RU2123806C1 - Surgical method for treating destructive forms of pancreatitis - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves dissecting pancreas parenchyma by applying 2-3 parallel incisions using high pressure hypothermic novocaine solution jet containing also enzyme inhibitors and antibiotics. The jet is applied in known operation mode. The gland is subjected to infiltration with this solution. Outlet pressure of the jet is equal to 80 atm and emitted from 5-6 cm distance. Injections are made under outlet pressure of 80 atm. The nozzle is brought tightly close to the organ surface. The solution is injected in radial direction relative to the pancreatic duct. EFFECT: reduced intensity of destructive processes; effective way of gland drainage.

Description

Translated fromRussian

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. The invention relates to medicine, namely to surgery.

Несмотря на значительные успехи в лечении острого панкреатита, высокая летальность при этом заболевании (по данным ряда авторов летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается на уровне 30 - 50%) заставляет продолжать поиски новых методов лечения. Среди современных способов решения данной проблемы известны: пломбировки выводящих протоков железы, криодеструкция, воздействие лазерными, плазменными, ультразвуковыми установками, различные схемы медикаментозной терапии и т.д. (Шалимов С.А., Литвиненко А.А., Ишанкулов А.М. Криохирургический метод лечения панкреатита. // Клиническая хирургия. - 1991. - N 1. - С. 54, Альперович А.И. Актуальные вопросы диагностики и хирургии печени и поджелудочной железы: Сб. науч. тр. - Томск, 1987, Литвин Г.Д., Брехов Е.И., Якименко А.П. Применение лазеров при операциях на поджелудочной железе и селезенке в клинической практике // Применение лазеров в медицине. - Киев.: Наукова думка, 1985. - С. 22 - 24.; ). В то же время, многие из перечисленных методов наряду со своими преимуществами имеют и серьезные недостатки, а именно или низкую эффективность, или высокую стоимость и сложность применения, что немаловажно для лечебных учреждений общелечебной сети. Despite significant successes in the treatment of acute pancreatitis, the high mortality rate in this disease (according to some authors, mortality in destructive forms of acute pancreatitis remains at the level of 30 - 50%) forces us to continue the search for new methods of treatment. Among modern ways to solve this problem are known: fillings of the excretory ducts of the gland, cryodestruction, exposure to laser, plasma, ultrasound devices, various schemes of drug therapy, etc. (Shalimov S.A., Litvinenko A.A., Ishankulov A.M. Cryosurgical treatment of pancreatitis. // Clinical surgery. - 1991. - N 1. - P. 54, Alperovich A.I. Actual issues of diagnosis and surgery liver and pancreas: Collection of scientific papers - Tomsk, 1987, Litvin GD, Brekhov EI, Yakimenko AP The use of lasers in operations on the pancreas and spleen in clinical practice // Application of lasers in medicine. - Kiev .: Naukova Dumka, 1985. - S. 22 - 24 .;). At the same time, many of the above methods, along with their advantages, have serious disadvantages, namely either low efficiency, high cost and complexity of use, which is important for medical institutions of the general medical network.

Известен способ лечения деструктивных форм панкреатита, являющийся общепризнанным и наиболее распространенным, заключающийся в широком дренировании сальниковой сумки (Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.П. Острый панкреатит. - М.: 1983, Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л., 1982). В некоторых случаях данный способ дополняется инфильтрацией парапанкреатической клетчатки растворами ингибиторов ферментов, рассечением поджелудочной железы скальпелем или с помощью ультразвуковой, лазерной установок. A known method of treating destructive forms of pancreatitis, which is universally recognized and most common, which consists in wide drainage of the omental bursa (Savelyev V.S., Buyanov V.M., Ognev Yu.P. Acute pancreatitis. - M .: 1983, Filin V.I. Acute diseases and damage to the pancreas. - L., 1982). In some cases, this method is supplemented by the infiltration of parapancreatic fiber with solutions of enzyme inhibitors, dissection of the pancreas with a scalpel, or using ultrasound, laser systems.

