Artikel inimemberikan informasi dasar tentang topik kesehatan. Informasi dalam artikel ini hanya boleh digunakan untuk penjelasan ilmiah; bukan untuk diagnosis diri dan tidak dapat menggantikan diagnosis medis.Wikipedia tidak memberikan konsultasi medis. Jika Anda perlu bantuan atau hendak berobat, berkonsultasilah dengan tenaga kesehatan profesional.
Pirai ataugout atauencok (juga dikenal sebagaipodagra bila terjadi di jempol kaki)[1] adalahkondisi kesehatan yang biasanya ditandai oleh adanya serangan akutartritis inflamatori berulang—dengan gejala kemerahan, lunak yang terasa sakit dan panas padapembengkakan sendi. Bagiansendi metatarsal-falangeal pada bagian dasar dariibu jari merupakan tempat yang paling sering terserang (mendekati 50% kasus). Namun, gejala ini juga dapat timbul sebagaitofi,batu ginjal, ataunefropati urat. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan kadarasam urat di dalamdarah. Asam urat mengkristal, dan kristal ini mengendap pada persendian,tendon, danjaringan sekitanya.
Diagnosis klinis dipastikan dengan melihat adanya kristal yang khas pada cairan sendi. Pengobatan denganobat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS),steroid, ataukolkisin dapat mengurangi peradangan. Ketika serangan akut berkurang, kadar asam urat biasanya turun dengan cara mengubah gaya hidup, dan bagi mereka yang mengalami serangan berulang,allopurinol atauprobenesid memberikan pencegahan dalam jangka waktu yang lama.
Frekuensi pirai telah meningkat pada beberapa dekade ini, memengaruhi sekitar 1-2% populasiBarat pada suatu saat kehidupan mereka. Peningkatan ini diperkirakan disebabkan oleh naiknya faktor risiko dalam populasi, seperti misalnyasindrom metabolik,harapan hidup yang lebih panjang dan perubahan pola makan. Dalam sejarahnya pirai dikenal sebagai "penyakit para raja" atau "penyakit orang kaya".
Pirai yang muncul padasendi metatarsal-falangeal pada jempol kaki: Perhatikan kulit berwarna kemerahan pada bagian persendian.
Pirai dapat muncul dalam berbagai bentuk, walaupun yang paling umum adalah timbulnya secara berulang serangan akutartritis inflamatori(persendian yang merah, lunak yang terasa sakit dan panas serta bengkak).[2] Persendian metatarsal-falangeal pada bagian dasarjempol kaki paling sering terkena serangan, yang merupakan setengah dari kasus yang terjadi.[3] Persendian lainnya seperti tumit, lutut, pergelangan dan jari-jari, juga dapat terkena serangan.[3] Nyeri persendian biasanya mulai setelah 2–4 jam dan pada malam hari.[3] Rasa nyeri yang muncul pada malam hari biasanya terjadi karena penurunan suhu tubuh saat itu.[1] Gejala lainnya yang muncul bersama nyeri persendian, walaupun jarang terjadi, di antaranya adalahkelelahan dandemam tinggi.[1][3]
Kadarasam urat yang didiamkan dalam waktu lama (hiperurisemia) dapat menyebabkan simptomatologi lain termasuk di antaranya pengendapan kristal asam urat yang tidak menimbulkan nyeri yang disebuttofi. Tofi yang ekstensif dapat menyebabkanartritis kronis akibat adanya erosi tulang.[4] Peningkatan kadar asam urat juga dapat menyebabkan pengendapan kristal diginjal, sehingga menimbulkan pembentukanbatu dan selanjutnyanefropati urat.[5]
