das Kontrollsystem 40 umfasst eine Zentraleinheit 20. Die Zentraleinheit 20 ist bidirektional über ein Netzwerk 30 mit den Erfassungseinheiten 10/11/12 verbunden. Das Netzwerke 30 kann z.B. Netzwerke umfassen, wie LAN (Local Area Network), WAN (Wide Area Network) oder das Internet via z.B. dem öffentlichen, geschalteten Telefonnetzwerk (PSTN: Public Switched Telephone Network) oder einem Mobilfunknetz (PLMN: Public Land Mobile Network) wie z.B. GSM- (Global System for Mobile communication) oder UMTS-Netzen (Universal Mobile Telephone System) etc..
Über das Netzwerk 30 sind mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten 10/11/12 auf die Zentraleinheit 20 übertragbar. Die Erfassungseinheiten können z.B. mittels eines Identifikationsmoduls von der Zentraleinheit eindeutig identifizierbar und/oder authentifizierbar sein. Die Zentraleinheit 20 umfasst ein Filtermodul 22 zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet 50/51/52 zugeordneten Schwellwert. Die Zentraleinheit 20 umfasst basierend auf zweiten Kontrollparametern ein Analysemodul 21 zum
Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassten ersten Schadensrekords. Filtermodul 22 und Analysemodul 21 können z.B. hardware- und/oder softwaremässig realisiert sein. Die zweiten Kontrollparameter können z.B. mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen. Ebenfalls können die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
Die gefilterten ersten Schadensrekords werden ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords mittels der Zentraleinheit 20 an eine Verarbeitungsvorrichtung 25 übermittelt und zur ein- und/oder mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben. Die den jeweiligen Gebieten 50/51/52 zugeordneten Schwellwerte können z.B. basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords dynamisch mittels der Zentraleinheit 20 angepasst werden. Die Zentraleinheit 20 kann z.B. auch ein Berechnungsmodul zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet zugeordnete Kundenparameter umfassen. Damit lassen sich Prämien gebietsspezifisch dynamisch berechnen und/oder anpassen. Das Berechnungsmodul kann dazu entsprechende hardware- und/oder softwaremässig ausgestaltete Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords umfassen.
Für Anwendungen im Gesundheitssektor kann es sinnvoll sein, dass die Zentraleinheit ein Expertenmodul zum Überprüfen von medizinischen Informationsdaten umfasst, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind. Die Zentraleinheit 40 kann insbesondere Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Diese Mittel können dem Filtermodul 22 oder dem Analysemodul 21 zugeordnet sein, oder als eigenständiges hardware- und/oder softwaremässiges Modul realisiert sein.
In der Ausführung kann das System z.B. unterschieden werden in ein administratives Accounting und ein technisches Accounting. Selbstverständlich können die beiden Schritte integriert abfolgen, seriell oder parallel. Im Accountig erhält das System 40 zuerst die Benachrichtigung über die Erfassung und/oder das Ereignen eines Schadensrekords. Dies kann z.B. mittels einer Erfassungseinheit 10/11/12 als externer automatisierter oder halb automatisierter Aufgabedienst geschehen, mittels einer individuellen Schadensmeldung, mittels einer Schadenseinforderung (cash call), mittels anderen Schadensrückvergütungsanträgen und/oder einer hereinkommenden Schadensrechnung oder Schadensbeleg. Dies kann insbesondere z.B. das Einlesen eines Antragsformulars, einer elektronischen Schadensforderung, einer Meldung übers Internet (z.B. mittels secure file transfer), eines Postbriefs oder einer elektronischen Mail etc. umfassen. Als nächstes kann das System 40 z.B. formelle bzw. administrative Erfordernisse wie beispielsweise Unterschrift, Gegenzeichnung, Datum der Schadensmeldung (data bordereaux), Cash CaII etc. umfassen. Die Schadensforderung des entsprechenden Schadensrekords wird im System 40 auf "notified" gesetzt, worauf die Schadenssumme z.B. mittels