Plusieurs recommandations sont émises et sont ensuite intégrées aux normes decertification de laFederal Aviation Administration (FAA) et de ses équivalents dans le monde entier. En particulier, des matériaux d'isolation thermique, contre le froid extérieur, qui se sont avérés particulièrementinflammables sont bannis des avions à la suite de l'accident.
Lacabine passagers est configurée avec 241 sièges[BST 2]. Les sièges depremière classe etclasse affaires sont équipés d'un système dedivertissement en vol (RDB ou IFE), nouveau et moderne à l'époque[8],[9],[16]. Il permet aux passagers de naviguer sur leweb, de regarder desfilms ou encore de pratiquer desjeux de hasard en ligne[BST 3]. Le système, fourni par la sociétéInteractive Flight Technologies (IFT), est installé en classe affaires un an avant l'accident, entre le et le[BST 3]. Il est installé en première classe cinq mois plus tard, en, en raison de retards de livraison[BST 3].
Lecommandant de bord Urs Zimmermann, âgé de 50 ans, totalise 10 800 heures de vol, dont 900 à bord du MD-11, type d'avion sur lequel il estpilote instructeur[BST 4]. Avant sa carrière chez Swissair, il était pilote de chasse pour lesForces aériennes suisses[BST 4]. Selon ses collègues, il était connu pour ses compétences professionnelles et son travail exact et précis[BST 4]. Lecopilote Stefan Loew, âgé de 36 ans, totalise 4 800 heures de vol, dont 230 sur MD-11[BST 4]. Il avait été instructeur surMcDonnell Douglas MD-80 etAirbus A320[BST 5]. De 1982 à 1990, il a également été pilote pour les Forces aériennes suisses[BST 6].
À1 h 10 min 38 s, environ cinquante-deux minutes après le décollage, le copilote signale uneodeur inhabituelle dans leposte de pilotage et aperçoit un peu defumée derrière son siège[BST 8]. Vingt-huit secondes plus tard, le commandant de bord lui demande de se lever pour inspecter la partie arrière du poste de pilotage, près de la cloison[BST 8]. Au bout de quinze secondes, le copilote indique qu'il n'y a plus rien« là-haut » et retourne vers son siège[BST 8].
À1 h 12 min 6 s, le commandant demande à unehôtesse de l'air de la première classe de venir dans le cockpit[BST 9]. Après y être entrée, elle indique au commandant qu'elle sent effectivement quelque chose dans le poste mais qu'aucune odeur n'est présente dans la cabine[BST 9]. Moins de trente secondes plus tard, le commandant, remarquant que la fumée n'est presque plus visible, demande à son copilote :« C’est le conditionnement d’air, n’est-ce pas ? », auquel ce dernier lui répond :« Oui »[BST 9]. À ce moment-là, ils estiment qu'il s'agit probablement d'une fumée provenant du système declimatisation[BST 10]. Mais à1 h 13 min 14 s, ils remarquent que de la fumée est de nouveau visible à l'arrière du cockpit et commencent à chercher des solutions pour un possible déroutement du vol[BST 9]. Moins de quarante secondes plus tard, le commandant s'exclame :« Cela ne va pas bien du tout là-haut »[BST 9].
À1 h 18 min 17 s, le centre de Moncton transmet l'avion vers le contrôle de la circulation aérienne du terminal d'Halifax[BST 12]. Se trouvant à une altitude de 25 000 pieds (7 620 mètres) et autorisés par le contrôleur à descendre à 3 000 pieds (910 mètres), les pilotes demandent une distance de vol plus longue pour permettre à l'avion de descendre en toute sécurité et afin de préparer la cabine pour l'atterrissage[BST 12]. L'équipage demande ensuite àdélester du carburant pour réduire samasse[BST 12]. Le contrôleur dirige alors l'avion vers le sud en direction de labaie de St. Margarets, où l'avion peut décharger du carburant tout en restant à moins de 40 milles nautiques (74 kilomètres) de l'aéroport[BST 14].
À1 h 24 min 42 s, dix minutes après l'appel « pan-pan-pan », les deux pilotes parlent en même temps sur la fréquence alors que le copilote déclare en particulier :« Il faut qu'on se pose tout de suite »[BST 15]. Or, à cette demande d’atterrissage d'urgence, le contrôleur aérien, