Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения трансверзальных аномалий верхней челюсти, а именно: для лечения пациентов с выраженным сужением верхней челюсти как во фронтальном отделе, так и в дистальных отделах верхнего зубного ряда.The invention relates to the field of medicine, namely to dentistry, and can be used to treat transverse anomalies of the upper jaw, namely: to treat patients with pronounced narrowing of the upper jaw both in the frontal section and in the distal sections of the upper dental arch.
Существуют различные методы операций, все они называются хирургическое расширение верхней челюсти, либо в иностранных источниках SARME (Surgically Assisted Rapid Maxillary).There are various surgical methods, all of them are called surgical expansion of the upper jaw, or in foreign sources SARME (Surgically Assisted Rapid Maxillary).
Известен способ расширения верхней челюсти у пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти, отказавшихся от хирургического расширения верхней челюсти, включающий использование ортодонтического аппарата для расширения верхней челюсти, отличающийся тем, что выполняют диагностическое обследование, используя конусно-лучевую компьютерную томографию, потом пациенту устанавливают аппарат для быстрого небного расширения верхней челюсти, выполняют лазерную кортикотомию, для чего лазером через слизистую проводят точечную кортикотомию между корнями зубов с вестибулярной стороны по всей длине корней, после проведенной процедуры трансгингивальной лазерной кортикотомии активируют винт на расширение на 4 оборота в день процедуры и на 3 оборота в день после вмешательства в течение 10 дней, затем пациенту деактивируют винт для сужения на 3 оборота в день в течение 10 дней, указанные процедуры повторяют 4 раза, причем общее время интенсивного расширения должно составлять не менее 8 недель, а после 6 месяцев удержания достигнутого расширения аппарат снимают, в течение всего лечения проводят динамическое наблюдение пациента, через 14 месяцев после активного ортодонтического лечения выполняют контрольное обследование, используя конусно-лучевую компьютерную томографию (RU 2734053 C1, А61С 7/00, 12.10.2020).A method is known for expanding the upper jaw in patients with narrowing and deformation of the upper jaw who have refused surgical expansion of the upper jaw, including the use of an orthodontic device for expanding the upper jaw, characterized in that a diagnostic examination is performed using cone-beam computed tomography, then the patient is fitted with a device for rapid palatal expansion of the upper jaw, laser corticotomy is performed, for which a laser is used through the mucosa to perform a point corticotomy between the roots of the teeth from the vestibular side along the entire length of the roots, after the transgingival laser corticotomy procedure is performed, the expansion screw is activated by 4 turns per day of the procedure and by 3 turns per day after the intervention for 10 days, then the patient is deactivated the narrowing screw by 3 turns per day for 10 days, these procedures are repeated 4 times, and the total time of intensive expansion should be at least 8 weeks, and after 6 months of maintaining the achieved expansion, the device is removed, During the entire treatment, the patient is dynamically monitored; 14 months after active orthodontic treatment, a control examination is performed using cone beam computed tomography (RU 2734053 C1, A61C 7/00, 12.10.2020).
Известен способ лечения двустороннего перекрестного прикуса у пациентов с сужением верхней челюсти, включающий анестезию, разрез слизистой оболочки передней поверхности верхней челюсти; скелетирование передней поверхности верхней челюсти до бугров через скуло-альвеолярные гребни; отслаивание слизистой оболочки дна полости носа; остеотомию передней поверхности верхней челюсти на толщину кортикальной пластинки параллельно окклюзионной плоскости; установку аппарата для раскрытия срединного небного шва, раскрытие срединного небного шва, выполнение ортодонтической коррекции формы верхнего зубного ряда, отличающийся тем, что используют местную анестезию, кроме того, разрез слизистой оболочки передней поверхности верхней челюсти выполняют по зубодесневому краю верхней челюсти от зуба 1.7 до зуба 2.7, затем скелетируют переднюю поверхность верхней челюсти в границах от вершины альвеолярного отростка до уровня чуть выше дна полости носа и от бугра верхней челюсти с одной стороны до бугра верхней челюсти с другой стороны через соответствующие скуло-альвеолярные гребни, после чего отслаивают слизистую оболочку дна полости носа в переднем отделе в области грушевидного отверстия, затем, параллельно окклюзионной плоскости, выполняют остеотомию передней поверхности верхней челюсти на толщину кортикальной пластинки с обеих сторон от грушевидного отверстия через скуло-альвеолярные гребни до бугров верхней челюсти включительно посредине расстояния от верхушек корней зубов до проекции топографического расположения верхнечелюстной артерии, затем со стороны полости рта скелетируют участок твердого неба от второго моляра до центрального резца в сторону срединного небного шва до пересечения со срединным швом твердого неба, после чего со стороны полости рта от вершины альвеолярного отростка включительно выполняют распил скелетированного участка срединного небного шва на всю его толщину, затем с вестибулярной стороны альвеолярного отростка выполняют распил по срединной линии на толщину кортикальной пластинки от нижнего края грушевидного отверстия, пересекая его, до вершины альвеолярного отростка включительно, после чего с помощью широкого долота достигают мобилизации костных отломков верхней челюсти по Ле Фор I и относительно крыловидных отростков клиновидной кости в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, затем рану ушивают узловыми швами, после чего устанавливают аппарат с винтом Hyrex для форсированного раскрытия срединного небного шва, который фиксируют к зубам 1.4, 1.5, 2.4, 2.5, 1.6, 2.6, после чего выполняют раскрытие срединного небного шва путем активации винта по схеме: в первый день одномоментно обеспечивают раскрытие винта на 0,9 мм, затем в течение 12-16 дней ежедневно также одномоментно обеспечивают увеличение раскрытия винта на 0,45 мм, после достижения требуемого раскрытия небного шва положение винта фиксируют, затем на зубы верхней челюсти устанавливают аппарат для ортодонтической коррекции формы зубного ряда, при этом аппарат с винтом Hyrex оставляют фиксированным к зубам верхней челюсти до достижения стабильного расширения верхней челюсти (RU 2699532 C1, А61С 7/00, 05.09.2019).A method for treating bilateral crossbite in patients with narrowing of the upper jaw is known, which includes anesthesia, an incision of the mucous membrane of the anterior surface of the upper jaw; skeletonization of the anterior surface of the upper jaw to the tubercles through the zygomatic-alveolar ridges; detachment of the mucous membrane of the bottom of the nasal cavity; osteotomy of the anterior surface of the upper jaw to the thickness of the cortical plate parallel to the occlusal plane; installation of a device for opening the median palatine suture, opening the median palatine suture, performing orthodontic correction of the shape of the upper dentition, characterized in that local anesthesia is used, in addition, an incision in the mucous membrane of the anterior surface of the upper jaw is performed along the gingival margin of the upper jaw from tooth 1.7 to tooth 2.7, then the anterior surface of the upper jaw is skeletonized within the boundaries from the apex of the alveolar process to a level slightly above the bottom of the nasal cavity and from the tubercle of the upper jaw on one side to the tubercle of the upper jaw on the other side through the corresponding zygomatic-alveolar ridges, after which the mucous membrane of the bottom of the nasal cavity is peeled off in the anterior section in the area of the piriform opening, then, parallel to the occlusal plane, an osteotomy of the anterior surface of the upper jaw is performed to the thickness of the cortical plate on both sides from the piriform opening through the zygomatic-alveolar ridges to tubercles of the upper jaw inclusively in the middle of the distance from the apices of the roots of the teeth to the projection of the topographic location of the maxillary artery, then from the side of the oral cavity, a section of the hard palate is skeletonized from the second molar to the central incisor towards the median palatine suture to the intersection with the median suture of the hard palate, after which, from the side of the oral cavity from the apex of the alveolar process inclusively, a cut is made in the skeletonized section of the median palatine suture along its entire thickness, then from the vestibular side of the alveolar process, a cut is made along the midline to the thickness of the cortical plate from the lower edge of the piriform opening, crossing it, to the apex of the alveolar process inclusively, after which, using a wide chisel, mobilization of the bone fragments of the upper jaw is achieved according to Le Fort I and relative to the pterygoid processes of the sphenoid bone in the sagittal and transverse planes, then the wound is sutured with interrupted sutures, after which an apparatus with a screw is installed Hyrex for forced opening of the median palatal suture, which is fixed to teeth 1.4, 1.5, 2.4, 2.5, 1.6, 2.6, after which the median palatal suture is opened by activating the screw according to the scheme: on the first day, the screw opening is simultaneously ensured by 0.9 mm, then for 12-16 days every day, the screw opening is also simultaneously increased by 0.45 mm, after achieving the required opening of the palatal suture, the position of the screw is fixed, then the device for orthodontic correction of the shape of the dentition is installed on the teeth of the upper jaw, while the device with the Hyrex screw is left fixed to the teeth of the upper jaw until a stable expansion of the upper jaw is achieved (RU 2699532 C1, A61C 7/00, 05.09.2019).
