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Permal di testa ocefalea (dal greco κεφαλή, testa) si intende ildolore provato in qualsiasi parte dellatesta o delcollo. Può essere unsintomo di diversepatologie. Iltessuto cerebrale di per sé non è sensibile al dolore, poiché manca di recettori adatti, perciò il dolore è percepito per via della perturbazione delle strutture sensibili che si trovano intorno al cervello. Nove zone della testa e del collo hanno queste strutture: ilcranio (più esattamente, ilperiostio del cranio),muscoli,nervi,arterie evene, tessuti sottocutanei,occhi,orecchie,seni paranasali e lemucose.
Vi è una serie di diversi sistemi di classificazione per il mal di testa. Il più riconosciuto è quello proposto dallaInternational Headache Society. La cefalea è un sintomo aspecifico, ciò significa che ha molte possibili cause. Il trattamento di un mal di testa dipende dall'eziologia, cioè dalla causa di fondo, ma comunemente prevede l'assunzione dianalgesici.
Una caricatura del 1819 diGeorge Cruikshank raffigurante un mal di testa.
Il primo sistema di classificazione simile a quelli moderni fu pubblicato daThomas Willis, nel trattatoDe Cefalea, nel 1672. Nel 1787 Christian Baur divise il mal di testaidiopatico (cefalee primarie) e sintomatico (cefalee secondarie) e definì 84 categorie.[1]
Olesen e Coll nel1981 dimostrarono in pazienti emicranici (ECA) un decremento del flusso ematico cerebrale che progrediva dalla regione occipitale alla frontale dellacorteccia cerebrale. Un'onda divasocostrizione che progrediva alla velocità di 2–3 mm al minuto. In pratica si osservò una ipoperfusione iniziale seguita da una iperperfusione ed infine un rientro alla norma.[2]
Nel1944 si osservò il correlato elettrofisiologico: un'onda di depressione elettrica occipito-frontale e che faceva seguito ad un aumento improvviso di attività.
Welch rilevò nel contesto bassi livelli dimagnesio all'inizio dell'attacco, fattore che poteva avere come risultato una maggiore irritabilità elettrica.
Nel corso di un dato anno, il 90% degli individui soffre almeno una volta di mal di testa. Tra quelli che si recano al pronto soccorso, circa l'1% ha un grave problema di fondo.[3]
Secondo un'indagine ad hoc condotta da Gfk Eurisko nel gennaio 2014, per 19 milioni di italiani il mal di testa è semplicemente “mal di testa”, un disturbo gestibile e sopportabile, mentre sono circa 4 milioni che dichiarano di soffrire di un mal di testa forte, distinto dal precedente, percepito come insopportabile.[4]
Le cefalee primarie rappresentano oltre il 90% di tutti i mal di testa, e tra questi, la cefalea episodica di tipo tensivo è la più comune.[5]
Si stima che le donne siano tre volte più inclini a soffrire di cefalea rispetto agli uomini. Inoltre, laprevalenza di questo particolare tipo di mal di testa sembra variare a seconda della specifica area del mondo in cui si vive. Tuttavia, l'emicrania appare essere provata dal 12% al 18% della popolazione.[5]
Si ritiene che la cefalea a grappolo interessi meno dello 0,5% della popolazione, anche se la sua prevalenza è difficile da stimare, poiché è spesso scambiata per una patologiasinusale. Tuttavia, secondo i dati esistenti, cefalea a grappolo hanno maggiori probabilità di verificarsi in uomini che donne, dato che la condizione tende a colpire 5 a 8 volte più uomini.