Hiperurisemia adalah penyebab pirai. Keadaan ini dapat terjadi karena berbagai alasan, di antaranya termasuk pola makan, predisposisi genetika, atau ekskresi garam asam uraturat yang menurun.[2] Menurunnya ekskresi asam urat pada ginjal merupakan penyebab hiperurisemia yang merupakan 90% dari kasus utama, sedangkan kelebihan produksinya hanya terjadi pada kurang dari 10% kasus.[6] Pada kurang lebih 10% penderita hiperurisemia mengalami pirai suatu kali dalam hidupnya.[7] Namun, risikonya bervariasi tergantung pada taraf hiperurisemianya. Bila kadanya berada di antara 415 sampai 530 μmol/l (7 sampai 8,9 mg/dl), risikonya 0,5% per tahun, sedangkan bila kadarnya lebih besar dari 535 μmol/l (9 mg/dL), risikonya 4,5% per tahun.[1]
Makanan merupakan penyumbang 12% penyebab pirai,[2] dan termasuk juga adanya hubungan erat dengan konsumsi alkohol,fruktosa-minuman manis, kacang dan makanan laut.[4][8] Pemicu lainnya termasukluka fisik dan pembedahan.[6] Penelitian terbaru menemukan faktor makanan yang selama ini dianggap ada kaitannya, ternyata terbukti di antaranya dengan asupanpurin-sayuran berlemak (misalnya, buncis, kacang polong, tanaman kacang-kacangan, dan bayam) dan protein total.[9][10] Konsumsikopi,vitamin C danproduk susu, dan juga berolah-raga, dapat menurunkan risiko.[11][12][13] Hal ini sebagian diperkirakan karena pengaruhnya terhadap adanya efek menurunkanresisten terhadap insulin.[13]
Diuretik ada hubungannya dengan serangan pirai. Namun, dosishidrokhlorotiazid rendah tampaknya tidak menambah risiko.[18] Pengobatan lain yang ada hubungannya di antaranyaniasin danaspirin(asam asetilsalisilat).[4] Jenisobat imunosupresifsiklosporin dantakrolimus juga ada hubungannya dengan pirai,[6] yang terakhir ini khususnya bila penggunaannya dikombinasikan dengan hidrokhlorotiazid.[19]
Pirai merupakan kelainanmetabolisme purin,[6] dan terjadi bila metabolit akhirnya,asam urat, mengkristal dalam bentuk monosodium urat, mengendap di persendian, pada tendon, dan jaringan sekitarnya.[4] Kristal ini kemudian memicu suatuimun lokal-sebagai perantara reaksiinflamatori,[4] dengan salah satu protein penting pada keadaan rangkaian inflamatoriinterleukin 1β.[6] Suatu proses hilangnyauricase dalam proses evolusi, yang menyebabkan terurainya asam urat, pada manusia dan hewanprimata telah menyebabkan kondisi ini menjadi umum.[6]
Pemicu terjadinya pengendapan asam urat belum diketahui dengan jelas. Walaupun dapat mengkristal pada kadar normal, proses ini akan meningkat pada kadar yang lebih tinggi.[4][20] Faktor lain yang dipercaya sebagai pemicu episode artritis akut di antaranya adalah temperatur yang dingin, perubahan cepat kadar asam urat,asidosis,[21][22] hidrasi artikuler, dan proteinmatriks ekstraseluler, misalnyaproteoglikan,kolagen, dansulfat khondroitin.[6] Meningkatnya pengedapan pada suhu rendah sebagian menerangkan mengapa persendian kaki merupakan bagian yang umumnya terpengaruh.[2] Perubahan kadar asam urat secara cepat dapat terjadi karena beberapa faktor, di antaranya yaitu terlihat ada luka, pembedahan,kemoterapi, diuretik, dan menghentikan atau memulaialopurinol.[1]Sekat kanal kalsium danlosartan umumnya ada hubungannya dapat menurunkan risiko pirai dibandingkan dengan pengobatanhipertensi lainnya.[23]
Pirai padaSinar-X kaki kiri: Lokasi khas biasanya pada persendian ibu jari kaki. Perhatikan pula bahwa jaringan lunak membengkak pada perbatasan lateral telapak kaki.Kristal asam urat berbentuk batang tajam daricairan sinovial sampel difoto di bawah mikroskop dengancahaya terpolarisasi. Pembentukan kristal asam urat pada persendian ada hubungannya dengan pirai.
