Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico:leggi le avvertenze.
Esofago
In questa rappresentazione l'esofago è colorato rispetto al resto del tratto digerente
L'esofago è unorgano presente neivertebrati, attraverso il quale passa il cibo, aiutato dacontrazioni peristaltiche, dallafaringe allostomaco. Strutturalmente, l'esofago è un tubo fibromuscolare, impari e mediano, lungo circa 25-30-35 cm e con una larghezza di 2–3 cm negli individui adulti, che si estende dalla faringe allo stomaco. Nel suo decorso passa dietro allatrachea ed alcuore, attraversa ildiaframma e sfocia nella regione superiore dello stomaco. Durante ladeglutizione, l'epiglottide si inclina all'indietro per evitare che il cibo vada verso lalaringe e ipolmoni. La parola esofago deriva dal greco e significa "che porta il cibo".
La parete dell'esofago, partendo dallume verso l'esterno, è costituita da mucosa, sottomucosa (tessuto connettivo), strati di fibre muscolari tra strati di tessuto fibroso ed uno strato esterno di tessuto connettivo. La mucosa è unepitelio squamoso stratificato di circa tre strati composto dacellule squamose, che contrasta al singolo strato di cellule colonnari dello stomaco. La transizione tra questi due tipi di epitelio è visibile come una linea a zig-zag. La maggior parte dello strato muscolare è composta damuscolatura liscia anche se ilmuscolo striato predomina nella parte superiore. L'esofago possiede due anelli muscolari o sfinteri. Lo sfintere inferiore aiuta a prevenire ilreflusso del contenuto acido dello stomaco. L'esofago vanta una ricca fornitura di sangue e di drenaggio venoso. La sua muscolatura liscia è innervata dai nervi involontari (nervi simpatici attraverso ilsistema nervoso simpatico eparasimpatico attraverso ilnervo vago) e in aggiunta da nervi volontari (motoneurone inferiore) che sono trasportati nel nervo vago per innervare i muscoli striati.
L'esofago può essere affetto dallamalattia da reflusso gastroesofageo, dalcancro, da prominenti dilatazione dei vasi sanguigni chiamativarici che possono sanguinare gravemente, costrizioni e disturbi della motilità. Le malattie possono causare difficoltà di deglutizione (disfagia), deglutizione dolorosa (odinofagia), dolore al torace o essere asintomatiche. Le indagini cliniche includono laradiografia in seguito alla deglutizione dibario, l'endoscopia e latomografia computerizzata.
Posizione dell'esofago e i suoi rapporti anatomici
L'esofago è il segmento del canale alimentare che è interposto tra lafaringe e lostomaco. Impari e paramediano,decorre rettilineo dall'alto verso il basso e leggermente da destra verso sinistra, dalla 6ªvertebra cervicale fino alla 11ªtoracica, per una lunghezza complessiva di circa 25 cm, facendo seguito allafaringe e andando a terminare nello stomaco attraverso un orifizio chiamatocardias.
L'esofago presenta lungo il suo decorso tre curvature, di cui una sulpiano sagittale e due su quellofrontale.Fino alla 4ª vertebra toracica l'esofago segue la convessità anteriore delrachide, discendendo addossato a quest'ultimo e spostandosi lievemente a sinistra rispetto all'asse mediano. A questo punto si distacca dalla colonna, descrivendo una curvatura a convessità posteriore poi, incrociando l'arco aortico, viene deviato più descrivendo prima una leggera curva a concavità destra e immediatamente al di sotto di esso, una seconda più decisa curvatura a sinistra. Illume esofageo è una cavità virtuale, infatti a riposo presenta una forma stellata per la presenza di pliche longitudinali, ossia sollevamenti della tonaca mucosa e della sottostante sottomucosa. Il lume diventa reale al passaggio del bolo alimentare.
Si tratta del tratto più stretto del canale digerente e nella sua lunghezza presenta quattro restringimenti:
Il primo è in corrispondenza della sua origine dalla faringe e presso lacartilagine cricoide (cricoideo)
il secondo nella porzione dove incrocia posteriormente l'arco aortico (aortico)
il quarto nella sua porzione interna al diaframma (diaframmatico).
