Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico:leggi le avvertenze.Lasepsi (o setticemia) è unadisfunzione d'organo potenzialmente letale, causata da una risposta disregolata dell'organismo a un'infezione.[1][2][3]
Le complesse interazioni tra ilmicrorganismo infettante, ilsistema immunitario dell'ospite, lerisposte infiammatorie e lacoagulazione influenzano l'esito nella sepsi.[4]
Malgrado sia meno conosciuta di altre malattie ha untasso di mortalità cinque volte superiore all'ictus e dieci volte all'infarto[5]. Per aumentarne la consapevolezza nella popolazione è stata istituita lagiornata mondiale della sepsi il 13 settembre 2013.[6]
Ladiagnosi tempestiva è fondamentale per la gestione della sepsi, come l'inizio di una corretta terapia precoce è fondamentale per ridurre lamortalità da sepsi grave.[7] Uno dei problemi da affrontare per una gestione adeguata del paziente settico è il ritardo nell'assegnazione del trattamento corretto che fa seguito alla diagnosi.
In passato la malattia era anche chiamatasetticemia (dal greco antico σηπτικός?, sēptikós) ed era considerata una condizione di iper-infiammazione e coagulabilità, con conseguente danno cellulare e squilibri della circolazione. Al giorno d'oggi il terminesetticemia indica invece lo specifico caso in cui la sepsi è accompagnata dabatteriemia (sepsi batteriemica) invece che da altri tipi di infezione, anche se a volte viene utilizzato impropriamente come sinonimo di sepsi.[8]
Il termine sepsi, etimologicamente, deriva dalgreco anticoσῆψις?,sêpsis ("putrefazione").
La prima definizione di sepsi da parte dellaSociety of Critical Care Medicine e dell'American College of Chest Physicians è del 1992; i criteri clinici diSIRS, sepsi,sepsi grave eshock settico erano molto simili. La sepsi era precedentemente definita come compresenza diinfezione eSIRS; successivamente questa definizione è stata abbandonata,[3] in quanto la SIRS non è sempre presente in alcuni casi gravi di infezione con disfunzione d'organo, ed è invece presente in molti pazienti con infezione ricoverati in ospedale.[9]
Nel 2016 una collaborazione tra SCCM eEuropean Society of Intensive Care Medicine, in un grande progetto di collaborazione internazionale per far conoscere la sepsi e per migliorare l'outcome del paziente settico, denominata "Surviving Sepsis Campaign", ha aggiornato le definizioni elaborandole nel "Sepsis-3": la SIRS non rientra più tra i criteri diagnostici, ed il vecchio concetto di "sepsi grave" è quello attuale di sepsi.[10][3]
La sepsi si instauraprevalentemente in pazienti critici,immunocompromessi eanziani. NegliStati Uniti i nuovi casi di sepsi a fine anni Novanta erano stimati sui 750 000 ogni anno, con un'incidenza che si prevedeva destinata ad aumentare dell'1,5% all'anno per l'invecchiamento della popolazione.[11]
Sempre negli USA riguarda il 1-2% di tutti i ricoveri e fino al 25% dei letti disponibili nelleUnità di Terapia Intensiva (ICU), rappresentando la decima più comune causa di morte, secondo i dati del 2000 deiCenters for Disease Control and Prevention.[12]
A causa della sua natura particolarmente aggressiva e multifattoriale, la sepsi conduce rapidamente a morte e costituisce la principale causa di decesso nelle terapie intensive non coronariche di tutto il mondo[11], contassi di letalità che vanno dal 20% per la sepsi al 40% per la sepsi grave, ad oltre il 60% per loshock settico: cumulativamente, nel mondo muoiono per sepsi circa 1.400 persone al giorno.[13]
L'attivazioneimmunitaria che causa la sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che causa una generalizzata attivazione delle vie dell'infiammazione e dellacoagulazione del sangue. Tale situazione può progredire fino alloshock settico e, anche a seguito di trattamento ottimale, può portare allasindrome da insufficienza multiorgano (MODS) ed eventualmente allamorte.
Condizioni e complicazioni correlate sono:
- Coagulazione intravascolare disseminata (CID): grave stato patologico caratterizzato da anormale attivazione del meccanismo di coagulazione del sangue, che porta alla presenza disseminata ditrombi ed emorragie; oltre ad esserne la causa può anche essere causata da una sepsi.
- Necrosi tubulare acuta: porta adinsufficienza renale acuta; può derivare dall'ipoperfusione deireni in caso di sepsi (cioè: non arriva sangue a sufficienza ai reni, e così questi smettono di funzionare).
- Sindrome da insufficienza multiorgano (MODS): può essere causata anche dalla sepsi.
- Meningite: infezione del tessuto che ricopre ilsistema nervoso centrale, ossia l'encefalo ed ilmidollo spinale; può essere una causa od una complicazione della sepsi.
- Endocardite: infezione della superficie interna del cuore, a contatto con il sangue; come altri quadri patologici può essere una causa od una complicazione della sepsi.
