发明内容
本发明的目标在于进一步发展引言中所述的用于胸骨切开术的牵开器，从而被分开的胸骨的更柔和敞开是可能的。
通过具有根据权利要求1所述的特征的外科牵开器实现该目标。
由于固位元件中至少一个的安装在牵开方向上相对于撑开器臂是位置可变的，可以在胸骨被牵开器敞开时在一定范围内改变和适应作用在位于颅端以及位于尾端的肋弓上的力。在本发明的许多实施例中实现了该目标，而不需要外科医生为了该目的进行干预或调节。
通过这种方式，胸骨附近的肋骨的负载更均匀，从而能够明显地降低各个肋骨中的应力峰值的危险，而在最坏的情况下该危险能够导致骨折。
如果提供一对被安装成位置可调的固位元件，它们就能够被保持在公共的撑开器臂上，或优选地处于对置位置中，每个在一个撑开器臂上，例如，每个与撑开器臂的被保持在保持装置上的端部相邻。
最优选地，所有固位元件被保持为在撑开器臂上位置可调。
为了位置可调地安装，存在将在下文讨论的多种优选可能性。如果根据本发明的牵开器的多个固位元件被安装成位置可调，如下文所述，它们能够根据不同可能性以不同方式被保持在撑开臂上。
根据本发明的第一优选实施例，该至少一个固位元件相对于撑开器臂有回弹力地被在牵开方向上安装到它的适当位置。借助于该有回弹力的安装，以显著效果实现了对作用在被分开的胸骨上的力的适应，即使使用单件、刚性撑开器臂时也是如此。
更优选地，一对固位元件被有回弹力地安装在撑开器臂上，并且最优选地，所有的固位元件都被有回弹力地在牵开方向上安装在撑开器臂上。
在根据本发明的第二优选实施例中，外科牵开器的撑开器臂中的至少一个被分为两段，其中该撑开器臂的第一段被基本刚性地保持在保持装置上，并且所述撑开器臂的第二段被绕垂直于撑开平面的轴线可旋转地保持在第一段上。在这里，通过在牵开过程期间使撑开器臂的第二段枢转来实现位置变化，仍不需要外科医生的任何手动干预。
优选地，在该实施例中，第二段被有回弹力地保持在基本与第一段共线或同轴的初始位置。由于在牵开期间力平行于撑开平面作用，第二段抵抗回弹力抵靠第一段枢转。
更优选地，通过止动器将枢转运动限制为预定角度。
优选地，在根据本发明的牵开器的该实施例中，两个撑开器臂都被再分成两段，其中每个撑开器臂的第一段都被基本刚性地保持在保持装置上，并且撑开器臂的第二段被绕与撑开平面垂直的枢轴线可旋转地保持在第一段上。
优选地，在该实施例中，第一固位元件被保持在撑开器臂的被刚性连接至保持装置的第一段上，并且第二固位元件被保持在撑开器臂的第二可枢转段上。
在该实施例的变体中，如果需要，能够使第二段被锁定在相对于第一段枢转的位置中。
在该实施例的进一步变体中，第二段能够借助于驱动器相对于第一段枢转，其中驱动器优选地被构造成是自锁的。
优选地，在根据本发明的牵开器的第二实施例中，撑开器臂的第一段的长度大于撑开器臂的总的纵向延伸的一半。
在根据本发明的牵开器的第三优选实施例中，两个固位元件被布置在第二段上，其中将第一段连接至第二段的枢轴线被布置在固位元件之间。优选地，第二段的近似一半在其纵向延伸上与撑开器臂的第一段的纵向延伸交叠。然后优选地，在撑开器臂的第一段上不布置固位元件。
在第二和第三实施例中，根据一个变体，撑开器臂的第一段形成为基本直的。在进一步变体中，可枢转地安装有第二段的第一段的自由端被有角度地形成，该有角度的区域在撑开平面中朝向相应的其它撑开器臂突出。第二段则被安装在有角度的部分的自由端上，在撑开平面中可枢转。
这里，还存在用于将第二段安装在撑开器臂的第一段上的几种变体。
根据第一变体，撑开器臂的第二段被有回弹力地保持在具有相对于第一段优选地平行的取向的初始位置中。
根据第二变体，第二段可被锁定在第一段上的预定义枢转位置。
根据第三变体，通过止动器限制第二段相对于第一段的枢转能力。
根据第四变体，第二段被安装成借助于驱动器相对于第一段可枢转，其中驱动器优选地被构造成是自锁的。
一般地，在第二和第三实施例中如果固位元件被布置成与撑开器臂的第二段的枢轴线基本等间距，则是优选的。枢轴线优选地大致居中地布置在第二段的纵向方向上。
此外，第二段的枢轴线能够在沿第二段的纵向方向的多个位置处可固定。优选地，第二段具有用于该目的的多个安装衬套。