Основными недостатками указанных технических решений являются:The main disadvantages of these technical solutions are:
1. Необходимость проведения разреза в области передней поверхности верхней челюсти от 1.7 до 2.7, что является более травматичным доступом и осложненным послеоперационным состоянием больного (наличие отеков, гематом). Более длительное заживление послеоперационной раны. Так как данный вид операции практически всегда является этапом комплексного лечения подготовки к ортогнатической операции необходимость в проведении расширения верхней челюсти малоинвазивным методом является приоритетной практикой. В свою очередь при данной методике остается большое количество рубцов в области передней поверхности верхней челюсти.1. The need to make an incision in the area of the anterior surface of the upper jaw from 1.7 to 2.7, which is a more traumatic access and complicated postoperative condition of the patient (the presence of edema, hematomas). Longer healing of the postoperative wound. Since this type of surgery is almost always a stage of complex treatment in preparation for orthognathic surgery, the need to expand the upper jaw using a minimally invasive method is a priority practice. In turn, this method leaves a large number of scars in the area of the anterior surface of the upper jaw.
2. Назубная фиксация дистракционного аппарата зачастую за счет фиксации аппарата на моляры верхней челюсти производит проклинацию данных зубов, что в свою очередь чревато осложнениями, такими как: рецессии в области данных зубов, редукция вестибулярной кортикальной пластинки в области корней, резорбция корней зубов, а также потеря моляров.2. Tooth fixation of the distraction device often, due to fixation of the device on the molars of the upper jaw, produces proclination of these teeth, which in turn is fraught with complications such as: recession in the area of these teeth, reduction of the vestibular cortical plate in the area of the roots, resorption of the roots of the teeth, as well as loss of molars.
Наиболее близким аналогом заявленного изобретения является способ ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, включающий проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области, на основании которой изготавливают шаблон с ориентирами для проведения пьезокортикотомии, и установку аппарата для быстрого небного расширения, далее выполняют разрез по переходной складке слизистой оболочки от первого премоляра до второго моляра верхней челюсти, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и накладывают изготовленный хирургический шаблон, затем выполняют пьезокортикотомию в области скулоальвеолярного соединения, снимают хирургический шаблон для выполнения пьезокортикотомии, слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место с последующим наложением швов, после проведенной процедуры активируют винт аппарата для быстрого небного расширения на расширение на 3 оборота в день в течение 10 дней, затем деактивируют винт на сужение на 3 оборота в день в течение 10 дней, указанные процедуры выполняют 3 раза с общим временем интенсивного расширения 8 недель, затем после 6 месяцев удержания достигнутого расширения аппарат снимают (RU 2766729 CI, А61С 7/00, 15.03.2022).The closest analogue of the claimed invention is a method of orthodontic-surgical treatment of patients with narrowing of the upper jaw, including performing computed tomography of the maxillofacial region, on the basis of which a template with landmarks for performing piezocorticotomy is made, and the installation of an apparatus for rapid palatal expansion, then an incision is made along the transitional fold of the mucous membrane from the first premolar to the second molar of the upper jaw, the mucoperiosteal flap is peeled off and the manufactured surgical template is applied, then piezocorticotomy is performed in the area of the zygomaticoalveolar junction, the surgical template is removed to perform piezocorticotomy, the mucoperiosteal flap is returned to its place with subsequent suturing, after the procedure, the screw of the apparatus for rapid palatal expansion is activated for expansion by 3 turns per day for 10 days, then the screw is deactivated for narrowing by 3 turns per day for 10 days, the specified procedures are performed 3 times with a total intensive expansion time of 8 weeks, then after 6 months of maintaining the achieved expansion, the device is removed (RU 2766729 CI, A61C 7/00, 03/15/2022).
Основными недостатками указанного наиболее близкого аналога являются: 1. Данный метод операции предназначен лишь для пациентов с возрастом до 18 лет, в связи с тем, что по нашим наблюдениям зачастую у пациентов достигших 18 лет происходит оссификация срединного небного шва. После оссификация шва нет технической возможности в проведении расширения верхней челюсти без проведения остеотомии по срединному небному шву.The main disadvantages of the indicated closest analogue are: 1. This method of operation is intended only for patients under 18 years of age, due to the fact that, according to our observations, ossification of the median palatine suture often occurs in patients who have reached 18 years of age. After ossification of the suture, there is no technical possibility of expanding the upper jaw without performing osteotomy along the median palatine suture.
2. Также нет возможности в расширении верхней челюсти у взрослых пациентов без проведения остеотомии верхней челюсти по Le Fort I. В методе операции наиболее близкого аналога указано лишь пьезокортикотомия скулоальвеолярного соединения, что опираясь на нашу практику является недостаточным для проведения расширения верхней челюсти.2. There is also no possibility of expanding the upper jaw in adult patients without performing osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I. The method of the operation of the closest analogue only indicates piezocorticotomy of the zygomaticoalveolar junction, which, based on our practice, is insufficient for expanding the upper jaw.
3. Описанный дистракционный метод Илизаровым, предложенный в 1951 году гласит, что для достижения необходимого расширения показана активация дистракционного аппарата на 7-14 сутки после операции ежедневно на 0.25-1 мм, что в своем случае противоречит методике аналога (3 оборота в день в течении 10 дней, а следом аппарат деактивируют и повторяют данную процедуру 3 раза). В случае постоянного расширения/сужения в области верхней челюсти зачастую можно столкнуться с различными послеоперационными осложнениями.3. The distraction method described by Ilizarov, proposed in 1951, states that to achieve the necessary expansion, activation of the distraction device is indicated on the 7-14th day after surgery daily by 0.25-1 mm, which in its case contradicts the method of the analogue (3 turns per day for 10 days, and then the device is deactivated and this procedure is repeated 3 times). In the case of constant expansion/narrowing in the upper jaw area, various postoperative complications can often be encountered.
4. Применение Пьезотома для проведения остеотомий в области верхней челюсти, опираясь на наш опыт, является нецелесообразным и даже опасным, в связи с сильным нагревом костной ткани в рабочей области и сложным участком куда практически не доходит орошение физиологическим раствором. Мы сталкивались с образованием фиброзной ткани вместо костной в местах распила и напрочь отказались от применения Пьезотома в области верхней челюсти при проведении операции: Расширение верхней челюсти.4. Using the Piezotome to perform osteotomies in the upper jaw area, based on our experience, is inappropriate and even dangerous, due to the strong heating of the bone tissue in the working area and a complex area where irrigation with saline solution practically does not reach. We encountered the formation of fibrous tissue instead of bone in the places of cutting and completely refused to use the Piezotome in the upper jaw area during the operation: Expansion of the upper jaw.
Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание нового способа хирургического расширения верхней челюсти, не имеющего указанных выше недостатков.The technical problem that the claimed invention is aimed at solving is the creation of a new method for surgical expansion of the upper jaw that does not have the above-mentioned disadvantages.
Технический результат заявленного изобретения заключается в уменьшение послеоперационных отеков и времени операции, избежание большого количество осложнений, а также рецидивов сужения после проведения операции.The technical result of the claimed invention consists in reducing postoperative swelling and the duration of the operation, avoiding a large number of complications, as well as relapses of narrowing after the operation.