Недостатками указанного способа являются:
1. Дренирование сальниковой сумки позволяет удалить только ту часть панкреатического экссудата, которая поступает в нее путем диффузии через капсулу поджелудочной железы. Таким образом, это вмешательство предупреждает попадание активного панкреатического секрета в брюшную полость и, уменьшая явления ферментной токсемии, не имеет патогенетической направленности на ликвидацию патологического процесса в самой железе.The disadvantages of this method are:
1. Drainage of the stuffing bag allows you to remove only that part of pancreatic exudate that enters it by diffusion through the capsule of the pancreas. Thus, this intervention prevents the active pancreatic secretion from entering the abdominal cavity and, reducing the effects of enzyme toxemia, does not have a pathogenetic orientation towards eliminating the pathological process in the gland itself.

2. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки растворами ингибиторов протеаз лишь в незначительной мере инактивирует активные элементы за пределами поджелудочной железы. 2. Infiltration of parapancreatic fiber with solutions of protease inhibitors only slightly inactivates the active elements outside the pancreas.

3. Рассечение поджелудочной железы с целью улучшения оттока панкреатического секрета, обычным скальпелем может привести к массивному трудноостанавливаемому кровотечению из пересеченных сосудов; при рассечении ее лазерным лучом возникает эффект "заваривания" не только сосудов, но и выводящих протоков, что еще больше нарушает дренирование паренхимы; рассечение железы с помощью ультразвука имеет преимущества перед вышеуказанными способами, так как оставляет непересеченными большинство кровеносных сосудов, в том числе мелких, что предотвращает риск кровотечения, но данный способ сложен в применении и является очень дорогостоящим, что делает его недоступным для медицинских учреждений общелечебной сети; имеются и некоторые другие его недостатки. 3. Dissection of the pancreas in order to improve the outflow of pancreatic secretion with a conventional scalpel can lead to massive unstoppable bleeding from crossed vessels; when cutting it with a laser beam, the effect of "brewing" not only vessels, but also the excretory ducts occurs, which further disturbs the drainage of the parenchyma; ultrasound dissection of the gland has advantages over the above methods, since it leaves the majority of blood vessels, including small ones, uncrushed, which prevents the risk of bleeding, but this method is difficult to use and is very expensive, which makes it inaccessible to medical institutions of the general medical network; there are some other disadvantages.

Совокупность вышеуказанных недостатков способов заставила нас подойти к решению данной проблемы с другой стороны. The combination of the above disadvantages of the methods forced us to approach this problem from a different perspective.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения больных с деструктивными формами панкреатита, а именно снижение степени операционного риска, летальности, сокращение сроков пребывания больных в стационаре. The aim of the invention is to improve the results of treatment of patients with destructive forms of pancreatitis, namely reducing the degree of operational risk, mortality, reducing the length of hospital stay of patients.

Указанная цель достигается тем, что для обеспечения адекватного дренирования самой поджелудочной железы производится ее продольное дифференцированное рассечение высоконапорной струей гипотонического раствора новокаина, содержащего также ингибиторы протеолитических ферментов, антибиотики широкого спектра действия. Дифференцированное рассечение железы с оставлением непересеченными кровеносных сосудов и выводных протоков предотвращает возможность кровотечения и истечения секрета из поврежденных протоковых систем и обеспечивает наиболее оптимальные условия для дренирования паренхимы и удаления некротизированных участков без лишней травматизации органа. Использование охлажденного раствора с указанными ингредиентами позволяет уменьшить активность деструктивных процессов непосредственно в самой железе, так как происходит диффузная глубокая инфильтрация ее указанными препаратами. This goal is achieved by the fact that to ensure adequate drainage of the pancreas itself, it is longitudinally differentially dissected by a high-pressure jet of a hypotonic solution of novocaine, which also contains proteolytic enzyme inhibitors and broad-spectrum antibiotics. Differentiated dissection of the gland, leaving the blood vessels and excretory ducts uncrossed, prevents the possibility of bleeding and secretion from damaged duct systems and provides the most optimal conditions for draining the parenchyma and removing necrotic areas without unnecessary organ trauma. The use of a cooled solution with the indicated ingredients makes it possible to reduce the activity of destructive processes directly in the gland itself, since diffuse deep infiltration of it with the indicated preparations occurs.

