RU2706656C1 - Method for stenting of csf spaces in treating occlusal hydrocephalus - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to neurosurgery, and can be used for stenting of CSF spaces. Stenting is carried out simultaneously with removal of the tumor. In addition, CSF is discharged into and out of the prepontine tank.

EFFECT: method enables simple, reliable and effective stenting of CSF spaces, reduced probability of developing hydrocephaly, reduced intraoperative injuries by using an additional withdrawal of CSF to the prepontine tank and from it.

1 cl, 4 dwg, 1 ex

Description

Translated fromRussian

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении и профилактики развития гидроцефалии после удаления распространенных опухолей в области задней черепной ямки.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used in surgical treatment and prevention of hydrocephalus after removal of common tumors in the posterior cranial fossa.

При распространенных опухолях в области задней черепной ямки не всегда возможно их радикальное удаление. Продолженный рост опухолей может приводить к обтурированию ликворных путей и развитию гидроцефалии. В этих случаях после возможного радикального удаления опухоли в области краниовертебрального перехода (медулобластомы, эпендимомы, астроцитомы) целесообразно производить стентирование ликворных путей для профилактики развития гидроцефалии.With common tumors in the posterior cranial fossa, their radical removal is not always possible. Continued tumor growth can lead to obturation of the cerebrospinal fluid and the development of hydrocephalus. In these cases, after a possible radical removal of the tumor in the craniovertebral transition region (meduloblastoma, ependymoma, astrocytoma), it is advisable to perform stenting of the cerebrospinal fluid to prevent the development of hydrocephalus.

Известен способ выведения избыточной спинно-мозговой жидкости во внечерепные серозные полости или в кровяное русло посредством имплантации специальных дренажных систем после удаления опухолей в области задней черепной ямки (1). Наибольшее признание получили вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия.A known method of removing excess cerebrospinal fluid into the extracranial serous cavity or into the bloodstream by implantation of special drainage systems after removal of tumors in the posterior cranial fossa (1). The most recognized ventriculoatriostomy, ventriculoperitoneostomy.

Вентрикулоперитонеостомия - анастомоз между боковым желудочком и брюшной полостью (2).Ventriculoperitoneostomy is an anastomosis between the lateral ventricle and the abdominal cavity (2).

Недостатками данных способов являются:The disadvantages of these methods are:

1. При установке вентрикулярного катетера возможно повреждение подкорковых узлов вентрикулярным дренажом на мандрене, которое может быть причиной развития субэпендимального, интравентрикулярного или паренхиматозного кровоизлияния, а также развития стойкой дисфункции подкорковых узлов (гиперкинезы, дистония, гемианопсия и др.)1. When installing a ventricular catheter, damage to the subcortical nodes may result in damage to the ventricular drainage on the mandrel, which may cause the development of subependimal, intraventricular or parenchymal hemorrhage, as well as the development of persistent dysfunction of the subcortical nodes (hyperkinesis, dystonia, hemianopsia, etc.)

2. Длительность операционного доступа за счет увеличения времени постановки дренажной системы (голова-шея-грудь-живот), что непосредственно увеличивает как время оперативного вмешательства, так и возможные осложнения во время их проведения.2. The duration of surgical access by increasing the time of setting up the drainage system (head-neck-chest-abdomen), which directly increases both the time of surgical intervention and possible complications during their implementation.

3. Проведение дополнительных разрезов в области головы, шеи грудной и брюшной стенок снижает косметический эффект операции.3. Carrying out additional incisions in the head, neck of the chest and abdominal walls reduces the cosmetic effect of the operation.

4. Возможны абдоминальные осложнения вследствие дисфункции шунта из-за развития механической непроходимости шунта.4. Possible abdominal complications due to shunt dysfunction due to the development of mechanical shunt obstruction.

Известен способ лечения гидроцефалии путем наложения шунта между желудочковой системой мозга и полостью правого предсердия - вентрикулоатриостомия (3).A known method of treating hydrocephalus by applying a shunt between the ventricular system of the brain and the cavity of the right atrium is ventriculoatriostomy (3).

