Vergroeiingen t.g.v. reumatoïde artritis.Hypothetische bijdrage van eenepitheel-mesenchymale overgang-achtig proces aan de pathofysiologie van reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis ofRA is eenprogressieveauto-immuunziekte[1] die wordt gekenmerkt doorontsteking van hetsynovium (= slijmvlies) ingewrichten. Regelmatig zijn ookpeesscheden enslijmbeurzen bij het ontstekingsproces betrokken. Naast gewrichten kan reumatoïde artritis ook nog andereorganen aantasten, waaronderhart enbloedvaten,longen enspieren.[2] Naarmate de ziekte voortschrijdt, ervaren mensen met reumatoïde artritis steeds meer beperkingen,[3][4] al kunnen velen met ondersteuning van medicijnen en andere behandelingen een redelijk normaal leven leiden.[5]
De termreuma omvat in de volksmond, en in de terminologie van ReumaNederland, meer dan honderdziekten. Reumatoïde artritis,artrose,fibromyalgie, deziekte van Bechterew enjicht zijn een paar voorbeelden. Voor artsen is 'reuma' echter meestal specifiek een aanduiding voor reumatoïde artritis. Reumatoïde artritis komt voor bij ruim 1% van de Nederlandse bevolking.[6]
Een algemeneetiologische ofpathogenetische factor diea priori aanleiding geeft tot het ontstaan van reumatoïde artritis is nog niet gevonden,[7] al lijkengenetische vatbaarheid, geslacht en omgevingsfactoren (waaronder roken eninfecties) een rol te spelen.[8]
Reumatoïde artritis begint als hetimmuunsysteem specifieke lichaamseigeneiwitten niet meer als dusdanig herkent. Als reactie daarop presenterendendritische cellenantigenen aanT-cellen in het synovium. De T-cellen worden daardoor geactiveerd en differentiëren zich tot verschillende typenT-helpercellen. Deze T-helpercellen scheiden diversecytokines uit, die vervolgens ervoor zorgen dat ook dendritische cellen enmacrofagen cytokines uitscheiden. Daardoor wordt verdere differentiatie van pro-inflammatoire t-helpercellen en productie van cytokines ondersteund, terwijl de productie vanT-suppressorcellen juist wordt onderdrukt. OokB-cellen dragen bij aan het ontstekingsproces door T-cellen te activeren middels antigeenpresentatie, door inflammatoire cytokines uit te scheiden en doorantilichamen te produceren. Door het ontstekingsproces worden extraleukocyten aangetrokken naar het synovium en worden extra bloedvaten gevormd middelsangiogenese.[9]
Het ontstane ontstekingsweefsel in het synovium wordt pannus genoemd.[1][10] Cellen van deze pannus, met name macrofagen en synoviocyten, scheidenmatrixmetalloproteinases uit die het gewrichtskraakbeen aantasten.[1][9][10] Ook het bot wordt aangetast doorosteoclasten van depannus.[1] Naarmate de ziekte voortschrijdt, vergroeit het gewricht, treden gedeeltelijke ontwrichtingen op als gevolg van verslapping van de omliggende structuren (gewrichtskapsel engewrichtsbanden), en treedt totale ankylose (verbening) van het gewricht op.[10]
Het is nog niet geheel duidelijk in hoeverrehormonale factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van reumatoïde artritis, hoewel het bekend is dat de ziekte drie keer zo vaak voorkomt bij vrouwen, en dat de klachten soms verbeteren tijdens de zwangerschap.Zweedse onderzoekers vermoeden dat eenlaag testosterongehalte bij mannen (en vrouwen) een rol kan spelen. De mannen met het lage testosterongehalte hadden ook vaker meerfollikelstimulerend hormoon in hun bloed. De toename van ontstekingen zou te maken kunnen hebben met het feit dat testosteron hetimmuunsysteem reguleert en daarmee ontstekingen kan onderdrukken.[11]
Reumatoïde artritis (RA) is eenklinische diagnose, die wordt gesteld op de klachten en verschijnselen van de patiënt, zonder dat laboratoriumonderzoek daar een grote rol bij speelt. De Amerikaanse reuma-associatie hanteert de volgende criteria[12]:
5 van de volgende moeten ten minste 6 weken aanwezig zijn:
karakteristieke histologie vannoduli (= bobbel op spier of pees);
Daarbij mogen er geen andere aandoeningen zijn die de klachten verklaren.
In 2000 is een test ontwikkeld die antistoffen ontdekt die alleen bij mensen met reumatoïde artritis lijken voor te komen, deanti-CCP test. (CCP = cycliccitrullinated peptide). Anti-CCP in het bloed betekent meestal dat iemand RA heeft of RA zal krijgen. Dit is een veel specifiekere test dan de al veel langer bekendereumafactor (RF) bepaling. RF kan namelijk ook worden gevonden bij gezonde oudere personen en patiënten met andere auto-immuunziekten en infectieziektes.[13] RF-bepaling enlatexfixatietest kunnen worden gebruikt als uit het lichamelijk onderzoek blijkt dat slechts ten dele aan de criteria voor de diagnose RA is voldaan.[14]
Voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis isröntgenonderzoek in de regel niet noodzakelijk. Alleen indien de patiënt op basis van gegevens verkregen door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek niet geheel voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis én delatexfixatietest een negatieve uitslag oplevert, kunnen röntgenologisch vastgestelde erosies de doorslag geven bij het stellen van de diagnose. Röntgenonderzoek blijft in dit geval beperkt tot de handen/polsen en de voorvoeten, omdat erosie van bot op die plaatsen het eerst optreedt. Erosies vroeg in het ziektebeloop wijzen op gewrichtsschade en zijn een teken van de ernst en de progressie van de reumatoïde artritis. Weliswaar correleert hun aanwezigheid niet altijd goed met de klachten en functionaliteit, maar ze vormen wel een belangrijke maat voor de progressie van de ziekte.