在另一替换方式中，枢轴线由可移位地保持在第一段上的轴承元件形成。
根据本发明的第四实施例，第二段被保持在第一段的柔性弹性区域处。
在一个变体中，如果撑开器臂的第一段被构造成在其自由端处带角度，则带角度的区域就能够在撑开平面中被分开成叉形。然后，优选地，第二段被再分成两个单独的纵向元件，每个纵向元件都连接至一个叉头。
第二撑开臂本身也能够被构造成在撑开平面中是柔性弹性的，因而能够进一步导致或有助于可位置变化地保持固位元件。
本发明还涉及一种引言中所述类型的外科牵开器，其中在纵向方向观察时，两个撑开器臂被再分成两节，其中第一节以相对于撑开平面基本不可变的取向通过一端保持在保持装置上，并且其中第二节被保持在第一节的自由端处，从而在垂直于撑开平面的平面中绕枢轴线可枢转。通常，该枢轴线横向于撑开臂的纵向方向延伸。
优选地，第二节的枢转角度由止动器限制，从而优选地第二节的枢转运动仅在移出撑开平面的方向上是可能的。
根据进一步优选的方面，第一节的长度小于第二节的长度，并且是撑开器臂的总长度的优选地近似30％或更小。
更优选地，固位元件被专有地直接或间接地保持在撑开器臂的第二节上。
将撑开器臂再分成两节并且其中第二节被可枢转地保持在第一节上的优点在于，外科牵开器的几何尺寸能够适应患者的躯干的形状，从而能够减少装置需要的空间且由此同时减少了对外科医生的任何可能阻碍。
在撑开器臂被再分成第一和第二段的情况下，优选地，第一和第二节之间的接头连接优选地布置在第一段中。
应注意，在这一点上，将撑开器臂首先再分成第一和第二段，并且其次再分成第一和第二节不代表对抗的构思，而是能够在根据本发明的外科牵开器的一个实施例中同时实现的两种构思。
在所有的上述实施例及其所有变体中，除了本文可能提供的位置调节能力之外，固位元件还能够被有回弹力地保持在撑开器臂上或其第一和/或第二段上。在本文中，有回弹力的安装能够被用以进一步提高对作用在被分开的胸骨上的力的适应。
对于所有的上述实施例，固位元件的沿撑开器臂的间隔优选地是可调节的。这使得能够关于力到抵靠固定元件的骨骼材料上的引入方面进一步优化根据本发明的牵开器。
为了实现用于将牵开器引入被分开的胸骨缺口的最有利可能几何尺寸，两个撑开器臂的固位元件被布置成相对于彼此在其纵向方向上偏移。因而，能够使撑开器臂起始地最大程度彼此接近。
能够在根据本发明的牵开器中使用的进一步优选的固位元件形成为两个部分。
优选地，在这一点上，固位元件的第一部分被作为轴承部分保持在撑开器臂上，并且形成为固位表面的第二部分被安装在第一部分上以可移动，特别是绕垂直于和/或平行于撑开平面取向的轴线可枢转。
优选的固位元件具有如下固位平面，该固位平面在骨骼材料通常接触的区域中具有平行于撑开器臂的纵向方向的最大延伸，同时其一方面与撑开器臂相邻的且/或另一方面在固位表面的自由端处的延伸被选择成较小。例如在乳腺动脉的准备时，这为外科医生提供了更好的视野。
特别有利的是固位表面的腹板状窄构造的自由端，该自由端也能够被构造成弯曲，从而稳固地抓持胸骨的骨骼材料。
优选的固位元件具有其中整合有锁定装置的轴承部分，通过该轴承部分能够实现与撑开器臂的可释放锁定连接。为此，优选地，撑开器臂具有预定锁定位置，从而固位元件沿撑开器臂的限定布置是可能的。因而，固位元件能够被布置成特别地在不同的撑开器臂上彼此对置，准确地说是彼此对准。
具体实施方式
图1示出根据本发明的牵开器10的实施例，具有保持装置12以及两个撑开器臂14和16，两个撑开器臂14和16被布置在保持装置12上并且能够以彼此可变的间隔定位。两个撑开器臂14和16被布置成基本垂直于保持装置12的纵向方向并且彼此平行，并且限定牵开器10的撑开平面。
保持装置12在一个端部20上包括基本直的轨道18，第二撑开器臂16的一个端部与该端部20形成为一体。撑开器臂14被布置成在轨道18的纵向方向上可移位。为此，撑开器臂14具有绕保持装置12的轨道18接合的轴承元件22。
