La fibroscopie est une technique connue et utilisée depuis des décennies. Depuis longtemps, on a pensé utiliser cette voie pour pratiquer des interventions chirurgicales. Le gros avantage de cette méthode est d'éviter toute incision importante (par exemple laparotomie pour la chirurgie abdomino-pelvienne), donc d'écourter la durée dthospita- libation et de si#mplifier les suites opératoires.L'inconvénient tient à la méthodologie : problème d'anesthésie, par exemple en cas de mise sous pression de gaz de la cavité abdominale associée à une mise en position de Trendelenbourg ; problème des voies d'abord, multiples et éloignées pour faciliter la tactique opératoire ; problème#de l'expérience de l'opérateur et de sa fatigue du fait de l'inconfort de la position de travail et de la concentration à maintenir pour assurer une intervention la plus simple et la moins traumatisante possible.Fibroscopy is a known technique that has been used for decades. For a long time, it has been thought to use this route to perform surgical procedures. The big advantage of this method is to avoid any large incision (for example laparotomy for abdomino-pelvic surgery), therefore to shorten the period of ospita-liberation and if #mplify the operative suites. The disadvantage is due to the methodology : problem of anesthesia, for example in the event of pressurization of gas of the abdominal cavity associated with a positioning of Trendelenbourg; problem of multiple and distant approaches to facilitate operational tactics; problem # of the operator's experience and of his fatigue due to the discomfort of the working position and the concentration to be maintained to ensure the simplest and least traumatic intervention possible.
Le but de ltensemble des inventions ci-après décrites est d'apporter une amélioration dans ce sens, du point de vue du confort de travail de l'opérateur, et pour éviter au maximum les changements continuels dtinEtruments au travers des trocards, ceci entrainant une gêne pour l'intervention et la prolongeant inutilement et dangereusement.The purpose of all the inventions described below is to provide an improvement in this sense, from the point of view of the operator's working comfort, and to avoid as much as possible the continuous changes of instruments through the trocards, this resulting in a embarrassment for the intervention and prolonging it unnecessarily and dangerously.
A cet effet nous envisagerons d'abord l'installation des instruments et de l'opérateur, puis un nouveau type d'instruments couplés permettant d'améliorer la tactique opératoire. Dans l'exposé qui suit, pour simplifier, nous prendrons comme exemple la chirurgie gynécologique pelvienne per-coelioscopie.For this purpose we will first consider the installation of instruments and the operator, then a new type of coupled instruments allowing to improve the operational tactics. In the following description, for simplicity, we will take as an example pelvic per-laparoscopic gynecological surgery.
Les figures ci-après, données uniquement à titre d'exemple,-permettront d'avoir un aperçu de la nouvelle tactique proposée
La iipnxre 1 montre un dispositif de sustentation du coelioscope (5) qui permet, une fois la mise en place des instruments farte , de maintenir le coelioscope (5) fixé tout en étant relativement mobile pour l'intervention qui est envisagée. Ce dispositif, stérilisable, comporte un support rigide (2) fixé sur la table d'opération elle nsme par un fixateur mobile (1). Ce support rigide (2) est prolongé par un support flexible (3) permettant la mobilisation du coeliose scope (5) dans les différents plans de l'espace.Lui-même (3) comporte à son extrémité un support souple (4) dans lequel vient se loger le coelioscope.(5) La: figure 2 montre l'exemple d'un dispositif permettant à l'opérateur de se libérer de la contrainte de mobiliser le coelioscope (5) manuellement, cet artifice lui permettant d'avoir les deux mains libres pour les autres gestes techniques. À travers le trou de laparotomie (17) est introduit le trocard (47), puis le coelioscope (5), au besoin coudé (6, 16, 7) comme nous le verrons plus loin.Des deux cOtés de l'oeille;tton (8) du coeliosqope (5) sont fixés des dispo litifs creux (10) au fond desquels sont fixés des aimants (10) ou un autre système d'attache (par exemple velcro...) L'opérateur îui-m;me s'est "habillé" d'un bandeau élastique ou rigide (14) (qui pourrait aussi avoir la forme d'un casque) sur lequel est fixé un monocle (13), éventuellement ajustable à la vision de l'opérateur, et des deux côtés duquel sont positionnés des dispositifs en saillie (12) surmontés de contre-aimants (11) ou autres systèmes d'attaches tels que définis plus haut.Ces dispositifs (12) vont s'emboîter tels des clés dans des serrures dans les creux (10) qui leur font face quand l'opérateur souhaitera regarder dans le coelioscope (5) par l'intermédiaire de ltoeilletton (8) se plaçant face au monocle (13)
