גרורה (באנגלית:Metastasis) היאגידולסרטני שנוצר באיבר מרוחק ממקום התפתחות הגידול הראשוני. מקור המונח הלועזי בשפה היוונית, בה משמעות המילה היא הזזה, העברה[1][2].
גרורות באיברים שניוניים מרוחקים הן תוצרים של התהליך הגרורתי הרב שלבי, בותאיםסרטניים ניתקים מן הגידול הראשוני, חודרים לכלי דם או כלילימפה, נודדים בהם ולבסוף יוצאים מהם ומתיישבים באיברים בגוף המרוחקים מן האיבר בו התפתח הגידול הראשוני[1][2]. האיברים הנוטים יותר לפתח גרורות הם הריאות, הכבד, המוח והעצמות[3].
תהליך יצירת גרורות. בשלב הראשוני בתהליך יצירת גרורות, תאים סרטניים נתקים מן הגידול הראשוני ונצמדים לכלי דם סמוכים. לאחר מכן הם חודרים את דופן כלי דם ונודדים בכלי הדם. לבסוף, ייעצרו התאים, יצאו מכלי הדם ויתיישבו באיבר שניוני המרוחק מן הגידול ראשוני, ויצרו בו גרורות.
גרורות נוצרות בתהליך רב שלבי מורכב. התהליך הגרורתי כולל הינתקות התאיםהסרטניים מן הגידול הראשוני, חדירה לכלי דם וכלי לימפה, נדידה ולבסוף יציאה מאותם כלי דם וכלי לימפה והשתרשות באיברים המרוחקים מן האיבר בו התפתח הגידול הראשוני[4]. השתרשות ושגשוג התאיםהסרטניים באיבר השניוני יובילו ליצירת גרורות, שהן למעשה גידולים שניוניים.
על מנת שתאסרטני יצליח ליצור גרורות, עליו להשלים את התהליך הגרורתי. התהליך כולל את השלבים הבאים:
פולשנות מקומית - התאיםהסרטניים ניתקים מהגידול הראשוני, חודרים לרקמה בריאה הקרובה אליהם ונזרעים בה.
יציאה ממחזור הדם - התאיםהסרטניים נעצרים או מפסיקים לנוע בכלי דם קטנים, הנקראיםנימים, באיבר השניוני המרוחק. אז הם חודרים את הנימים ופולשים לתוך הרקמה של האיבר השניוני.
התבססות באיברים מרוחקים - התאיםהסרטניים מתיישבים ברקמת האיבר השניוני ויוצרים בתחילה מיקרו-גרורות,גידולים קטנים שאינם יכולים להתפתח מעבר לגודל מסוים. מיקרו-גרורות אלה מעודדות יצירה שלכלי דם חדשים בסביבתן, מה שמאפשר את התפתחותן למאקרו-גרורות, גידולים גדולים. אספקת הדם נחוצה לתאיםהסרטניים על מנת לקבלחמצן וחומרי מזון.
היכולת שלתאסרטני להשלים את תהליך יצירת הגרורות תלויה במכלול התכונות שלו. רק תא לו יהיו את כל התכונות הדרושות להשלמת התהליך יצליח להגיע לאיבר מרוחק. גם לאחר ההגעה לאיבר המרוחק, אין כל הבטחה כי התא שצלח את תהליך יצירת הגרורות, יצליח להשתרש באיבר ולשגשג בו. גרורות יכולות להישאר רדומות במשך שנים עד שהן מתחילות לגדול שוב, אם בכלל.
היכולת שלתא שהגיע לאיבר שניוני להתרבות וליצור בו גרורות מושפעת, בין היתר, מאינטראקציות של התאים הסרטניים עם סביבת האיבר השניוני[5]. נצפה למשל, שסביבת הריאות מעכבת חיות של תאיםסרטניים שיוצרים גרורות בריאות ובכך משפיעה על היכולת ליצור גרורות באיבר זה[6], ייתכן שכחלק ממנגנון ההגנה של הגוף כנגד התקדמות התהליך הסרטני.
תהליך יצירת הגרורות איננו אקראי - לסרטנים שונים ישנה נטייה לנדוד לאיברים שונים. אבחנה זו נטבעה לראשונה בשנת 1889 על ידי המנתח האנגליסטיבן פאגט (באנגליתStephen Paget), אשר טבע את היפותזת ה-Seed and Soil, שאומרת כי גרורות יתפתחו רק כאשר תהיה התאמה בין התא הסרטני (Seed) לבין הסביבה באיבר השניוני אליו הגיע (Soil)[7]. כך למשל,סרטן בלוטת הערמונית יצור לרוב גרורות בעצמות, ואילוסרטן המעי הגס ינדוד לרוב לכבד[8]. אם כן לסביבה באיבר השניוני ישנה השפעה על התפתחות גרורות באיבר זה[9].