轨道18具有基本矩形的横截面，在该横截面的窄边处设有齿列24。轴承元件22具有驱动机构26，驱动机构26具有旋转体(未详细示出)，例如小齿轮或齿轮，该旋转体啮合齿列24。该旋转体被保持为旋转地固定在承载轴28上，承载轴28垂直于轨道18的纵向轴线地且垂直于撑开平面地延伸，并且被可旋转地保持在轴承元件22中。在图中向上取向的自由端处，承载轴28具有抓握元件30，通过该抓稳元件30，旋转体能够旋转，并且因此，能够改变两个撑开臂14和15相对于彼此沿轨道18的间隔。
撑开器臂14、16每个均具有被布置成与保持装置12相邻的直的第一段34、36以及被可枢转地保持在撑开器臂14和16的第一段34、36的自由端处的直的第二段38、40。第一段34、36的长度略大于第二段38、40的长度。
为了安装第二段38、40，撑开器臂14和16的第一段34、36包括叉状的轴承元件42、44，第二段38、40的保持装置侧端保持在各轴承元件中从而借助于枢轴承46、48在撑开平面中可枢转。
两个固位元件50、51和52、53被保持在每个撑开器臂14、16上。每个固位元件50和52都被布置在第一段34和36上，并且每个固位元件51和53都被布置在撑开器臂14和16的第二段38和40上。固位元件50、51、52、53每个均形成为两个部分，其中轴承部分54、55、56、57和固位表面58、59、60、61被保持在其上且绕垂直于撑开平面的轴线可旋转。优选地，轴承部分54、55、56、57被构造成使得它们被可移位地保持在撑开器臂14和16的其相应关联的段上，并且能够固定在不同位置。由于第一段34、36的长度相对于第二段38、40的长度略更长，确保了固位元件能够被关于枢轴承46、48对称地布置，从而利用第二段38、40的全部长度。
由于将每个撑开器臂14和16都分为两个段34、38和36、40，并且第二段被可枢转地安装在第一段上，实现了将固位元件58、59、60、61安装在撑开平面中的可变位置中。在牵开患者的纵向地分开的胸骨期间，能够在被分开的胸骨长度上以不同地调节的方式引入要施加的主要力，从而可以更柔和地使被分开的胸骨敞开。
第二段38、40在撑开器臂14、16的第一段34、36上的枢转安装能够以各种方式实现。
首先，如图1所示，第二段38、40能够被可回弹地以直线取向保持在第一段34、36上。这能够例如借助于延伸弹簧、压缩弹簧或扭转弹簧实现，其中用于各个第二段的弹簧模量能够是不同的，并且特别地是可调的。仅当由于轴承元件22的驱动机构26的致动而发生牵开力时，第二段38、40才抵抗所述安装的弹簧力而在撑开平面中枢转。优选地，通过止动器限制第二段能够从该直线构造偏转的角度。优选地，止动器将该偏转限制为约30°。
此外，枢轴承46、48能够被枢轴驱动器代替，通过枢轴驱动器能够预先确定偏转驱动器。
还能够提供用于在第二段到达枢轴位置时立即锁定第二段的装置。
第一段34、36的长度大于撑开臂14和16的总的纵向延伸的一半，从而枢轴承46、48被近似地布置在撑开臂14、16的纵向延伸的中央。
在图2中示出了根据本发明的牵开器80的另一实施例。牵开器80包括保持装置82和两个平行布置的直的刚性撑开器臂84、86，其中第一撑开器臂84在一侧被保持且在保持装置82上或其轨道88上可纵向移位，而第二撑开器臂86一体地且以直角形成在保持装置82的一个端部90上。两个撑开器臂84和86限定牵开器80的撑开平面。
轨道88被设置在其纵向延伸的主要部分上，并且在其矩形横截面的窄边上具有齿列94。
撑开器臂84被布置成通过轴承元件92在轨道88上可移位。轴承元件82包括驱动机构96，驱动机构96包括旋转体(未详细示出)，旋转体例如包括接合在齿列84中的齿轮。驱动机构96包括被保持在轴承元件92中的轴98，所述轴借助于抓握元件100可旋转，从而因此导致撑开器臂84沿保持装置82的纵向方向或沿其轨道88的线性移位，且因此导致两个撑开器臂84和86之间的间隔的改变。
固位元件102、103和104、105被成对地布置在两个刚性撑开器臂84、86上。固位元件102、103、104、105被安装在撑开器臂84和86上，从而优选地沿所述撑开器臂的纵向方向可移位，并且还优选地可固定在相应的预定义位置处。
进一步优选地，所设置的固位元件的数目对应于被保持在胸骨上的肋骨数目。