Negli intervalli tra ciascun restringimento sono presenti dei segmenti dilatati, che prendono il nome di "fuso cricoaortico", "fuso broncodiaframmatico" ed "imbuto precardiale".
L'esofago è divisibile topograficamente, lungo il suo percorso, in un tratto cervicale (4–5 cm), uno toracico (16 cm), uno diaframmatico (1–2 cm) ed uno addominale (3 cm).
La parte cervicale è compresa tra il corpo della 6ª vertebra cervicale e il margine superiore della 2ª toracica. Anteriormente è connessa con la parete membranosa dellatrachea datessuto connettivo lasso e da fasci del muscolo tracheoesofageo, solo una parte della faccia anteriore dell'esofago è libera e contrae rapporti con il lobo sinistro dellatiroide, ilmuscolo sternoioideo, losternotiroideo e ilnervo ricorrente sinistro. Posteriormente è in rapporto con la fascia cervicale profonda, da cui è separato dallo spazio retroesofageo, diretta continuazione dello spazio retrofaringeo, e attraverso essa con la colonna vertebrale; lateralmente con learterie carotidi comuni destra e sinistra e, solo a destra, con il nervo ricorrente destro.
Decorre nel mediastino posteriore dalla 2ª toracica fino aldiaframma. È diviso in due tratti dall'incrocio con il bronco sinistro:
Tratto Epibronchiale: in rapporto anteriormente con latrachea e la parte iniziale del bronco sinistro a cui è saldamente unito dal muscolo bronco esofageo, posteriormente con la colonna vertebrale (fino alla 4ª toracica); lateralmente, a destra lapleura mediastinica crea uno spazio tra l'esofago e lavena azigos (interazigosesofageo), che a livello della 4ª toracica descrive un arco in avanti gettandosi nellavena cava superiore, a sinistra invece è in contatto con la pleura mediastinica del polmone sinistro, con l'arco dell'aorta e col tratto iniziale dell'aorta discendente.
Tratto Ipobronchiale: anteriormente è in rapporto con ilinfonodi della biforcazione e con la faccia posteriore delpericardio, posteriormente si distacca dalla colonna vertebrale portandosi in avanti, e dietro l'esofago decorreranno quindi lavena azygos (a destra), l'emiazygos (a sinistra), ildotto toracico e l'aorta discendente; lateralmente trae rapporto con inervi vaghi che entrando in contatto con la parete esofagea si dividono ciascuno in due rami (anteriore e posteriore), che si riuniscono anteriormente nel tronco comune anteriore, e posteriormente nel tronco comune posteriore.
Corrisponde al breve tratto che si impegna nell'orifizio esofageo deldiaframma (a livello di T10), è a contatto su tutti i lati con il muscolo stesso; talvolta da quest'ultimo si può distaccare un fascetto muscolare che si porta alla parete esofagea, e che prende il nome di "muscolo frenoesofageo".
Si mette in rapporto anteriormente con la faccia posteriore del lobo sinistro delfegato, posteriormente con l'aorta addominale ed i pilastri mediali diaframmatici, a destra con il lobo caudato delfegato e a sinistra con il fondo dellostomaco. Anche in questo tratto i rami del vago continuano a formare i due tronchi.
Arterie: La parte cervicale dell'esofago è vascolarizzata dai rami esofagei dell'arteria tiroidea inferiore sinistra e destra, che distaccatisi dal ramo principale decorrono anteriormente ed inferiormente all'esofago, nello spazio compreso tra questo e latrachea, dove sianastomizzano. La parte toracica è vascolarizzata dai rami bronchiali dell'aorta toracica, che si dipartono dall'aorta subito al di sotto dell'arco aortico, dirigendosi anteriormente alla trachea ed anteriormente all'esofago, e dai rami esofagei dell'aorta, che si dipartono obliquamente tendendo ad abbracciare l'organo. La parte diaframmatica e addominale è vascolarizzata da rami esofagei dell'arteria gastrica sinistrae frenica sinistra, che attraversano il diaframma e si portano anteriormente all'esofago.