- Piemia: è un tipo di sepsi che porta alla formazione di ascessi disseminati, solitamente causata daStafilococchi.
- Chetoacidosi nei pazienti affetti dadiabete mellito, soggetti allo sviluppo di iperglicemia in caso di sepsi. La chetoacidosi aggrava l'ipotensione, aumentando perciò il rischio di uno shock settico.
- Sofferenza ischemica miocardica, dovuta all’ipoperfusione del cuore, che può portare a grave insufficienza cardiaca. Si può verificare in tutti i casi di sepsi e shock settico ma è più grave nei pazienti anziani cardiopatici.
Entro dodici ore dal sospetto di sepsi è essenziale confermare o escludere qualsiasi fonte di infezione che richiederebbe un controllo, come infezioni del tessuto molle necrotizzante,peritonite,colangite,infarto intestinale.[7]
La disfunzione d'organo alla base della sepsi è definita come un incremento acuto di almeno 2 punti delSOFA score (Sepsis-related Organ Failure Assesment), che comporta un aumento del 10% del rischio di mortalità.[3]
La valutazione completa delSOFA score può richiedere molto tempo, per cui è stato elaborato un nuovo punteggio che permette di identificare più rapidamente i pazienti con sospetta sepsi al di fuori dei reparti diterapia intensiva, ilquick SOFA o qSOFA: un paziente che presenti almeno due parametri traipotensione (PA sistolica ≤ 100 mmHg), stato neurologico alterato etachipnea è meritevole di essere valutato alSOFA score per valutarne la potenziale sepsi.[3]
SOFA score | Punti |
|---|
| Organi/apparati | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|
P/F
mmHg (o in KPa) | ≥ 400 (≥ 53,3) | < 400 (< 53,3) | < 300 (< 40) | < 200 (< 26,7) con supporto respiratorio | < 100 (<13,3) con supporto respiratorio |
Piastrine
× 103/μl | ≥ 150 | < 150 | <100 | < 50 | < 20 |
Bilirubina
mg/dL (o μmol/L) | < 1,2 (< 20) | 1,2 - 1,9 (20 - 32) | 2,0 - 5,9 (33 - 101) | 6,0 - 11,9 (102 - 204) | > 12 (> 204) |
Pressione arteriosa
(dosaggi di catecolamine da considerarsi per almeno 1 ora) | PAM ≥ 70 mmHg | PAM < 70 mmHg | Dopamina < 5 µg/kg/min odobutamina a qualsiasi dosaggio | Dopamina 5,1 - 15 µg/kg/min oadrenalina ≤ 0,1 µg/kg/minonoradrenalina ≤ 0,1 µg/kg/min | Dopamina > 15 µg/kg/min oadrenalina > 0,1 µg/kg/minonoradrenalina > 0,1 µg/kg/min |
| GCS | 15 | 13 - 14 | 10 - 12 | 6 - 9 | < 6 |
Creatinina sierica
mg/dL (o μmol/L) | < 1,2 (< 110) | 1,2 - 1,9 (110 - 170) | 2,0 - 3,4 (171 - 299) | 3,5 - 4,9 (300 - 440) | > 5 (> 440) |
Diuresi
mL/giorno | | | | < 500 | < 200 |
Oltre aisintomi correlati all'infezione, la sepsi è frequentemente associata sia confebbre oipotermia,respirazione rapida,elevata frequenza cardiaca, confusione ededema.[14]
I primi segni sono elevata frequenza cardiaca, diminuzione dellaminzione e dellaglicemia, mentre i segni di sepsi diagnosticata sono confusione,acidosi metabolica,bassa pressione sanguigna, diminuzione della resistenza vascolare sistemica,gittata cardiaca più alta e disfunzioni dellacoagulazione del sangue (lividi osanguinamento).[15]
Entro le prime tre ore dal sospetto di sepsi, gli esami diagnostici dovrebbero includere la misurazione dellattato sierico e l'esame delle colture appropriate prima di iniziare un trattamento antimicrobico, purché questo non venga ritardato per più di 45 minuti.[7]
Per identificare l'agente patogeno, almeno dueemocolture (aerobi ed anaerobi) devono essere ottenute, con almeno una presa per via percutanea e una attraverso un catetere vascolare (ad esempio un catetere intravenoso).[7] Se si sospettano altre fonti, possono essere ottenute altre culture, come l'urina,fluido cerebrospinale, da ferite o da secrezioni respiratorie.[7]
Ladiagnosi differenziale di sepsi è ampia e comprende le condizioni che possono causare i segni sistemici di SIRS: astinenza da alcol,embolia polmonare,tireotossicosi,anafilassi,insufficienza surrenalica, eshock neurogeno.[15]
Se nel giro di sei ore vi è ipotensione persistente, nonostante la somministrazione iniziale di fluidi a 30 ml/kg, o se il lattato iniziale è ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL), dovrebbero essere misurate lapressione venosa centrale e lasaturazione di ossigeno venoso.[7]
La terapia della sepsi si basa suantibiotici a largo spettro, drenaggio chirurgico di raccolte infette, somministrazione di liquidi e supporto adeguato della disfunzione d'organo. Il supporto può consistere nelladialisi nell'insufficienza renale, nella ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria, nell'infusione di liquidi,emoderivati e farmaci vasopressori nell'insufficienza circolatoria. Inoltre, soprattutto se si protrae nel tempo tale stato, è importante assicurare un'adeguata nutrizione, eventualmenteparenterale.