Струя жидкости получается с помощью любого устройства медицинского назначения, позволяющего создать напорную струю с выходным давлением (перед сопловой системой) не менее 120 атм, отвечающую следующим параметрам: диаметр струи не более 0,15 мм, распыление на расстоянии 5 см от конца сопла не более 0,7 мм; правильность подбора струи определяется следующим образом: с расстояния 3 см она должна пробивать не менее 3-х и не более 4-х листов сухой газетной бумаги, плотно прижатых друг к другу. В таком режиме она является травмобезопасной для рук хирургов. Примером подобного устройства может служить безыгольный инъектор ("Струя-1"), имеющий к тому же относительно низкую стоимость. The liquid jet is obtained using any medical device that allows you to create a pressure jet with an outlet pressure (in front of the nozzle system) of at least 120 atm, which meets the following parameters: jet diameter of not more than 0.15 mm, spraying at a distance of 5 cm from the nozzle end not more than 0.7 mm; the correctness of the selection of the jet is determined as follows: from a distance of 3 cm it must penetrate at least 3 and not more than 4 sheets of dry newsprint, tightly pressed against each other. In this mode, it is traumatic for the hands of surgeons. An example of such a device is a needleless injector ("Jet-1"), which also has a relatively low cost.

Способ осуществляется следующим образом: после ревизии поджелудочной железы производится струйной методикой удаление некротических тканей. Для этого струей физиологического раствора (физ. раствор используется с целью предупреждения ненужной траты дорогостоящих препаратов) воздействуют на очаги некроза с расстояния 7 - 8 см от конца сопла до поверхности железы кругообразными движениями. После некрэктомии на верхней поверхности поджелудочной железы производятся два - три параллельных продольных разреза с учетом зоны и характера изменений в железе. Соответственно корректируется и глубина рассечения паренхимы, которая может составлять 1/2 толщины органа. Чем больше выражен деструктивный процесс, тем большей должна быть глубина рассечения. С целью направленного разделения тканей струя жидкости медленно ведется по зрительно намеченной траектории перпендикулярно поверхности железы с расстояния 1,5 - 2,0 см от сопла до поверхности органа. Показатели давления, конфигурации струи и параметры ее ведения отработаны в эксперименте и являются оптимальными. Увеличение давления, диаметра струи и уменьшение расстояния будут способствовать уменьшению степени дифференцированности рассечения, повышению травматизации тканей, и, наоборот, снижение давления ниже 120 атм и соответствующее изменение остальных показателей приведут к снижению эффективности разделения тканей. После нанесения разрезов (используется вышеописанный раствор, содержащий новокаин, ингибиторы ферментов и антибиотики, охлажденный до 5 градусов. С целью предупреждения появления побочных эффектов используется 0,25 - 0,5% раствор новокаина. Содержание остальных препаратов должно соответствовать максимальной терапевтической дозе) поджелудочная железа дополнительно инфильтрируется описанным раствором. С этой целью она обрабатывается струей с выходным давлением 80 атм. с расстояния 5 - 6 см поступательными движениями по всей доступной воздействию поверхности. Окончательным этапом является порционное введение только ингибиторов ферментов в толщу паренхимы. Сопло подводится вплотную к поверхности органа и производится порционное (2 - 3 мл) введение того же раствора в радиальном по отношению к вирсунгову протоку направлении. Желательно проведение не менее 5 инъекций, равномерно распределенных по длине органа. Операция заканчивается широким дренированием сальниковой сумки по принятой методике. The method is as follows: after the revision of the pancreas, a necrotic tissue is removed by a jet technique. To do this, a stream of physiological solution (saline solution is used to prevent unnecessary waste of expensive drugs) affect the foci of necrosis from a distance of 7 - 8 cm from the end of the nozzle to the surface of the gland in circular motions. After necrectomy, two to three parallel longitudinal sections are made on the upper surface of the pancreas, taking into account the zone and the nature of the changes in the gland. Accordingly, the depth of dissection of the parenchyma, which can be 1/2 of the thickness of the organ, is also adjusted. The more pronounced the destructive process, the greater should be the depth of dissection. For the purpose of directed separation of tissues, a stream of liquid is slowly conducted along a visually outlined trajectory perpendicular to the surface of the gland from a distance of 1.5 - 2.0 cm from the nozzle to the surface of the organ. Pressure indicators, jet configurations, and parameters of its conducting were worked out in the experiment and are optimal. An increase in pressure, jet diameter, and a decrease in distance will contribute to a decrease in the degree of differentiation of the dissection, an increase in tissue trauma, and, conversely, a decrease in pressure below 120 atm and a corresponding change in other indicators will lead to a decrease in the efficiency of tissue separation. After applying the incisions (using the above solution containing novocaine, enzyme inhibitors and antibiotics, cooled to 5 degrees. To prevent the occurrence of side effects, 0.25 - 0.5% novocaine solution is used. The content of the remaining drugs should correspond to the maximum therapeutic dose) pancreas additionally infiltrated by the described solution. For this purpose, it is processed by a jet with an outlet pressure of 80 atm. from a distance of 5 - 6 cm in translational movements over the entire available surface. The final step is the batch introduction of only enzyme inhibitors into the thickness of the parenchyma. The nozzle is brought close to the surface of the organ and a batch (2–3 ml) injection of the same solution is made in the direction radial with respect to the Wirsung duct. At least 5 injections are evenly distributed, evenly distributed along the length of the organ. The operation ends with wide drainage of the stuffing bag according to the accepted method.