Для осуществления данного способа выделяют внутреннюю яремную и лицевую вены, пункционно в просвет лицевой вены вводят кардиальный катетер шунтирующей системы и доводят его до полости правого предсердия через лицевую вену, внутреннюю яремную вену, верхнюю полую вену.To implement this method, the internal jugular and facial veins are isolated, the cardiac catheter of the shunt system is inserted puncture into the lumen of the facial vein and brought to the cavity of the right atrium through the facial vein, internal jugular vein, superior vena cava.

Способ имеет ряд недостатков:The method has several disadvantages:

l. He применим при рассыпном типе строения венозных сосудов, а также гипоплазии, извитости, тромбозе внутренней яремной вены.l. It is applicable for the loose type of structure of venous vessels, as well as hypoplasia, tortuosity, thrombosis of the internal jugular vein.

2. Введение катетера может вызывать тромбоз внутренней яремной вены, по которой осуществляется отток крови от головного мозга.2. The introduction of a catheter can cause thrombosis of the internal jugular vein, through which the outflow of blood from the brain is carried out.

3. Имеются случаи повреждения компонентов сосудисто-нервного пучка.3. There are cases of damage to the components of the neurovascular bundle.

Известен е способ лечения гидроцефалии - вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, заключающийся в установке дренажа из заднего рога бокового желудочка в большую цистерну головного мозга (4).A known method for treating hydrocephalus is Torkildsen ventriculocysternostomy, which consists in installing drainage from the posterior horn of the lateral ventricle into the large cistern of the brain (4).

Недостатками данного способа являются:The disadvantages of this method are:

возможное повреждение подкорковых узлов в момент пункции желудочка мозга, которое может быть причиной развития субэпендимального, интравентрикулярного или паренхиматозного кровоизлияния, а также развития стойкой дисфункции подкорковых узлов (гиперкинезы, дистония, гемианопсия и др.);possible damage to the subcortical nodes at the time of the puncture of the ventricle of the brain, which can cause the development of subependimal, intraventricular or parenchymal hemorrhage, as well as the development of persistent dysfunction of the subcortical nodes (hyperkinesis, dystonia, hemianopsia, etc.);

- проведение дополнительной операции - либо трепанации задней черепной ямки, либо обнажения и вскрытия базальной цистерны мозга;- additional surgery - either trepanation of the posterior cranial fossa, or exposure and opening of the basal cistern of the brain;

- возможно развитие синдрома внутричерепной гипотензии вследствие неконтролируемого оттока ликвора.- It is possible to develop intracranial hypotension syndrome due to uncontrolled outflow of cerebrospinal fluid.

В качестве прототипа выбран способ профилактики и лечения гидроцефалии, путем стентирования желудочковой системы после удаления опухолей глубинной локализации головного мозга (5). При невозможности радикального удаления опухоли в области задней черепной ямки и вероятности нарушения ликвороциркуляции в этой области, производилась имплантация стента в Сильвиев водопровод в направлении 3-го желудочка. Дистальный конец катетера имплантировался в большую затылочную цистерну.As a prototype, a method for the prevention and treatment of hydrocephalus was selected by stenting the ventricular system after removal of tumors of deep localization of the brain (5). If it was impossible to radically remove the tumor in the posterior cranial fossa and the likelihood of impaired cerebrospinal circulation in this area, a stent was implanted into the Silvian water supply in the direction of the 3rd ventricle. The distal end of the catheter was implanted in a large occipital cistern.

Недостатком данного способа является вероятность его дисфункции при продолженном росте опухоли, когда проксимальный, либо дистальный концы стента могут быть обтурированы опухолью, что вызывает развитие гидроцефалии.The disadvantage of this method is the likelihood of its dysfunction with continued tumor growth, when the proximal or distal ends of the stent can be obstructed by the tumor, which causes the development of hydrocephalus.