der Verarbeitungsvorrichtung 25 reserviert wird. Weiter kann z.B. die Vollständigkeit der benötigten Daten geprüft werden, und falls nicht vorhanden, entsprechende Schritte zur Ergänzung oder Rückweisung der Schadensforderung einleiten. In gleicher weise können z.B. weitere bestimmbare administrative Kriterien mittels des Systems 40 geprüft werden, wie z.B. Police nicht genügend oder überhaupt nicht rückversichert und/oder nicht gedeckt durch entsprechende Police, Prämien nicht bezahlt etc. Die Schadensrekords, welche weiter geprüft werden sollen, können z.B. auf folgenden Kriterien basieren: Schadenssummen, deren Betrag grösser ist als die Gebietslimite und/oder Schwellwert des zugeordneten Gebietes 50/51/52, freiwillig geleistete Zahlungen bzw. Kulanzzahlungen des Erstversicherers und/oder Schadensforderungen, die z.B. sich über grosseren Zeitraum erstrecken, als festgelegt, und/oder Schadensforderung, die eindeutige Anzeichen auf Betrug und/oder betrügerische Absichten des Benutzers/Klienten oder Manipulation der Erfassungseinheit 50/51/52 enthalten und/oder Schadensfälle betreffend sog. Death Claims (Fälle, bei welchen der Versicherte verstorben ist) und Living Benefit Claims (Fälle, bei welchen die Schadenssumme an den noch lebenden Versicherten geht) etc.. Living Benefit Claims können z.B. zusätzliche Prüfungen wie medizinische Informationen (falls vorhanden), Schadensüberprüfung der Schadensforderungen innerhalb einer vorgegebenen Zeitlimite, z.B. 3 Jahre, durch einen Schadenssachverständigen etc. sein.
Figur 2 zeigt schematisch ein Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss der Erfindung. In Referenznummer 201 (1. Stufe) schickt und/oder übermittelt anderweitig der Klient (Erstversicherer oder Kunde eines Erstversicherers) und/oder Benutzer des dynamischen Kontrollsystems 40 eine Mitteilung an das technische Accounting und/oder Betreiber des Kontrollsystems 40. In der zweiten Stufe (Referenznummer 202) wird das Schadensrekord bzw. Schadensereignis auf Ex-Gratia überprüft und 203 erfasst die entsprechenden Daten, falls es sich um ein Ex-Gratia Fall handelt. 205 (3. Stufe) überprüft, ob zuordenbar Rückversicherungsverträge bzw. Policen für das Ereignis bestehen. Falls nicht, wird das Schadensrekord bzw. Schadensereignis zurückgewiesen 204. 208 (4. Stufe) überprüft das Ereignis auf einen Cash CaII. Bei einem Cash CaII 207 wird das Ereignis zu einer beschleunigten Bearbeitung direkt an die 6. Stufe 209 weitergeleitet. Falls es sich nicht um einen Cash CaII handelt 210, überprüft die Zentraleinheit in Stufe 5, ob es sich um ein isoliertes Schadensereignis handelt, oder ob weitere Schadensereignisse damit zusammenhängen bzw. korreliert sind. Falls nicht, erfolgt wie oben die Weitergabe an die 6. Stufe 209 zur Bearbeitung bzw. Validierung des Anspruches (Claims). Die Validierungsstufe 6 wird weiter unten insbesondere mit Figur 3 genauer beschrieben. Existieren korrelierende Schadensrekords, so werden mittels 212 alle korrelierenden Schadensrekords aus den Schadensrekords herausgefiltert. Wird gemäss der 6. Stufe 209 ein Schadensrekord als "nicht in Ordnung" validiert 213, wird das Schadensrekord entweder zurückgewiesen 204 oder es wird von der Zentraleinheit 20 weitere Informationen angefordert oder erfasst 200. Mit der 7. Stufe 214 wird schliesslich die Referenzliste überprüft und mit der 8. Stufe 215 die Schadenssummen im System reserviert. Unter bestimmbaren Randbedingungen 216 kann ein bestimmtes Schadensrekord an weitere spezialisierte Expertenmodule 218 oder andere Überprüfungseinheiten 218 weitergegeben werden. Insbesondere können Schadensrekord bereits hier zur Zahlung freigegeben werden 217, falls notwendig. Falls das Schadensrekord zur Zahlung freigegeben ist, übernimmt die 9. Stufe 219 die Verrechung und Bezahlung der Schadenssumme. Dies kann automatisiert oder halbautomatisiert geschehen. In Referenznummer 221 ergänzt die
