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Lasifilide, conosciuta anche comelue omal francese omorbo gallico (per i francesi giàmal napoletano), è una malattia infettiva a prevalentetrasmissione sessuale.[1]
Pertanto, questa malattia può essere contratta nella formacongenita in due modi: prima ancora della nascita, attraverso il sangue materno infetto; oppure alla nascita, durante la discesa nel canale del parto.Comunque, nella maggior parte dei casi, il contagio (possibile fin dalle primissime fasi della malattia) avviene attraverso irapporti sessuali. I casi di acquisizione della malattia con letrasfusioni sono ormai rarissimi nel mondo, grazie ai controlli accurati che vengono effettuati prima che il sangue sia trasfuso.
Questa tesi è stata in parte messa in discussione col tempo[5][6], ma uno studio pubblicato nel 2011 l'ha riportata nuovamente in voga. Gli scavi presso ilmonasteroagostiniano diKingston-upon-Hull, nel Nord-est dell'Inghilterra, hanno portato alla lucescheletri di persone decedute prima del viaggio di Colombo, con evidenti segni della terza fase della malattia. Uno studio condotto dall'Università di Oxford e di Sheffield, attraverso il metodo delradiocarbonio, ha stimato una datazione intorno al 1340[7][8], ma uno studio antropologico successivo[9] ha dimostrato che solo una minoranza dei reperti rinvenuti presso il monastero presenta i segni diagnostici della sifilide, e la datazione fornita col metodo delradiocarbonio dev'essere opportunamente corretta tenendo conto dell'effetto serbatoio marino che può diventare significativo presso popolazioni che vivono in prossimità del mare, nutrendosi con un'alimentazione prevalentemente a base di pesce. Secondo i ricercatori, infatti, la minoranza dei reperti con evidenti segni di sifilide risale al periodo post-colombiano, ma fornisce una datazione antecedente a causa della bassa velocità con cui il flusso del carbonio passa negli ecosistemi marini, sino a giungere a essere organicato nei tessuti attraverso larete trofica.
Durante labattaglia di Fornovo, che ebbe luogo il 6 luglio 1495, furono rese note le prime descrizioni di questa malattia:Alessandro Benedetti, un medico veneziano di stanza a Fornovo, descrisse malati che avevano perso gli occhi, le mani, il naso, i piedi:
«Al momento in cui pubblico la mia opera, tramite contatto venereo è giunta a noi dall’Occidente una malattia nuova, o quantomeno sconosciuta ai medici che ci hanno preceduto, il mal francese. Tutto il corpo acquista un aspetto così ripugnante, e le sofferenze sono così atroci, soprattutto la notte, che questa malattia sorpassa in orrore la lebbra, generalmente incurabile, o l’elefantiasi, e la vita è in pericolo.»
(Alexandri Benedicti Veronensis,Physici Historiae Corporis Humani, 1497.)
Il ritorno dell'esercito francese verso nord diffuse la malattia in tuttaItalia, per poi espanderla in tuttaEuropa, giungendo sino in Oriente. La malattia venne quindi conosciuta in quasi tutta Europa con il nome dimal francese, tranne inFrancia, dove prese il nome dimal napolitain.[8][14] La teoria americanista sull'origine della malattia è stata formulata dalmedicospagnoloRuy Díaz de Isla, che nel 1539 scrisse il libroTractado contra el mal serpentino que vulgarmente en España es llamado bubas, in riferimento alle cure da lui effettuate aBarcellona nel 1493, ad alcuni marinai di Colombo, affetti da una nuova malattia che identificò come sifilide.[15] AncheBartolomé de Las Casas, che soggiornò nell'isola diHispaniola nel 1502, ebbe ad affermare nella suaStoria generale delle Indie:
«C’erano e ci sono due cose in quest’isola che all’inizio furono molto penose per gli spagnoli: una è la malattia dellebubas che in Italia si chiama mal francese. È accertato che essa venne da quell’isola, e questo accadde, o al ritorno dell’ammiraglio Don Cristóbal Colón, quando assieme alla notizia della scoperta delle Indie giunsero i primi indiani che io vidi fin dal loro arrivo aSiviglia, i quali importarono lebubas inSpagna infettando l’aria o in tutt’altro modo; o al tempo del primo ritorno aCastiglia, quando rientrarono alcuni spagnoli con lebubas, e questo poteva accadere tra il 1494 e il 1496. […] Io personalmente mi sono impegnato a più riprese a chiedere agli indiani se questo male esisteva già da tempo dalle loro parti, ed essi risposero affermativamente […] È anche accertato che tutti gli spagnoli incontinenti che su quell’isola non osservavano affatto la virtù della castità, furono colpiti dallebubas e che, su cento, non ne sfuggì uno solo, salvo nel caso in cui l’altra parte non avesse mai avuto lebubas.»
