| gastro-intestinale bloeding | ||||
|---|---|---|---|---|
 | ||||
Positieveoccult-bloedtest | ||||
| Synoniemen | ||||
| Nederlands | Gastro-intestinale hemorragie, GI-bloeding, maag-darmbloeding | |||
| Classificatie | ||||
| Specialisme | Gastro-enterologie | |||
| Lichaamsdeel | maagdarmstelsel | |||
| Coderingen | ||||
| ICD-11 | ME24.9 | |||
| DiseasesDB | 19317 | |||
| MedlinePlus | 003133 | |||
| MeSH | D006471 | |||
| ||||
Metgastro-intestinale bloedingen (GI-bloedingen), ook welgastro-intestinale hemorragieën ofmaag-darmbloedingen genoemd, worden alle vormen van bloedingen in het maag-darmstelsel bedoeld, van de mond tot deendeldarm.
Gastro-intestinale bloedingen kunnen voorkomen in de vorm van kleine niet-zichtbare ('occulte') bloedingen die alleen worden vastgesteld door laboratoriumonderzoek, maar ook in de vorm van grote bloedingen waarbij er helderrood bloed uit het lichaam komt en waardoor de patiënt inshock kan raken. Bloed dat verteerd is, is eerder zwart dan rood, waardoor braaksel koffiekleurig is en ontlasting teerkleurig ('melena').
Kleine bloedingen die lang aanhouden kunnen leiden totijzergebreksanemie, wat vermoeidheid of pijn op de borst door hartklachten kan veroorzaken. Andere symptomen kunnen zijn: buikpijn, kortademigheid, bleek zien en flauwvallen. Soms veroorzaken kleine bloedingen helemaal geen symptomen.
De bloedingen kunnen worden ingedeeld in twee hoofdgroepen: hoge bloedingen en lage bloedingen. Ongeveer twee derde van de bloedingen is een hoge bloeding, en een derde is een lage bloeding.
Hoge gastro-intestinale bloedingen zijn bloedingen in het gebied van de keelholte tot aan hetligament van Treitz (het begin van de dunne darm). Een hoge bloeding gaat meestal gepaard metbloedbraken en teerontlasting die gedeeltelijk verteerd bloed bevat (melaena). Ongeveer de helft van de gevallen wordt veroorzaakt door eenulcus pepticum (een zweer in de maag of de twaalfvingerige darm). De volgende meest voorkomende oorzaken zijn slokdarmontstekingen en slijmvlieserosies. Bij levercirrose wordt 50-60% van de bloedingen veroorzaakt door oesofagusvarices (slokdarmspataderen). Ongeveer de helft van de mensen met een peptische maagzweer heeft ook eenHelicobacter pylori-infectie. Andere oorzaken kunnen zijn: hetMallory-Weiss-syndroom, kanker enangiodysplasie (malformatie van een bloedvat).Van een aantal soorten medicijnen is bekend dat ze GI-bloedingen kunnen veroorzaken.NSAID's ofCOX-2 remmers verviervoudigen het risico.SSRI's,corticosteroïden enanticoagulantia kunnen ook het risico verhogen. Het risico bij gebruik vandabigatran is 30% hoger dan bijwarfarine.
Lage GI-bloedingen zijn bloedingen in de dunne darm, dikke darm, het rectum of de anus. De meest voorkomende oorzaken van lage GI-bloedingen zijn hemorroïden (aambeien), kanker, angiodysplasie,colitis ulcerosa, deziekte van Crohn enaorto-enterale fistels. Als symptoom kan er vers rood bloed uit het rectum komen, vooral als er geen bloed wordt opgebraakt. Melena wordt veroorzaakt door bloedingen die overal tussen de maag en het begin van de dikke darm gesitueerd kunnen zijn.
Sommige voeding en medicijnen kunnen de ontlasting rood of zwart kleuren. Veelantacida kunnen ontlasting zwart kleuren, net alsstaalpillen enactieve kool. Derode biet is bekend om de rode verkleuring van zowel de urine als de ontlasting. Ook bloed uit de vagina en het urogenitaal stelsel kan verward worden met bloed in de ontlasting.
Het stellen van de diagnose begint met deanamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoeken.
De ernst van een GI-bloeding kan uitgedrukt worden aan de hand van de Blatchford-score of de Rockall-score. Van deze twee geeft de Rockall-score de meest nauwkeurige indicatie. Voor een lage GI-bloeding bestaat er geen scoresysteem (2008).
Men kan de maaginhoud opzuigen door middel van een maagsonde, om vast te stellen of er bloed in de maag zit. Op deze manier kan een hoge GI-bloeding worden vastgesteld, al sluit een negatief resultaat er geen uit. Door middel vanendoscopisch onderzoek van het lage en hoge maag-darmstelsel kan de plaats van de bloeding worden vastgesteld. Bloedstolsels in de ontlasting duiden op een lage GI-bloeding en melena op een hoge.
Kleine hoeveelheden bloed in de ontlasting kunnen worden vastgesteld door eenoccult-bloedtest.Aanbevolen bloedonderzoeken zijn: hemoglobine,hematocriet,trombocyten,stollingstijd enelektrolyten. Bij een bloed-ureum-stikstof /creatinineratio van hoger dan 30, gaat het waarschijnlijk om een hoge GI-bloeding.
De exacte locatie van een bloeding in het maag-darmstelsel is vast te stellen met eenCT-angiogram of door middel vanscintigrafie.