Vene: Il sangue è drenato nella tonaca sottomucosa dell'esofago e poi inplesso periesofageo tributario che dà origine allevene esofagee, che confluiscono nellavena azygos, la quale decorre verticalmente a destra lungo l'esofago. Alcune vene esofagee drenano nellavena emiazygos, che segue la direzione dell'azygos ma è posta a sinistra, nell'emiazygos accessoria e nellevene intercostali anteriori e posteriori (rami laterali dell'emiazygos e dell'azygos) che seguono l'andamento dellecoste. Le vene della parte cervicale dell'esofago confluiscono nellavena tiroidea inferiore, ramo dellavena cava superiore. Le vene esofagee addominali confluiscono nellavena gastrica sinistra a livello dell'apertura esofagea inferiore, poi drenano nellavena porta.
L'innervazione è costituita da plessi nervosi autonomi metasimpatici localizzati nello strato sottomucoso (plesso di Meissner) e in quello muscolare (plesso di Auerbach).L'innervazione parasimpatica è fornita dal nervo vago e dai nervi laringei ricorrenti.L'innervazione ortosimpatica è data dai gangli cervicali e toracici del ganglio celiaco.
Sezioneistologica della giunzione gastro-esofagea, la freccia nera indicata la giunzione.
Le pareti dell'esofago sono formate da strati, o tonache, sovrapposte:mucosa, sottomucosa,tonaca muscolare etonaca avventizia.La mucosa esofagea è uno strato spesso, di colore grigio-rosato o rossastro nella giunzione gastro-esofagea; a riposo presenta numerosi solchi e creste, tali da occluderne il lume. Si tratta però di modificazioni temporanee della mucosa esofagea che scompaiono quando questa è distesa, per esempio durante il passaggio delbolo alimentare. In sezione trasversale, il lume esofageo appare stellato in stato di deplezione.
L'epitelio della mucosa esofagea èpavimentoso pluristratificato, non cheratinizzato e continuo con quello della faringe. Ha uno spessore di 400-500 µm, ed è interdigitato con la lamina propria sottostante. Ciò lo rende facilmente distinguibile da questa e permette una migliore adesione dei due strati tissutali, che non si modificano in stato di contrazione o distensione. Gli strati più superficiali presentano cellule squamose ed appiattite, provviste dinucleo cellulare tondeggiante, nel cuicitoplasma sono presenti filamenti dicheratina e scarsi granuli dicheratoialina.
Le cellule epiteliali sono unite allalamina basale (che divide l'epitelio dalla lamina propria) medianteemidesmosomi e mediantedesmosomi alle altre cellule.
La mucosa è costituita da tre strati: epitelio di rivestimento (di tipo pavimentoso stratificato non cheratinizzato), tonaca propria emuscularis mucosae.
Lo strato più esterno della parete esofagea è muscolare (muscularis propriae), ed è costituito dafibre muscolari di tipo striato (volontarie) nel terzo superiore, dafibre muscolari lisce (involontarie) nel terzo inferiore mentre nel terzo medio la muscolatura è mista in quanto sia ha il passaggio da un tipo all'altro. Per tutta la lunghezza comunque le fibrocellule muscolari sono organizzate in due strati: uno con fibre ad andamento circolare (più interno) ed uno con fibre ad andamento longitudinale (più esterno); durante la deglutizione questi muscoli si contraggono, spingendo il cibo nello stomaco (peristalsi). Nello strato intermedio, invece, si trovano le ghiandole esofagee (ghiandole cardiali), che versano la loro secrezione nel lume dell'esofago. Questo secreto permette di mantenere umido l'esofago. Tra le fibrocellule muscolari lisce sono presenti fibre nervose appartenenti alplesso mioenterico dell'Auerbach che stimola la peristalsi esofagea. La sottomucosa presenta connettivo lasso con ghiandole tubuloacinose ramificate mucose e fibre nervose delplesso del Meissner che regolano la secrezione ghiandolare e la motilità dellamuscolaris mucosae. La lamina propria è riccamente vascolarizzata e si solleva in pieghe.