Целью предлагаемого изобретения является снижение вероятности развития гидроцефалии, уменьшение травматичности операции, одномоментное с удалением распространенных опухолей задней черепной ямки стентирование ликворных пространств, повышение эффективности, лечения.The aim of the invention is to reduce the likelihood of developing hydrocephalus, reduce the invasiveness of the operation, simultaneously with the removal of common tumors of the posterior cranial fossa, stenting of the cerebrospinal spaces, increase efficiency, treatment.

Предлагаемый способ, кроме описанного ранее способа отведения ликвора из Сильвиевого водопровода в большую затылочную цистерну, имеет значительное преимущество в виде дополнительного отведения ликвора в препонтинную цистерну и из нее, после невозможного радикального полного удаления опухолей в области задней черепной ямки и вероятности нарушения ликвороциркуляции и развития гидроцефалии.The proposed method, in addition to the previously described method of draining cerebrospinal fluid from the Sylvian aqueduct to the large occipital cistern, has a significant advantage in the form of additional draining of the cerebrospinal fluid to and from the repontinous cistern, after impossible radical complete removal of tumors in the posterior cranial fossa and the likelihood of impaired cerebrospinal circulation and the development of hydrocephalus .

Цель достигается тем, что проводят одномоментное с удалением распространенных опухолей задней черепной ямки стентирование ликворных пространств из Сильвиевого водопровода в большую затылочную цистерну и препонтинную цистерну, что обеспечивает большую надежность профилактики развития гидроцефалии на уровне краниовертебрального перехода, по сравнению с обычным методом стентирования без латерального отведения ликвора в препонтинную цистерну. Причиной развития гидроцефалии после нерадикального удаления опухолей краниовертебрального перехода, является продолженный рост опухоли, что вызывает окклюзию ликворных путей. После нерадикального удаления опухоли задней черепной ямки, хирург может предполагать высокий риск окклюзии ликворопроводящих путей в послеоперационном периоде, что собственно и является показанием к профилактическому стентированию ликворных пространств. Окончательное решение о проведении стентирования принимается во время операции, когда хирург с учетом данных срочной биопсии, невозможности радикального удаления, принимает решение об имплантации стента для нормальной ликвороциркуляции в области краниовертебрального перехода (Фиг. 1).The goal is achieved by stenting liquor spaces from the Sylvian aqueduct into the large occipital cistern and the preptin tank simultaneously with the removal of common tumors of the posterior cranial fossa, which ensures greater reliability of the prevention of hydrocephalus at the cranio-vertebral transition compared to the conventional stenting method without lateral cerebrospinal fluid drainage into the preptin tank. The reason for the development of hydrocephalus after non-radical removal of tumors of the craniovertebral transition is the continued growth of the tumor, which causes occlusion of the cerebrospinal fluid. After nonradical removal of a tumor in the posterior cranial fossa, the surgeon may suggest a high risk of occlusion of the cerebrospinal fluid paths in the postoperative period, which in fact is an indication for prophylactic stenting of cerebrospinal fluid spaces. The final decision on stenting is made during the operation, when the surgeon, taking into account the urgent biopsy data, the impossibility of radical removal, decides on the implantation of the stent for normal cerebrospinal circulation in the cranio-vertebral transition region (Fig. 1).

На фиг. 1 представлен стент, который изготавливается из стандартного силиконового вентрикулярного дренажа и Y-образного коннектора. В зависимости от анатомических особенностей задней черепной ямки катетер обрезается до необходимой длины непосредственно во время операции. Три селиконовых трубки подсоединяют к Y-образному коннектору. Проксимальный конец стента (1) вводят в Сильвиев водопровод в направлении 3-го желудочка, дистальный конец стентирующей системы (2) погружают в большую затылочную цистерны, а латеральный конец (3) стента имплантируют в препонтинную цистерну (фиг. 2).In FIG. 1 shows a stent that is made from standard silicone ventricular drainage and a Y-shaped connector. Depending on the anatomical features of the posterior cranial fossa, the catheter is cut to the required length directly during surgery. Three silicone tubes are connected to a Y-shaped connector. The proximal end of the stent (1) is inserted into the Sylvian water supply in the direction of the 3rd ventricle, the distal end of the stenting system (2) is immersed in the large occipital cistern, and the lateral end (3) of the stent is implanted in the preptin tank (Fig. 2).