固位元件102、103、104、105也形成为多个部分，并且包括保持器部分110、111、112、113，在保持器部分110、111、112、113上可枢转地优选绕与撑开平面垂直的轴线可枢转地保持固位表面106、107、108、109。保持器部分110、111、112、113包括：轴承部分(未详细示出)，该轴承部分绕撑开器臂84或86的基本矩形的横截面接合；以及被有回弹力地偏压在轴承部分上的保持器120、121、122、123。对保持器120、121、122、123的回弹偏压优选地针对各个固位元件106、107、108、109依据其位置来选择，从而能够在牵开期间根据解剖学条件将力施加至胸骨的每个区域。
基于对固位器106、107、108、109的回弹保持，存在位置可调地安装固位元件或者接触骨骼材料的固位表面的可能性，从而在牵开期间必需施加的主要力能够同样以受控方式施加，并且能够适应胸骨以及与其相邻的肋弓的不同弹性。
图3示出了根据本发明的固位装置140的另一实施例，具有保持装置142以及被保持在保持装置142的一侧上的两个撑开器臂144、146。保持装置142包括轨道148，轨道被构造成是基本直的，并且具有基本矩形的横截面。轨道148在其窄边中的一个上具有齿列150。
撑开器臂144沿轨道148的纵向方向可移位，从而撑开器臂144能够移动成更靠近撑开器臂146，或者能够增大两个撑开器臂彼此的间隔。为此，撑开器臂144借助于轴承元件152被可移位地保持在保持装置142上或者其轨道148上。轴承元件152包括驱动机构154，该驱动机构154包括例如呈小齿轮或齿轮的形式的旋转体(未详细示出)，该旋转体被安装成旋转地固定在驱动轴156上，该驱动轴156从轴承元件152向上突出，并且在驱动机构154处配备有抓握元件158。
通过轴156在抓握元件158帮助下的旋转，借助于旋转体的旋转运动，能够发生撑开器臂144沿轨道148的移位。优选地，驱动装置154的旋转体能够被构造成使得，在旋转体和轨道148的齿列150之间形成自锁连接。
第二撑开器臂146被整体地形成到保持装置142的一个端部160上。两个撑开器臂144、146位于一个平面即撑开平面中。
两个撑开器臂144、146形成为两个部分，其中直的第一段162、164被以直角保持在保持装置142上。在它们的与保持装置142相反的自由端处，两个第一段162、164具有轴承位置166、168，撑开器臂144、146的直的第二段170、172可枢转地保持在各轴承位置上。优选地，第二段能够以平行于第一段的取向被锁定，从而简化牵开器的施加。
在改进实施例中，仅一个撑开器臂被形成为两个部分，其中将允许被分开的撑开器臂的第二段的更大枢轴角。然后在牵开过程期间，改变保持装置的位置。该实施例的优点在于减少了所需的零件数目。
与图1的实施例相比，第二段170、172不在其一端处附接至第一段162、164，而是在撑开器臂144、146的第一段162、164的自由端处绕垂直于撑开平面的轴线对中地可旋转。结果，第二段170、172以其长度的近似一半与撑开器臂144、146的第一段162、164的自由端交叠。
牵开器140也具有四个固位元件180、181、182、183，然而这四个固位元件180、181、182、183被成对保持在第二段170、172上。优选地，固位元件180、181、182、183被保持为在第二段170和172上纵向可移位，并且可固定在其相应的预定位置。
与图1中实施例的固位元件类似，固位元件180、181、182、183也形成为两个部分，其中第一部分组成保持器部分184、185、186、187，固位表面188、189、190、191被绕垂直于撑开平面的轴线可枢转地保持在保持器部分184、185、186、187上。
当牵开力被施加到纵向分开的胸骨时，第二段170、172同它们的固位元件180、181、182、183一起自动地根据胸骨及与之相邻的肋弓的骨骼材料所施加的阻力来取向，从而产生对固位元件的位置可变的安装，并且可以根据被分开胸骨的各个段的以及与其相邻的肋弓的不同弹性以受控方式引入力。本发明的该实施例使得能够无弹性元件地匹配力，从而在胸骨切开术中关于肋骨的非线性弹簧模量方面产生优点。特别地，根据本发明的该牵开器还根据杠杆/力比而自动地且个别地对不同的患者胸廓起作用。