Vi sono oltre 200 tipi di mal di testa, che vanno da quelli innocui a quelli che presentano un pericolo di vita. La descrizione del mal di testa, insieme con i risultati di un esame neurologico, determina la necessità di ulteriori indagini e il trattamento più appropriato.[6]
I tipi più comuni di mal di testa sono le "cefalee primarie", come lacefalea tensiva e l'emicrania. Essi hanno caratteristiche tipiche; l'emicrania, per esempio, tende ad avere un carattere pulsante che colpisce un lato della testa ed è associata anausea. Cefalee primarie più rare sono lanevralgia del trigemino, lacefalea a grappolo e l'emicrania continua (un mal di testa continuo su un lato della testa).[6]
La cefalea può essere causata da problemi in altre parti della testa o del collo. Alcuni di questi non sono dannosi, come ad esempio la cefalea cervicale che deriva daimuscoli del collo. Un uso eccessivo dei farmaci antidolorifici può verificarsi in coloro che li usano per combattere il mal di testa e ciò paradossalmente può portare ad un peggioramento dei sintomi.[6]
Un certo numero disegni e sintomi possono far sospettare che vi sia una causa di cefalea secondaria grave e potenzialmente pericolosa. Un certo numero di "red flag" che si manifestano in coloro che soffrono di cefalea possono consigliare indagini più approfondite, generalmente affidate ad uno specialista. Questi "red flag" possono essere ad esempio una cefalea di nuova insorgenza ad un'età superiore ai 50 anni, una cefalea molto forte che si sviluppa in pochi minuti (cefalea a rombo di tuono), la presenza anche di una incapacità di muovere un arto o anomalie all'esame neurologico, confusione mentale, svegliarsi dal mal di testa, un mal di testa che peggiora con cambiamenti della postura, cefalea aggravata da sforzi o dallamanovra di Valsalva, perdita visiva o anomalie visive,claudicatio dellamandibola, rigidità del collo,febbre nelle persone conHIV,cancro o presenza difattori di rischio pertrombosi.[6]
Il mal di testa a "rombo di tuono" può essere l'unico sintomo dell'emorragia subaracnoidea, una forma diictus in cui il sangue si accumula intorno al cervello, spesso dopo la rottura di unaneurisma cerebrale. Il mal di testa accompagnato da febbre può essere indice di unameningite, in particolare se vi è la presenza di segni di meningismo (incapacità di flettere il collo in avanti), mentre la confusione può essere indicativa diencefalite (infiammazione del cervello, di solito a causa di particolarivirus). La cefalea che viene aggravata in seguito ad uno sforzo o al cambiamento di postura può essere causata da un aumento dellapressione intracranica, spesso ciò si accentua di mattina ed è associato avomito. L'aumento della pressione intracranica può essere dovuto atumori cerebrali,ipertensione intracranica idiopatica (IIH, più comune nelle donne giovani in sovrappeso) e talvolta dallatrombosi del seno venoso cerebrale. Un mal di testa che si presenta con debolezza in una parte del corpo può indicare un ictus (emorragia intracranica oematoma subdurale) o un tumore al cervello. La cefalea nelle persone anziane, in particolare se associata a sintomi visivi oclaudicatio della mandibola, può indicarearterite a cellule giganti (GCA), in cui la parete del vaso sanguigno è infiammato e così viene ostacolato il flusso di sangue. L'avvelenamento da monossido di carbonio può portare a mal di testa,nausea, vomito,vertigini,debolezza muscolare e visione offuscata. Ilglaucoma (aumentata pressione acuta nelbulbo oculare) può portare a mal di testa, soprattutto intorno agliocchi, così come anomalie della vista, nausea, vomito e un occhio rosso con lapupilla dilatata.[6]
Si manifestano in seguito a processi intracranici qualitumori edaneurismi che causano trazione delle strutture algo-sensibili. Spesso la cefalea costituisce il sintomo d'esordio dei tumori sovra- e sottotentoriali, localizzata rispettivamente in sede occipitale e frontale, di frequente accompagnata da varie sindromi neurologiche e da segni di ipertensione endocranica qualivomito a getto e papilla da stasi. Questo tipo di cefalea è caratterizzata dal fatto che si presenta sempre nella stessa sede e tende ad aumentare di frequenza ed intensità. Le cefalee dovute adascessi cerebrali sono caratteristicamente precedute da episodi di sinusite od otite. Gli aneurismi, oltre alla cefalea, producono sindromi complesse (sindrome chiasmatica, del seno cavernoso, esoftalmo pulsante con eventuale soffio oculare).
La maggior parte dei casi fa seguito ad unapuntura lombare, causante stiramenti encefalici dovuti alla caduta della pressione liquorale e irritazione meningea conseguente alla puntura stessa. Generalmente un aumento della pressione liquorale, se distribuito in maniera uguale, non causa cefalea, ma il sintomo si presenta in caso di incremento pressorio localizzato. Queste cefalee sono di qualità pulsante, localizzate in regione occipitale con eventuale diffusione frontale, cervicale e dorsale; si attenuano in posizione supina e vengono aggravate dall'ortostatismo. Durano in media 24-72 ore.
