Faltbare Instrumentenkanalhülse für die Minimal Invasive Chirurgie Einleitung:
Die Erfindung betrifft eine als Instrumentenkanal dienende Hülse gemäß dem Oberbegriff des Anspruches 1. In der Minimal Invasiven Chirurgie ist es zunächst notwendig einen Zugang für die stabförmigen Instrumente zu schaffen um ein im Körperinneren liegendes Operationsgebiet erreichen zu können. Üblicherweise werden dazu die Gewebeschichten mit einem Trokar, welcher aus einer Hülse mit darin angeordnetem Trokardorn besteht, penetriert. Der Außendurchmesser der einzuführenden Instrumente beträgt standardmäßig 5 bis 12 Millimeter. Somit beträgt der Außendurchmesser der Trokarhülsen etwa 7 bis 14 Millimeter. Da diese Trokare ohne Sichtkontrolle eingestochen werden, besteht ein Verletzungsrisiko für Blutgefäße und innere Organe, insbesondere wenn diese durch Verwachsungen an der Bauchwand adhärent sind. Zur Reduktion dieser prinzipiellen Risiken sind verschiedene Instrumente entwickelt worden. So kann mit Sichttrokaren der Produktreihe Endopath Optiview (gesch. Warenzeichen) der Fa. Ethicon, Ci. US. (Pat Nr. US 5,271,380; 5,685,820; 5,431.151; 6,007,481) die Bauchdecke zwar unter Sichtkontrolle penetriert werden, jedoch liegt der Penetrationsdruck bedingt durch den relativ großen Durchmesser der Trokare hoch. Vor dem Einbringen der Sichttrokare wird ein Pneumoperitoneum mit C02-Gas mit Hilfe einer Veressnadel angelegt um die inneren Organe von der Bauchdecke zu distanzieren. Das Einstechen dieser Nadel birgt jedoch ebenfalls die oben beschriebenen Verletzungsrisiken (Beschreibung in Pat. Nr. DE 40 35 146 C2) . Unter der mechanistischen Vorstellung, dass eine Verletzung mit einem im Durchmesser kleineren Trokar weniger gravierend sei, wurden Techniken entwickelt, um eine zunächst mit kleinem Durchmesser eingebrachte Trokarhülse durch eine größere zu ersetzen (Diliatationsset, siehe Pat. Nr. DE 198 14 576 AI) oder durch Aufweiten der elastischen Wand einer schlauchförmigen Hülse mit einem Dilatationstrokar zu vergrößern ( siehe Pat. Nr. US-5,431,676-A) . In Pat. Nr. DE 198 14 576 AI wird der Durchmesser der Hülse durch bewegliche Strukturelemente in der Wand der Hülse mit Hilfe von betätigbaren Stellmitteln aktiv verändert. Da jedoch das prinzipielle Verletzungsrisiko nicht vom Durchmesser des Trokars abhängig ist, kann dieses nur durch sichtkontrollierten Zugang durch die Bauchdecken minimiert werden. Es ist sogar so, dass eine Darmverletzung, welche durch ein Instrument mit kleinem Durchmesser verursacht wurde sehr gefährlich ist, da eine auf eine Verletzung hinweisende Symptomatik erst nach Tagen eintritt, und die Verletzungsstelle schwer aufzufinden ist. In Pat. Nr. DE 195 47 246 Cl ist eine optische Veressnadel beschrieben, mit welcher der Primäreinstich unter Sicht erfolgen kann. Diese Nadel soll im Durchmesser der konventionellen Veressnadel entsprechen und mit entsprechend geringem Penetrationsdruck eingeführt werden können. Da der Außendurchmesser dieser Nadel bei etwa 3-4 Millimeter liegt, sind Verfahren nötig um den Durchmesser dieses Stichkanales erweitern zu können, um die Hülsen für die Operationsinstrumente einbringen zu können. Da die oben beschriebenen dehnbaren Hülsen den Durchmesser der Veressnadel wesentlich vergrößern, wobei das handling ungünstig beeinflusst wird, wird eine möglichst dünnwandige Hülse gefordert. Problemstellung:
Der Stand der Technik wie in Pat. Nr. US 5,431,676-A
85 beschrieben bietet eine komplexe Konstruktion mit drei
Wandschichten. Die innere Wandschicht besteht aus einem
Geflecht aus Kunststofffäden, wobei sich bei einer
Vergrößerung des Durchmessers konstruktionsbedingt die
Hülsenlänge verkürzt. Das Geflecht alleine bietet nur wenig
90 Stabilität in der Längsachse, gewährleistet aber ein gutes
Gleiten der Dilatationstrokare in der Geflechthülse. Da dieses Geflecht keine geschlossene Wand darstellt, wird dieses von einem dehnbaren Gummischlauch umhüllt, welcher die mittlere Schicht darstellt und zusätzlich Stabilität in
95 der Längsachse sowie auch Wasser- und Gasdichtheit herstellt. Dieser Schlauch absorbiert in der Dehnungsphase eine große Energiemenge welche zur Vergrößerung seines eigenen Durchmessers aufgebracht werden muss. Da der das
Geflecht umhüllende Gummischlauch mit seiner Außenfläche im
100 Gewebe schlecht gleitet wird dieser mit einer gleitsamen aber materialbedingt nicht dehnbaren äußeren Mantelschicht, welche aus einer Kunststoffhülse besteht und in der
Dehnungsphase an Sollbruchstellen aufplatzt, umhüllt. Somit ergibt sich eine relativ große Wanddicke der Hülse durch
105 den Wandaufbau aus drei verschiedenen Schichten.