(Bartolomé de Las Casas,Historia general de las Indias, Madrid, 1876.)
La storia dell'attribuzione del nome sifilide è invece più chiara. Infatti, fu il medico escienziatoveroneseGirolamo Fracastoro che introdusse questo termine, con la sua opera del 1530Syphilis sive morbus gallicus ("Sifilide o il mal francese") e con il trattatoDe contagione et contagiosis morbis ("Sulcontagio e sulle malattie contagiose") del 1546. Nella prima delle due opere citate Sifilo è un contadino che viene punito con la malattia dal dioApollo per aver osato affermare che non bisogna offrire sacrifici alle divinità, che sono secondo lui incuranti delle faccende umane. Nello stesso periodo, il medico franceseJean Fernel le attribuì il nome dilue.[15][16][17]
Si ritiene che circa 12 milioni di persone siano state infette da sifilide nel 1999, con più del 90% dei casi registrati neipaesi in via di sviluppo.[22] La malattia colpisce tra le 700 000 e le 1,6 milioni di donne gravide all'anno, con conseguentiaborti spontanei, bambini nati morti e casi di sifilidecongenita. Nell'Africa sub-sahariana, la sifilide contribuisce a circa il 20% delle morti perinatali.[23] L'incidenza è in proporzione più alta tra i consumatori didroghe per via endovenosa, in coloro che sono infettati daHIV e negli uomini che hanno rapporti occasionali e frequenti.[24][25][26] NegliStati Uniti, i tassi di sifilide erano quasi uguali per gli uomini e per le donne nel 1997, ma nel 2007 erano sei volte maggiori negli uomini rispetto alle donne.[27]
La sifilide era molto comune in Europa nel corso delXVIII eXIX secolo. Nel mondo sviluppato, nel corso delXX secolo, le infezioni diminuirono rapidamente, grazie alla diffusione degli antibiotici.[14] Dal 2000, i casi di sifilide sono aumentati negli Stati Uniti, inAustralia, nelRegno Unito e nel resto d'Europa, soprattutto tra le persone omosessuali.[22] La più alta incidenza di casi tra eteroessuali si ha, a partire dal 1990, inCina e inRussia.[22] Questo fatto è stato attribuito apratiche sessuali non sicure, come la promiscuità sessuale, laprostituzione e lo scarso utilizzo delprofilattico.[22][28][29] Un rapporto, pubblicato dalCentro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, ha dimostrato nel 2013 un aumento della prevalenza della malattia in Europa, del 9% rispetto all'anno precedente, in particolar modo nella fascia di età compresa tra 15 e 24 anni.[30]
Se non trattata, l'infezione ha unamortalità che va dall'8% al 58%, con un tasso di mortalità maggiore nei maschi.[31] I sintomi della sifilide sono diventati meno gravi nel corso degli ultimi due secoli, in parte grazie alla diffusa disponibilità di trattamenti efficaci e in parte dalla diminuzione dellavirulenza della spirocheta.[32] Con il trattamento precoce si verificano poche complicazioni.[33] La sifilide aumenta il rischio di trasmissione dell'HIV da due a cinque volte e la coinfezione è frequente (30-60% in alcuni centri urbani).[22][31]
Immagine istopatologica di spirocheteTreponema pallidum