Cefalee da alterazioni meningee
Le due cause principali di irritazione meningea sono lemeningiti e leemorragie subaracnoidee. In questi casi accanto alla cefalea, oltre a sintomi neurologici focali, è spesso presente rigidità nucale.
Sono caratterizzate da dolore profondo, pulsante, con senso di ingombro, con apice al mattino e miglioramento durante il giorno; migliora con la posizione eretta. La localizzazione varia a seconda del seno interessato. L'infiammazione e l'otturazione sono le cause più comuni.
Cefalee da patologie auricolari
Conseguenti adotiti esterne, medie o amastoiditi. Localizzate principalmente in zona temporale con eventuale irradiamento occipitale, cervicale e faringeo.
Cefalee odontogene
Generalmente da interessamento infiammatorio deltrigemino a seguito di patologie dentali.
Possono essere causate da alterazioni vascolari e contratture muscolari residuate in seguito ad un trauma, ma più spesso la componente emotiva è il fattore mantenente principale. In alcuni casi alla cefalea possono accompagnarsi vertigini.
Possono riguardare inervi cranici o altri nervi. Caratteristica è l'evocabilità del dolore in seguito allo stimolo di territori particolari, le cosiddette "zone trigger". Il dolore è violento, dura 30-60 secondi, con distribuzione ai territori serviti dal nervo interessato:
trigemino: unilaterale, mascellare o mandibolare
glossofaringeo: orecchio profondo, regione tonsillare, faringe, laringe superiore e radice della lingua; spesso scatenato dal parlare o dal mangiare
Ilcervello non è sensibile aldolore, poiché manca direcettori per percepirlo. Tuttavia, diverse zone della testa e del collo hannonocicettori, e possono quindi sentire il dolore. Questi includono le arterie extracraniche, le grandi vene, inervi cranici espinali, i muscoli della testa e del collo e dellemeningi.[7]
Il mal di testa spesso deriva da una trazione o dalla irritazione delle meningi e dei vasi sanguigni. I nocicettori possono anche essere stimolati da traumi cranici otumori e quindi causare mal di testa. Inoltre il loro stimolo può avvenire in seguito astress, dilatazione dei vasi sanguigni e la tensione muscolare. Una volta stimolato un nocicettore invia un messaggio dalla fibra nervosa allecellule nervose del cervello, segnalando che una parte del corpo fa male.[8]
La fisiopatologia delle cefalee primarie è ancora più difficile da determinare rispetto alle cefalee secondarie. Sebbene il meccanismo che porta a emicrania, cefalea a grappolo e cefalea tensiva non sia ancora ben compreso, vi sono state diverse teorie nel corso del tempo che tentano di fornire una spiegazione di ciò che accade esattamente nel cervello. Una delle più antiche teorie è conosciuta come teoria vascolare ed è stata formulata a metà delXX secolo.[9] Tale teoria è stata proposta da Wolff e riteneva la vasocostrizione intracranica come l'evento responsabile per l'aura di emicrania. Il mal di testa è stato creduto di derivare dalla successiva ripresa della dilatazione dei vasi sanguigni che porta alla attivazione dei nervi nocicettivi perivascolari. Gli sviluppatori di questa teoria hanno preso in considerazione i cambiamenti che si verificano all'interno dei vasi sanguigni al di fuori del cranio, quando si verifica un attacco di emicrania e altri dati che erano disponibili a quel tempo, tra cui l'effetto dei vasodilatatori e vasocostrittori sul mal di testa.
L'approccio neurovascolare verso le cefalee primarie è attualmente accettato dalla maggior parte degli specialisti. Secondo questa recente teoria, le emicranie sono dovute ad una complessa serie di eventi neurali e vascolari. Diversi studi hanno concluso che le persone che soffrono di emicrania, ma non mal di testa, hanno uno stato di ipereccitabilità neuronale nellacorteccia cerebrale, in particolare nella corteccia occipitale.[10] Le persone che sono più suscettibili all'emicrania senza mal di testa sono quelle che hanno una storia familiare di emicrania, le donne e le donne che stanno vivendo cambiamentiormonali o che stanno assumendo lapillola anticoncezionale o laterapia ormonale sostitutiva.[11]
Molte osservazioni indicano che lepiastrine dei pazienti emicranici sono caratterizzate da una condizione di iperaggregabilità. Durante un attacco la 5HT piastrinica aumenta per poi diminuire; si è evidenziato il rilascio e l'aumentata escrezione dimetaboliti. La 5HT rilasciata ha un effetto vasocostrittore, ma assieme ad alcuni neuropeptidi sensibilizza la parete dei vasi ematici inducendo una vasodilatazione.