Les systèmes d'attaches, aimant ou autre (9, 11) solidariseront lten- semble et permettront ainsi à l'opérateur de mobiliser le coelioscope à sa guise sans avoir à utiliser ses mains, disponibles pour les autres gestes. La désolidarisation du coelioscope (5, 8) et du monocle de vision (13) nécessitera cependant, selon la force qui sera donnée aux éléments de solidarisation (9, 11), de tenir le coelioscope (5)avec une main pour retirer la tête (et le monocle) et ainsi découpler les attaches.The figures below, given only as an example, will provide an overview of the new tactic proposed
The iipnxre 1 shows a device for supporting the laparoscope (5) which allows, once the placement of the farte instruments, to keep the laparoscope (5) fixed while being relatively mobile for the intervention which is envisaged. This sterilizable device comprises a rigid support (2) fixed to the operating table itself by a mobile fixator (1). This rigid support (2) is extended by a flexible support (3) allowing the mobilization of the coeliosis scope (5) in the different planes of the space. The same (3) comprises at its end a flexible support (4) in which houses the laparoscope. (5) The: Figure 2 shows the example of a device allowing the operator to free himself from the constraint of mobilizing the laparoscope (5) manually, this device allowing him to have the two hands free for other technical gestures. Through the laparotomy hole (17) is introduced the trocar (47), then the laparoscope (5), if necessary bent (6, 16, 7) as we will see later. From both sides of the eye; tton (8) of the coeliosqope (5) are fixed hollow devices (10) at the bottom of which are fixed magnets (10) or another fastening system (for example velcro ...) The operator îui-m; me is "dressed" with an elastic or rigid headband (14) (which could also have the shape of a helmet) on which is fixed a monocle (13), possibly adjustable to the operator's vision, and two sides of which are positioned projecting devices (12) surmounted by counter-magnets (11) or other fastening systems as defined above. These devices (12) will fit like keys in locks in the recesses (10) facing them when the operator wishes to look into the laparoscope (5) via the eyepiece (8) facing the monocle (13)
The fastening systems, magnet or other (9, 11) will fix the whole together and will thus allow the operator to mobilize the laparoscope as he pleases without having to use his hands, available for other gestures. The separation of the laparoscope (5, 8) and the vision monocle (13) will however require, depending on the force which will be given to the securing elements (9, 11), to hold the laparoscope (5) with one hand to remove the head (and the monocle) and thus decouple the fasteners.
La figure 3 représente, vue de haut, une situation opératoire où le praticien, par exemple assis à gauche de la patiente sur une selle opératoire, v installé son matériel de la manière suivante : un trou péri ombilical (17) ayant été fait après gonflement de la cavité abdominale, l'opérateur introduit le trocard (47) du coelioscope (5), puis celui-ci (5). éventuellement coudé (6, 7), la vision étant alors assurée par une réflexion sur un système optique (6) ou des fibres de verre vers l'oeilleton (8). Cet oeilleton (8) comporte deux ou plusieurs systèmes d'attache (9, 10) tels que décrits à la figure 2.FIG. 3 represents, seen from above, an operating situation where the practitioner, for example seated to the left of the patient on an operating saddle, v installed his equipment in the following manner: a peri-umbilical hole (17) having been made after swelling from the abdominal cavity, the operator introduces the trocar (47) of the laparoscope (5), then the latter (5). possibly bent (6, 7), the vision then being ensured by a reflection on an optical system (6) or glass fibers towards the eyecup (8). This eyelet (8) comprises two or more attachment systems (9, 10) as described in FIG. 2.