Een lage GI-bloeding kan worden gediagnosticeerd en behandeld door middel vancoloscopie.
Bij degenen met spataderen of cirrose kunnen niet-selectievebètablokkers het risico op een volgende bloeding verminderen. Als met deze medicijnen een hartslag wordt bewerkstelligd van 55 slagen per minuut, neem het absolute risico op een bloeding af met 10%. Ook endoscopische varixligatie (het afbinden van de spataderen) verbetert de prognose. Bèta-blokkers of varixligatie worden aanbevolen als de eerste keus preventieve behandeling. Bij degenen die eerder een varicesbloeding hebben gehad, wordt aanbevolen deze twee behandelingen te combineren. Er is enig bewijs dat het toevoegen vanisosorbidemononitraat zinvol is. Het wordt aanbevolen om patiënten te testen op en zo nodig te behandelen voor eenHelicobacter pylori-infectie. Een transjugulaire intrahepatische portosystemischeshunt (TIPS, een shunt in de lever) kan worden aangelegd als preventieve maatregel bij mensen die opnieuw bloedingen kregen ondanks andere genomen maatregelen.
Bij acute gevallen bestaat de eerste behandeling uit levensreddend handelen door de luchtwegen vrij te maken en de vochtcirculatie op gang te brengen, waarbij het toedienen van intraveneuze vloeistoffen en bloedtransfusies nodig kunnen zijn. Vaak wordt een bloedtransfusie niet aanbevolen, tenzij hethemoglobinegehalte lager is dan 70 of 80 g/L. In sommige gevallen kunnenprotonpompremmers,octreotide enantibiotica overwogen worden.
Over het algemeen wordt het aanbevolen om binnen 24 uur endoscopisch onderzoek naar de slokdarm, maag entwaalfvingerige darm of dikke darm te verrichten. Dit kan nodig zijn voor zowel het stellen van de diagnose als voor de behandeling. Na angiografisch onderzoek kan eenembolisatie worden uitgevoerd, maar alleen als er meer dan 1 ml bloed per minuut vrijkomt.
Het vaststellen en behandelen van een eventuele H. pylori-infectie kan nieuwe bloedingen helpen voorkomen bij mensen met peptische maagzweren. De voordelen en risico's van het weer beginnen met bloedverdunners, zoals aspirine of warfarine en ontstekingsremmers zoals NSAID's, moeten zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Als het innemen van aspirine nodig is om een cardiovasculaire aandoening te voorkomen, is het de moeite waard om hier binnen zeven dagen weer mee te beginnen, in combinatie met een protonpompremmer bij degenen met een hoge GI-bloeding die niet werd veroorzaakt door varices.
Als men ervan uitgaat dat er sprake is van een gesprongen spatader in de slokdarm, dan kan geprobeerd worden de bloeding te stoppen door middel van desengstakenmethode. Daarbij wordt een ballon in de slokdarm ingebracht en opgeblazen, waardoor de bloeding wordt dichtgedrukt. Vervolgens kan er dan zo nodig een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt worden geplaatst.
Veelgebruikte medicijnen om de druk in hetpoortaderstelsel te verlagen zijnoctreotide, en als dat niet beschikbaar isvasopressine ennitroglycerine.Terlipressine blijkt effectiever te zijn dan octreotide, maar het is in veel delen van de wereld niet beschikbaar. Het is het enige medicijn dat effectief is gebleken om het sterftecijfer bij acute varicesbloedingen te doen dalen. Het wordt dan gebruikt in combinatie met het afbinden van deslokdarmvarices (spataderen in de slokdarm) of het scleroseren van de spataderen. Als dit niet volstaat, kunnen bètablokkers ennitraten worden gebruikt om een volgende bloeding te voorkomen.
Bij lage GI-bloedingen kunnen verschillende technieken worden toegepast: clipping (het plaatsen van clips), cauteriseren (dichtbranden), en scleroseren (dichtspuiten van aderen). De voorbereiding op een coloscopie duurt ten minste zes uur, waardoor deze techniek minder bruikbaar is bij ernstige bloedingen. Bij een lage GI-bloeding worden vaak de delen van de ingewanden die het probleem veroorzaken operatief verwijderd. Ook kan angiografische embolisatie worden toegepast, evenals het plaatsen van een TIPS.
Overlijden bij een GI-bloeding wordt vaak niet veroorzaakt door de bloeding zelf, maar door andere ziektes waaraan de patiënt lijdt en die dan de bloeding veroorzaakt hebben, bijvoorbeeld kanker of levercirrose. 7% van de patiënten die wordt opgenomen met een GI-bloeding, overlijdt. Bij 7-16% van degenen met een hoge GI-bloeding doet zich een nieuwe bloeding voor, ook al werd de patiënt behandeld. Bij degenen met oesofagusvarices doet zich bij 5-15% van de patiënten per jaar een bloeding voor, en als de patiënt een bloeding heeft gehad, is er gedurende zes weken na de bloeding een sterk verhoogd risico op een volgende bloeding.
Hoge gastro-intestinale bloedingen komen voor bij 50 tot 150 per 100.000 volwassenen per jaar. Het komt vaker voor dan lage gastro-intestinale bloedingen, die naar schatting voorkomen bij 20 tot 30 per 100.000 volwassenen per jaar. Bloedingen komen vaker voor bij mannen en bij mensen op hogere leeftijd.