Die erfindungsgemäße Hülse soll dagegen durch Faltung und Entfaltung ihrer einzigen dünnen Wand im Durchmesser variabel sein und im gefalteten Zustand im Durchmesser reduziert werden, so dass diese, mit einer Veressnadel im
110 Idealfall unter Sicht eingestochen werden kann und der Außendurchmesser der Veressnadel möglichst wenig vergrößert wird, um den Penetrationsdruck im Gewebe so gering wie möglich zu halten. Die Hülse soll dann mit einem handelsüblichen stumpfen Trokar aufgefaltet werden können,
115 wobei der Auffaltungsprozess der Hülse selbst möglichst wenig Kraft benötigen soll, um die eingesetzte Kraft zu einem möglichst großen Betrag zur Aufdehnung der Gewebeschichten nutzen zu können. Dies trägt auch zu einer besseren Rückmeldung des eigentlichen Penetrationsdruckes
120 und somit zu einer besseren Kontrollierbarkeit des Penetrationsvorganges für den Operateur bei. Die Wand der Hülse soll im gefalteten Zustand, also bei geringem Innendurchmesser der Hülse und während des Entfaltungsvorganges in der Längsachse stabil sein und
125 gegen Abknicken geschützt sein. Im entfalteten Zustand wird die Hülse von der eingebrachten Trokarhülse stabilisiert und muß von daher keine wesentliche Eigenstabilität mehr aufweisen. Die Gleitreibungskraft zwischen der äußeren Mantelfläche des Dilatationstrokares und der inneren
130 Mantelfäche der Hülse sowie der äußeren Mantelfläche der Hülse und des zu penetrierenden Gewebes soll möglicht gering sein. Nach dem Entfernen der Trokarhülse soll bedingt durch den Gewebedruck die Hülse wieder auf einen möglicht geringen Durchmesser durch das umliegende, zuvor 135 gedehnte Gewebe komprimiert und zusammengefaltet werden. Somit wird der Stichkanal, dessen Durchmesser dem Aussendurchmesser der Hülse welche um die Veressnadel liegt entspricht, im Gewebe der Bauchdecke lediglich vorübergehend für die Zeit der Operation gedehnt, was eine
140 maximal atraumatische Vorgehensweise darstellt, und kehrt somit nach der Entfernung der Hülse des Dilatationstrokares wieder in seine Ausgangsposition zurück. Es wird also nur ein Stichkanal mit dem Durchmesser der Veressnadel partiell scharf geschnitten (Fascie und Peritoneum) , beziehungsweise
145 stumpf penetriert (Subkutis, praeperitoneales Fettgewebe) und dann passiv gedehnt, wobei der Dilatationstrokar nicht direkt mit dem umliegenden Gewebe in Berührung kommt, da dieser das Gewebe passiv durch die Entfaltung der Hülse aufdehnt. Nach dem Entfernen der Hülse des
150 Dilatationstrokares wird die Hülsenwand durch den umliegenden Gewebedruck wieder gefaltet wobei sich der Durchmesser der Hülse wieder verringert. Die Zuvor gedehnten Gewebeschichten kehren durch ihre Elastizität wieder in ihre Ausgangsposition zurück und schieben sich
155 kulissenartig übereinander, wodurch einer Narbenhernienbildung vorgebeugt wird. Weiterhin soll die Hülse in einer vorteilhaften Ausbildunggsform im aufgefalteten Zustand durch geeignete Formgebung der Wand in der Längsachse fixiert werden. Problemlösung:
Die erfindungsgemäße Hülse kann die oben genannten Nachteile ausschließen und die geforderten Eigenschaften erfüllen. Dabei besteht diese aus einem hohlen
165 Adaptionselement, welches zur Adaption der Hülse an eine Veressnadel dient und einer in Richtung der Längsachse gefalteten dünnen und gut im Gewebe und gegen Metall oder Kunststoff gleitsamen Kunststofffolie mit■ glatter Oberfläche. Die Folie soll sehr dünn sein und im
170 unentfalteten Zustand durch die Falten in der Längsachse stabilisiert werden, wobei diese den Dilatationstrokar während des Entfaltungsvorganges in der Längsachse stabilisieren. Da lediglich die Falten aufgefaltet werden müssen, ist zur Entfaltung der Hülse selbst nur eine
175 geringe Kraft erforderlich, und nach dem Entfernen der Trokarhülse kann sich die Hülse wieder durch den Gewebedruck auf einen geringen Aussendurchmesser zusammenfalten. Um die Hülse im entfalteten Zustand im Gewebe in der Längsachse fixieren zu können, ist eine
180 Ausführung mit Formelementen wie zum Beispiel Stegen, welche den Umfang lokal in der Querachse vergrößern möglich. Diese Stege gelangen erst nach der Entfaltung der Hülse an die äußere Mantelfläche und kehren sich beim Zusammenfalten wieder von der äußeren Mantelfläche ab.