Технический результат заявленного изобретения достигается тем, что в способе хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, согласно изобретению проводят эндотрахеальный наркоз и местную анестезию по переходной складке верхней челюсти зубов 1.1-1.6, 2.1-2.6 и в области установки накостных модулей на небе верхней челюсти в проекции зубов 1.5-1.6, 2.5-2.6, после чего осуществляют вертикальный разрез по уздечке верхней губы, затем под контролем указательного пальца левой руки производят отслаивание мягких тканей от уровня прикрепленной слизистой оболочки до нижнего края грушевидного отверстия и по передней стенке верхнечелюстного синуса в области тела верхней челюсти вплоть до бугра верхней челюсти поднадкостнично туннельно и аналогично с противоположной стороны, далее отслаивают слизистую оболочку носа от дна и стенок полости носа, затем в образовавшийся тоннель в области верхней челюсти от дна грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти вводят пилу и производят с двух противоположных сторон симметричный распил под контролем указательного пальца левой руки и остеотомию верхней челюсти от бугра верхней челюсти до наружной стенки полости носа по Le Fort I, при этом линия остеотомии проходит от основания грушевидного отверстия через основание альвеолярного отростка, скулоальвеолярный гребень и бугор верхней челюсти по направлению к крыловидным отросткам, далее хирургическими долотами производят симметричную остеотомию перегородок верхнечелюстных синусов, наружных стенок полости носа, перегородки носа, при этом дойдя долотом до бугра верхней челюсти изменяют угол удара путем разворота долота на 90° относительно верхней челюсти и проводят остеотомию в области бугра верхней челюсти, далее отведя слизистую оболочку носа производят долотом остеотомию в области латеральной стенки грушевидного отверстия, после чего проводят остеотомию верхней челюсти по срединному небному шву посредством пилы с обеспечением симметричного распила в области носовой ости и долота между центральными резцами до расхождения между последними на 1-2 мм и достижения тугоподвижного состояния фрагментов кости, далее производят Х-образные разрезы в области твердого неба в проекции зубов 1.5-1.6 и 2.5-2.6, фиксируют в них накостные модули дистракционного аппарата и устанавливают накостный дистракционный аппарат, который активируют до расхождения центральных резцов в 1.0 мм, после чего вертикальный разрез по уздечке верхней губы послойно ушивают шовным материалом Monosyn 5.0, а на слизистую оболочку в месте вертикального разреза по уздечке верхней губы накладывают непрерывный шов, после чего на 7 день осуществляют подкручивание дистракционного аппарата по меньшей мере на 1 мм каждый день до достижения необходимого значения расширения верхней челюсти.The technical result of the claimed invention is achieved in that in the method of surgical treatment of patients with narrowing of the upper jaw, according to the invention, endotracheal anesthesia and local anesthesia are performed along the transitional fold of the upper jaw of teeth 1.1-1.6, 2.1-2.6 and in the area of installation of bone modules on the palate of the upper jaw in the projection of teeth 1.5-1.6, 2.5-2.6, after which a vertical incision is made along the frenulum of the upper lip, then, under the control of the index finger of the left hand, soft tissues are peeled off from the level of the attached mucous membrane to the lower edge of the piriform opening and along the anterior wall of the maxillary sinus in the area of the body of the upper jaw up to the tubercle of the upper jaw subperiosteally tunnel and similarly on the opposite side, then the mucous membrane of the nose is peeled off from the bottom and walls of the nasal cavity, then into the formed tunnel in the area of the upper jaw from the bottom of the piriform opening to the tubercle of the upper a saw is inserted into the jaw and a symmetrical cut is made from two opposite sides under the control of the index finger of the left hand and an osteotomy of the upper jaw from the tubercle of the upper jaw to the outer wall of the nasal cavity according to Le Fort I, while the osteotomy line passes from the base of the piriform opening through the base of the alveolar process, the zygomaticoalveolar ridge and the tubercle of the upper jaw in the direction of the pterygoid processes, then with surgical chisels a symmetrical osteotomy of the septa of the maxillary sinuses, the outer walls of the nasal cavity, the nasal septum is performed, while having reached the tubercle of the upper jaw with a chisel, the angle of impact is changed by turning the chisel by 90 ° relative to the upper jaw and an osteotomy is performed in the area of the tubercle of the upper jaw, then, having retracted the mucous membrane of the nose, an osteotomy is performed with a chisel in the area of the lateral wall of the piriform opening, after which an osteotomy of the upper jaw is performed along the median palatal suture using a saw, ensuring symmetrical cutting in the area of the nasal spine and a chisel between the central incisors until the latter diverge by 1-2 mm and achieve a stiff state of the bone fragments, then make X-shaped incisions in the area of the hard palate in the projection of teeth 1.5-1.6 and 2.5-2.6, fix the extra-osseous modules of the distraction apparatus in them and install the extra-osseous distraction apparatus, which is activated until the central incisors diverge by 1.0 mm, after which the vertical incision along the frenulum of the upper lip is sutured in layers with Monosyn 5.0 suture material, and a continuous suture is applied to the mucous membrane at the site of the vertical incision along the frenulum of the upper lip, after which on the 7th day the distraction apparatus is twisted by at least 1 mm every day until the required value of expansion of the upper jaw is achieved.
Таким образом, технический результат заявленного изобретения заключается в абсолютно ином подходе, начиная от разреза, туннельной остеотомии и заканчивая закрытием раны. Данный способ занимает 45-50 минут, а также послеоперационный период проходит у данных пациентов гораздо проще (минимальные отеки, незначительный, либо отсутствие гематом в целом). Выписка пациентов происходит на 2-3 сутки. Представленная совокупность существенных признаков в приведенной последовательности действий обеспечивает достижение заявленного технического результата.Thus, the technical result of the claimed invention is a completely different approach, starting from the incision, tunnel osteotomy and ending with wound closure. This method takes 45-50 minutes, and the postoperative period is much easier for these patients (minimal swelling, minor or no hematomas in general). Patients are discharged on the 2nd-3rd day. The presented set of essential features in the given sequence of actions ensures the achievement of the claimed technical result.
Заявленное изобретение представлено на чертежах, где:The claimed invention is shown in the drawings, where:
На фиг. 1 представлен разрез по уздечке верхней губы.Fig. 1 shows a section along the frenulum of the upper lip.
На фиг. 2 представлены инструменты, необходимые для проведения хирургического расширения верхней челюсти.Fig. 2 shows the instruments required to perform surgical expansion of the upper jaw.
На фиг. 3 представлено отслаивание мягких тканей под контролем указательного пальца.Fig. 3 shows the peeling of soft tissues under the control of the index finger.
На фиг. 4 представлено отслоение от дна грушевидного отверстия.Fig. 4 shows detachment from the bottom of the pyriform opening.
На фиг. 5 представлено введение пилы в образовавшийся туннель.Fig. 5 shows the introduction of a saw into the resulting tunnel.
На фиг. 6 представлено асимметричное расширение верхней челюсти.Fig. 6 shows an asymmetric expansion of the upper jaw.
На фиг. 7 представлена остеотомия плоским долотом.Fig. 7 shows osteotomy with a flat chisel.
На фиг. 8 представлена остеотомия по срединному небному шву.Fig. 8 shows an osteotomy along the median palatine suture.
На фиг. 9 представлена остеотомия долотом по срединному небному шву.Fig. 9 shows an osteotomy with a chisel along the median palatine suture.
На фиг. 10 представлены фрагменты кости челюсти в тугоподвижном состоянии.Fig. 10 shows fragments of the jaw bone in a rigid state.
На фиг. 11 представлен разрез в области неба для фиксации дистракционного аппарата.Fig. 11 shows an incision in the palate area for fixing the distraction apparatus.
На фиг. 12 представлена установка накостного модуля в области неба.Fig. 12 shows the installation of the bone module in the palate area.
На фиг. 13 представлены установленные два накостных модуля. \Fig. 13 shows two installed bone modules.
На фиг. 14 представлен установленный накостный дистракционный аппарат.Fig. 14 shows the installed bone distraction device.
На фиг. 15 представлено наложение внутренних швов.Fig. 15 shows the application of internal sutures.
На фиг. 16 представлено наложение шва на слизистую оболочку полости рта.Fig. 16 shows the application of a suture to the oral mucosa.
На фиг. 17 представлена пациентка до проведения операции (клинический примерFig. 17 shows the patient before the operation (clinical example)
№1).№1).
На фиг. 18 представлены швы после операции (клинический пример №1).Fig. 18 shows the sutures after surgery (clinical example No. 1).
На фиг. 19 представлена пациентка в первые сутки после проведения остеотомии верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией НДА (клинический пример №1).Fig. 19 shows a patient on the first day after performing osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I and a midpalatine suture with fixation and activation of the NDA (clinical example No. 1).
На фиг. 20 и 21 представлена пациентка до проведения операции (клинический пример №2).Fig. 20 and 21 show the patient before the operation (clinical example No. 2).
На фиг. 22 и 23 представлен пациентка на первые сутки после проведения хирургического расширения верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией НДА (клинический пример №2).Fig. 22 and 23 show the patient on the first day after surgical expansion of the upper jaw using Le Fort I and a midpalatine suture with fixation and activation of the NDA (clinical example No. 2).
Перечень инструментов, представленных на фиг. 2: 1. ретрактор для языка; 2. молоток; 3. суставной крюк; 4. крюк для отведения мягких тканей; 5. долото широкое (для остеотомии по срединному небному шву); 6. долото среднее; 7. долото узкое; 8. долото плоское (для остеотомии по Le Fort 1); 9. долото (ласточка) для остеотомии перегородки носа; 10. распатор для мягких тканей (изогнутый); 11. распатор с тупым концом; 12. распатор для мягких тканей; 13. баночка для местной анестезии; 14.The list of instruments shown in Fig. 2: 1. tongue retractor; 2. mallet; 3. joint hook; 4. hook for soft tissue retraction; 5. wide chisel (for osteotomy along the median palatine suture); 6. medium chisel; 7. narrow chisel; 8. flat chisel (for osteotomy according to Le Fort 1); 9. chisel (swallow) for osteotomy of the nasal septum; 10. soft tissue raspatory (curved); 11. blunt end raspatory; 12. soft tissue raspatory; 13. local anesthesia jar; 14.
распорка; 15. железный слюноотсос; 16. ножницы для снятия швов; 17. москит; 18. скальпель; 19. реципрокная пила (наконечник Aesculab); 20. иглодержатель; 21.spacer; 15. iron saliva ejector; 16. scissors for removing stitches; 17. mosquito net; 18. scalpel; 19. reciprocating saw (Aesculab tip); 20. needle holder; 21.
пинцет хирургический (микро); 22. шовный материал 5-0; 23. баночка для физиологического раствора; 24. ключ для подкрутки дистрактора (подвижный); 25.tweezers surgical (micro); 22. suture material 5-0; 23. jar for saline solution; 24. key for twisting the distractor (movable); 25.
москит (зажим) для НДА Conmet; 26. ключ для установки пилы в наконечник; 27.mosquito (clamp) for NDA Conmet; 26. key for installing the saw in the tip; 27.
пила (широкая); 28. москит (зажим) для фиксирования лапок НДА.saw (wide); 28. mosquito (clamp) for fixing the NDA paws.