Il cibo viene ingerito attraverso labocca per poi passare, quando ingerito, prima nellafaringe e poi nell'esofago. L'esofago è quindi uno dei primi componenti dell'apparato digerente e deltratto gastrointestinale. Dopo averlo attraversato, il cibo arriva dentro lostomaco.[1] Quando il cibo viene ingerito, l'epiglottide si muove all'indietro allo scopo di coprire lalaringe, impedendo così che il cibo possa entrare nellatrachea. Allo stesso tempo, lo sfintere esofageo superiore si rilassa, permettendogli di entrare. Le contrazioni peristaltiche del muscolo esofageo spingono il bolo alimentare verso il basso dell'esofago. Queste contrazioni ritmiche si verificano, sia come risposta riflessa al cibo che è in bocca, ma anche come risposta alla sensazione di cibo all'interno dell'esofago stesso. Insieme con la peristalsi, anche lo sfintere esofageo inferiore si rilassa.[1]
Lostomaco producesucco gastrico, una miscela fortementeacida costituita daacido cloridrico (HCl) e sali dipotassio e disodio, che consente ladigestione del cibo. La costrizione degli sfinteri esofagei superiore e inferiore aiutano a prevenire il reflusso del contenuto gastrico e dell'acido verso l'esofago, proteggendo la sua mucosa. Inoltre, l'angolo acuto di His e la crura inferiore deldiaframma aiutano questa azione sfinterica.[1][2]
Si ritiene che una condizione prolungata di esofagite, in particolare dovuta al reflusso gastrico, sia un fattore importante nello sviluppo dell'esofago di Barrett. In questa condizione, si riscontra unametaplasia della mucosa dell'esofago inferiore, che cambia da epitelio stratificato squamoso a semplice epitelio colonnare. Si pensa che l'esofago di Barrett possa essere una delle cause principali per lo sviluppo deltumore esofageo.[3]
Vi sono due tipi principali ditumore dell'esofago. Ilcarcinoma a cellule squamose è un tumore che origina dalle cellule squamose che rivestono l'esofago ed è molto comune inCina e inIran. L'altra tipologia principale è l'adenocarcinoma, una neoplasia che si verifica nelle ghiandole o nel tessuto colonnare. Questo è più comune nei paesi sviluppati e nei pazienti sofferenti di esofago di Barrett.[3]
Nelle sue prime fasi, il tumore esofageo può essere asintomatico, ovvero non presentare alcunsintomo particolare. Nelle situazioni più avanzate e gravi, può causare un'ostruzione dell'esofago, rendendo difficoltosa l'ingestione di alimenti solidi e causando, di conseguenza, una perdita di peso. La progressione del tumore viene misurata con un sistema di classificazione che considera la sua dimensione e l'estensione oltre la parte esofagea, il numero dilinfonodi interessati e se vi sia la presenza dimetastasi in altre parti del corpo. Il tumore esofageo viene frequentemente trattato facendo ricorso allaradioterapia e allachemioterapia, anche se talvolta si può procedere con una parziale rimozionechirurgica dell'esofago stesso. L'inserimento in esofago di unostent (per garantire la pervietà dellume) o di unsondino nasogastrico (per sostenere l'alimentazione) può essere necessario affinché il paziente possa assumere una sufficiente quantità di cibo e di liquidi. Al 2014, laprognosi del tumore esofageo risulta essere ancora molto spesso nefasta, pertanto lacura palliativa può essere un valido trattamento.[3]
Levarici esofagee sono rami contorti e gonfi dellavena azygos, nel terzo inferiore dell'esofago. Questi vasi sanguigni siuniscono con quelli dellavena porta quando si verificaipertensione portale[4] apparendo più gonfi del normale e, nei casi peggiori, possono coprire parzialmente l'esofago. Essi si sviluppano come parte di una circolazione collaterale che si instaura per drenare il sangue dall'addome in seguito a ipertensione portale, di solito come conseguenza di malattie epatiche come lacirrosi epatica.[3] Questa circolazione collaterale si verifica perché vi è un minore drenaggio dall'esofago verso la vena gastrica sinistra, che è un ramo della vena porta. Per via del vastoplesso venoso che esiste tra questa vena e le altre vene, se si verifica ipertensione portale, quest'ultime possono congestionarsi e portare alla formazione di varici.[5][6]