图4A和4B示出牵开器200形式的根据图3的本发明的牵开器140的变体。牵开器200包括保持装置202以及两个撑开器臂204、206，两个撑开器臂204、206被保持在保持装置202上的一侧上，并且被保持在一个平面即撑开平面中。
撑开器臂204、206同样被形成为两个部分，具有直的第一段208、210，各第一段208、210都被保持在保持装置202的一侧上。在它们的与保持装置202相反的自由端212、214处，它们承载有绕垂直于撑开平面的轴线可枢转的直的第二段216、218。第二段216、218的大部分同样与撑开器臂204、206的关联的第一段208、210交叠，从而第一段和第二段两对都被保持在位于撑开器臂204、206的相应第二段216、218上的固位元件222、223、224、225上。
然而，虽然在图3的实施例中，第二段被不可改变地可枢转地对中地固定在相关联的第一段上，但是在图4A和4B的实施例中，在第二段216、218上的安装位置能够改变，并且优选地，为此，在第二段216、218上设多个安装位置220a、220b、220c、220d。
因而，如图4中示意性示出的，撑开器臂204、206的第二段216、218的段L1和L2的杠杆作用能够变化，因此能够根据患者的条件适应。
图5示出根据本发明的固位装置240的另一实施例，具有保持装置242和被保持在保持装置242的一侧上的两个撑开器臂244、246。保持装置242包括轨道248，轨道248形成为是基本直的，并且具有基本矩形的横截面。轨道248在其一个窄边上具有齿列250。
撑开器臂244沿轨道248的纵向方向可移位，从而撑开器臂244能够移动成更靠近撑开器臂246，或者能够增大两个撑开器臂彼此的间隔。为此，撑开器臂244借助于轴承元件252被可移位地保持在保持装置242上或其轨道248上。轴承元件252包括驱动机构254，该驱动机构254包括例如呈小齿轮或齿轮的形式的旋转体(未详细示出)，该旋转体被安装成旋转地固定在驱动轴256上，该驱动轴256从轴承元件252向上突出，并且在驱动机构254处配备有抓握部258。
通过抓握元件258的且因此驱动轴256的旋转，借助于旋转体的旋转运动，能够发生撑开器臂244沿轨道248的移位。优选地，驱动装置254的旋转体能够被构造成使得在旋转体和轨道248的齿列250之间形成自锁连接。
第二撑开器臂246被一体形成到保持装置242的一个端部260上。两个撑开器臂244、246位于一个平面即撑开平面中。
两个撑开器臂244、246被形成为两个部分，其中第一段262或264被以直角保持在保持装置242上。在它们的与保持装置242相反的自由端处，两个第一段262、264具有彼此反向地伸出的带角度的区域266、268，轴承位置270、272设置在所述区域266、268上，直的第二段274、276被可枢转地保持在各轴承位置270、272上。
牵开器240具有四个固位元件280、281、282、283，该四个固位元件优选地可移位地被成对保持在第二段274、276处。
固位元件280、281、282、283的构造类似于图1的固位元件50、51、52、53，所以可参考关于与之相关的固位元件的说明。
当牵开力被施加到纵向分开的胸骨时，两个第二段274、276根据由胸骨以及与其相邻的肋弓的骨骼材料所施加的阻力来取向，从而在该实施例中，同样产生对固位元件的位置可变安装，并且根据被分开胸骨的各个段以及与之相邻的肋弓的不同弹性而以受控方式引入力。
现在将参考图6中例示的牵开器300，描述本发明的牵开器的另一实施例。
牵开器300包括保持装置302以及被以直角保持在保持装置302上的两个撑开器臂304、306。保持装置302包括轨道308，轨道308被形成为是基本直的，具有基本矩形的横截面，并且在其一个窄边上具有齿列310。