IlTreponema pallidum sottospeciepallidum è unbatterioGram-negativo, altamente mobile, facente parte delphylum dellespirochete, ed è l'agente eziologico della sifilide.[14][33] Gli umani sono l'unico serbatoio naturale noto per la sottospeciepallidum.[22] Esso è in grado di sopravvivere senza un ospite per pochi giorni. Ciò è dovuto al suogenoma piccolo (1,14 Mb) e alla sua incapacità di creare la maggior parte dei macronutrienti di cui necessita. Ha un lento tempo diraddoppio, superiore a 30 ore.[33]
La sifilide si trasmette principalmente per contatto sessuale o durante lagravidanza dalla madre al feto. La spirocheta è in grado di passare attraverso lemucose intatte o lacute danneggiata.[22][31] È quindi trasmissibile attraverso contattiorali e attraverso rapporti sessuali vaginali eanali.[31] Circa il 30% e il 60% delle persone esposte rispettivamente alla sifilide primaria o secondaria contrarranno la malattia.[34] La sua infettività è resa evidente dal fatto che un individuo a cui vengono inoculati solo 57 organismi ha una probabilità del 50% di risultare infetto.[33] Oltre che per via sessuale, l'infezione può essere trasmessa attraverso latrasfusione disangue o emoderivati. Tuttavia, grazie ai controlli, tale rischio risulta molto basso. Il rischio di trasmissione da aghi condivisi appare limitato.[31] La sifilide non può essere trasmessa attraverso sedili WC, tramite le attività quotidiane, con l'uso di vasche idromassaggio, né con la condivisione di posate o indumenti.[35]
La sifilide si può presentare in una delle quattro diverse fasi: primaria, secondaria, latente e terziaria.[31] Inoltre può presentarsi anche comemalattia congenita.[22] SirWilliam Osler la definì "la grande imitatrice" per via delle sue varie presentazioni.[31][36]
La sifilide primaria viene generalmente acquisita tramite diretto contatto sessuale con una persona affetta.[37] Da circa 3 a 90 giorni dopo l'esposizione iniziale (in media 21 giorni) una lesione cutanea, chiamatasifiloma, compare nel punto di contatto.[31] Questo generalmente, nel 40% dei casi, si presenta come una singola, compatta, indolore, non pruriginosaulcerazione della pelle con una base pulita e bordi taglienti tra gli 0,3 e 3,0 cm.[31] La lesione, tuttavia, può assumere praticamente qualsiasi forma.[33] Nella forma classica, essa si evolve da una macula a papula verso un'ulcera.[33] In alcuni casi possono essere presenti lesioni multiple (~40%),[31] più comuni quando vi è una coinfezione con l'HIV. Le lesioni possono essere dolorose (30%) e possono verificarsi anche al di fuori dei genitali (2-7%). Le localizzazioni più comuni sono: nelle donne il collo dell'utero (il 44%), ilpene negli uomini che hanno contratto l'infezione con rapporti eterosessuali (99%) e la zonaanale erettale negli individui che hanno ricevuto rapporti anali (34%).[33] L'ingrossamento linfonodale, generalmente non dolente né dolorabile, frequentemente (80%) si verifica intorno alla zona di infezione,[31] e si ha 7-10 giorni dopo la formazione del sifiloma.[33] La lesione può persistere per 3-6 settimane se non viene trattata.