LaEarly Goal Directed Therapy (EGDT, terapia precoce diretta al raggiungimento dell'obiettivo) è un approccio sistematico allarianimazione validato nel trattamento della sepsi grave e delloshock settico che dev'essere intrapreso già nelPronto Soccorso. Il razionale consiste nell'uso di un approccio a tappe, facendo raggiungere al paziente degli obiettivi fisiologici intermedi, per ottimizzare così ilprecarico, ilpostcarico e lacontrattilitàcardiaci, ottimizzando dunque l'arrivo diossigeno ai tessuti.[16] Con l'applicazione di questo protocollo, nello studio originale lamortalità veniva ridotta dal 46,5% nel gruppo di controllo al 30,5% nel gruppo trattato.[17] Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign raccomandano la EGDT per la rianimazione iniziale del paziente settico con un'evidenza di livello B (singolo RCT,randomized controlled trial,studio controllato randomizzato).[18]
La maggioranza delle terapie che miravano direttamente al processo infiammatorio hanno fallito nel migliorare l'esito. Solo laproteina C attivata (drotrecogin alfa attivato) ha dimostrato di diminuire la letalità da circa il 31% a circa il 25% nella sepsi grave.[19] Essa ha proprietà antinfiammatorie, anticoagulanti e fibrinolitiche ed ha dimostrato di migliorare ilmicrocircolo che è alterato nella sepsi.[20]
- ^Consensus "Sepsis-3" del 2016. Vedasi nota susseguente.
- ^ Mervyn Singeret al.,The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), inJAMA, 2016.URL consultato il 17 agosto 2020.
- ^abcde Raffaele De Gaudio,Anestesia, rianimazione, terapia intensiva, dolore, Idelson-Gnocchi, 2020,ISBN 978-88-7947-706-2,OCLC 1206447823.URL consultato il 19 ottobre 2022.
- ^ Cinel I, Dellinger RP,Curr Op Infect Dis, n. 20, 2007, pp. 345-352.
- ^Sepsi. Oggi la Giornata Mondiale. In Italia 250mila casi l'anno, ma la consapevolezza è scarsa, suquotidianosanita.it, Scienza e Farmaci, 13 settembre 2013.URL consultato il 12 luglio 2020(archiviato il 1º luglio 2018).
- ^World Sepsis Day HOME
- ^abcdef RP Dellinger, Levy, MM; Rhodes, A; Annane, D; Gerlach, H; Opal, SM; Sevransky, JE; Sprung, CL; Douglas, IS; Jaeschke, R; Osborn, TM; Nunnally, ME; Townsend, SR; Reinhart, K; Kleinpell, RM; Angus, DC; Deutschman, CS; Machado, FR; Rubenfeld, GD; Webb, SA; Beale, RJ; Vincent, JL; Moreno, R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric, Subgroup,Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012., inCritical care medicine, vol. 41, n. 2, 2013 Feb, pp. 580-637,PMID 23353941.
- ^ Derek C. Angus e Tom van der Poll,Severe Sepsis and Septic Shock, inNew England Journal of Medicine, vol. 369, n. 9, 29 agosto 2013, pp. 840-851,DOI:10.1056/NEJMra1208623.URL consultato il 6 novembre 2016.
- ^ Moroni,Manuale di malattie infettive, Edra - Masson, 2020.
- ^Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Erratum in: Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1448. Correction of dosage error in text. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2169-70.PMID 15090974.
- ^abAngus, Derek C. MD, MPH, FCCM; Linde-Zwirble, Walter T.; Lidicker, Jeffrey MA; Clermont, Gilles MD; Carcillo, Joseph MD; Pinsky, Michael R. MD, FCCM. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303-1310.
- ^Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54.PMID 12700374Full TextArchiviato il 14 febbraio 2006 inInternet Archive..
- ^Bone RC et al. Chest 1992; 101: 1644–55.
- ^ MM Levy, Fink, MP; Marshall, JC; Abraham, E; Angus, D; Cook, D; Cohen, J; Opal, SM; Vincent, JL; Ramsay, G; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS,,2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference., inCritical care medicine, vol. 31, n. 4, 2003 Apr, pp. 1250-6,PMID 12682500.
- ^ab Sylvia McKean ... [et al.,Principles and practice of hospital medicine, New York, McGraw-Hill, 2012, pp. Chapter 138,ISBN 0-07-160389-1.
- ^Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
- ^Ibid.
- ^Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 2004 March; 32(3):858-873
- ^Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709.PMID 11236773Full Text.
- ^De Backer, Daniel MD, PhD; Verdant, Colin MD; Chierego, Marialuisa MD; Koch, Marc MD; Gullo, Antonino MD; Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM; Effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2006;34:1918-1924.