Esistono almeno 7 recettori per la 5HT. Si trovano nellemeningi, in alcuni strati della corteccia, nelle strutture più profonde e nei nuclei tronco encefalici. Stimolati, i recettori 5HT1 interrompono un attacco emicranico; il blocco dei 5HT2 può prevenire il verificarsi degli attacchi. Dunquesia agonisti che antagonisti serotoninici possono essere usati in terapia.
È dagli inizi degli anni ‘60 cheFederigo Sicuteri, farmacologo e clinico italiano, evidenzia variazioni nei livelli diserotonina sia prima che durante gli attacchi di cefalea. Quindi definisce la patogenesi serotoninica di questa patologia[12][13][14]. Risultati successivi hanno corroborato questa impostazione consentendo l'evoluzione di numerosi serotonergici nella terapia della cefalea.[15][16]
La serotonina e la "teoria serotoninica dell'emicrania" - Le evoluzioni della teoria serotoninica
Nel 1974Federigo Sicuteri propone la teoria serotoninica dell'emicrania, dopo averne rilevato il ruolo nelle cefalee ed aver dimostrato la potenza dei farmaci serotoninergici (Oliver Sacks). Nel proseguire le ricerche e l'osservazione dei dati clinici, è risultato evidente come il sistema, guidato dalla serotonina, fosse connesso ad altri sistemi quali il sistema ad acetilcolina e il sistema degli aminoacidi eccitatori.[17][18][19]
Recentemente è stato ipotizzato che il sintomo cefalea sia dovuto al malfunzionamento di una proteina Gi (inibitrice) presente sulla membrana di tutte le cellule dell'organismo, la cui funzione sarebbe quella di selezionare le informazioni dirette al cervello. Un suo malfunzionamento permetterebbe quindi l'arrivo di stimoli in grado di scatenare le crisi cefalalgiche. Il cattivo funzionamento di questa proteina sarebbe ascrivibile ad un difetto genetico, il che giustificherebbe la predilezione della sintomatologia per determinati nuclei familiari e aprirebbe le porte a trattamenti genici mirati. È stato messo a punto un kit per la ricerca di questa proteina Gi nei leucociti. Ipoteticamente possibile anche un intervento a livello dell'adenilciclasi, enzima che, a causa dell'alterazione della proteina, si accumulerebbe in abbondanza nelle cellule, generando grandi quantità di cAMP responsabile dell'avvio della crisi dolorosa.
I bambini possono soffrire gli stessi tipi di mal di testa che affliggono gli adulti, anche se i sintomi da loro provati possono variare. Alcuni tipi cefalea riscontrabili nell'età giovanile sono: mal di testa da tensione, emicrania, cefalea cronica quotidiana, cefalea a grappolo e mal di testa del seno.[20] Unapparecchio dentale e un copricapo ortodontico sono noti, a causa della costante pressione posta sulla zona della mascella, per causare occasionali o frequenti mal di testa negli adolescenti. Il 20% degli adulti che lamentano mal di testa riferiscono che hanno iniziato a soffrirne prima dei 10 anni, mentre il 50% prima dei 20 anni. L'incidenza dei mal di testa nei bambini e negli adolescenti è molto comune. Uno studio ha riportato che il 56% dei ragazzi e il 74% delle ragazze tra i 12 ei 17 anni di età aveva indicato di aver sperimentato una forma di mal di testa entro il mese precedente.[21]
Le cause del mal di testa nei bambini possono comprendere un fattore o una combinazione di essi. Alcuni dei fattori più comuni sono la predisposizione (riscontrabile soprattutto nei casi di emicrania), trauma cranico da cadute accidentali, malattie e infezioni (come lasinusite, ilraffreddore comune e l'influenza), fattori ambientali, fattori emotivi comestress,ansia edepressione, assunzione di particolari cibi e bevande, dicaffeina o alimenti additivi. Inoltre, l'eccesso diattività fisica, di esposizione al sole o l'insonnia possono esseretrigger specifici dell'emicrania.[22]
Sebbene la maggior parte dei casi di mal di testa nei bambini siano considerati benigni, quando sono accompagnati da altri sintomi come ad esempio difficoltà di linguaggio, debolezza muscolare o perdita della visione, una più grave causa di fondo può essere sospettata. Gravi cause che devono essere valutate possono essere:idrocefalo,meningite,encefalite,ascesso,emorragie,tumori,coaguli di sangue otrauma cranico. In questi casi, la valutazione diagnostica può richiedere l'esecuzione di indagini strumentali quali latomografia computerizzata o larisonanza magnetica per ricercare possibili patologie strutturali delsistema nervoso centrale.[23]