На фиг. 2 представлена схема установки стента в области сильвиевого водопровода и препонтинной цистерны. Проксимальный конец (1) установлен в водопровод мозга, дистальный конец (2) установлен в большую затылочную цистерны, а латеральный конец стента (3) имплантируют в препонтинную цистерну.In FIG. 2 shows a diagram of a stent installation in the area of a sylvian water supply system and a preptin tank. The proximal end (1) is installed in the water supply system of the brain, the distal end (2) is installed in the large occipital cistern, and the lateral end of the stent (3) is implanted in the repontinous cistern.

Перед имплантацией стента ножницами дополнительно формируется несколько небольших отверстий вдоль длинника стента, на проксимальном, дистальном и на латеральном концах стента.Before implantation of the stent with scissors, several small holes are additionally formed along the length of the stent, at the proximal, distal and lateral ends of the stent.

Заявляемый способ для профилактики развития гидроцефалии после удаления опухолей в области задней черепной ямки для профилактики развития гидроцефалии после удаления распространенных опухолей прошел клинические испытания при лечении у пяти больных с распространенными опухолями в области краниовертебрального перехода. Во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде не было выявлено развития гидроцефалии.The inventive method for preventing the development of hydrocephalus after removal of tumors in the posterior cranial fossa for the prevention of hydrocephalus after removal of common tumors has passed clinical trials in the treatment of five patients with common tumors in the craniovertebral transition region. In all cases, the development of hydrocephalus was not detected in the long-term postoperative period.

Заявленный способ является эффективным в отношении профилактики и лечения гидроцефалии после нерадикального удаления опухолей в области задней черепной ямки.The claimed method is effective in relation to the prevention and treatment of hydrocephalus after non-radical removal of tumors in the posterior cranial fossa.

Клинический пример. Больной Исмаилов Рустам Русланович 05.02.1992, № Б 536/11. Диагноз - опухоль 4 желудочка (медулобластома) (фиг. 3)Clinical example. The patient Ismailov Rustam Ruslanovich 02/05/1992, No. B 536/11. The diagnosis of a tumor of the 4th ventricle (meduloblastoma) (Fig. 3)

На фиг 3. а. МРТ головного мозга с контрастным усилением в сагитальной проекции. Определяется опухоль 4-го желудочка и Сильвиевого водопровода, б. КТ-головного мозга с контрастным усилением в аксиальной проекции до хирургического лечения. Определяется опухоль 4-го желудочка Сильвиевого водопровода.In Fig 3. a. MRI of the brain with contrast enhancement in sagittal projection. The tumor of the 4th ventricle and Sylvia water supply is determined, b. CT scan of the brain with contrast enhancement in axial projection prior to surgical treatment. A tumor of the 4th ventricle of the Sylvian aqueduct is determined.

