Lamortalità materna è definita in modi leggermente diversi da varie organizzazioni sanitarie. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la definisce come la morte di una madre incinta a causa dicomplicanze dellagravidanza o di condizioni preesistenti. Il periodo di tempo considerato in questo caso arriva fino a sei settimane dopo il parto[1]. La definizione deiCentri per la prevenzione e il controllo delle malattie estende invece il periodo considerato fino a un anno dal parto[2][3].
Nel 2017, il tasso di mortalità materna globale, ovvero il numero di morti materne nel mondo su 100.000 bambini nati vivi[4] era diminuito del 44% rispetto al 1990; tuttavia, ogni giorno 808 donne muoiono a causa di complicazioni legate alla gravidanza o al parto[5]. Per ogni donna che muore, ci sono circa 20-30 donne che subiscono lesioni, infezioni o altre complicazioni correlate alla gravidanza o al parto.
L'OMS suddivide le cause di morte materna in due categorie, diretta e indiretta. La mortalità materna diretta è causata da complicazioni legate direttamente alla gravidanza, al parto o all'interruzione della gravidanza, ed esempioemorragie gravi otravaglio ostruito, per i quali esistono interventi altamente efficaci.[1][6]. La mortalità materna indiretta , invece, è dovuta al fatto che la gravidanza interferisce con una condizione preesistente o la aggrava, come nel caso di unacardiopatia.[1]
Man mano che le donne hanno ottenuto un maggiore accesso allapianificazione familiare e all'assistenza qualificata al parto, con supporto per le emergenze ostetriche, il rapporto di mortalità materna globale è diminuito, passando da 385 decessi materni per 100.000 nati vivi nel 1990 a 216 decessi per 100.000 nati vivi nel 2015.[5][7]
Molti paesi hanno dimezzato i loro tassi di mortalità materna negli ultimi dieci anni, ma c'è ancora molto margine di miglioramento, in particolare nelleregioni con risorse limitate. Oltre l'85% dei decessi materni avviene infatti in comunità a basso reddito inAfrica eAsia.
Anche nelle regioni con maggiori risorse esistono aree in cui è necessario intervenire, soprattutto per quanto riguarda le disparità razziali ed etniche e le disuguaglianze nei tassi dimortalità emorbilità materna.[7][8]
Nel complesso, la mortalità materna è un indicatore fondamentale dello stato di salute di un paese e riflette la qualità della sua infrastruttura sanitaria.[8] Ridurre il numero di decessi materni è un obiettivo prioritario per molte organizzazioni sanitarie a livello globale.
Secondo una pubblicazione dell'OMS del 2004, fattori sociodemografici come età, accesso alle risorse e livello di reddito sono indicatori significativi del rischio di mortalità materna. Le madri giovani affrontano rischi maggiori di complicazioni e morte durante la gravidanza rispetto alle madri più adulte, soprattutto leadolescenti di 15 anni o meno.[9][10] Le adolescenti hanno rischi più elevati di emorragia post-partum,endometrite,parto operativo vaginale,episiotomia, basso peso alla nascita,parto pretermine e neonati piccoli per l'età gestazionale, tutte condizioni che possono portare alla morte materna.[10] La principale causa di morte per le ragazze di 15 anni nei paesi in via di sviluppo è la complicazione durante la gravidanza e il parto. Le adolescenti hanno, in media, più gravidanze delle donne nei paesi sviluppati, e si è visto che 1 ragazza su 180 di 15 anni nei paesi in via di sviluppo che rimane incinta morirà a causa di complicazioni durante la gravidanza o il parto. Questo confronto con le donne nei paesi sviluppati, dove la probabilità è di 1 su 4900 nascite vive.[9] Tuttavia, negli Stati Uniti, poiché molte donne di età avanzata continuano ad avere figli, il tasso di mortalità materna è aumentato in alcuni stati, soprattutto tra le donne di età superiore ai 40 anni.[11]
La disponibilità diservizi sociali e direti di supporto familiari influenzano fortemente la possibilità di morte materna[12] Inoltre, lavulnerabilità sociale e l'esclusione sociale influenzano negativamente la salute materna, con conseguente aumento dei decessi materni.[13] Inoltre, la mancanza di assistenza medica qualificate durante il parto, la distanza da percorrere per raggiungere l'ospedale, il numero di gravidanze precedenti, le barriere nell'accesso alle cure prenatali e la scarsa infrastruttura aumentano i decessi materni.[9]
I decessi ostetrici diretti sono causati da complicazioni legate alla gravidanza, al parto, all'interruzione della gravidanza o da complicazioni derivanti dalla loro gestione.[1]
Le cause di morte materna variano a seconda della regione e del livello di accesso alle cure. Secondo uno studio pubblicato su The Lancet, che copre il periodo dal 1990 al 2013, le cause più comuni di morte materna a livello globale sono: emorragia post-partum (15%), complicanze derivanti da aborti non sicuri (15%), disturbi ipertensivi della gravidanza (10%), infezioni post-partum (8%) e travaglio ostruito (6%)[6].Altre cause includono tromboembolia (3%) e patologie preesistenti (28%).[14]
L'emorragia post-partum si verifica quando si ha un sanguinamento incontrollabile dall’utero, dallacervice o dalla parete vaginale dopo il parto. Questo può accadere se l’utero non si contrae correttamente dopo la nascita, se restano residui di placenta nell’utero o se si verificano lacerazioni della cervice o della vagina durante il parto.[15]
I disturbi ipertensivi della gravidanza si manifestano quando il corpo non riesce a regolare correttamente lapressione sanguigna. Durante la gravidanza, ciò è dovuto a cambiamenti nei vasi sanguigni, probabilmente causati dallaplacenta.[16] Tra queste condizioni mediche rientrano l'ipertensione gestazionale e lapreeclampsia.