Zentraleinheit 20 die Daten zu den für das Billing notwendigen Informationen, In der 10. Stufe 223 können weitere Expertensysteme und/oder -module angehängt werden und die Daten zur weiteren Überprüfung 225 freigegeben werden. Die Zahlung bzw. das Billing der Schadenssumme kann z.B. in Abhängigkeit oder unabhängig von den Resultaten unter 225 durchgeführt werden. Insbesondere kann die 10. Stufe mit 226 das Speichern und Verwalten von klassifizierten (bezahlten/zurückgewiesenen/noch nicht bezahlten/hängigen etc.) Schadensrekords umfassen. Die Referenznummer 227 kann z.B. ein hardware- und/oder softwaremässig automatisiertes oder halbautomatisiertes 5 Expertensystem umfassen, welches die übermittelten (z.B. verdächtigen) Schadensrekords zusätzlich überprüft 224. Wird ein Schadensrekord zurückgewiesen, werden die Daten z.B. direkt zum Speichern an 226 übermittelt. Wird ein Schadensrekord hingegen akzeptiert 220, kann das beschriebene Billingverfahren mit 219 beginnen.
o Figur 3 zeigt ein mögliches Ausführungsbeispiel der
Validierungsstufe 6. Dabei wird in Referenznummer 300 geprüft, ob für die Validierung alle notwendigen Informationen dem System 40 verfügbar sind. Falls nicht, werden weitere Informationen angefordert 301. Mittels 303 wird geprüft, ob es sich um ein isoliertes Schadensrekord bzw. Schadensereignis 5 handelt, oder ob weitere Schadensereignisse damit zusammenhängen bzw. korreliert sind. Falls nicht, erfolgt wie oben die Weitergabe an 302 zur Sammlung und/oder Speicherung der Schadensrekords und zur weiteren Bearbeitung bzw. Validierung des Anspruches (Claims). Existieren korrelierende Schadensrekords, so werden mittels 302 alle korrelierenden o Schadensrekords aus den Schadensrekords herausgefiltert bzw. gesammelt. Die Referenznummer 306 umfasst ein Randommodul zur zufälligen Selektion von Schadensrekords. 315 überprüft, ob das entsprechende Schadensrekord einem Rückversicherungsvertrag bzw. Police zugeordnet werden kann oder nicht. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 309. Für isolierte 5 Schadensrekords gemäss 303 kann z.B. mit vorbestimmbaren Bedingungen festgelegt werden, ob das Schadensrekord einzeln geprüft werden soll oder nicht 307. Falls nicht, kann z.B. mittels 304 entschieden werden, ob das Schadensrekord anerkannt werden soll 310 oder nicht. Falls nicht, können z.B. Stichprobenhaft korrelierende Schadensrekords (z.B. in betrügerischer oder o irrtümlicher Weise doppelt oder mehrfach erfasste Schadensrekords) gesucht werden. Wurde das Schadensrekord nicht anerkannt, wird in 312 geprüft, ob das gleiche Schadensrekord bereits erfasst wurde. Falls ja, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 305. Falls nein, wird mittels 313 geprüft, ob das Schadensrekord bereits zurückgewiesen wurde. 314 ergänzt das entsprechende Schadensrekord durch zusätzliche Informationen, falls in System vorhanden. Mittels bestimmbaren Bedingungen kann die 6. Stufe damit abgeschlossen werden 320 oder überprüft werden, ob Zahlungen bzw. weitere Zahlungen 319 notwendig sind, z.B. basierend auf einer Änderung der Versicherungsleistung. 316 prüft, ob Modifikationen basierend auf 319 notwendig sind und falls nicht kann z.B. mittels 318 geprüft werden, ob bereits geschlossener Fall wieder zu öffnen ist. 322 überprüft eine mögliche Zuweisung zu bereits existierenden, ähnlichen Fällen, beispielsweise zu Schadensrekords basierend auf der gleichen oder einer vergleichbaren Sache. 321 überprüft z.B., ob ein dem Schadensrekord zuordenbarer Vertrag rechtsgültig ist und unterschrieben ist. Falls nicht, können z.B. mittels 324 entsprechende Einheiten benachrichtigt werden und/oder Daten an die entsprechenden Einheiten übermittelt werden. 326 überprüft, ob die dem Schadensereingis zuordenbare Police rückversichert ist. Handelt es sich um eine freiwillige Versicherungsdeckung 327, können z.B. verstärkte und/oder zusätzliche
Bezahlungskonditionen für die Übernahmen geprüft werden 330, falls nicht 328. Falls die dem Vertrag zugeordneten Prämien nicht ordnungsgemäss bezahlt sind, kann das Schadensrekord zurückgewiesen werden 325.