Spesso le varici esofagee non hanno sintomi fino a quando non vi sia la rottura. Una varice rotta è considerata un'emergenza medica, poiché possono sanguinare molto. Un'emorragia da una varice rotta può indurre una persona avomitare sangue, fino ad andare inshockipovolemico. Per trattare al rottura delle varici rottura, può essere collocata una banda intorno al vaso sanguigno sanguinante o iniettata una piccola quantità di un agentecoagulante vicino punto di rottura. Un chirurgo può anche tentare di utilizzare un palloncino gonfiabile per applicare pressione al fine di fermare il sanguinamento. La somministrazione di liquidi pervia endovenosa etrasfusioni di sangue possono essere necessarie per prevenire l'ipovolemia causata dall'eccessiva perdita di sangue.[3]
Diversi disturbi possono influenzare la motilità del cibo mentre viaggia verso la parte inferiore dell'esofago. Ciò può causare difficoltà nella deglutizione, chiamatadisfagia, o deglutizione dolorosa, chiamatoodinofagia. Con il termine diacalasia ci si riferisce ad un disturbo motorio primario caratterizzato dalla progressiva riduzione della peristalsi esofagea accompagnata dall'incapacità dello sfintere esofageo inferiore di rilassarsi adeguatamente, una condizione che in assenza di patologia generalmente si sviluppa più tardi nella vita. Questo porta ad un progressivo allargamento dell'esofago, e possibilmente ad un'eventuale condizione dimegaesofago. Laperistalsi esofagea sintomatica è una situazione patologica in cui la deglutizione può essere estremamente dolorosa, mentre lospasmo esofageo diffuso è unospasmo dell'esofago che può essere causa di dolore toracico. Lasclerosi dell'esofago, come si verifica ad esempio nellasclerosi sistemica o nellasindrome CREST, può causare indurimento delle pareti dell'esofago e interferire con laperistalsi.[3]
Due delle malformazioni congenite più comuni che colpiscono l'esofago sono l'atresia esofagea e una connessione anormale (fistola) tra l'esofago e latrachea conosciuta come una fistola tracheoesofagea. Esse si verificano in circa una nascita su 3500.[7] La metà di questi casi può essere parte di unasindrome in cui sono presenti altre anomalie, in particolare delcuore o agli arti. Altri casi si verificano singolarmente.[8]
Una massa visto durante un'endoscopia e unaecografia della massa condotta durante la procedura endoscopica.
Unaradiografia effettuata dopo aver ingeritobario comemezzo di contrasto, può essere utilizzata per rivelare la dimensione e la forma dell'esofago, oltre alla presenza di eventuali masse. L'esofago può anche essere ripreso con una telecamera flessibile inserita in esso, in una procedura chiamata "endoscopia". Nel corso di una endoscopia, può essere effettuata unabiopsia sultessuto. Se viene sospettato un tumore dell'esofago, si può fare ricorso ad altre tercniche diimaging biomedico più avanzate, tra cui latomografia computerizzata e latomografia a emissione di positroni.[3]
La parola "esofago" deriva dalgreco:οἰσοφάγος (oisophagos) che significa "gola". Esso deriva da due radici (eosina) per trasportare e (phagos) per mangiare.[9] L'uso della parola esofago è stato documentato in letteratura anatomica almeno dal tempo diIppocrate, il quale osservò che "l'esofago ... riceve la maggior quantità di ciò che consumiamo".[10] La sua esistenza in altri animali e il suo rapporto con lo stomaco è stata descritta dal naturalista romanoPlinio il Vecchio (23 a.C.-79 d.C.),[11] mentre le contrazioni peristaltiche dell'esofago sono conosciute almeno dal tempo diGaleno.[12]
Il primo tentativo diintervento chirurgico sull'esofago si è concentrato nel collo, ed è stato condotto su dei cani da parte diTheodore Billroth nel 1871. Nel 1877Vincenz Czerny ha effettuato un intervento chirurgico su una persona umana. Nel 1908, Voeckler rimosse per la prima volta l'esofago e, nel 1933, venne condotta, per il controllo del cancro esofageo, la prima rimozione chirurgica di parzioni dell'esofago inferiore.[13]