撑开器臂304沿轨道308的纵向方向可移位，从而撑开器臂304能够移动成更靠近撑开器臂306，或者能够增大撑开器臂彼此的间隔。为此，撑开器臂304借助于安装元件312被可移位地保持在轨道308上。轴承元件312包括驱动机构314，该驱动机构314包括例如呈小齿轮或齿轮的形式的旋转体(未详细示出)，该旋转体被安装成旋转地固定在驱动轴316上，该驱动轴316从轴承元件312向上突出，并且在驱动机构314处配备有抓握元件318。
如果轴316在抓握元件318的帮助下借助于被安装成旋转地固定在驱动轴316的旋转体的旋转运动而旋转，则能够发生撑开器臂304沿轨道308的移位。优选地，驱动装置314的旋转体被构造成使得在旋转体和轨道308的齿列308之间形成自锁连接。
第二撑开器臂306被一体地形成到保持装置302的一个端部320上。两个撑开器臂304、306位于一个平面中，且由此限定撑开平面。
两个撑开器臂304、306被形成为多个部分，其中第一段322、324被相对于轨道308成直角地保持在保持装置302上。在它们的背离保持装置302点的端部处，撑开器臂304、306具有位于撑开平面中且以叉状方式在撑开平面中分开的相互相反地带角度的区域326、328。
优选地，带角度的区域326、328基本由平行布置的叉头330、331和332、333组成。
直的轨道元件334、335、336、337近似地以直角形成到平行的叉头330、331、332、333的自由端上，直的轨道元件334、335、336、337成对地起到撑开器臂304、306的第二段的作用。
选择叉头330、331、332、333的和/或轨道元件334、335、336、337的横截面被选择成对轨道元件334、335、336、337的自由端获得足够的弹性位置变化能力，这确保了上面布置的固位元件338、339、340、341能够施加与在牵开被分开的胸骨连同相邻的肋骨期间的主要阻力相适应的力。在每个这些变体中，轨道元件被保持为在撑开平面中彼此独立地可枢转。轨道元件334、335、336、337也能够具有不同长度。
同样能够有利的是，轨道元件的弯曲强度沿纵向方向变化，从而由此在叉头330、331、332、334的各间隔处实现与肋骨适应的弹性刚度。
此外，在一个变体中，止动器能够界定轨道元件在撑开平面中的最大偏转。
优选地，固位元件338、339、340、341被布置成在轨道元件334、335、336、137的纵向方向上可移位。通过这种措施，根据本发明的牵开器还能够适应当前手术情况的条件。
固位元件338、339、340、341的构造基本类似于上述关于图1的固位元件50、51、52、53，所以能够参考其中给出的详细说明。
图7示出根据本发明的牵开器360的另一实施例，具有保持装置362，在保持装置362的一侧上保持有两个撑开器臂364、366。保持装置362包括轨道368，轨道368被形成为是基本直的，具有基本矩形的横截面，在其横截面的一个窄边上形成齿列370。
撑开器臂364沿轨道368的纵向方向可移位，从而撑开器臂364能够移动成更靠近另一撑开器臂366或者远离该另一撑开器臂366。两个撑开器臂364、366被取向为彼此平行，并且限定根据本发明的牵开器360的撑开平面。
撑开器臂364借助轴承元件372利用保持装置372被可移位地保持在轨道368上，其中轴承元件372包括驱动机构374，驱动机构374包括安装成可旋转地固定在驱动轴376上的旋转体(未示出)，例如为小齿轮或齿轮的形式。驱动轴376向上凸出轴承元件372，并且在其自由端配备有抓握部分378。
借助于抓握元件378，驱动轴376且随之旋转体能够旋转，由此导致上面保持的轴承元件372和撑开器臂364能够在轨道368的纵向方向上移动。优选地，驱动装置374的旋转体能够被构造成使得在旋转体和轨道368的齿列370之间形成自锁连接。
撑开器臂366以其一个端部形成在保持装置362的一个端部380上。
两个撑开器臂364、366形成两个部分，其中第一段382、384被以直角保持在保持装置362上。在它们的与保持装置362相反的自由端处，两个第一段382、384具有带角度的区域386、388，带角度的区域386、388也被布置在牵开器360的撑开平面中。在带角度的区域386、388的自由端处设有轴承位置390、392。