Kann die Bezahlung der Prämie oder Prämien vom System 40 zugeordnet werden 329, kann in einem nächsten Schritt mit 331 z.B. überprüft werden, ob es sich um einen sog. "Early Claim" handelt. Kann die Zuordnung vom System 40 nicht durchgeführt werden, wird das Schadensrekord an die Experteneinheit 332 weitergereicht, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Die Experteneinheit 332 kann hardware- und/oder softwaremässig, automatisiert und/oder halbautomatisiert realisiert sein. Entspricht das Schadensrekord nicht einem Early Claim, überprüft Modul 343, ob das Schadensrekord durch die Versicherungs-Police genügend gedeckt ist. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 337. Ist das Schadensrekord durch die Versicherungs-Police gedeckt, überprüft das System, ob diese Art von Versicherungs-Policen von der zugeordneten Erfassungseinheit 10/11/12 durch einen Rückversicherungsvertrag gedeckt ist 336. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 337. 342 überprüft, ob Ausschlussgründe dem Schadensrekord zugeordnet werden können. Falls nicht, wird das Schadensrekord ebenfalls hier zurückgewiesen 337. Mittels 343 können z.B. bestimmbare Parameter geprüft werden, mittels welchen der Billing-Zeitpunkt festgelegt werden kann, d.h. z.B. auf unmittelbar oder einen definierbaren späteren Zeitpunkt. Das Modul 344 informiert die zugeordnete Erfassungseinheit und/oder den Benutzer und/oder Geschädigte entsprechend. 5 Mittels 346 kann z.B. die Zahlungshöhe bzw. die Schadenssumme überprüft werden. Falls nicht, kann das Schadensrekord z.B. ebenfalls zurückgewiesen werden 337 oder die Schadenssumme neu festgelegt werden. 333 überprüft die Vertragslimiten oder andere Vertragskonditionsparameter der Rückversicherungs-Police. Sind die Vertragslimiten überschritten, wird das o Schadensereingis auf eine Experteneinheit 340 weitergereicht und/oder übermittelt, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Modul 340 und 332 können z.B. durch die gleiche Systemeinheit durchgeführt werden. 335 überprüft die Gebietslimiten oder andere dem entsprechenden Gebiet 50/51/52 zugeordnete Grenzwerte. Falls Mehrfachdeckungen existieren 339, kann dies z.B. die 5 Gebietslimiten oder andere dem entsprechenden Gebiet 50/51/52 zugeordnete Grenzwerte verändern 338. Falls dies keinen Einfluss auf die Gebietslimiten hat oder eine Mehrfachdeckung nicht existiert, kann es sinnvoll sein, weitere bestimmbare Charakteristiken des Schadensrekord mittels Parameter von zuordenbaren Schadensrekordtypen bzw. Schadensereignistypen zu prüfen 0 341. Können Verdachtsmomente festgestellt werden, wird das
Schadensereingis auf eine Experteneinheit 340 weitergereicht und/oder übermittelt, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Das Gleiche kann bei einer Überprüfung des Schadensrekords mittels zusätzlicher dem bestimmten Gebiet 50/51/52 zugeordneten Gebietsparametern durchgeführt werden. 5 Referenznummer 347 macht eine abschliessende und/oder zusammenfassende Prüfung des Schadensrekords, bevor es zur Bezahlung bzw. dem Billing 348 freigegeben wird.