После проведенных экспериментальных исследований на 18 беспородных собаках и установлении эффективности способа с помощью макро-, микро- и лабораторных методов исследования он был применен в клинике у 5 больных. After conducting experimental studies on 18 outbred dogs and establishing the effectiveness of the method using macro-, micro- and laboratory research methods, it was used in a clinic in 5 patients.

Клинический пример: Больной К. , 54 лет, N 21345/2, поступил в клинку 6.06.93 г. по скорой помощи с жалобами на боли в правом подреберье приступообразного характера и иррадиирующие в поясничную область, тошноту, рвоту. Отмечались бледность кожных покровов, тахикардия до 88 уд. мин, повышение температуры до 37,8 градусов; при пальпации положительны симптомы панкреатита, холецистит, ригидность мышц в надчревной области. Анализ крови: лейкоциты 9,6•10⁹, СОЭ 15 мм/час, амилаза 340 (г.ч.)/л (норма от 7 до 28), диастаза мочи 1030 (г.ч.)/л, норма 28 - 64. Диагноз: острый деструктивный панкреатит, острый холецистит. Оперирован в экстренном порядке. На операции: острый флегмонозный холецистит, острый деструктивный панкреатит с обширными очагами геморрагического и жирового некроза. По возможности некротические массы удалены по описанной выше методике, нанесено два параллельных разреза, глубиной до 1,5 см и длиной 8,0 см. Железа инфильтрирована и инъецирована раствором, содержащим 0,25% новокаин, ингибитор ферментов контрикал и антибиотик клафорен. Раствор охлажден до 5 градусов. Операция дополнена холецистэктомией. В послеоперационном периоде - стандартная консервативная терапия. Выписан домой в удовлетворительном состоянии через 3 недели после операции. Суммарный расход раствора составил 120 мл. Использовалось устройство "Струя-1".Clinical example: Patient K., 54 years old, N 21345/2, was admitted to the blade on 06/06/93 as an ambulance with complaints of pain in the right hypochondrium of paroxysmal nature and radiating to the lumbar region, nausea, vomiting. Pallor of the skin, tachycardia up to 88 beats were noted. min, temperature increase to 37.8 degrees; palpation positive symptoms of pancreatitis, cholecystitis, muscle stiffness in the epigastric region. Blood test: white blood cells 9.6 • 10⁹ , ESR 15 mm / hour, amylase 340 (g.h.) / l (normal from 7 to 28), urine diastasis 1030 (g.h.) / l, normal 28 - 64. Diagnosis: acute destructive pancreatitis, acute cholecystitis. Operated on an emergency basis. On the operation: acute phlegmonous cholecystitis, acute destructive pancreatitis with extensive foci of hemorrhagic and fat necrosis. If possible, the necrotic masses were removed according to the method described above, two parallel incisions were made, with a depth of 1.5 cm and a length of 8.0 cm. The gland was infiltrated and injected with a solution containing 0.25% novocaine, the enzyme inhibitor was contrical and the antibiotic was claforen. The solution is cooled to 5 degrees. The operation is supplemented with cholecystectomy. In the postoperative period - standard conservative therapy. Discharged home in satisfactory condition 3 weeks after surgery. The total solution flow rate was 120 ml. The device "Jet-1" was used.