Протокол операции - В положении больного сидя произведен линейный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области по средней линии. Края раны разведены. Осуществлена костно-пластическая трепанация над гемисферами мозжечка с обнажением большого затылочного отверстия. Края затылочной кости дополнительно резецированы по боковым направлениям. Твердая мозговая оболочка напряжена, вскрыта Y-образным разрезом. Арахноидальная оболочка затылочной цистерны утолщена, мутная. Она вскрыта острым путем. Большая затылочная цистерна тампонирована серого цвета опухолью. На периферии опухоль плавно переходит в мозговое вещество. Поверхность опухоли рассечена и начато удаление ее центральной части. Опухоль гетерогенного строения, местами мягкой консистенции, местами довольно плотная с соединительнотканными структурами. После удаления центральной части опухоли широко вскрыт резко расширенный четвертый желудочек. Хорошо визуализируется водопровод мозга. При удалении боковых участков опухоли установлено, что опухоль грубо инфильтрирует боковые вывороты четвертого желудочка. После удаления этих участков вскрыты боковые цистерны моста. В каудальном направлении опухоль грубо инфильтрирует область писчего пера на большой площади и медиальные поверхности миндалик мозжечка. При удалении этих участков опухоли тщательно отделены и сохранены задние нижние мозжечковые артерии. Зона грубой инфильтрации на дорзальной поверхности цервико-медулярного перехода оставлена неудаленной. Учитывая высокую вероятность окклюзии ливоропроводящих путей на этом уровне, в четвертом желудочке установлен Y-образный стент, который соединил третий желудочек с большой затылочной цистерной и левой боковой цистерной моста (препонтинная цистерна).(Фиг. 4)Surgery protocol - In the patient’s sitting position, a linear incision was made of soft tissues in the cervical-occipital region along the midline. The edges of the wound are divorced. Osteoplastic trepanation over the hemispheres of the cerebellum was performed with exposure of the large occipital foramen. The edges of the occipital bone are additionally resected in the lateral directions. The dura mater is tense, opened by a Y-shaped incision. The arachnoid membrane of the occipital cistern is thickened, cloudy. It is opened in a sharp way. The large occipital cistern is plugged in gray with a tumor. At the periphery, the tumor smoothly passes into the medulla. The surface of the tumor is dissected and the removal of its central part has begun. A tumor of a heterogeneous structure, sometimes with a soft consistency, sometimes quite dense with connective tissue structures. After removal of the central part of the tumor, the sharply expanded fourth ventricle was widely opened. Well visualized water supply to the brain. When removing the lateral portions of the tumor, it was found that the tumor roughly infiltrates the lateral inversion of the fourth ventricle. After removing these sections, the side tanks of the bridge were opened. In the caudal direction, the tumor roughly infiltrates the area of the writing pen over a large area and the medial surfaces of the cerebellar tonsils. When these areas are removed, the tumors are carefully separated and the posterior lower cerebellar arteries are preserved. The zone of gross infiltration on the dorsal surface of the cervico-medular transition was left undeleted. Given the high likelihood of occlusion of the liver-conducting pathways at this level, a Y-shaped stent is installed in the fourth ventricle, which connects the third ventricle to the large occipital cistern and the left lateral cistern bridge (preptin tank) (Fig. 4)

На фиг. 4 а. Компьютерная томография головного мозга у пациента после удаления опухоли в области задней черепной ямки. По данным контрольного КТ-головного мозга выявляется наличие стента, который соединяет Сильвиев водопровод с большой затылочной цистрной и левой боковой цистерной моста (препонтинная цистерна).In FIG. 4 a. Computed tomography of the brain in a patient after removal of a tumor in the posterior cranial fossa. According to the control CT scan of the brain, the presence of a stent is detected, which connects Silviev’s water supply to the large occipital cystic and left lateral cistern bridge (preptin tank).

б. МРТ головного мозга после операции. Демонстрирует удовлетворительное положение стента.b. MRI of the brain after surgery. Demonstrates a satisfactory stent position.

1. - проксимальный конец стента находится в области Сильвиевого водопровода. 2. - дистальный конец стента расположен в большой затылочной цистерне. 3. - латеральный конец стента, который располагается в боковой цистерне моста (препонтинная цистерна).1. - the proximal end of the stent is in the area of the Sylvian water supply. 2. - the distal end of the stent is located in a large occipital cistern. 3. - the lateral end of the stent, which is located in the side tank of the bridge (preptin tank).

в. МРТ через 7 лет после операции в трех проекциях. Визуализируется стент из Сильвиевого водопровода в большую затылочную цистерну и в левую боковую цистурну моста (препонтинная цистерна). Дислокации стента не отмечено.in. MRI 7 years after surgery in three projections. The stent is visualized from the Sylvia aqueduct into the large occipital cistern and into the left lateral cistern of the bridge (preptin tank). No stent dislocation noted.

1. - проксимальный конец стента находится в области Сильвиевого водопровода.1. - the proximal end of the stent is in the area of the Sylvian water supply.