גרורות יכולות להימצא בעת האבחנה של הגידול הראשוני או שנים אחריה. כאשר גידולים נוספים מאובחנים בחולה שטופל כנגדסרטן בעבר, לרוב מדובר בגרורות ולא בגידול ראשוני נוסף.אין בדיקה אחת המאבחנת גרורות, בדיקות שונות נחוצות על מנת לאבחן הימצאות או היעדר גרורות. הבדיקות שנעשות נבחרות על פי סוג הגידול הראשוני ועל פי התסמינים אותם מתאר החולה.
בדיקות דם שגרתיות יכולות להצביע על מדדים חריגים המרמזים על הימצאות גרורות. כך למשלתפקודי כבד חריגים יכולים להצביע על גרורות בכבד. עם זאת, למדדים חריגים אלה יכולים להיות גורמים רבים שאינםסרטן. לרוב,בדיקות הדם תקינות, גם אצל אנשים בעלי מחלה מפושטת ומתקדמת.בסרטנים מסוימים, ישנם סמנים (מרקרים) ספציפיים אשר ניתן למדוד את רמתם בדם, כגון הסמן PSA בסרטן בלוטת הערמונית ו-CA-125 בסרטן השחלות. עלייה ברמת הביטוי של מדדים אלה בדם לעומת רמת הביטוי שלהם בעת האבחנה יכולה להצביע על התקדמות והתפשטות הסרטן ולרמז על פיזור גרורתי.
ישנן בדיקות רבות שמטרתן "לצלם תמונות" שלאיברים שונים בתוך הגוף. בדיקות הדימות (Medical Imaging) שיבוצעו ייבחרו על פי סוג הגידול הראשוני, האיברים המועדפים ליצירת גרורות על ידי הגידול הראשוני ועל פי התסמינים שיתוארו על ידי החולה.
בצילום רנטגן נבלעותקרני הרנטגן בחומרים צפופים בתוך הגוף, כגוןסחוס ועצם, אבל לא על ידי חומרים שאינם צפופים, כמודם. לכן צילום זה מאפשר לבחון הימצאות גרורות בעצמות הגוף.
מיפוי עצמות מתבצע באמצעות חומררדיואקטיבי המאפשר לאבחן נזק בעצמות בכל הגוף. אם אכן נצפה נזק, ניתן לבצע צילום רנטגן על מנת לאפיין את גודל הנזק.
אולטרה סאונד היא דרך לאבחן הימצאות של גרורות בחלל הבטן. השיטה טובה בזיהוי נוזלים בחלל הבטן ולכן יכולה להבדיל היטב ביןציסטה בכבד שהיאשפירה, לביןגידול מוצק בכבד החשוד כגרורתי.
טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET - positron emission tomography) מאתרת אזורים בגוף בהם יש פעילותחילוף חומרים גבוהה, האופיינית לגידולים ולגרורות. כאשר הבדיקה מסתיימת, אותם אזורים בעלי פעילות חילוף חומרים גבוהה "יידלקו". עם זאת, ישנםתאיםסרטניים להם אין פעילות חילוף חומרים גבוהה ולכן לא יזוהו בשיטה זו, וכמו כן, לעיתים "יידלקו" אזורים בהם יש פעילות מוגברת בשל סיבות אחרות שאינן הימצאות תאיםסרטניים.
טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים בשילוב טומוגרפיה ממוחשבת (PET-CT): בדיקה זו משלבת את שיטת הטומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) ושיטת הטומוגרפיה הממוחשבת (CT). שילוב שתי שיטות אלה יעיל מאוד באיתור מקומות בהם ישנה פעילותחילוף חומרים מוגברת, האופיינית לגידולים ולגרורות. בשילוב שתי השיטות מתקבל כליהדמיה היכול להבדיל בין ממצא גרורתי לממצא שאינו כזה ולאפיינו היטב מבחינת גודל ומיקום. הבדיקה פחות יעילה בממצאים שגודלם פחות מסנטימטר אחד.
אנדוסקופיה מאפשרת התבוננות באיברים פנימיים באמצעות צינור גמיש אשר בקצהו ישנהמצלמה. לעיתים יוחדר צינור זה בפתחים שקיימים בגוף, כגוןפי הטבעת, ולעיתים יצטרך המנתח לעשות חתך קטן דרכו יוחדר הצינור, על מנת לבחון למשל אתחלל הבטן. במהלך בדיקה זו ניתן גם לקחת דגימות מרקמות.
לעיתים קרובות, גם לאחר ביצוע בדיקות רבות, הרופאים לא יהיו בטוחים מהו הממצא החשוד, ויהיה צורך לקחת דגימתתאים מהאזור החשוד ולשלוח אותם לבדיקהפתולוגית. תהליך לקיחת דגימה קטנה זו קרויביופסיה ומטרתו הוא לאבחן האם הממצא החשוד הואשפיר אוסרטני באמצעות בדיקות של חתכי רקמה (היסטולוגיה).