Способ хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти проводят под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) и местной анестезией (Sol. Ropivocaini 7% - 20 ml), при этом врач находится справа от пациента. Проводят две проводниковые анестезии (инфраорбитальная и туберальная), инфильтрационная анестезия производится по переходной складке верхней челюсти от 1.1-1.6, 2.1-2.6. Далее проводится инфильтрационная анестезия в области установки накостных модулей на небе верхней челюсти в проекции зубов 1.5-1.6, 2.5-2.6. Период экспозиции анестезии составляет 10-15 минут. Местная анестезия с добавлением адреналина проявляет сосудосуживащий и анальгезирующий эффект, что позволяет анестезиологам более прогнозируемо контролировать артериальное давление (АД) пациента во время эндотрахеального наркоза. В среднем АД пациента в ходе операции состаляет от 70/50 до 90/60 мм. рт.ст. Потеря крови при добавлении местной анестезии во время операции считается минимальной, в нашем случае это Sol. Ropivocaini 7.5 мг - 20 мл. Далее при помощи скальпеля 15С размера производят вертикальный разрез по уздечке верхней губы (фиг. 1). Вертикальный разрез по уздечке верхней губы имеет ряд плюсов. А именно минимальная инвазивность процедуры за счет атравматичной, туннельной, а самое главное поднадкостничной сепарации мягких тканей от костей верхней челюсти, что в свою очередь, с учетом правильного выполнения представленного способа приводит к наличию либо минимальных отеков и гематом, либо и вовсе их отсутствию в раннем и позднем послеоперационном периоде. Пациенты отмечают лишь незначительную боль в области верхней губы первые сутки после операции. Следующим плюсом является скорость проведения операции (хирургического расширения верхней челюсти), вся операция с фиксацией и активацией накостного дистракционного аппарата занимает у операционной бригады примерно 45-50 минут, что в свою очередь напрямую связано с возможностью наложения всего пяти петель непрерывного шва в области разреза, а также отсутствие необходимости в ушивании мышц при линейном разрезе в проекции зубов от 1.3-2.3.The method of surgical treatment of patients with narrowing of the upper jaw is carried out under endotracheal anesthesia (ETA) and local anesthesia (Sol. Ropivocaini 7% - 20 ml), while the doctor is on the right of the patient. Two conduction anesthesia are carried out (infraorbital and tuberal), infiltration anesthesia is performed along the transitional fold of the upper jaw from 1.1-1.6, 2.1-2.6. Then infiltration anesthesia is carried out in the area of installation of bone modules on the palate of the upper jaw in the projection of teeth 1.5-1.6, 2.5-2.6. The anesthesia exposure period is 10-15 minutes. Local anesthesia with the addition of adrenaline exhibits a vasoconstrictor and analgesic effect, which allows anesthesiologists to more predictably control the patient's blood pressure (BP) during endotracheal anesthesia. On average, the patient's blood pressure during surgery ranges from 70/50 to 90/60 mm Hg. Blood loss when adding local anesthesia during surgery is considered minimal, in our case it is Sol. Ropivocaini 7.5 mg - 20 ml. Next, using a 15C scalpel, a vertical incision is made along the frenulum of the upper lip (Fig. 1). A vertical incision along the frenulum of the upper lip has a number of advantages. Namely, the minimal invasiveness of the procedure due to atraumatic, tunnel, and most importantly, subperiosteal separation of soft tissues from the bones of the upper jaw, which in turn, given the correct implementation of the presented method, leads to the presence of either minimal edema and hematomas, or their complete absence in the early and late postoperative period. Patients note only minor pain in the upper lip area on the first day after surgery. The next advantage is the speed of the operation (surgical expansion of the upper jaw), the entire operation with fixation and activation of the bone distraction device takes the operating team approximately 45-50 minutes, which in turn is directly related to the possibility of applying only five loops of continuous suture in the incision area, as well as the lack of need to suture the muscles with a linear incision in the projection of teeth from 1.3-2.3.
Далее нитевидным коагулятором проходят до передней носовой ости. Под контролем указательного пальца левой рук, контролируя нахождение кончика распатора для мягких тканей 13 (фиг. 2) в образовавшемся туннеле в качестве мер предосторожности нежелательной перфорации передней стенки гайморовой пазухи, а также травмы надкостницы в месте образования туннеля, при помощи которого сепарируют мягкие ткани от уровня прикрепленной слизистой оболочки до нижнего края грушевидного отверстия (фиг. 3). По передней стенке верхнечелюстного синуса в области тела верхней челюсти вплоть до бугра верхней челюсти и от наружного края грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти поднадкостнично туннельно также сепарируют мягкие ткани (фиг. 4). Аналогичные манипуляции проводятся с противоположной стороны. Далее при помощи распатора для мягких тканей 10 (фиг. 2) производят сепарацию дна полости носа от носовой поверхности верхней челюсти. Данный этап необходимо проводить с особой осторожностью, стараясь не повредить слизистую оболочку носа, во избежание нежелательных послеоперационных осложнений, связанных с повреждением слизистой оболочкой полости носа. Изредка встречаются носовые кровотечения, которые длятся у некоторых пациентов вплоть до 5-7 дней, что целесообразно избегать путем использования специального распатора с тупым концом 11 (фиг. 2). Данный распатор имеет тупые края, что позволяет более бережно приподнять слизистую носа для дальнейших манипуляций.Next, the thread coagulator is passed to the anterior nasal spine. Under the control of the index finger of the left hand, controlling the location of the tip of the soft tissue raspatory 13 (Fig. 2) in the formed tunnel as a precaution against unwanted perforation of the anterior wall of the maxillary sinus, as well as injury to the periosteum at the site of formation of the tunnel, with the help of which the soft tissues are separated from the level of the attached mucous membrane to the lower edge of the pyriform opening (Fig. 3). Along the anterior wall of the maxillary sinus in the area of the body of the upper jaw up to the tubercle of the upper jaw and from the outer edge of the pyriform opening to the tubercle of the upper jaw, the soft tissues are also separated subperiosteally by tunnel (Fig. 4). Similar manipulations are performed on the opposite side. Next, with the help of the soft tissue raspatory 10 (Fig. 2), the bottom of the nasal cavity is separated from the nasal surface of the upper jaw. This stage should be carried out with special care, trying not to damage the nasal mucosa, in order to avoid undesirable postoperative complications associated with damage to the mucous membrane of the nasal cavity. Rarely, nosebleeds occur, which last for up to 5-7 days in some patients, which is advisable to avoid by using a special raspatory with a blunt end 11 (Fig. 2). This raspatory has blunt edges, which allows you to more carefully lift the nasal mucosa for further manipulations.
Визуально отмечаем нижнюю часть перегородки носа, спаянную с верхней челюстью, а также резцовый нерв. Сохранение данных анатомических структур считаем нецелесообразным, при помощи специального крючка 4, предназначенного для отведения мягких тканей, а также слизистой оболочки полости носа за счет Г-образной формы не перекрывая обзор хирургу отводят полость носа от верхней челюсти и при помощи реципрокной пилы 19, 27 производят остеотомию перегородки носа и резцового нерва. Далее при помощи распаторов происходит финальная сепарация дна полости носа.Visually, we mark the lower part of the nasal septum, fused with the upper jaw, as well as the incisive nerve. We consider it inappropriate to preserve these anatomical structures; using a special hook 4, designed to retract soft tissues, as well as the mucous membrane of the nasal cavity due to the L-shaped form without blocking the surgeon's view, we retract the nasal cavity from the upper jaw and, using a reciprocating saw 19, 27, we perform an osteotomy of the nasal septum and the incisive nerve. Then, using raspators, the final separation of the bottom of the nasal cavity occurs.
Хирург может проконтролировать качество сепарации и в случае повреждения слизистой оболочки дна полости носа, в качестве мер, направленных на минимализацию осложнений рекомендовано наложить узловые швы резорбирущей нитью 5.0, либо 6.0 в места повреждения.The surgeon can control the quality of separation and in case of damage to the mucous membrane of the bottom of the nasal cavity, as a measure aimed at minimizing complications, it is recommended to apply interrupted sutures with a 5.0 or 6.0 resorbable thread to the damaged areas.
В туннель, образовавшийся в области верхней челюсти от дна грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти вводят длинное полотно реципрокной пилы 27 (фиг. 5) и производят остеотомию по Le Fort I. Учитывая отсутствия обзора для ассистента хирурга, в качестве мер, направленных на избегание перегрева в области проведения остеотомии, рекомендовано постоянное орошение холодным физиологическим раствором в месте проведения остеотомии шприцом 20 мл, либо специализированной капельной системой орошения. В случае перегрева костной ткани реципрокной пилой 27 возможны такие осложнения как: некроз верхней челюсти, отсутствие консолидации в области проведения остеотомии, образование фиброзного регенерата в области проведения остеотомии.A long blade of a reciprocating saw 27 (Fig. 5) is inserted into the tunnel formed in the upper jaw area from the bottom of the pyriform aperture to the tubercle of the upper jaw, and an osteotomy is performed according to Le Fort I. Considering the lack of visibility for the surgeon's assistant, as measures aimed at avoiding overheating in the area of the osteotomy, constant irrigation with cold saline solution at the site of the osteotomy with a 20 ml syringe or a specialized drip irrigation system is recommended. In case of overheating of bone tissue by a reciprocating saw 27, the following complications are possible: necrosis of the upper jaw, lack of consolidation in the area of the osteotomy, formation of fibrous regenerate in the area of the osteotomy.