2. - дистальный конец стента расположен в большой затылочной цистерне2. - the distal end of the stent is located in the large occipital cistern

3. - латеральный конец стента, который располагается в боковой цистерне моста (препонтинная цистерна)3. - lateral end of the stent, which is located in the side tank of the bridge (preptin tank)

Способ стентирования ликворных пространств головного мозга после удаления опухолей в области задней черепной показал свою эффективность для профилактики развития гидроцефалии. Установка стента не требует дополнительного хирургического вмешательства и может быть выполнена интраоперационно в момент удаления или открытой биопсии опухоли головного мозга. Это снижает анестезиологический риск и риск инфицирования. В случае продолженного роста опухоли стент увеличивает период времени между рецидивами гидроцефалии.The method of stenting cerebrospinal fluid spaces after removal of tumors in the posterior cranial region has been shown to be effective in preventing the development of hydrocephalus. The installation of the stent does not require additional surgical intervention and can be performed intraoperatively at the time of removal or open biopsy of a brain tumor. This reduces the anesthetic risk and the risk of infection. In the case of continued tumor growth, the stent increases the time period between relapses of hydrocephalus.

Предложенный способ стентирования является малотравматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения и профилактики гидроцефалии. Он сочетает в себе простоту, надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта в послеоперационном периоде у данной группы больных.The proposed method of stenting is a less traumatic and highly effective method of surgical treatment and prevention of hydrocephalus. It combines simplicity, reliability and high efficiency, and also allows you to achieve a good clinical effect in the postoperative period in this group of patients.

Информация, принятая во вниманиеInformation taken into account

1. Pudenz R.H.//The surgical treatment of hydrocephalus an historical review. - Surg. Neurol. - 1981. - Vol 13. N 1. - p. 15-27.1. Pudenz R.H. // The surgical treatment of hydrocephalus an historical review. - Surg. Neurol. - 1981. -Vol 13.N 1. - p. 15-27.

2. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик «Очаги размозжения головного мозга», Санкт-Петербург, 1996, с. 221-222.2. Zotov Yu.V., Kasumov RD, Ismail Taufik “Foci of brain crush”, St. Petersburg, 1996, p. 221-222.

3. Pudenz R.H. The ventriculo-atrial shunt // J. Neurosurg. - 1966. - /Vol. 25/No. 5/Pages 602-608.3. Pudenz R.H. The ventriculo-atrial shunt // J. Neurosurg. - 1966. - / Vol. 25 / No. 5 / Pages 602-608.

4. («Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» под ред. академика А.Н. Коновалова, М., 2001, т. II, с. - 61-62.4. (“Clinical Guide to Traumatic Brain Injury”, edited by Academician A.N. Konovalov, M., 2001, vol. II, pp. 61-62.

5. Pitskhelauri D.I. (Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in deep-seated midline brain tumors surgery. Neurosurgery 64: 256-267, 2009.5. Pitskhelauri D.I. (Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in deep-seated midline brain tumors surgery. Neurosurgery 64: 256-267, 2009.

Claims (1)

Translated fromRussian

Способ стентирования ликворных пространств в лечении окклюзионной гидроцефалии после удаления опухолей задней черепной ямки, включающий использование дренажных систем, отличающийся тем, что стентирование проводят одномоментно с удалением опухоли, а в качестве дренажной системы используют стент, который изготавливают из силиконовых вентрикулярных дренажей и Y-образного коннектора путем присоединения трех силиконовых дренажей к Y-образному коннектору, при этом проксимальный конец стента вводят в Сильвиев водопровод в направлении 3-го желудочка, дистальный его конец погружают в большую затылочную цистерну, а латеральный конец стента имплантируют в препонтинную цистерну.A method of stenting cerebrospinal fluid spaces in the treatment of occlusal hydrocephalus after removal of tumors of the posterior cranial fossa, including the use of drainage systems, characterized in that the stenting is performed simultaneously with the removal of the tumor, and the stent is used as a drainage system, which is made of silicone ventricular drains and a Y-shaped connector by attaching three silicone drains to the Y-shaped connector, while the proximal end of the stent is inserted into the Silvian water supply in the direction of the 3rd the ventricle, its distal end, are immersed in a large occipital cistern, and the lateral end of the stent is implanted in the preptin cistern.

Images