Presentazione tipica della sifilide secondaria con unaeruzione cutanea sul palmo delle maniPapule rossastre e noduli su gran parte del corpo causate dalla sifilide secondaria
Il periodo secondario ha inizio circa 4-10 settimane dopo l'infezione primaria.[31] La fase secondaria è nota per i molti modi diversi in cui può manifestarsi; nella maggior parte dei casi, i sintomi coinvolgono la pelle, le mucose e i linfonodi.[32] Possono verificarsi eruzioni cutanee simmetriche di colore rosso-rosa, tipicamente sul tronco e sugli arti.[31][38] L'eruzione può diventare maculopapulare opustolosa. Nellemucose può presentarsi con lesioni piatte, larghe, di colore biancastro, simili averruche note comelatum condilomi. Tutte queste lesioni ospitano i batteri infettivi. Altre manifestazioni cliniche possono includerefebbre, mal di gola, malessere generale,astenia,perdita di capelli e mal di testa.[31] Rare manifestazioni comprendono ancheepatite, disfunzionirenali,artrite,periostite,neurite ottica,uveite echeratite interstiziale.[31][34] I sintomi acuti di solito si risolvono dopo tre-sei settimane.[34] Tuttavia, nel circa il 25% dei casi si può presentare una ricorrenza dei sintomi secondari. Molte persone che si presentano con sifilide secondaria (40-85% delle donne, 20-65% degli uomini) non riferiscono del sifiloma classico della sifilide primaria.[32]
La sifilide latente è definita quando si ha la prova sierologica dell'infezione, ma non sono presenti i sintomi della malattia.[37] Si distingue inprecoce etardiva, a seconda che si verifichi rispettivamente meno di un anno o più di un anno dopo la sifilide secondaria.[34] L'Inghilterra usa un valore di soglia di due anni per distinguere tra la sifilide latente precoce e quella tardiva.[34] La sifilide latente precoce può avere una ricaduta dei sintomi. La sifilide latente tardiva è asintomatica e meno contagiosa.[34]
Senza trattamento, un terzo delle persone infette sviluppa la malattia terziaria.[34] La sifilide terziaria si può verificare da tre a quindici anni dopo l'infezione iniziale e può essere divisa in tre forme diverse: la sifilide gommosa (15% dei pazienti), la neurosifilide tardiva (6,5%), e la sifilide cardiovascolare (10%).[31][34] Le persone affette da sifilide terziaria non sono contagiose.[31]
La sifilide gommosa si verifica di solito da 1 a 45 anni dopo l'infezione iniziale, con una media di 15 anni. Questo stadio è caratterizzato dalla formazione digranulomi gommosi cronici di variabili dimensioni. Essi, in genere, colpiscono la cute, le ossa e ilfegato, ma possono presentarsi ovunque.[31]
Laneurosifilide è un'infezione che coinvolge il sistema nervoso centrale. La neurosifilide precoce può presentarsi velocemente e asintomatica in forma di meningite sifilitica, oppure in ritardo, come la sifilide meningovascolare, la quale comportaparesi, perdita di equilibrio e dolori agli arti inferiori. La neurosifilide tardiva si verifica in genere da 4 a 25 anni dopo l'infezione iniziale, nelle forme di gomma luetica,tabe dorsale, paralisi progressiva, sclerosi combinata luetica, oppure nella forma congenita. Segno tipico è inoltre lapupilla di Argyll-Robertson (si osserva miosi solo in accomodazione e non per risposte alla luce). Possono essere inoltre presenti sintomi psichiatrici, soprattutto di tipopsicotico[39], in particolare nei pazienti già affetti da paresi generalizzata.[40]
La sifilide cardiovascolare si verifica di solito 10-30 anni dopo l'infezione iniziale. La complicanza più comune è l'aortite sifilitica che può portare a formazione dianeurismi dell'aorta.[31]
La sifilide congenita può essere contratta durante lagravidanza o durante ilparto. Due terzi dei bambini nascono senza sintomi. I sintomi più comuni che poi si svilupperanno nel corso degli anni di vita comprendonoepatosplenomegalia (70%),rash (70%), febbre (40%), neurosifilide (20%) epolmonite (20%). Se non trattata, la sifilide congenita può portare a deformazioni delnaso, alla presenza delsegno di Higoumenakis, allatibia a sciabola, all'articolazione di Clutton e ad altre patologie.[23]
La sifilide è una malattia difficile da diagnosticare clinicamente.[33] La conferma viene attraversoanalisi del sangue o grazie al controllo visivo diretto usando lamicroscopia in campo oscuro. Gli esami del sangue sono usati più comunemente, in quanto sono più facili da eseguire.[31] Verifiche diagnostiche non sono in grado di distinguere tra le fasi della malattia.[8][41]
Gli esami del sangue sono divisi in test non treponemici e treponemici.[33]
Inizialmente furono utilizzati test non treponemici, che comprendono ilVenereal Disease Research Laboratory test (VDRL) e i test rapido del reagente plasmatico (RPR). Tuttavia, poiché questo tipo di test a volte restituisce falsi positivi, è necessaria una conferma con un test treponemico, come ilMicrohaemoagglutination Assay Treponema pallidum (MHA-TP) o ilFluorescent-Treponemal-Antibody Absorption test (FTA-ABS).[31] I falsi positivi sul test non treponemico possono verificarsi con alcune infezioni virali come lavaricella e ilmorbillo, oppure in presenza di unlinfoma, ditubercolosi, dellamalaria, diendocardite, di malattie deltessuto connettivo o ingravidanza.[37] I test per gli anticorpi treponemici diventano positivi generalmente 2-5 settimane dopo l'infezione iniziale.[33] La neurosifilide viene diagnosticata ricercando un alto numero dileucociti (prevalentementelinfociti) e livelli diproteine nelliquido cerebrospinale nel quadro di una infezione da sifilide nota.[31][37] Un altro test diagnostico, ormai abbandonato, è anche lareazione di Wassermann.