הטיפול נקבע ברובו על פי סוג הגידול הראשוני, גודלו, מיקומו, מספר הגרורות ומיקומן, גיל החולה, מצב בריאותו הכללי וסוג טיפולים שקיבל החולה בעבר, אם בכלל. בעת הימצאות גרורות, ישנם מספר טיפולים שיכולים להינתן:
טיפול כימותרפיהניתן לחולה בעל גרורות כחלק מטיפול מערכתי.
בטיפול מערכתי ניתנים חומרים הנודדים בזרם הדם ובכך משפיעים על כל התאים בגוף. לשיטת טיפול זו שייכים הטיפולים ההורמונליים,כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים ורוב הטיפולים הניסיוניים. לרוב כאשר מתגלות גרורות, הטיפול המערכתי הוא הטיפול הנבחר, כיוון שאם התגלו גרורות באיבר מסוים, סביר כי ישנן גרורות באיברים נוספים גם אם לא אובחנו בשיטות הדימות בשל גודלן הקטן.
בטיפול מקומי מתמקדים על אזור הגרורה בלבד. לשיטת טיפול זו שייכים הניתוח המקומי להסרת גרורות וטיפול קרינתי, או שילוב של השניים. לרוב, טיפול מקומי זה ייבחר כאשר יהיה צורך בטיפול חזק, ממוקד ומהיר, וכאשר אין זמן להמתין עד שהטיפול המערכתי יגיע לאזורים בהן ישנן גרורות.
לעיתים, כאשר מדובר בסרטנים להם יש נטייה לשלוח גרורות, לאחר הסרת הגידול הראשוני תהיה המלצה לבצע טיפול מניעתי כדי למנוע התפתחות גרורות באיברים מרוחקים. כלומר, הטיפול ימנע מתאיםסרטניים בודדים שייתכן והגיעו לאיברים מרוחקים להתפתח לגרורות. הטיפולים המניעתיים יכולים להיות טיפולים מערכתיים או טיפולים מקומיים. לדוגמהטיפול קרינתי למוח בסרטן הריאות[11] אוכימותרפיה לחולות בסרטן השד[12].
טיפול להקלה בכאב קרוי גםטיפול פליאטיבי והוא ניתן לעיתים בשילוב עם טיפול מערכתי או טיפול מקומי, ובמקרים אחרים כאשר לא ניתן לטפל כלל הוא ניתן על מנת להקל בתסמינים של החולה אשר לא ניתן לעשות דבר על מנת להצילו.
גרורות הן הגורם העיקרי למוות בחוליסרטן. ברוב המקרים, חולים עם מחלה מקומית שאיננה גרורתית ומפושטת הם בעלי סיכויי הישרדות גבוהים יותר משל אלה עם מחלה גרורתית. ראיות שהצטברו במהלך העשורים האחרונים מצביעות על כך ש-60 עד 70 אחוז מהחולים הם בעלי מחלה גרורתית כבר בעת האבחנה. בנוסף, חולים שאינם מציגים מחלה מפושטת בעת האבחנה, עלולים לפתח מחלה גרורתית שתצריך טיפול מתאים. קיומן או העדרן של גרורות, המצביע על התפשטות המחלה, משפיע עלדירוג הגידול הסרטני ועל סוג הטיפול שיינתן. על אף שישנם סוגיסרטן גרורתיים שיוכלו להירפא על ידי טיפולים מסוימים, רוב סוגי הסרטן הגרורתיים הם חשוכי מרפא. עם זאת, ישנם טיפולים זמינים לכל החולים עם סרטנים גרורתיים. המטרה העיקרית של הטיפולים הללו היא לשלוט בהתקדמות והתפתחות הגידול ולהקל בתסמינים הנגרמים לחולה בעקבות התהליך הסרטני. במקרים מסוימים, טיפולים נגד סרטנים גרורתיים יאריכו חיים. רוב החולים שמתים מסרטן, מתים מסרטן גרורתי.
^12Chiang, Anne C.; Massagué, Joan (2008). "Molecular Basis of Metastasis".New England Journal of Medicine.359 (26): 2814–23.doi:10.1056/NEJMra0805239.PMID19109576.
^Coghlin, Caroline; Murray, Graeme I (2010). "Current and emerging concepts in tumour metastasis".The Journal of Pathology.222 (1): 1–15.doi:10.1002/path.2727.PMID20681009.
^Maman, Shelly; Edry-Botzer, Liat; Sagi-Assif, Orit; Meshel, Tsipi; Yuan, Weirong; Lu, Wuyuan; Witz, Isaac P. (2013). "The metastatic microenvironment: Lung-derived factors control the viability of neuroblastoma lung metastasis".International Journal of Cancer.133 (10): 2296.doi:10.1002/ijc.28255.
^Hart, IR (1982). "'Seed and soil' revisited: Mechanisms of site-specific metastasis".Cancer metastasis reviews.1 (1): 5–16.PMID6764375.
^Klein-Goldberg, Anat; Maman, Shelly; Witz, Isaac P. (2013). "The role played by the microenvironment in site-specific metastasis".Cancer Letters.doi:10.1016/j.canlet.2013.08.029.
.jpg)