Alcune misure possono aiutare a prevenire il mal di testa nei bambini. Alcune di esse possono essere quelle di bere molta acqua durante il giorno, evitando la caffeina, dormire a sufficienza e in modo regolare, mangiare pasti equilibrati e ridurre lo stress e l'eccesso di attività.[24]
La classificazione maggiormente utilizzata è laInternational Classification of Headache Disorders (ICHD), definita dallaInternational Headache Society (IHS)[25] che ha pubblicato la seconda edizione nel 2004.[26] Tale classificazione è accettata anche dall'OMS.[27]
Esistono altri sistemi di classificazione e uno dei primi tentativi è stato pubblicato nel 1951.[28] IlNational Institutes of Health ha sviluppato un proprio sistema nel 1962.[29]
International Classification of Headache Disorders
L'International Classification of Headache Disorders (ICHD)[30] è una classificazione gerarchica della cefalea pubblicata dallaInternational Headache Society. Essa contiene criteri diagnostici operativi per le cefalee. La prima versione della classificazione, l'ICHD-1, è stata pubblicata nel 1988. La versione corrente, l'ICHD-3, è invece del 2013.[2]
La classificazione utilizza codici numerici. Il livello superiore comprende 14 gruppi di mal di testa. I primi quattro di questi sono classificati come cefalee primarie, i gruppi dal 5 al 12 come cefalee secondarie, lenevralgiecraniche, i dolori facciali di origine centrale e gli altri mal di testa sono inserite negli ultimi due gruppi.[31]
Le cefalee secondarie sono classificate in base alla loroeziologia e non sui lorosintomi. Secondo la classificazione ICHD-2, i principali tipi di mal di testa secondari includono quelli che sono dovuti atraumi alla testa o al collo, come ilcolpo di frusta, unematoma intracranico, ad unacraniotomia o ad altre lesioni alla testa o al collo. Il mal di testa causato eventi vascolari cranici o cervicali, quali l'attacco ischemico e l'attacco ischemico transitorio, l'emorragia intracranica non traumatica, malformazioni vascolari oarterite è anche definito come cefalea secondaria. Questo tipo di mal di testa può anche essere causato datrombosi venosa cerebrale o diversi disturbi vascolari intracranici. Altre cefalee secondarie sono quelle dovute a disturbi intracranici non vascolari come la bassa oalta pressione delliquido cerebrospinale,malattia infiammatoria non infettiva,neoplasia intracranica,attacco epilettico o altri tipi di disturbi o malattie intracraniche ma che non sono associato al sistema vascolare delsistema nervoso centrale. L'ICHD-2 classifica come cefalea secondaria anche i mal di testa che sono causati dall'ingestione di una determinata sostanza o dalla mancanza di essa. Questo tipo di mal di testa può derivare da un uso eccessivo di alcunifarmaci o dall'esposizione ad alcune sostanze. L'AIDS, le infezioni intracraniche e le infezioni sistemiche possono causare cefalee secondarie. Per l'ICHD-2 sono cefalee secondarie anche le situazioni associate a disturbi dell'omeostasi come quelle causate daemodialisi,ipotiroidismo,ipertensione e da digiuno. Le cefalee secondarie, secondo lo stesso sistema di classificazione, possono anche essere dovute alla presenza di una patologia a qualsiasi struttura facciale, tra cui:denti,mascella o arcata temporo-mandibolare. I mal di testa causati da disturbi psichiatrici, comedisturbi di somatizzazione opsicosi, sono anch'essi classificati come cefalea secondaria.
La classificazione ICHD-2 classifica le nevralgie craniche e gli altri tipi di nevralgia in una categoria diversa. Secondo questo sistema, vi sono 19 tipi di nevralgie e mal di testa dovuti a diverse cause centrali di dolore facciale. Inoltre, l'ICHD-2 include una categoria che contiene tutti i mal di testa che non possono essere classificati.