Par une contre-incision iliaque droite (18) est introduit un trocard (20) dont le diamètre sera fonction de la taille de l'instrument (22) décrit sur les figures 4 et 5, divisé lui-même en deux sous unités 25, 27) situées dans une gaine isolante (24) et manipulées par des manches adaptés (45, 46). cet instrument droit (22) sera (ou non) coudé selon les souhaits de l'opérateur, ceci uniquement pour faciliter la préhension des manches (45, 46) par la main droite de lsopéra- teur en-train d'agir sous controle de la vue procurée par l'oeilleton du coelioscope (5).Cet oeilleton (8) lui-me#me solidarisé au monocle (13) que l'opérateur s'est fixé sur l'oeil opérant avant l'interven tion par le bandeau de fixation ou casque (14), ceci par l'intermédiaire d'aimants (9, 11) situes des deux côtés de l'oeilleton (8) du coelioscope (5) et du monocle (13). Par une contre-incisiDn gauche (19) est introduit un trocard (21) lui-aussi de taille variable en fonction de l'instrument (23) choisi pour opérer par cette voie. Cet instrument sera soit à prise unique, soit à prise double comme décrit plus loin au niveau des figures 4 et 5.Through a right iliac counter-incision (18), a trocar (20) is introduced, the diameter of which will depend on the size of the instrument (22) described in FIGS. 4 and 5, itself divided into two sub-units 25, 27) located in an insulating sheath (24) and manipulated by suitable sleeves (45, 46). this straight instrument (22) will be (or not) bent according to the wishes of the operator, this only to facilitate the gripping of the sleeves (45, 46) by the right hand of the operator acting under the control of the view provided by the eyepiece of the coelioscope (5). This eyepiece (8) itself # me secured to the monocle (13) that the operator fixed on the operating eye before the intervention by the strip attachment or helmet (14), this by means of magnets (9, 11) located on both sides of the eyepiece (8) of the laparoscope (5) and of the monocle (13). By a left counter-incisiDn (19) is introduced a trocar (21) also of variable size depending on the instrument (23) chosen to operate by this route. This instrument will either be a single tap or a double tap as described below in Figures 4 and 5.
La figure 4 montre en coupe le nouvel outil couplé proposé pour les interventions per-coelioscopiques. Au travers d'un trocard (20) de taille adaptée à celle de l'instrument (22 ou 23), on introduit le dit instrument (22 ou 23) comportant à sa périphérie une gaine isolante (24) permettantft.outefois le coulissage l'un sur l'autre des deux demi-instruments couplés (26, 27). Chacun des demi-instruments (26, 27) a la forme d'un cylindre coupé en son milieu dans le sens longitudinal de telle sorte que les deux demi-instruments accouplés forment un cylindre rectiligne ou présentant une angulation selon les modèles (comme décrit à la figure 3).Ce double demi-cylindre coulisse longitudinalement dans la gaine (24) et bien sûr dans le trocard (20), ainsi qu'il peut tourner sur lui-même, en bloc, permettant ainsi de l'utiliser comme une pièce instrumentale unique pour les interventions per-coelioscopiques. Chaque demi-instrument (2#,27) est muni d'un dispositif de commande (26, 28) de ses machoires terminales (29, 335.Figure 4 shows in section the new coupled tool proposed for per-laparoscopic interventions. Through a trocar (20) of a size adapted to that of the instrument (22 or 23), the said instrument (22 or 23) is introduced, comprising at its periphery an insulating sheath (24) allowing, however, the sliding l 'one on the other of the two coupled half-instruments (26, 27). Each of the half-instruments (26, 27) has the shape of a cylinder cut in its center in the longitudinal direction so that the two coupled half-instruments form a straight cylinder or having an angulation according to the models (as described in This double half-cylinder slides longitudinally in the sheath (24) and of course in the trocar (20), so that it can turn on itself, as a block, thus allowing to use it as a unique instrumental piece for per-laparoscopic procedures. Each half-instrument (2 #, 27) is provided with a control device (26, 28) for its terminal jaws (29, 335.