Положительный эффект от применения метода заключается в следующем: обеспечиваются оптимальные условия для декомпрессии и дренирования поджелудочной железы, снижаются деструктивные процессы непосредственно после обработки, качественно и малотравматично удаляются некротические ткани. Соответственно снижается летальность, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре. В опытной группе больных летальных исходов не было. Больные выписаны из клиники в сроки от 2,5 до 7 недель после операции. The positive effect of the application of the method is as follows: optimal conditions are provided for decompression and drainage of the pancreas, destructive processes immediately after processing are reduced, and necrotic tissues are removed with high quality and less traumatic. Accordingly, mortality is reduced, the length of hospital stay of patients is reduced. In the experimental group of patients there were no fatal outcomes. Patients were discharged from the clinic within a period of 2.5 to 7 weeks after surgery.

Полученные результаты, а также простота и относительно низкая стоимость применения предлагаемого способа позволяют считать целесообразным его применение при деструктивных формах панкреатита. The results obtained, as well as the simplicity and relatively low cost of using the proposed method make it possible to consider its use in destructive forms of pancreatitis.

Claims (1)

Translated fromRussian

Способ лечения деструктивных форм острого панкреатита, заключающийся в обеспечении оттока панкреатического секрета, отличающийся тем, что производят рассечение паренхимы поджелудочной железы 2 - 3 параллельными продольными разрезами высоконапорной струи гипотермического раствора новокаина, содержащего ингибиторы ферментов и антибиотики, с выходным давлением струи не менее 120 атм, диаметром струи не более 0,7 мм на расстоянии 5 см от конца сопла с расстояния 7 - 8 см от конца сопла до поверхности железы, дополнительно инфильтрируют железу указанным раствором, используя струю с выходным давлением струи 80 атм с расстояния 5 - 6 см и инъецируют его в железу при выходном давлении струи 80 атм, подводя сопло вплотную к поверхности органа и вводя раствор в радиальном по отношению к вирсунгову протоку направлении. A method of treating destructive forms of acute pancreatitis, which consists in providing an outflow of pancreatic secretion, characterized in that the pancreas parenchyma is cut with 2 to 3 parallel longitudinal sections of a high-pressure jet of a hypothermic novocaine solution containing enzyme inhibitors and antibiotics, with an outlet pressure of at least 120 atm, with a jet diameter of not more than 0.7 mm at a distance of 5 cm from the end of the nozzle from a distance of 7 - 8 cm from the end of the nozzle to the surface of the gland, additionally infiltrate the gland at with the indicated solution, using a jet with an outlet pressure of 80 atm from a distance of 5 - 6 cm and injecting it into the gland at an outlet pressure of 80 atm, bringing the nozzle close to the surface of the organ and introducing the solution in a direction radial to the Wirsung duct.