Anche se il ICHD-2 è la classificazione più completa delle cefalee e comprende la frequenza nei criteri diagnostici di alcuni tipi di mal di testa (soprattutto cefalee primarie), non fa riferimento alla gravità, che è lasciata alla discrezione dell'esaminatore.
La classificazione NIH consiste di brevi definizioni di un numero limitato di cefalee.[1]
Il sistema di classificazione NIH è più conciso e descrive solo cinque categorie di mal di testa. In questo caso, le cefalee primarie sono quelle che non presentano eziologia organica o strutturale. Secondo questa classificazione, il mal di testa può essere solo vascolare,miogenico, cervicale, da trazione e infiammatorio.
L'American College of Emergency Physicians ha prodotto dellelinee guida sulla valutazione e sulla gestione dei pazienti adulti che hanno un mal di testa non traumatico di insorgenza acuta.[7]
Mentre, statisticamente, i mal di testa hanno più probabilità di essere classificati come primari (non gravi e auto-limitanti), alcune specifiche sindromi di cefalea secondaria possono richiedere un trattamento specifico o possono essere segnali di allarme di altre gravi patologie. Effettuare una differenziazione tra cefalee primarie e secondarie può risultare difficile.
Quando si presentano ricorrenti e inspiegabili mal di testa è consigliabile tenere una sorta di "diario" dove segnare il tipo di dolore, i sintomi associati e i fattori aggravanti. Ciò potrebbe rivelarsi utile per determinare una causa specifica della cefalea, quale l'associazione con l'assunzione di determinati farmaci o di certi alimenti o dellemestruazioni.
Quando il mal di testa non rientra chiaramente in una delle cefalee primarie riconosciuti o quando sono presentisintomi osegni atipici è giustificato il ricorso ad ulteriori indagini.[33] Latomografia computerizzata (TC) senzamezzo di contrasto è consigliata se vi sono nuovi problemi neurologici, come una diminuzione dellivello di coscienza, una debolezza unilaterale, se il dolore è di insorgenza improvvisa e grave o se la persona che ne soffre èsieropositiva.[7] Anche una età superiore ai 50 anni può giustificare la prescrizione di una TAC.[7]
Due studi distinti effettuati nel 2007 hanno dimostrato che la stimolazione del cervello tramite elettrodi impiantati sembrava in grado di contribuire all'alleviamento del dolore nella cefalea a grappolo.[34]
L'agopuntura è stata valutata per il trattamento del mal di testa cronico[35] sia di tipo tensivo[36] che dell'emicrania.[37] Alcune ricerche, tuttavia, hanno suggerito che i risultati di tale pratica possano essere dovuti all'effetto placebo.[37]
Un unico tipo di trattamento non è comunque solitamente sufficiente per i malati cronici, che possono sperimentare una moltitudine di modi per gestire la condizione.[38] Tuttavia vi sono due tipi di trattamento per le emicranie croniche, ovvero il trattamento acuto abortivo e il trattamento preventivo. Mentre il primo è finalizzato ad alleviare immediatamente i sintomi, il preventivo si focalizza sul controllo delle cefalee croniche. Per questo motivo, il trattamento acuto è comunemente ed efficacemente utilizzato nel trattamento dell'emicrania e il trattamento preventivo consiste nell'approccio usuale nella gestione delle cefalee croniche. L'obiettivo primario del trattamento preventivo è di ridurre la frequenza, la gravità e la durata del mal di testa. Questo tipo di trattamento comporta l'assunzione di farmaci su base giornaliera per almeno 3 mesi e in alcuni casi, per oltre 6 mesi.[39] Il farmaco utilizzato nel trattamento preventivo è normalmente scelto sulla base delle altre condizioni che il paziente presenta. Generalmente, nel trattamento preventivo, l'assunzione del farmaco inizia al dosaggio minimo aumentandolo gradualmente fino a quando il dolore non viene alleviato o fino all'eventuale comparsa deglieffetti collaterali.
La cefalea cronica è riconosciuta in Italia come malattia sociale invalidante. Al 2023 la relativa legge è in attesa deidecreti attuativi.[40]
L'Aifa è stata oggetto di critiche per le politiche molto restrittive per la rimborsabilità degli anticorpi monoclonali, anche a causa del loro elevato costo.[41]
^ab Jes Olesen, Peter J. Goadsby, Nabih M. Ramadan, Peer Tfelt-Hansen, K. Michael A. Welch,The Headaches, 3ª ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2005,ISBN0-7817-5400-3.