La figure 5 illustre une possibilité d'instruments couplés, avec, de dehors en dedans, une gaine isolante (24) au sein de laquelle les deux instruments couplés (25, 27) coulissent librement, pouvant même être retirés individuellement pour être remplacés par un autre demi-instrument, nécessaire en cours d'intervention. La gaine isolante (24) est rigide et fermée entièrement en bas, Rais présente à sa partie supérieure deux orifices (37, 39) diamétralement opposés, en forme de fentes plus ou moins larges, dans laquelle vont coulisser deux butées d'arrêt rétractables (38, 4.0) appartenant chacune à un instrument (25, 27) et empêchant une mobilisation intempestive des dits instruments. Chacun des instruments (25, 27) a une forme de demicylindre coupé dans le sens longitudinal de telle sorte que les deux pièces couplées par leur partie rectiligne de section forment ensemble un cylindre coulissant parfaitement dans la gaine isolante dans le sens longitudinal, pas dans le sens circulaire puisque les instruments (25, 27) sont solidaires de la gaine (24) par les butées d'arrêt (38, 40) situées dans les zones de coulissage (37, 39) aména géies au sommet de la gaine isolante (24).De leur partie distale à leur partie proximale, on peut décrire pour chacun des instruments (25, 27) les parties suivantes : en bas les machoires instrumentales (29, 30) (en général il sera utile de coupler un embout opératoire pince à saisir, pince coagulante ... avec une paire de ciseaux) manoeuvré'es par un cable de liaison (26, 28) relié aux zones de préhension de l'instrument (45, 46) ; un peu plus haut, sur la face interne, rectiligne, de chaque instrument (25, 27) est aménagée une cupule (31, 34) dans-laquelle viendra se loger au gré de l'opérateur soit la bille (33) dans la cupule (34) (s'il veut utiliser l'instrument I), soit la bille (36) dans la cupule (31) (s'il veut choisir l'instrument II) t ces deux billes (33) et (36) étant rétractables vers l'intérieur de l'instrument les portant, leur rétraction s'accompagne d'un blocage mécanique du cable (26 ou 28) permettant la mobilisation des machoires instrumentales correspondantes (29 ou 30) plus haut, à égale distance sur chaque instrument I ou Il, on retrouve la bille (33) sortant de son logement (32) pour se loger dans la cupule (34) qui lui fait face ; ceci a libéré le cable de l'instrument I (26) et permet de se servir des machoires (290 du dit instrument ; plus haut encore, on trouve la bille d'arrêt (36) de l'instrument Il dans son logement (35) qui, ayant en face d'elle la surface rectiligne de l'instrument I, se situe en position "rétractée" et bloque ainsi le cable (28) de l'instrument Il, ce qui évite une mobilisation intempestive des machoires (30) du-dit instrument ; beaucoup plus haut encore, à l'extrémité supérieure de la gaine isolante, on retrouve sur l'instrument I une butée d'arrêt (38) rétractable (par exemple sur un ressort) située en position basse dans l'exemple pris sur la figure 5 où c'est l'instrument I qui est en fonction ; cette butée coulisse dans une fente (37) dont la longueur est égale à la distance milieu de la cupule (31) /milieu du logement de la bille d'arrêt (35), elle-même identique à la longueur milieu de la cupule (34) /milieu du logement de la bille d'arrêt (32) lorsque l'instrument I est retiré; et l'instrument Il poussé pour mettre celui-ci en action et inactiver le premier ; en face de la fente (37), diamétralement opposée à elle sur la gaine isolante rigide (24), se trouve une autrefente (39) de taille identique à la première coulisse une butée d'arrêt (4O) rétractable appartenant à l'instrument Il et située dans l'exemple pris à la partie supérieure de la fente (39).FIG. 5 illustrates a possibility of coupled instruments, with, from outside inside, an insulating sheath (24) within which the two coupled instruments (25, 27) slide freely, which can even be removed individually to be replaced by a another half-instrument, necessary during intervention. The insulating sheath (24) is rigid and closed entirely at the bottom, Rais has at its upper part two diametrically opposed orifices (37, 39), in the form of more or less wide slots, in which two retractable stops will slide ( 38, 4.0) each belonging to an instrument (25, 27) and preventing untimely mobilization of said instruments. Each of the instruments (25, 27) has a shape of a semi-cylinder cut in the longitudinal direction so that