Pirai dapat didiagnosis dan diobati tanpa perlu melakukan penelitian lebih lanjut untuk seseorang yang menderita hiperurisemia dan podagra klasik. Meskipun demikian, analisis cairan snovial harus dilakukan bila diagnosis meragukan.[1]Sinar-X, walaupun berguna untuk mengidentifikasi pirai kronis, tidak terlalu bermanfaat untuk serangan akut.[6]
Diagnosis definitif atas pirai didasarkan pada identifikasi darikristal monosodium urat dalamcairan sinovial atautofus.[3] Semua sampel cairan sinovial yang diperoleh dari persendian bengkak yang belum didiagnosis harus diperiksa untuk mengetahui adanya kristal ini.[6] Di bawah mikroskop dengancahaya terpolarisasi, morfologinya tampak menyerupai jarum danbias ganda negatif yang kuat. Tes ini sulit dilakukan, dan biasanya membutuhkan pengamat yang terlatih.[24] Cairannya juga harus diperiksa relatif secara cepat setelah aspirasi, karena suhu dan pH mempengaruhi solubilitasnya.[6]
Hiperurisemia merupakan fitur klasik pirai, tetapi hampir separuh kasus pirai terjadi tanpa hiperurisemia, dan sebagian besar orang dengan tingkat asam urat yang meningkat tidak pernah menderita pirai.[3][25] Jadi, kegunaan diagnostik pengukuran tingkat asam urat terbatas.[3] Hiperurikemia didefinisikan sebagai tingkat uratplasma lebih besar dari 420 μmol/l (7,0 mg/dl) pada pria dan 360 μmol/l (6,0 mg/dl) pada wanita.[26] Tes darah lain yang umum dilakukan adalahhitung sel darah putih,elektrolit,fungsi renal, danlaju sedimentasi eritrosit (ESR). Namun, baik sel darah putih maupun ESR dapat meningkat karena pirai tanpa adanya infeksi.[27][28] Jumlah sel darah putih hingga setinggi 40,0×109/l (40.000/mm3) telah didokumentasikan.[1]
Diagnosis banding yang paling penting pada pirai adalahartritis sepsis.[3][6] Hal ini harus dipertimbangkan pada penderita yang menunjukkan tanda-tanda infeksi atau yang tidak membaik setelah perawatan.[3] Untuk membantu diagnosis,pewarnaan Gram dan kultur cairan sinovial dapat dilakukan.[3] Kondisi lain yang tampak serupa termasukpseudopirai danartritis reumatoid.[3] Tofi pirai, khususnya jika tidak berada dalam persendian, dapat dengan keliru dianggap sebagaikarsinoma sel basal,[29] atauneoplasma lainnya.[30]
Perubahan gaya hidup dan pengobatan dapat menurunkan tingkat asam urat. Pilihan gaya hidup dan pola makan yang efektif termasuk mengurangi asupan makanan sepertikacang danmakanan laut, mengonsumsi cukupvitamin C, membatasi konsumsialkohol danfruktosa, dan menghindariobesitas.[2]Diet kalori rendah pada orang gemuk menurunkan tingkat asam urat hingga 100 µmol/l (1,7 mg/dl).[18] Mengonsumsi 1.500 mg vitamin C per hari menurunkan risiko pirai sebesar 45%.[31] Konsumsi kopi, bukan teh, ada hubungannya dengan risiko pirai yang lebih rendah.[32] pirai dapat muncul karenaapnea tidur melalui pelepasanpurin dari sel-sel yang kekurangan oksigen. Perawatan apnea dapat mengurangi kemunculan serangan.[33]
Sasaran awal pengobatan adalah untuk mengurangi gejala-gejala serangan akut.[34] Serangan berulang dapat dicegah dengan obat yang berbeda yang digunakan untuk menurunkan kadar asam urat serum.[34] Kompres es yang diberikan selama 20 hingga 30 menit beberapa kali sehari menurunkan rasa sakit.[2][35] Pilihan yang ada untuk penanganan kondisi akut termasukobat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS),kolkisin dansteroid,[2] sedangkan pilihan untuk pencegahan termasukallopurinol,febuksostat danprobenesid. Menurunnya tingkat asam urat dapat menyembuhkan penyakit ini.[6] Perawatankomorbiditas juga penting.[6]
NSAID adalah perawatan pertama yang biasa diberikan untuk pirai, dan tidak ada bahan tertentu yang secara signifikan lebih efektif atau kurang efektif dari yang lain.[2] Perbaikan akan mulai terlihat dalam empat jam, dan perawatan disarankan untuk dilakukan selama satu hingga dua minggu.[2][6] Namun hal ini tidak disarankan bagi mereka yang mempunyai masalah kesehatan lain, sepertipendarahan gastrointestinal,gagal ginjal, ataugagal jantung.[36] Walaupun menurut sejarahindometasin merupakan NSAID yang paling umum digunakan, alternatifnya, sepertiibuprofen, dapat lebih dipilih karena profil efek samping yang lebih baik walaupun efektivitasnya tidak lebih baik.[18] Bagi penderita yang berisiko mengalami efek samping NSAID pada lambung, dapat diberikan tambahanpenghambat pompa proton.[37]