Линия остеотомии идет от основания грушевидного отверстия через основание альвеолярного отростка, скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти по направлению к крыловидным отросткам. При помощи контроля реципрокной пилы 27 (ощущая указательным пальцем не рабочую поверхность пилы) в области переходной складки верхней челюсти проводят остеотомию верхней челюсти от бугра верхней челюсти до наружной стенки полости носа по Le Fort I. Следует также учитывать, что при остеотомии верхней челюсти в области дна грушевидного отверстия необходимо в качестве мер предосторожности и нежелательного повреждения слизистой оболочки дна полости носа необходимо защитить данную область крючком. Аналогичную манипуляцию проводим и с противоположной стороны. Очень важно провести симметричную остеотомию верхней челюсти, так как при несимметричных распилах по линии Le Fort I возможно несимметричное расширение верхней челюсти (фиг. 6), либо вовсе незапланированное одностороннее расширение.The osteotomy line goes from the base of the pyriform aperture through the base of the alveolar process, the zygomatic alveolar ridge, the tubercle of the maxilla in the direction of the pterygoid processes. Using the control of the reciprocating saw 27 (feeling with the index finger not the working surface of the saw) in the area of the transitional fold of the maxilla, osteotomy of the maxilla is performed from the tubercle of the maxilla to the outer wall of the nasal cavity according to Le Fort I. It should also be taken into account that during osteotomy of the maxilla in the area of the bottom of the pyriform aperture, it is necessary to protect this area with a hook as a precaution and to avoid unwanted damage to the mucous membrane of the bottom of the nasal cavity. A similar manipulation is performed on the opposite side. It is very important to perform symmetrical osteotomy of the maxilla, since with asymmetrical cuts along the Le Fort I line, asymmetrical expansion of the maxilla is possible (Fig. 6), or even unplanned unilateral expansion.
Далее в образовавшийся туннель и линию остеотомии вводят плоское долото 8 (фиг. 7). При помощи долота 8 под контролем указательного пальца левой руки, необходимого для избегания нежелательных последствий во время удара молотком по долоту 8, а именно соскока долота 8 с линии остеотомии и травма мягких тканей в данной области. В момент установки долота в линию остеотомии ассистент, аккуратно постукивая по шляпке долота наблюдает за продвижением долота вглубь образовавшегося туннеля. Дойдя до бугра верхней челюсти следует изменить угол удара путем разворота долота 8 на 90° относительно верхней челюсти и тем самым провести остеотомию в области бугра верхней челюсти. Далее при помощи этого же плоского долота 8, предварительно установив крючок для отведения слизистой оболочки носа производят остеотомию в области латеральной стенки грушевидного отверстия. В моменте остеотомии в области латеральной стенки грушевидного отверстия следует помнить о нисходящей небной артерии, проходящей в линии остеотомии и не заводить долото достаточно глубоко, стараясь не повредить ее целостность. Аналогичные манипуляции проводят с противоположной стороны. На данном этапе следует учитывать пористость костей в области верхней челюсти и зачастую тонкую переднюю стенку гайморовой пазухи, что требует аккуратной остеотомии, постоянно мануально контролируя указательным пальцем левой руки края долот.Next, a flat chisel 8 is inserted into the formed tunnel and osteotomy line (Fig. 7). Using chisel 8, under the control of the index finger of the left hand, which is necessary to avoid undesirable consequences when striking chisel 8 with a hammer, namely, chisel 8 slipping off the osteotomy line and soft tissue trauma in this area. At the moment of installing the chisel in the osteotomy line, the assistant, carefully tapping on the chisel cap, watches the chisel advance into the formed tunnel. Having reached the tubercle of the upper jaw, the angle of impact should be changed by turning chisel 8 by 90° relative to the upper jaw and thereby performing an osteotomy in the area of the tubercle of the upper jaw. Next, using the same flat chisel 8, having previously installed a hook for retracting the nasal mucosa, an osteotomy is performed in the area of the lateral wall of the pyriform opening. At the moment of osteotomy in the area of the lateral wall of the pyriform aperture, it is necessary to remember about the descending palatine artery, passing in the line of osteotomy and not to insert the chisel deep enough, trying not to damage its integrity. Similar manipulations are carried out on the opposite side. At this stage, it is necessary to take into account the porosity of the bones in the area of the upper jaw and the often thin anterior wall of the maxillary sinus, which requires careful osteotomy, constantly manually controlling the edges of the chisels with the index finger of the left hand.
Следующим этапом проводится остеотомия по срединному небному шву (фиг.8). Хирург занимает место над пациентом тем самым ассистенты становятся справа и слева от пациента. Заведя крючок для отведения слизистой оболочки полости носа, хирург нацеливает дальнейшую линию остеотомии. Важно провести симметричный распил в области носовой ости, тем самым направляя полотно пилы на дальнейший шаг остеотомии. В случае острой, длинной носовой ости следует ее скусить костными кусачками, либо любым зажимом. Намечая и последовательно углубляясь полотном пилы к срединному небному шву, орошая стерильным физиологическим раствором и контролируя указательным пальцем левой руки (палец накладывается в области срединного небного шва на твердое небо) шаг полотна в области неба верхней челюсти производится остеотомия верхней челюсти по срединному небному шву. Следует учитывать наличие углубления в крючке, установленном заранее, что позволяет полотну пилы беспрепятственно, не травмируя верхнюю губу пациента производить возвратно-поступательные движения. Ассистенту, удерживающему данный крючок следует помнить о возможности неприятных последствий в случае травмы верхней губы и контролировать положение полотна в данном углублении. Хирургу, проводя остеотомию последовательно продвигаясь полотном вглубь следует контролировать ход полотна указательным пальцев левой руки, а в случае травмы слизистой оболочки неба следует наложить узловые швы в месте перфорации.The next step is osteotomy along the median palatine suture (Fig. 8). The surgeon takes a position above the patient, with the assistants standing to the right and left of the patient. Having inserted a hook to retract the mucous membrane of the nasal cavity, the surgeon aims the further line of osteotomy. It is important to make a symmetrical cut in the area of the nasal spine, thereby directing the saw blade to the next step of the osteotomy. In the case of a sharp, long nasal spine, it should be bitten off with bone nippers or any clamp. Marking and successively deepening the saw blade to the median palatine suture, irrigating with sterile saline and controlling the step of the blade in the area of the palate of the upper jaw with the index finger of the left hand (the finger is placed in the area of the median palatine suture on the hard palate), osteotomy of the upper jaw is performed along the median palatine suture. It is necessary to take into account the presence of a recess in the hook installed in advance, which allows the saw blade to make reciprocating movements without hindrance, without injuring the patient's upper lip. The assistant holding this hook should remember the possibility of unpleasant consequences in case of injury to the upper lip and control the position of the blade in this recess. The surgeon, performing osteotomy, consistently moving the blade deeper, should control the movement of the blade with the index finger of the left hand, and in case of injury to the mucous membrane of the palate, nodal sutures should be applied at the perforation site.
Далее хирургом при помощи долот 5, 6, 7 проводится остеотомия верхней челюсти по срединному небному шву (фиг. 9). Необходимо использование и контроль симметричности остеотомии срединного небного шва при помощи долота 5. Отклонение долота в одну из сторон говорит об отклонении линии остеотомии в одну из сторон, что в дальнейшем грозит несимметричным расширением в одну из сторон, либо отсутствии консолидации костных фрагментов за счет тонкого слоя кортикальной пластинки в области нижней стенки носовой поверхности. Далее малым долотом хирург проводит остеотомию между центральными резцами до появления незначительного расхождения между центральными резцами (1 - 2 мм), в дальнейшем проверяя мобильность фрагментов путем проворачивания долота вокруг своей оси.Next, the surgeon performs osteotomy of the upper jaw along the median palatine suture using chisels 5, 6, 7 (Fig. 9). It is necessary to use and control the symmetry of the osteotomy of the median palatine suture using chisel 5. Deviation of the chisel to one side indicates a deviation of the osteotomy line to one side, which subsequently threatens an asymmetric expansion to one side, or the absence of consolidation of bone fragments due to a thin layer of the cortical plate in the area of the lower wall of the nasal surface. Next, using a small chisel, the surgeon performs osteotomy between the central incisors until a slight divergence between the central incisors appears (1 - 2 mm), subsequently checking the mobility of the fragments by turning the chisel around its axis.
Далее накладывая указательные пальцы обоих рук, происходит проверка подвижности фрагментов кости. Необходимо достижение тугоподвижного состояния фрагментов (фиг. 10). Недостаточная тугоподвижность костных фрагментов говорит о необходимости проведения повторной остеотомии при помощи долот по линиям остеотомии, в связи с возможным сохранением целостности кости в одном из участков линии Le Fort I, либо срединного небного шва.Next, by placing the index fingers of both hands, the mobility of the bone fragments is checked. It is necessary to achieve a stiff state of the fragments (Fig. 10). Insufficient stiffness of the bone fragments indicates the need for repeated osteotomy using chisels along the osteotomy lines, due to the possible preservation of the integrity of the bone in one of the sections of the Le Fort I line, or the median palatine suture.