185 Beschreibung:
Faltbare Instrumentenkanalhülse bestehend aus einer Hülse 4 mit daran angebrachtem Adaptionselement 1 mit
190 Dichtungsmembran 2 und Dichtungsventil 3. Das Adaptionselement 1 dient der reversiblen Adaption der Hülse an eine Veressnadel und gegebenenfalls der Aufnahme eines Ventilelementes, welches zum Beispiel aus einer Dichtungsmembran 2 und einem Dichtungsventil 3 bestehen
195 kann, welches das Lumen der Hülse 4 nach proximal gegen die Umgebung für Gase abdichtet. Die Hülse 4 ist am rohrförmigen Adaptionselement 1 mit einem adäquaten Durchmesser fixiert um die entsprechenden Dilatationstrokare aufnehmen zu können und verjüngt sich
200 dann konisch um dann in einem kleineren Durchmesser einen rohrartigen Kanal zu bilden welcher die Veressnadel eng umschließt. Die Wand der Hülse 4 ist dabei zur Durchmesserverringerung in der Längsachse gefaltet und kann gegen geringen Widerstand entfaltet werden. Vorzugsweise
205 wird für das Material der Hülse eine Kunststofffolie verwendet. Die Fältelung mit Knickbildungen in der Längsachse stabilisiert die Hülse vor und während des Entfaltungsvorganges. Die Hülse wird vorzugsweise mit einer Optischen Veressnadel unter Sichtkontrolle in das
210 Abdomen eingebracht. Nach der Insufflation von C02-Gas über die Veressnadel oder den Spaltraum zwischen der Hülse und Veresskanüle wird die Veressnadel entfernt und dann durch einen Dilatationstrokar, bestehend aus einem stumpfem Trokardorn 5 und einer Trokarhülse 6 ersetzt.
215
Figur 1 zeigt eine Seitenansicht der nicht entfalteten
Hülse mit Adaptionselement 1 und Hülse 4.
Figur 2 zeigt eine Aufsicht der Hülse 4 mit
Adaptionselement 1 von proximal. 220 Figur 3 zeigt eine Seitenansicht der teilweise entfaltete
Hülse 4 und dem Adaptionselement 1. Der Dilatationstrokar, welcher aus der Trokarhülse 6 und dem Trokardorn 7 besteht, ist eingeführt.
Figur 4a zeigt eine mögliche Faltung der Hülsenwand im 225 Querschnitt.
Figur 4b zeigt den Wandquerschnitt 4a in Vergrößerung.
Formelemente 7, welche quer zur Längsachse der Hülse verlaufen dienen im entfalteten Zustand der Fixation der
Hülse im Gewebe in der Längsachse. 230 Figur 5 zeigt eine Seitenansicht der vollständig entfalteten Hülse 4 mit Adaptionselement 1. Der
Dilatationstrokar bestehend aus der Trokarhülse 6 und dem
Trokardorn 5 ist vollständig eingebracht.
Figur 6 zeigt einen Querschnitt durch die Trokarhülse 6 des 235 Dilatationstrokares und die entfaltete Hülse .
Figur 7 zeigt einen Längsschnitt durch das Adaptionselement
1 und die Hülse 4. Im Adaptionselement 1 ist eine
Dichtungsmembran 2 und ein Dichtungsventil 3 zu sehen. Bezugszeichenliste: 1 = Adaptionselement
2 = Dichtungsmembran
3 = Dichtungsventil
4 = Hülse
5 = Trokardorn 6 = Trokarhülse
7 = Formelemente