Kolkisin merupakan bahan alternatif bagi pasien yang tidak mampu menoleransi NSAID.[2] Efek sampingnya (utamanya gangguan pencernaan) membatasi manfaatnya.[38] Walaupun demikian, gangguan pencernaan yang timbul bergantung pada dosisnya, dan risikonya dapat dikurangi dengan menggunakan dosis lebih kecil yang masih efektif.[18] Kolkisin dapat berinteraksi dengan obat resep umum lainnya, seperti antara lainatorvastatin daneritromisin.[38]
Peglotikase (Krystexxa) disetujui di AS untuk digunakan dalam perawatan pirai pada tahun 2010.[40] Bahan ini merupakan pilihan bagi 3% orang yang tidak toleran terhadap obat-obat lainnya.[40] Pegloticase diberikan sebagai infus intravena setiap dua minggu,[40] dan telah terbukti menurunkan tingkat asam urat dalam populasi ini.[41]
Sejumlah obat-obatan lain bermanfaat untuk pencegahan episode pirai yang lebih jauh, termasukinhibitor santin oksidase(termasukallopurinol danfebuksostat) danurikosurik (termasukprobenesid dansulfinpirazon). Obat-obat ini tidak mulai digunakan sampai satu hingga dua minggu setelah serangan akut mereda, karena pertimbangan teoretis dapat memperburuk serangannya,[2] dan biasanya digunakan bersama NSAID atau kolkisin selama tiga hingga enam bulan pertama.[6] Obat-obatan ini tidak disarankan hingga pasien telah mengalami dua kali serangan pirai,[2] kecuali ada perubahan persendian destruktif, tofi, ataunefropati urate,[5] karena obat-obatan tidak terbukti hemat biaya hingga saat ini.[2] Langkah-langkah untuk menurunkan garam dari asam urat harus ditingkatkan hingga kadar asam urat serum berada di bawah 300–360 µmol/l (5,0-6,0 mg/dl), dan dilanjutkan terus.[2][6] Jika obat-obatan ini digunakan secara kronis ketika ada serangan, disarankan untuk menghentikan penggunaannya.[3] Jika tingkatnya tidak dapat diturunkan di bawah 6,0 mg/dl dan ada serangan susulan, hal ini dapat dianggap sebagai kegagalan perawatan atau pirai yang sulit atau tidak bisa diobati.[42] Secara keseluruhan, probenecid tampak kurang efektif jika dibandingkan dengan allopurinol.[2]
Pengobatan denganurikosurik biasanya dipilih jika dijumpai sekresi asam urat yang rendah, yang dilihat dari hasil pengambilan urin 24 jam yang menunjukkan jumlah asam urat kurang dari 800 mg.[43] Namun zat ini tidak disarankan jika pasien mempunyai riwayatbatu ginjals.[43] Jika ekskresi urin 24 jam lebih dari 800 mg, yang menandakan produksi berlebih, lebih dipilihinhibitor santin oksidase.[43]
Inhibitor santin oksidase (termasuk allopurinol danfebuksostat) menghambat produksi asam urat, dan terapi jangka panjangnya aman dan ditolerir dengan baik, serta dapat digunakan oleh pasien yang menderita kerusakan ginjal atau batu garam dari asam urat, walaupun allopurinol menyebabkan hipersensitivitas pada sejumlah kecil individu.[2] Dalam kasus semacam ini, obat alternatif, febuksostat, telah disarankan.[44]
Bila tidak mendapatkan pengobatan, serangan akut pirai biasanya teratasi dalam lima sampai tujuh hari. Namun, 60% dari penderita yang mengalami serangan kedua akan pulih dalam satu tahun.[1] Mereka yang menderita pirai akan mengalami kenaikan risiko terhadaphipertensi,diabetes mellitus,sindrom metabolik, dan penyakit ginjal sertajantung, sehingga pada akhirnya meningkatkan risiko kematian.[6][45] Hal ini sebagian disebabkan oleh hubungan antararesistensi insulin danobesitas, tetapi sejumlah risiko yang meningkat merupakan kondisi yang berdiri sendiri.[45]