Следующим этапом происходит фиксация дистракционного аппарата (НДА). Для удобства операционной бригады стол необходимо поднять на 20-30 см выше, рот пациента открывается широко, устанавливается распорка 14 в полость рта с левой стороны, тем самым достигается лучшая видимость и беспрепятственный доступ к операционному полю для оперирующего хирурга. Для отведения языка ассистентом хирурга используется ретрактор 2. Дистрактор обхватывается специальным инструментом «Конмет» для удержания дистрактора 28, имеющего специальные щечки инструмента, подходящие по форме к гайке дистракционного устройства фирмы «Конмет». Далее дистрактор вводят в полость рта в области неба в проекции зубов 1.5-1.6, 2.5-2.6 с противоположной стороны и после определения симметричности расположения дистрактора в полости рта намечаются дальнейшие разрезы для дальнейшей установки накостных модулей дистрактора. Также следует учитывать разновидность дистракционных устройств «Конмет» по длине самого дистрактора. Существуют накостные дистракционные аппараты 11 мм, 14 мм, 17 мм и 21 мм. Необходимо подобрать наиболее подходящий дистрактор для пациента для достижения оптимального расширения и отсутствие необходимости замены дистрактора после окончания его запаса хода.The next stage is fixation of the distraction device (FDD). For the convenience of the operating team, the table should be raised 20-30 cm higher, the patient's mouth is opened wide, spacer 14 is installed in the oral cavity on the left side, thereby achieving better visibility and unimpeded access to the surgical field for the operating surgeon. To retract the tongue, the surgeon's assistant uses retractor 2. The distractor is grasped with a special Konmet tool to hold distractor 28, which has special instrument cheeks that fit the shape of the nut of the Konmet distraction device. Then the distractor is inserted into the oral cavity in the palate area in the projection of teeth 1.5-1.6, 2.5-2.6 on the opposite side and after determining the symmetry of the distractor's location in the oral cavity, further incisions are outlined for further installation of the distractor's bone modules. It is also necessary to take into account the type of Konmet distraction devices by the length of the distractor itself. There are 11mm, 14mm, 17mm and 21mm on-bone distraction devices. It is necessary to select the most suitable distractor for the patient to achieve optimal expansion and avoid the need to replace the distractor after its power reserve has expired.
После проведения манипуляций, связанных с расположением дистрактора при помощи скальпеля, проводятся два разреза слизистой оболочки неба Х-образной формы в области твердого неба в проекции зубов 1.5-1.6 и 2.5-2.6 (фиг. 11). Следует избегать использование коагулятора в данной области в связи с возникновением осложнений, связанных с восстановлением мягких тканей. Учитывая обильное кровоснабжение данной области возможно добавление инфильтрационной анестезии в места разрезов, что благодаря сосудосуживающему эффекту способствует остановки кровотечения. Далее при помощи распатора происходит отслаивание тканей. Дойдя до кости в месте ранее проведенного разреза, устанавливают накостный модуль дистрактора (фиг. 12, 13). Аналогичные манипуляции проводятся и с противоположной стороны.After performing manipulations associated with the location of the distractor using a scalpel, two X-shaped incisions are made in the mucous membrane of the palate in the area of the hard palate in the projection of teeth 1.5-1.6 and 2.5-2.6 (Fig. 11). The use of a coagulator in this area should be avoided due to the occurrence of complications associated with the restoration of soft tissues. Considering the abundant blood supply to this area, it is possible to add infiltration anesthesia to the incision sites, which, due to the vasoconstrictor effect, helps stop bleeding. Then, using a raspatory, the tissue is peeled off. Having reached the bone at the site of the previously made incision, the bone module of the distractor is installed (Figs. 12, 13). Similar manipulations are performed on the opposite side.
Далее устанавливают дистрактор (фиг. 14) в ранее подготовленные модули и при помощи подвижного ключа производится его активация. Активировать дистрактор необходимо до расхождения центральных резцов в 1.0 мм, тем самым достигая распора дистрактора, что в свою очередь гарантирует его стабильность в полости рта пациента.Next, the distractor (Fig. 14) is installed in the previously prepared modules and activated using the movable key. The distractor must be activated before the central incisors diverge by 1.0 mm, thereby achieving the distractor expansion, which in turn guarantees its stability in the patient's oral cavity.
После окончания установки дистрактора следует проверить симметричность положения и стабильность данного аппарата в полости рта пациента. Далее рана послойно ушивается шовным материалом 5.0 с иглой1/2 (фиг. 15). На слизистую оболочку в месте разреза накладывают непрерывный шов (фиг. 16).After the distractor is installed, the symmetry of the position and stability of the device in the patient's oral cavity should be checked. The wound is then sutured layer by layer using5.0 suture material with a 1/2needle (Fig. 15). A continuous suture is applied to the mucous membrane at the incision site (Fig. 16).
Учитывая туннельный метод проведение остеотомии верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву данный способ сводит к минимумализации послеоперационных отеков и гематом за счет малоинвазивности метода посредством уменьшения количества разрезов слизистой оболочки, отслойки мягких тканей и минимального времени операции (45-50 минут от анестезии до последнего шва). Пациенты выписываются на вторые сутки после операции, отмечая удовлетворительное состояние.Considering the tunnel method of performing osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I and the median palatine suture, this method minimizes postoperative edema and hematomas due to the minimally invasive nature of the method by reducing the number of mucosal incisions, soft tissue detachment and minimal surgery time (45-50 minutes from anesthesia to the last suture). Patients are discharged on the second day after surgery, noting a satisfactory condition.
Активация НДА начинается через 7 дней после проведения операции: хирургическое расширение верхней челюсти и подкручивается по меньшей мере на 1 мм каждый день до достижения необходимого значения расширения.Activation of the NDA begins 7 days after the operation: surgical expansion of the upper jaw and is twisted by at least 1 mm every day until the desired expansion value is achieved.
По данным статистики (Таблица 1), проводимых в рамках клинического центра Челюстно-лицевой и пластической хирургии и стоматологии Российского университета медицины им. А.И. Евдокимова за 10 лет пациентов с диагнозом: сужение верхней челюсти и различными аномалиями развития челюстей, составило 1518 пациентов, что составляет 35% всех пациентов с аномалиями челюстей.According to statistics (Table 1), conducted within the framework of the clinical center of Maxillofacial and Plastic Surgery and Dentistry of the Russian University of Medicine named after A.I. Evdokimov over 10 years, patients with a diagnosis of narrowing of the upper jaw and various anomalies in the development of the jaws amounted to 1,518 patients, which is 35% of all patients with jaw anomalies.
Учитывая данную статистику пациентов следует отметить актуальность проведения хирургического расширения верхней челюсти. В нашем клиническом центре был выведен алгоритм лечения пациентов с диагнозом: сужение верхней челюсти, аномалия развития челюстей. В связи с чем проводится расширение верхней челюсти (остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией НДА). НДА используются производства Conmet совершеннолетним пациентам с законченным краниофасциальным ростом при проведении остоетомии верхней челюсти по Le Fort 1 и срединному небному шву. Период дистракции начинается на 7 сутки после операции и зависит от количества необходимого расширения (например, в случае сужения верхней челюсти 5 мм период дистракции составит 5 дней). Далее ретенционный период составляет 6 месяцев со дня операции. Пациент каждый месяц после проведения операции приглашается на плановый осмотр для контроля положения и стабильности модулей накостного дистракционного аппарата. После окончания срока в 6 месяцев проводится снятие модулей дистракционного аппарата под местной анестезией Sol. Articaini 10.0 производится деактивация дистракционного аппарата ключом Conmet для НДА, после чего аппарат вынимается из накостных модулей дистрактора. Непосредственно накостные модули дистрактора вынимаются следом серповидной гладилкой, в случае отсутствия возможности удаления накостных модулей применяется скальпель 15С. При помощи скальпеля производится разрез в области накостного модуля дистракционного аппарата, при помощи распатора проходится до визуализации накостного модуля. Далее при помощи серповидной гладилки происходит удаление модулей.Given these patient statistics, it is important to note the relevance of surgical expansion of the upper jaw. Our clinical center has developed an algorithm for treating patients diagnosed with narrowing of the upper jaw, anomaly in the development of the jaws. In this regard, expansion of the upper jaw is performed (osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I and the median palatine suture with fixation and activation of the NDA). NDAs manufactured by Conmet are used in adult patients with complete craniofascial growth during osteotomy of the upper jaw according to Le Fort 1 and the median palatine suture. The distraction period begins on the 7th day after the operation and depends on the amount of expansion required (for example, in the case of narrowing of the upper jaw by 5 mm, the distraction period will be 5 days). Then the retention period is 6 months from the date of surgery. Every month after the operation, the patient is invited for a routine examination to monitor the position and stability of the modules of the bone distraction device. After the end of the 6-month period, the modules of the distraction device are removed under local anesthesia Sol. Articaini 10.0, the distraction device is deactivated with the Conmet key for the NDA, after which the device is removed from the bone modules of the distractor. The bone modules of the distractor are then removed with a sickle-shaped trowel; if it is not possible to remove the bone modules, a 15C scalpel is used. Using a scalpel, an incision is made in the area of the bone module of the distraction device, and a raspatory is used to visualize the bone module. Then, using a sickle-shaped trowel, the modules are removed.