Figur 4 zeigt schematisch ein weiteres, dynamisches Kontrollsystem eines Rückversicherers gemäss der Erfindung. Die Referenznummem können o z.B. wie folgt angegeben werden: System 40 erhält Schadensereignisdaten von einer Erfassungseinheit 10/11/12 (technisches Accountig) 400. Daten des Schadensrekords werden für die weitere Verarbeitung ergänzt, falls notwendig 401. Mit 402 werden Bedingungsparameter wie individuelle Bedingungen (z.B. medizinische Daten, Arbeitsbedingungsdaten, zeitlich zurückliegende Tätigkeiten, Mitgliedervereinbarungen, Anstellungsvereinbarungen, Schadensereignisabschätzungen oder Entscheidungsbedingungen etc.) oder allgemeine Bedingungen (wie z.B. Rechnungsprüfungen oder Schadenssumme etc.). Wird weitere Information vom Kunden benötigt 403, wird die entsprechende Erfassungseinheit 10/11/12 und/oder der Kunde informiert 404 und die weiteren Informationen erfasst 405. Werden weitere medizinische Dienste und/oder Daten benötigt, erfolgt die entsprechende Anweisung an eine medizinische Einheit 408, die die benötigten Daten erfasst und an das System 40 übermittelt 409. Werden juristische Dienste und/oder Daten benötigt 413, erfolgt die entsprechende Anweisung an eine juristische Einheit 414 und/oder Expertenmodul, die die benötigten Daten erfasst und and das System 40 übermittelt 415. Liegt der Schadensanspruch innerhalb der Vollmacht 416, wird geprüft, ob das System 40 basierend auf den Daten eine Entscheidung durchführen kann 421. Liegt der Schadensanspruch nicht innerhalb der Vollmacht 416, kann z.B. eine detaillierte Überprüfung durch ein Expertenmodul 411 erfolgen, das die weiteren Schritte und Entscheidungen durchführt bzw. die Verarbeitung des Schadensrekords übernimmt. Ebenfalls kann es weitere Informationen 406 einfordern. Ist eine Entscheidung möglich 416, dann führt das System 40 die Entscheidung durch und informiert die betroffenen Parteien. Das Informieren kann z.B. automatisch und/oder halbautomatisch durchgeführt werden. Insbesondere werden die entsprechenden Ausgaben mittels Ausgabeeinheiten gemacht 419, wie z.B. Schadensabschätzungsdaten, Anwendungsdaten, Reporte, Berichte etc.. Weiter können z.B. auch mittels des Systems 40 die entsprechenden Daten betreffend Billing, Request für zusätzlich Informationen etc. an den Kunden und/oder die Erfassungseinheit 10/11/12 übermittelt werden. Ist keine Entscheidung möglich 416, kann das System das Schadensrekord an ein Modul 421 zur weiteren detaillierten Verarbeitung übermittelt werden. Das Modul 421 kann bei der Verarbeitung 420 z.B. insbesondere das Schadensrekord einzeln validieren, die Betriebsparameter des Systems 40 updaten (wodurch das System dynamisch veränderbar wird bzw. sich an veränderte Bedingung anpassen kann), Marketing/Absatz Voraussetzungen geschaffen werden können, etc. etc.. Falls die Absatzvoraussetzungen gefährdet sind 424, können z.B. weitere spezialisierte Überprüfungsmodule wie Module zur Überprüfung grosser Schadenssummen oder Ex-Gratia-Zahlungen zwischengeschaltet werden. Basierend auf deren Daten 422 oder falls Absatzvoraussetzungen 424, wird eine endgültige Entscheidung mittels des Systems 40 erreicht 425/429. Der Kunde kann mittels 423 entweder direkt informiert werden 426 oder z.B. mittels 430 über die zugeordnete Erfassungseinheit 10/11/12. Wird der Kunde direkt informiert, kann z.B. die zugeordnete Erfassungseinheit 10/11/12 mittels 427 ebenfalls informiert werden oder über einen lokalen Vertreter oder ein entsprechendes Modul 428. Alle erwähnten Module und Einheiten können erfindungsgemäss entweder hardware- oder softwaremässig realisiert sein.