Tanpa pengobatan, episode pirai yang akut dapat berkembang menjadi pirai kronis yang merusak permukaan persendian, mengubah bentuk persendian, dan tanpa nyeri.[6] Tofi ini muncul pada 30% dari penderita yang tidak diobati selama lima tahun, terutama pada bagianheliks telinga, pada bagian prosesolekranon, atau padaTendon akhiles.[6] Tofi ini dapat larut dengan pengobatan yang agresif.Batu ginjal juga sering merupakan komplikasi pada ginjal, yang mempengaruhi 10 hingga 40% penderita, dan muncul karena pH urin rendah yang merangsang pengendapan asam urat.[6] Bentuk lain daridisfungsi ginjal kronis dapat terjadi.[6]
Nodulus pada jari dan heliks pada telinga yang menunjukkan munculnya gejala pirai padatofi
Tofus pada lutut
Tofus jari kaki, dan di atas maleolus eksternal
Pirai yang disertai komplikasi tofi yang pecah (eksudat yang diuji positif mengandung kristal asam urat)
Pirai mempengaruhi sekitar 1–2% populasi di Barat pada suatu saat di kehidupan mereka, dan menjadi semakin umum.[2][6] Kenaikan jumlah penderita pirai meningkat hampir dua kali lipat antara tahun 1990 dan 2010.[4] Peningkatan ini diperkirakan terjadi karena meningkatnya harapan hidup, perubahan jenis makanan, dan meningkatnya penyakit yang berhubungan dengan pirai, misalnya sindrom metabolik dantekanan darah tinggi.[10] Beberapa faktor juga ditengarai mempengaruhi meningkatnya penderita pirai di antaranya adalah umur, ras dan musim dalam setahun. Pada laki-laki di atas usia 30 tahun dan perempuan di atas usia 50 tahun, prevalensinya adalah 2%.[36]
Di Amerika Serikat, pirai muncul dua kali lebih banyak pada laki-laki Amerika-Afrika dibandingkan dengan Amerika-Eropa.[46] Tingkat ini tinggi di antara penduduk dari Kepulauan Pasifik danMāori dari Selandia Baru, tetapi jarang pada aborigin Australia, walaupun terdapat rata-rata konsentrasi serum asam urat yang lebih tinggi pada kelompok terakhir ini.[47] pirai merupakan hal yang umum di Cina, Polinesia, dan daerah urban Afrika sub-Sahara.[6] Sejumlah penelitian menemukan bahwa serangan pirai paling sering terjadi pada musim semi. Keadaan ini dikaitkan dengan perubahan musiman pada makanan, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, dan temperatur.[48]
Antonie van Leeuwenhoek menggambarkan tampilan kristal asam urat yang berukuran mikroskopis pada tahun 1679.[49]
Kata "gout" pertama kali digunakan oleh Randolphus of Bocking, sekitar tahun 1200 Masehi. Kata ini berasal dari bahasaLatingutta, yang berarti "setetes" (cairan).[49] Menurut Oxford English Dictionary, kata ini berasal darihumor jenaka dan "gagasan tentang 'jatuhnya' materi mengerikan yang berasal dari darah di dalam dan sekitar persendian".[50]
Pirai, bagaimanapun, telah dikenal sejak zaman dahulu. Dari sejarah, pirai sudah dikenal sebagai "raja penyakit dan penyakit para raja"[6][51] atau "penyakit orang kaya".[52] Dokumentasi pertama tentang penyakit ini berasal dari Mesir pada tahun 2.600 sebelum Masehi dan merupakan deskripsi tentang artritis pada ibu jari kaki. DokterYunaniHippocrates sekitar 400 tahun sebelum Masehi mengatakan tentang hal ini dalamAphorisms, mencatat tidak adanya hal ini padapria yang dikebiri dan wanitapremenopause.[49][53]Aulus Cornelius Celsus (30 M) mendeskripsikan kaitannya dengan alkohol, kemunculan yang lambat pada wanita, dan hubungannya dengan masalah ginjal:
Demikian juga urin yang kental, di mana sedimen yang dihasilkannya berwarna putih, mengindikasikan nyeri dan penyakit yang terjebak di daerah persendian atau visera... Masalah di daerah persendian tangan dan kaki biasanya sangat sering dan berkepanjangan, seperti juga kasus pada podagra and cheiragra. Masalah ini jarang menyerang pria yang dikebiri ataupun anak laki-laki sebelum bersetubuh dengan wanita, atau wanita kecuali mereka yang menstruasinya ditekan...beberapa telah mendapatkan kebebasan ini seumur hidup setelah berhenti mengonsumsi anggur, madu danvenery.[54]
Pada tahun 1683,Thomas Sydenham, seorang dokter dari Inggris, mendeskripsikan gejala yang muncul pagi hari, dan sering terjadi pada laki-laki yang lebih tua:
Pasiengout/pirai, umumnya, kalau bukan pada laki-laki berumur, atau mereka yang kehabisan energi waktu muda sehingga mengalami penuaan yang lebih awal—di antaranya karena kebiasaan berbuat tidak senonoh seperti juga berlebihan dalam kesenangan seksual, dan hal yang sejenisnya. Para penderita bersiap ke tempat tidur dan istirahat dalam kondisi kesehatan yang baik. Kurang lebih jam dua dini hari terbangun karena nyeri yang hebat di ibu jari kaki; kadang di tumit, pergelangan kaki atau punggung kaki. Nyeri terasa seperti terjadi dislokasi, dan pada bagian itu terasa seperti disiram air dingin. Kemudian diikuti dengan rasa dingin dan menggigil, dan agak demam... Malam dilalui dengan siksaan, kurang tidur, membalikkan posisi yang sakit, dan terus menerus mengubah posisi; membolak-balik badan terus berlangsung bersamaan dengan bertambahnya nyeri pada persendian yang menyiksa, dan bertambah buruk saat rasa sakit datang kembali.[55]
Ilmuwan BelandaAntonie van Leeuwenhoek yang pertama kali mendeskripsikan tampilan mikroskopik kristal urat pada tahun 1679.[49] Pada tahun 1848, seorang dokter InggrisAlfred Baring Garrod menyadari bahwa kelebihan asam urat di darah disebabkan oleh pirai.[56]
Pirai sangat jarang pada kebanyakan binatang karena kemampuan mereka untuk memproduksiuricase, yang mengurai asam urat.[57] Manusia danbangsa monyet besar tidak memiliki kemampuan ini, sehingga pirai merupakan hal yang umum.[1][57] SpesimenTyrannosaurus rex dikenal sebagai "Sue", bagaimanapun, diperkirakan menderita pirai.[58]
^abcdefghijEggebeen AT (2007). "Gout: an update".Am Fam Physician.76 (6): 801–8.PMID17910294.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^abcdefghijklmSchlesinger N (2010). "Diagnosing and treating gout: a review to aid primary care physicians".Postgrad Med.122 (2): 157–61.doi:10.3810/pgm.2010.03.2133.PMID20203467.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^abcdefgTerkeltaub R (2010). "Update on gout: new therapeutic strategies and options".Nat Rev Rheumatol.6 (1): 30–8.doi:10.1038/nrrheum.2009.236.PMID20046204.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Vitart V, Rudan I, Hayward C; et al. (2008). "SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and pirai".Nat. Genet.40 (4): 437–42.doi:10.1038/ng.106.PMID18327257.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Penggunaan et al. yang eksplisit (link) Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^Weaver, AL (2008 Jul). "Epidemiology of gout".Cleveland Clinic journal of medicine. 75 Suppl 5: S9–12.PMID18819329.Periksa nilai tanggal di:|date= (bantuan)
^Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (2004). "Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of pirai in men".N. Engl. J. Med.350 (11): 1093–103.doi:10.1056/NEJMoa035700.PMID15014182.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^abcWeaver AL (2008). "Epidemiology of pirai".Cleve Clin J Med. 75 Suppl 5: S9–12.PMID18819329.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Williams PT (2008). "Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident pirai in ostensibly healthy, vigorously active men".Am. J. Clin. Nutr.87 (5): 1480–7.PMID18469274.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^abChoi HK (2010). "A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and pirai".Curr Opin Rheumatol.22 (2): 165–72.doi:10.1097/BOR.0b013e328335ef38.PMID20035225.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Merriman, TR (2011 Jan). "The genetic basis of hyperuricaemia and pirai".Joint, bone, spine : revue du rhumatisme.78 (1): 35–40.doi:10.1016/j.jbspin.2010.02.027.PMID20472486.Parameter|coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan);Periksa nilai tanggal di:|date= (bantuan)
^abReginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK (2012). "The genetics of hyperuricaemia and pirai".Nat Rev Rheumatol.doi:10.1038/nrrheum.2012.144.PMID22945592.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^Stamp L, Searle M, O'Donnell J, Chapman P (2005). "Pirai in solid organ transplantation: a challenging clinical problem".Drugs.65 (18): 2593–611.PMID16392875.Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^Firestein, MD, Shaun; Budd, MD, Ralph C.; Harris Jr., MD, Edward D.; McInnes PhD, FRCP, Iain B.; Ruddy, MD; Sergent, MD, ed. (2008). "Chapter 87: pirai and Hyperuricemia".KELLEY'S Textbook of Rheumatology (edisi ke-8th). Elsevier.ISBN978-1-4160-4842-8.Lebih dari satu parameter|editor1-first= dan|editor-first= yang digunakan (bantuan);Lebih dari satu parameter|editor3-given= dan|editor3-first= yang digunakan (bantuan)
^Virsaladze DK, Tetradze LO, Dzhavashvili LV, Esaliia NG, Tananashvili DE (2007). "[Levels of uric acid in serum in patients with metabolic syndrome]".Georgian Med News (dalam bahasa Russian) (146): 35–7.PMID17595458.Parameter|trans_title= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan);Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link) Pemeliharaan CS1: Bahasa yang tidak diketahui (link)
^Moyer RA, John DS (2003). "Acute pirai precipitated by total parenteral nutrition".The Journal of rheumatology.30 (4): 849–50.PMID12672211.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Halabe A, Sperling O (1994). "Uric acid nephrolithiasis".Mineral and electrolyte metabolism.20 (6): 424–31.PMID7783706.
^Sachs L, Batra KL, Zimmermann B (2009). "Medical implications of hyperuricemia".Med Health R I.92 (11): 353–55.PMID19999892.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^Choi HK, Curhan G (2007). "Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey".Arthritis Rheum.57 (5): 816–21.doi:10.1002/art.22762.PMID17530681.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Abrams B (2005). "Pirai is an indicator of sleep apnea".Sleep.28 (2): 275.PMID16171252.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Schlesinger N; et al. (2002). "Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis".J. Rheumatol.29 (2): 331–4.doi:10.1093/rheumatology/29.5.331.PMID11838852.Pemeliharaan CS1: Penggunaan et al. yang eksplisit (link)
^abWinzenberg T, Buchbinder R (2009). "Cochrane Musculoskeletal Group review: acute pirai. Steroids or NSAIDs? Let this overview from the Cochrane Group help you decide what's best for your patient".J Fam Pract.58 (7): E1–4.PMID19607767.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH (2007). "Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial".Annals of Emergency Medicine.49 (5): 670–7.doi:10.1016/j.annemergmed.2006.11.014.PMID17276548.Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^Sundy, JS (2011 Aug 17). "Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic pirai in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials".JAMA: the Journal of the American Medical Association.306 (7): 711–20.doi:10.1001/jama.2011.1169.PMID21846852.Parameter|coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan);Periksa nilai tanggal di:|date= (bantuan)
^Ali, S (2009 Nov). "Treatment failure pirai".Medicine and health, Rhode Island.92 (11): 369–71.PMID19999896.Parameter|coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan);Periksa nilai tanggal di:|date= (bantuan)
^abKim SY, De Vera MA, Choi HK (2008). "Pirai and mortality".Clin. Exp. Rheumatol.26 (5 Suppl 51): S115–9.PMID19026153.Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
^Fam AG (2000). "What is new about crystals other than monosodium urate?".Curr Opin Rheumatol.12 (3): 228–34.doi:10.1097/00002281-200005000-00013.PMID10803754.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
^abAgudelo CA, Wise CM (2001). "Gout: diagnosis, pathogenesis, and clinical manifestations".Curr Opin Rheumatol.13 (3): 234–9.doi:10.1097/00002281-200105000-00015.PMID11333355.Parameter|month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