Reumatoïde artritis is nieterfelijk, hoewel het in sommige families vaker voorkomt. Echter,polymorfismes in de genenPTPN22,MHC2TA en PADI4 worden met RA in verband gebracht. Bij personen die roken, die tevens drager zijn vanHLA-DRB1 SEallelen, zou deze combinatie aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van RA.[7]
Reumatoïde artritis kan op iedere leeftijd debuteren. Tot de leeftijd van 45 jaar is de man-vrouwverhouding 1:3; op hogere leeftijd worden de verschillen tussen beide geslachten geringer. Onder de leeftijd van 16 jaar spreekt men vanjuveniele artritis.
Er blijkt een omgekeerd verband te bestaan tussen voorkomen van reumatoïde artritis entuberculose[15] Er schijnt ook een verband te bestaan metherpes-virussen.[16]
Reumatoïde artritis kan wegens de ziekte zelf en de gebruikte medicatie complicaties met zich meebrengen. RA is een systemische ziekte die een negatieve invloed kan hebben op het hart en de longen, en de immuunonderdrukkende medicatie kan op den duur leiden tot toegenomen infecties en soms maligniteiten. De levensverwachting kan daardoor gemiddeld 10 jaar korter zijn.[17][18] Hoewel de ziekte erger verloopt bij vrouwen, hebben mannen vooralsnog een hogere kans om aan de hartcomplicaties van RA te overlijden.[19]
Hier volgen de anno 2020 bekende geneesmiddelen tegen reumatoïde artritis in volgorde van krachtigheid, beginnend bij het minst sterke middel. Hoe sterker het middel, hoe sterker ook altijd de nadelige bijwerkingen; artsen beginnen daarom altijd met voorschijven van het minst krachtige middel:
NSAID's enCOX-2-remmers zijn ontstekingsremmende medicijnen. Van zowel NSAIDs als COX-2-remmers is de bijwerking bekend dat ze een hoge bloeddruk kunnen veroorzaken. COX-2-remmers zijn niet effectiever dan NSAID's, wel veel duurder.[20]
COX-2-remmers hebben een 50 procent lager risico op het krijgen van eenmaag- ofduodenumzweer, vergeleken met NSAID's. Voorbeelden zijnetoricoxib (Arcoxia) encelecoxib (Celebrex).[20] Echter, vergeleken met de combinatie NSAID + protonpompremmer bieden ze geen voordelen met betrekking tot de gastrointestinale (=maag-darmkanaal betreffende) bijwerkingen.[21]
Corticosteroïden zijn ontstekingsremmende medicijnen die de ontstekingsreacties volkomen onderdrukken, bij reumatoïde artritis en andere ziekten. Vanaf de jaren 50 werdcortison voorgeschreven, ondanks de bijwerkingen.[22] In lage doses (< 10 mgprednison ofprednisolon per dag) worden ze door zo'n 30 tot 60 procent van de patiënten gebruikt. Zeer bekend zijn helaas de bijwerkingen; dunner wordende huid,cataract,osteoporose enhoge bloeddruk. Omosteoporose tegen te gaan dienencalcium envitamine D gesuppleerd te worden. Eenbisfosfonaat kan het risico opfracturen verlagen in geval van osteoporose. Corticosteroïden kunnen een gunstig effect hebben opatherosclerose, waarmee de nadelige effecten ervan op de vaatwand als het ware worden gecompenseerd.[20]
DMARD's (disease-modifying anti-rheumatic drugs), synthetische enbiologicals die de ontstekingsreacties snel en aanhoudend onderdrukken.[20] Ze worden meestal alleen door een reumatoloog voorgeschreven.[23]
Volgens de behandelrichtlijn (2016) van de European League Against Rheumatism (EULAR) moet na het stellen van de diagnose zo snel mogelijk gestart worden met een conventioneel synthetische DMARD. Methotrexaat is hiervan in principe het middel van eerste keuze. Dit wordt meestal kortdurend gecombineerd met corticosteroïden, die binnen 3-6 maanden weer afgebouwd worden. Indien dit onvoldoende effect heeft, of indien de ziekte op een later moment weer actief wordt, moet er gestart worden met een andere conventioneel synthetische DMARD. Deze kan in plaats van methotrexaat gegeven worden, maar kan ook gecombineerd worden met methotrexaat.
Indien ook (toevoeging van) een tweede conventioneel synthetische DMARD onvoldoende effect heeft, moet er een biological of JAK-remmer aan de medicatie worden toegevoegd. Bij hoog-risico patiënten (bijvoorbeeld met erg hoge ziekteactiviteit) kan ook overwogen worden om een tweede conventioneel synthetische DMARD over te slaan, en direct een biological of JAK-remmer toe te voegen wanneer methotrexaat te weinig effect heeft. De EULAR-richtlijn spreekt op dit moment geen voorkeur uit voor een specifiek middel; ze worden allen als even effectief en veilig beschouwd. In de praktijk wordt er in Nederland vaak voor een TNF-remmer gekozen, omdat hier de meeste ervaring mee is en deze vaak goedkoper zijn dan biologicals met een ander werkingsmechanisme.
↑Nishimura K et al.Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis.Ann.Int.Med.2007;146:797-808.
↑Edward W. Boland & Nathan E. Headley (1951). Results of long-continued Cortisone administration in rheumatoid arthritis.Calif Med.74 (6): 416–423.PMC1520676.