撑开器臂364、366的第二段394、396被构造为成对的轨道元件400、402和404、406，成对的轨道元件分别被以其一端保持在轴承位置390、392处。轨道元件的安装优选地以有回弹力方式、特别地借助于延伸弹簧、压缩弹簧或扭曲弹簧(未示出)来实现，其中各个轨道元件的弹簧常数能够不同地选择。由于弹簧安装，在牵开运动开始之前，轨道元件400、402、404、406被以基本平行于第一撑开器臂段382、384的取向来保持。
轨道元件400、402、404、406也能够具有不同长度。
轨道元件400、402、404、406在其自由端处承载有固位元件408、409、410、411，该固位元件408、409、410、411的构造构造类似于上文关于图1所述的固位元件50、51、52、53，所以能够参考其中给出的详细说明。
优选地，固位元件408、409、410、411被沿直的轨道元件400、402、404、406的纵向方向布置，并且因而允许与相应应用情况适应的定位。
由于轨道元件400、402、404、406的弹性可枢转安装，所以在撑开器臂364、366的牵开期间，牵开力被足够地施加在被分开的胸骨的相应段上以及施加与其相邻的肋弓上。
图8示出了同样应用了本发明原理的外科牵开器450。
两个撑开器臂454、456被保持在保持装置452上，其中撑开器臂456一体形成到保持装置452上，而撑开器臂454借助于驱动机构458被可移位地保持在保持装置452上。
撑开器臂454和456每个都被分成两节460、461和462、463，其中相应的第一节460或462被以相对于牵开器450的撑开平面而言的固定的基本不可变取向保持在保持装置452上。
两节460、461和462、463在每种情况下都借助于接头464、466可枢转地彼此连接，其中借助于止动器468、470限制第二节461、463相对于相应关联的第一节460、462的枢转角，从而例如在图8中所示的实施例中，第二节461、463仅向下可枢转离开所示的取向，从而通常沿患者的躯干侧向地定位的保持装置452能够向下枢转，从而在撑开平面中观察的牵开器450所需的空间最小。
在图8的牵开器中，同样实现了本发明的另一构思，具体地是将撑开器臂454、456再分成第一和第二段，其中各自第一段472、476被直接保持在保持装置452上，并且在其各自自由端480或482上保持在撑开平面中可枢转的第二段474或478。第一段的自由端480、482每个均被构造成在撑开平面中相对于撑开器臂454或456的纵向方向相对于彼此成角度。
关于再分成撑开器臂454和456的第一和第二段，本构思基本对应于图5中所示以及关于图5所述的构思，因能够参考图5的说明来了解进一步细节。
此外，在图8的实施例的背景下，固位元件能够被安装在沿撑开器臂的第二段474、478的不同限定位置。为此，第二段474、478在其各自后侧484、486上具有作为锁定位置的凹进488，如下文参考图9A和9B详细描述的，固位元件能够被以锁定方式固定在凹进488中。
由于在两个撑开器臂454、456的第二段474和478上的锁定位置488的构造，能够通过简单手段将对置且朝向彼此定位的固位元件放置在两个撑开器臂的第二段474、478上。
在利用外科牵开器454的牵开期间，同样自动地实现施加在被分开的胸骨上的力的适应，因为第二段474、478能够根据所发生的力在撑开平面中枢转，且因此在被分开的胸骨上以适应方式施加牵开力。
图9A和9B示出固位元件500的具体实施例，其被构造成两个部分并且包括轴承元件502和固位表面504。
固位元件504被安装在轴承元件502上，且绕垂直于撑开平面的轴线506可旋转。
轴承元件502具有基本矩形的横截面，在该横截面的一侧上，固位元件504以旋转轴线506布置。
矩形凹进510设置在轴承元件502的矩形横截面中，该矩形凹进510的横截面基本对应于牵开器450的第二段474或478的横截面。
凹进510以滑动方式容纳撑开器臂454或456的第二段474、478的横截面，并且由于被布置在轴承部分502的窄边上的与轴承506对置的弹簧加载的滚珠止推构件512而能够被放置在第二段474或478的预定义锁定位置488处。