Lamicroscopia a campo scuro del liquido sieroso proveniente da un'ulcera può essere utilizzato per fare una diagnosi immediata. Tuttavia, gli ospedali non sempre possiedono attrezzature e personale in grado di effettuare questo test, che deve essere svolto entro 10 minuti dall'acquisizione del campione. Si è segnalato che la suasensibilità è di quasi l'80%, pertanto può essere utilizzata solo per confermare una diagnosi.
Altri due test che è possibile effettuare su un campione del sifiloma sono il test di immunofluorescenza e lareazione a catena della polimerasi (PCR), quest'ultimo ricerca la presenza digeni specifici della sifilide. Questi test non sonotime-sensitive, in quanto non necessitano di batteri viventi per fare la diagnosi.[33]
Alle persone affette da neurosifilide, a causa della scarsa penetrazione della penicillina G nelsistema nervoso centrale, vengono somministrati forti dosi di penicillina per via endovenosa per un minimo di 10 giorni.[22][31] Se la persona èallergica alla penicillina, si possono usare ceftriaxone,doxiciclina otetracicline, oppure si può provvedere a desensibilizzare il paziente. Altre presentazioni tardive possono essere trattate con la somministrazione per via intramuscolare di penicillina G per tre settimane.
Uno degli effetti collaterali del trattamento è lareazione di Jarisch-Herxheimer. Essa si presenta spesso entro un'ora dall'inizio della terapia e dura per 24 ore, con sintomi di febbre, dolori muscolari, cefalea e tachicardia.[31] È causata dallecitochine rilasciate dalsistema immunitario in risposta ailipopolisaccaridi rilasciati dalla rottura dei batteri della sifilide.[45]
Non esiste unvaccino efficace per la prevenzione dalla malattia.[22] L'astinenza da contatto fisico intimo con una persona infetta è efficace nel ridurre la trasmissione della sifilide, così come l'uso corretto delpreservativo in lattice. L'uso del preservativo, tuttavia, non elimina completamente il rischio.[46][47]
Durante la gravidanza è possibile prevenire la sifilide congenita nei neonati, grazie alloscreening precoce e al trattamento di coloro che sono infetti.[48] LaUnited States Preventive Services Task Force (USPSTF) consiglia lo screening universale di tutte le donne incinte,[49] mentre l'Organizzazione mondiale della sanità lo raccomanda a tutte le donne che si sottopongono alla loro prima visita prenatale e di nuovo nel terzo trimestre.[50] Se risultano positive, si raccomanda il trattamento anche dei loro partner.[50] La sifilide congenita, tuttavia, è ancora comune nei paesi in via di sviluppo, in quanto molte donne non ricevono cure prenatali oppure lo screening non è incluso tra esse.[48] Nei paesi sviluppati, le madri che fanno uso di droghe e alcol sono più inclini ad avere la malattia, in quanto con minore probabilità si sottoporranno alle cure durante la gravidanza.[48] Una serie di misure per aumentare l'accesso ai test appare efficace nel ridurre i tassi di sifilide congenita nei paesi a basso e medio reddito.[50]
La sifilide è una malattia soggetta a denuncia in molti paesi, tra cui ilCanada[52], l'Unione europea[53] e gliStati Uniti.[54] Ciò vuol dire che gli operatori sanitari sono tenuti a informare le autorità di sanità pubblica nel caso si venga a conoscenza di un infetto.[55]
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