the two parts coupled by their rectilinear sectional section together form a cylinder sliding perfectly in the insulating sheath in the longitudinal direction, not in the circular direction since the instruments (25, 27) are integral with the sheath (24) by the stops (38, 40) located in the sliding zones (37, 39) arranged at the top of the insulating sheath (24 From their distal part to their proximal part, the following parts can be described for each of the instruments (25, 27): below the instrumental jaws (29, 30) (in general it will be useful to couple an operating tip clamp to grasp, coagulating forceps ... with a pair of scissors) operated by a connecting cable (26, 28) connected to the gripping zones of the instrument (45, 46); a little higher, on the internal rectilinear face of each instrument (25, 27) is arranged a cup (31, 34) in which will be accommodated at the option of the operator, ie the ball (33) in the cup (34) (if he wants to use instrument I), or the ball (36) in the cup (31) (if he wants to choose instrument II) t these two balls (33) and (36) being retractable towards the interior of the instrument carrying them, their retraction is accompanied by a mechanical blocking of the cable (26 or 28) allowing the mobilization of the corresponding instrumental jaws (29 or 30) higher, at equal distance on each instrument I or II, there is the ball (33) emerging from its housing (32) to be housed in the cup (34) which faces it; this freed the cable of the instrument I (26) and makes it possible to use the jaws (290 of the said instrument; even higher, we find the stop ball (36) of the instrument II in its housing (35 ) which, having in front of it the rectilinear surface of the instrument I, is located in the "retracted" position and thus blocks the cable (28) of the instrument II, which avoids untimely mobilization of the jaws (30) said instrument; much higher still, at the upper end of the insulating sheath, there is on the instrument I a retractable stop (38) (for example on a spring) located in the low position in the example taken on figure 5 where it is the instrument I which is in function; this stop slides in a slot (37) whose length is equal to the distance middle of the cup (31) / middle of the housing of the ball stop (35), itself identical to the length of the middle of the cup (34) / middle of the housing of the stop ball (32) when the instrument I is removed; and the instrument Il pushed to put it into action and inactivate the first; opposite the slot (37), diametrically opposite to it on the rigid insulating sheath (24), is another slot (39) of size identical to the first slide a retractable stop (4O) belonging to the instrument It and located in the example taken at the upper part of the slot (39).
L zure S reprend/en coupe l'extrémité supérieure de la gaine isolante (24) rigide, dans laquelle sont creusées les fentes (37, 39) où coulissent les butées d'arrêt (38, 40) appartenant respectivement aux instruments I, opérationnel, et Il, hors fonction dans l'exemple décrit. La partie proximale des instruments I et Il est évenduellement coudée (41, 42) à une distance variable du début de la gaine isolante rigide (24), et les embouts proximaux des deux instruments
I et Il forment entre eux un angle variable permettant de disposer en face de la main de l'opérateur d'une seule pince (45 ou 46), sans gêne donc pour manoeuvrer les cables (26 ou 28) coulissant sur les poulies (43, 44) avant de mobiliser les machoires (29) de l'instrument I (non bloqué dans l'exemple pris) ou celles (30) de l'instrument Il (ici en situation d'hors-service).L zure S takes up / cuts the upper end of the rigid insulating sheath (24), in which the slots (37, 39) are hollowed out where the stops (38, 40) slide, respectively belonging to the instruments I, operational , and It, off in the example described. The proximal part of the instruments I and It is optionally bent (41, 42) at a variable distance from the start of the rigid insulating sheath (24), and the proximal ends of the two instruments
I and It form between them a variable angle allowing to have in front of the operator's hand a single clamp (45 or 46), without discomfort therefore to maneuver the cables (26 or 28) sliding on the pulleys (43 , 44) before mobilizing the jaws (29) of instrument I (not blocked in the example taken) or those (30) of instrument II (here in an out-of-service situation).