Le infezioni post-partum sonoinfezioni dell’utero o di altre parti dell’apparato riproduttivo, generalmente di origine batterica, che si sviluppano dopo la fine della gravidanza.[17]
Il travaglio ostruito si verifica quando il bambino non riesce a muoversi correttamente nelbacino e attraverso il canale del parto durante il travaglio. La causa più comune è che la testa del bambino è troppo grande o posizionata in modo errato.[18]
Itrombi possono formarsi in diversi vasi sanguigni del corpo, comprese le vene delle braccia, delle gambe e dei polmoni. Possono causare problemi polmonari e, se si spostano verso il cuore o il cervello, possono portare a gravi complicazioni.[19]
Quando l'aborto è legale e accessibile, è generalmente considerato più sicuro rispetto al portare a termine una gravidanza e al parto. Uno studio pubblicato sulla rivista Obstetrics & Gynecology ha riportato che negli Stati Uniti il rischio di morte per una donna che porta a termine una gravidanza e partorisce è 14 volte superiore rispetto a quello di un aborto legale.[20] Tuttavia, in molte parti del mondo l'aborto non è legale e può risultare pericoloso.[20][21][22]
I decessi materni causati da procedure eseguite in modo non corretto sono evitabili e rappresentano il 13% del tasso di mortalità materna globale. Questo numero sale al 25% in Paesi in cui le altre cause di mortalità materna sono più basse, come in alcune nazioni dell'Europa orientale e delSud America. Di conseguenza, le pratiche di aborto non sicuro rappresentano una delle principali cause di morte materna a livello mondiale.[23][24]Nelle regioni in cui l'aborto è legale e accessibile, il suo impatto sui tassi complessivi di mortalità materna è limitato,[7][20][21] mentre, dove l'aborto è illegale, difficile da ottenere o non regolamentato, esso contribuisce significativamente ai decessi materni.[25]
L'OMS definisce l'aborto non sicuro come una procedura eseguita da personale non adeguatamente formato e/o in un ambiente privo di condizioni di sicurezza e igiene adeguate.[23][26] Secondo questa definizione, sui circa 45 milioni di aborti effettuati ogni anno a livello mondale, 19 milioni sono considerati non sicuri. Il 97% di questi aborti avviene nei Paesi in via di sviluppo.[23] Le complicazioni associate includono emorragie, infezioni, sepsi e traumi genitali.[27]
Laprevenzione e la riduzione della mortalità materna sono obiettivi chiave dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite per lo Sviluppo Sostenibile, in particolare dell’Obiettivo 3: Salute e benessere. Promuovere l’uso efficace deicontraccettivi e diffondere informazioni a un pubblico più ampio, garantendo l’accesso a cure di alta qualità, può contribuire a ridurre il numero di aborti non sicuri. Nei paesi in cui i contraccettivi sono consentiti, dovrebbero essere attuati programmi per facilitarne l’accessibilità.[27] L’accesso all’aborto sicuro, l’educazione sanitaria, icontrolli prenatali e unadieta adeguata durante la gravidanza e l’allattamento sono fattori che contribuiscono alla prevenzione della mortalità materna.[28]
Le morti ostetriche indirette sono causate da problemi di salute preesistenti che peggiorano a causa della gravidanza o da problemi di salute sviluppati durante la gravidanza ma non correlati a essa.[1][29] I decessi che si verificano durante una gravidanza ma non sono correlati a essa vengono definiti "accidentali", "incidentali" o "non ostetrici". Le cause indirette includonomalaria,anemia,[30] infezione daHIV e malattie cardiovascolari, tutte condizioni che possono complicare la gravidanza o esserne aggravate.[31]
Ifattori di rischio associati a un aumento della mortalità materna comprendono l'età della madre, l’obesità pre-gravidanza, altre condizioni mediche croniche preesistenti e ilparto cesareo.[11][32]
Il "three delays model" (modello dei tre ritardi) è un modello ampiamente utilizzato per descrivere i fattori critici che incidono sulla mortalità materna[33][34][35]:
I ritardi nella ricerca di assistenza derivano dalle decisioni prese dalle donne in gravidanza e/o da altri soggetti decisionali, come il coniuge e i membri della famiglia. Alcuni esempi di motivi per cui si verificano questi ritardi includono la mancanza di conoscenze su quando cercare assistenza, l’impossibilità di permettersi le cure mediche e la necessità di ottenere il permesso dai familiari.[36]I ritardi nel raggiungere l’assistenza sono legati a fattori come le difficoltà di trasporto verso una struttura medica, la carenza di strutture sanitarie adeguate nella zona e la scarsa fiducia nella medicina.[37]I ritardi nel ricevere cure adeguate e appropriate possono essere causati da un numero insufficiente di operatori sanitari qualificati, dalla mancanza di forniture appropriate e dalla scarsa percezione dell’urgenza.[36]
Il modello dei tre ritardi evidenzia come una molteplicità di fattori complessi, sia socioeconomici che culturali, possa contribuire alla morte materna.[38]
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