Осуществление способа приведено на следующих примерах.The implementation of the method is shown in the following examples.
Пример 1. Клинический случай №1Example 1. Clinical case No. 1
Пациентка А. 27 лет обратилась в клинику с жалобами на неправильный прикус, эстетический недостаток нижней трети лица. Был поставлен клинический диагноз: Сужение верхней челюсти. II скелетный класс. Дистальная окклюзия, (фиг. 17-19).Patient A., 27, came to the clinic complaining of malocclusion and aesthetic defect of the lower third of the face. The clinical diagnosis was: Narrowing of the upper jaw. Skeletal class II. Distal occlusion (Fig. 17-19).
Пациентке был предложен комплексный план лечения:The patient was offered a comprehensive treatment plan:
1. Удаление 1.8, 2.8, 3.8, 4.8.1. Removal of 1.8, 2.8, 3.8, 4.8.
2. Хирургическое расширение верхней челюсти (Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией накостного дистракционного аппарата).2. Surgical expansion of the upper jaw (Osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I and the median palatine suture with fixation and activation of the bone distraction apparatus).
3. Ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции.3. Orthodontic preparation for orthognathic surgery.
4. Ортогнатическая операция: остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение. Гениопластика (при необходимости).4. Orthognathic surgery: osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I, intercortical osteotomy of the lower jaw with placement in an orthognathic relationship. Genioplasty (if necessary).
5. Нормализация фиссурно-бугорковых контактов.5. Normalization of fissure-tubercle contacts.
6. Ретенционный период.6. Retention period.
14.10.2024 был проведен второй этап комплексного лечения, в котором использовался способ хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, согласно которому под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией по переходной складке верхней челюсти зубов 1.1-1.6, 2.1-2.6 и в области установки накостных модулей на небе верхней челюсти в проекции зубов 1.5-1.6, 2.5-2.6 провели вертикальный разрез по уздечке верхней губы, затем под контролем указательного пальца левой руки отслаивание мягких тканей от уровня прикрепленной слизистой оболочки до нижнего края грушевидного отверстия и по передней стенке верхнечелюстного синуса в области тела верхней челюсти вплоть до бугра верхней челюсти поднадкостнично туннельно и аналогично с противоположной стороны. Далее отслаили слизистую оболочку носа от дна и стенок полости носа, затем в образовавшийся тоннель в области верхней челюсти от дна грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти ввели пилу и произвели с двух противоположных сторон симметричный распил под контролем указательного пальца левой руки и остеотомию верхней челюсти от бугра верхней челюсти до наружной стенки полости носа по Le Fort I. Далее хирургическим плоским долотом произвели симметричную остеотомию перегородок верхнечелюстных синусов, наружных стенок полости носа, перегородки носа. После чего провели остеотомию верхней челюсти по срединному небному шву посредством пилы с обеспечением симметричного распила в области носовой ости и долота между центральными резцами до расхождения между последними на 1 - 2 мм и достижения тугоподвижного состояния фрагментов кости. Далее произвели Х-образные разрезы в области твердого неба в проекции зубов 1.5-1.6 и 2.5-2.6, зафиксировали в них накостные модули (опорные пластины) дистракционного аппарата и установили накостный дистракционный аппарат. Активировали дистрактор при помощи подвижного ключа до расхождения центральных резцов в 1.0 мм, после чего вертикальный разрез по уздечке верхней губы послойно ушили шовным материалом Monosyn 5.0 с иглой 'Л, а на слизистую оболочку в месте вертикального разреза по уздечке верхней губы наложили непрерывный шов в пять стежков. На 7 день осуществили подкручивание дистракционного аппарата на 1 мм, а далее каждый день пациент сам подкручивал дистрактор на 1 мм.On 14.10.2024, the second stage of complex treatment was carried out, which used the method of surgical treatment of patients with narrowing of the upper jaw, according to which, under endotracheal anesthesia and local anesthesia along the transitional fold of the upper jaw of teeth 1.1-1.6, 2.1-2.6 and in the area of installation of bone modules on the palate of the upper jaw in the projection of teeth 1.5-1.6, 2.5-2.6, a vertical incision was made along the frenulum of the upper lip, then, under the control of the index finger of the left hand, soft tissue was peeled from the level of the attached mucous membrane to the lower edge of the piriform opening and along the anterior wall of the maxillary sinus in the area of the body of the upper jaw up to the tubercle of the upper jaw subperiosteally tunnel and similarly on the opposite side. Next, the mucous membrane of the nose was exfoliated from the bottom and walls of the nasal cavity, then a saw was inserted into the resulting tunnel in the area of the upper jaw from the bottom of the pyriform aperture to the tubercle of the upper jaw and a symmetrical cut was made from two opposite sides under the control of the index finger of the left hand and osteotomy of the upper jaw from the tubercle of the upper jaw to the outer wall of the nasal cavity according to Le Fort I. Then, a symmetrical osteotomy of the septa of the maxillary sinuses, the outer walls of the nasal cavity, and the nasal septum was made with a surgical flat chisel. After that, osteotomy of the upper jaw was performed along the median palatine suture using a saw, ensuring symmetrical cutting in the area of the nasal spine and a chisel between the central incisors until the latter diverged by 1 - 2 mm and a stiff state of the bone fragments was achieved. Next, X-shaped incisions were made in the hard palate area in the projection of teeth 1.5-1.6 and 2.5-2.6, the bone modules (support plates) of the distraction device were fixed in them, and the bone distraction device was installed. The distractor was activated using a movable key until the central incisors diverged by 1.0 mm, after which the vertical incision along the frenulum of the upper lip was sutured layer by layer using Monosyn 5.0 suture material with a 'L' needle, and a continuous suture of five stitches was applied to the mucous membrane at the site of the vertical incision along the frenulum of the upper lip. On the 7th day, the distraction device was twisted by 1 mm, and then every day the patient himself twisted the distractor by 1 mm.
Пациентка на 3-е сутки выписана из отделения ЧЛРПХ Клинического центра РУМ им. Евдокимова в удовлетворительном состоянии. Конфигурация лица не изменена, слизистая оболочка бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Швы и накостный дистракционный аппарат состоятельны. Пациентке врачом-челюстно-лицевым хирургом будет проводится активация дистрактора на седьмые сутки после проведения операции по 1 мм в сутки до достижения необходимого расширения верхней челюсти (при недостаточности трансверзальных размеров верхней челюсти относительно нижней челюсти 7 мм-активация проходит 7 дней). В данном клиническом случае по анализу ширины верхнего зубного ряда относительно нижнего зубного ряда методом анализа U. Репп необходимо расширение верхней челюсти на 6 мм.The patient was discharged from the Department of Maxillofacial Surgery of the Clinical Center of the RUM named after Evdokimov in a satisfactory condition on the 3rd day. The facial configuration is unchanged, the mucous membrane is pale pink, without signs of inflammation. The sutures and the bone distraction device are adequate. The patient will be activated by the maxillofacial surgeon on the seventh day after the operation by 1 mm per day until the required expansion of the upper jaw is achieved (if the transverse dimensions of the upper jaw relative to the lower jaw are insufficient by 7 mm, the activation lasts 7 days). In this clinical case, according to the analysis of the width of the upper dental arch relative to the lower dental arch using the U. Repp analysis method, it is necessary to expand the upper jaw by 6 mm.
В результате проведенного лечения при осмотре 15.10.2024 года наблюдали, что пациентка чувствует себя удовлетворительно, активных жалоб не предъявляет. Конфигурация лица не изменена. Отмечается незначительное кровотечение с полости носа. Швы состоятельны.As a result of the treatment, during the examination on 15.10.2024, it was observed that the patient feels satisfactory, does not have active complaints. The facial configuration is unchanged. Minor bleeding from the nasal cavity is noted. The sutures are sound.
Пациентка каждый месяц после проведения операции приглашается на плановый осмотр для контроля положения и стабильности модулей накостного дистракционного аппарата. После окончания срока в 6 месяцев проводится снятие модулей дистракционного аппарата под местной анестезией Sol. Articaini 10.0 производится деактивация дистракционного аппарата ключом Conmet для НДА, после чего аппарат вынимается из накостных модулей дистрактора. При этом у пациентки конфигурация лица не изменена, что указывает на отсутствие рецидива сужения после проведения операции.The patient is invited for a routine examination every month after the operation to control the position and stability of the modules of the on-bone distraction device. After the end of the 6-month period, the modules of the distraction device are removed under local anesthesia Sol. Articaini 10.0, the distraction device is deactivated with the Conmet key for the NDA, after which the device is removed from the on-bone modules of the distractor. At the same time, the patient's facial configuration has not changed, which indicates the absence of recurrence of narrowing after the operation.
Пример 2. Клинический случай №2Example 2. Clinical case No. 2
Пациентка Б. 30 лет. С диагнозом: III скелетный класс. Сужение верхней челюсти. Асимметричная деформация челюстей (фиг. 20-23).Patient B., 30 years old. Diagnosis: III skeletal class. Narrowing of the upper jaw. Asymmetric deformation of the jaws (Fig. 20-23).
Пациентке был предложен комплексный план лечения:The patient was offered a comprehensive treatment plan:
1. Хирургическое расширение верхней челюсти: остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией НДА.1. Surgical expansion of the maxilla: osteotomy of the maxilla according to Le Fort I and the midpalatine suture with fixation and activation of the NDA.
2. Ортодонтическая подгтовка к ортогнатической операции: Необходимо смыкание гипсовых моеделей зубных рядов по I классу Энгля, нормализация положения, форм и размеров зубных рядов.2. Orthodontic preparation for orthognathic surgery: It is necessary to close the plaster models of the dental arches according to Angle’s class I, normalize the position, shape and size of the dental arches.
3. Ортогнатическая операция.3. Orthognathic surgery.
4. Ретенционный период.4. Retention period.
Пациентке был проведен первый этап комплексного лечения с использованием способа хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти под ЭТН и местной анестезией: остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с фиксацией и активацией НДА с учетом последовательности действий, указанных в данном способе.The patient underwent the first stage of complex treatment using the method of surgical treatment of patients with narrowing of the upper jaw under ETN and local anesthesia: osteotomy of the upper jaw according to Le Fort I and the median palatine suture with fixation and activation of the NDA, taking into account the sequence of actions specified in this method.
Пациентка на 2-е сутки выписана из отделения ЧЛРПХ Клинического центра РУМ им. Евдокимова в удовлетворительном состоянии. Конфигурация лица не изменена, слизистая оболочка бледно-розового цвета, без признаков воспаления и послеоперационных отеков. Швы и накостный дистракционный аппарат состоятельны. Пациентке врачом-челюстно-лицевым хирургом будет проводится активация дистрактора на седьмые сутки после проведения операции по 1.5 мм в сутки до достижения необходимого расширения верхней челюсти. В данном клиническом случае по анализу ширины верхнего зубного ряда относительно нижнего зубного ряда методом анализа U. Penn необходимо расширение верхней челюсти на 5 мм.The patient was discharged from the Department of Maxillofacial Surgery of the Clinical Center of the Yevdokimov Russian Medical University in a satisfactory condition on the 2nd day. The facial configuration is unchanged, the mucous membrane is pale pink, without signs of inflammation and postoperative edema. The sutures and the bone distraction device are adequate. The patient will be activated by the distractor by the maxillofacial surgeon on the 7th day after the operation by 1.5 mm per day until the required expansion of the upper jaw is achieved. In this clinical case, according to the analysis of the width of the upper dental arch relative to the lower dental arch using the U. Penn analysis method, it is necessary to expand the upper jaw by 5 mm.
Пациентка каждый месяц после проведения операции приглашается на плановый осмотр для контроля положения и стабильности модулей накостного дистракционного аппарата. После окончания срока в 6 месяцев проводится снятие модулей дистракционного аппарата под местной анестезией Sol. Articaini 10.0 производится деактивация дистракционного аппарата ключом Conmet для НДА, после чего аппарат вынимается из накостных модулей дистрактора.The patient is invited to a routine examination every month after the operation to control the position and stability of the modules of the bone distraction device. After the end of the 6-month period, the modules of the distraction device are removed under local anesthesia Sol. Articaini 10.0, the distraction device is deactivated with the Conmet key for the NDA, after which the device is removed from the bone distractor modules.
В результате проведенного лечения при дальнейшем осмотре наблюдали, что пациентка чувствует себя удовлетворительно, активных жалоб не предъявляет. Конфигурация лица не изменена, что указывает на отсутствие рецидива сужения после проведения операции.As a result of the treatment, during further examination it was observed that the patient felt satisfactory and had no active complaints. The facial configuration was not changed, which indicates the absence of recurrence of narrowing after the operation.
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2845398C1true RU2845398C1 (en) | 2025-08-18 |
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US6328745B1 (en)* | 1998-11-24 | 2001-12-11 | The Trustees Of Columbia University In The City Of New York | Palate expander |
| DE202005004941U1 (en)* | 2005-03-18 | 2005-06-16 | Technische Universität Dresden | System for extending of palate, comprising overlapping metal bow and central spreading unit |
| KR20170071392A (en)* | 2015-12-15 | 2017-06-23 | 문성철 | Palatal expansion appliance |
| EP3064160B1 (en)* | 2011-04-26 | 2018-03-21 | Synthes GmbH | Hinged fixation devices for combined upper jaw correction |
| RU2734053C1 (en)* | 2019-09-27 | 2020-10-12 | Общество с ограниченной ответственностью "Ортодонт-Элит" | Upper jaw extension method |
| RU2736852C1 (en)* | 2020-01-30 | 2020-11-20 | Андрей Владимирович Николаев | Method for complex treatment of adult patients with narrowing of upper jaw |
| RU2766675C1 (en)* | 2021-04-08 | 2022-03-15 | Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for expansion of the upper jaw in patients with narrowing of the upper jaw and orthodontic apparatus for its implementation |
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US6328745B1 (en)* | 1998-11-24 | 2001-12-11 | The Trustees Of Columbia University In The City Of New York | Palate expander |
| DE202005004941U1 (en)* | 2005-03-18 | 2005-06-16 | Technische Universität Dresden | System for extending of palate, comprising overlapping metal bow and central spreading unit |
| EP3064160B1 (en)* | 2011-04-26 | 2018-03-21 | Synthes GmbH | Hinged fixation devices for combined upper jaw correction |
| KR20170071392A (en)* | 2015-12-15 | 2017-06-23 | 문성철 | Palatal expansion appliance |
| RU2734053C1 (en)* | 2019-09-27 | 2020-10-12 | Общество с ограниченной ответственностью "Ортодонт-Элит" | Upper jaw extension method |
| RU2736852C1 (en)* | 2020-01-30 | 2020-11-20 | Андрей Владимирович Николаев | Method for complex treatment of adult patients with narrowing of upper jaw |
| RU2766675C1 (en)* | 2021-04-08 | 2022-03-15 | Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for expansion of the upper jaw in patients with narrowing of the upper jaw and orthodontic apparatus for its implementation |
| Title |
|---|
| Базан А.А. и др. Анализ данных литературы о методиках расширения верхней челюсти, Эндодонтия Today, 01.09.2024,22(3), стр.259-265. Симакова А.А. и др. Применение метода быстрого небного расширения в разных возрастных группах: обзор клинических случаев, Наука и Здравоохранение, 2022, 1(Т.24), стр. 207-214.* |
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Obwegeser | Orthognathic surgery and a tale of how three procedures came to be: a letter to the next generations of surgeons | |
| US11589958B2 (en) | Pharyngorofacial expander appliance and protocol | |
| Sullivan | Le Fort I osteotomy | |
| Richardson et al. | A retrospective analysis of complications associated with tooth-borne anterior maxillary distraction for managing cleft maxillary hypoplasia: a 12-year experience | |
| Bouletreau et al. | Surgical correction of transverse skeletal abnormalities in the maxilla and mandible | |
| RU2699532C1 (en) | Method of treating double-sided cross bite in patients with upper jaw constriction | |
| RU2845398C1 (en) | Method for surgical expansion of the upper jaw | |
| RU2380051C1 (en) | Osteosynthesis technique for guerin's fracture | |
| Ueki et al. | Use of the Sonopet ultrasonic curettage device in intraoral vertical ramus osteotomy | |
| Wilbanks | Correction of mandibular prognathism by double-oblique intraoral osteotomy: A new technique | |
| Cherackal et al. | Distraction osteogenesis: Evolution and contemporary applications in orthodontics | |
| RU2766729C1 (en) | Method for minimally invasive combined extension of upper jaw | |
| RU2655082C1 (en) | Method for forming access to the apical part of roots in respect of lower molar teeth | |
| RU2820560C1 (en) | Method for posterior flexion osteotomy of a tooth-containing fragment of the lower jaw during an orthognathic operation | |
| RU2785743C1 (en) | Method for surgical approach to nasal bones with osteotomy in simultaneous operations with orthognathous intervention and rhinoplasty | |
| Sykes et al. | –Orthognathic aesthetic facial surgery | |
| RU2207073C1 (en) | Method for treating jaw fractures using temporary intraosseous implants | |
| Mohite et al. | Bilateral sagittal split osteotomy and genioplasty: A case report | |
| RU2802250C1 (en) | Method of fixation of mandibular fractures | |
| RU2842488C1 (en) | Method for maxillary osteotomy by le fort i using minimally invasive approach in patients with congenital double-sided or unilateral cleft lip and palate | |
| RU2770292C2 (en) | Method for wire fixation of fragments in a zygomatic complex fracture | |
| Salyer et al. | Skeletal facial balance and harmony in the cleft patient: Principles and techniques in orthognathic surgery | |
| RU2814406C1 (en) | Method for elimination of defects of lower jaw body | |
| Kübler et al. | Orthognathic Surgery | |
| RU2811888C1 (en) | Method of fixing fractures of upper jaw with edentia |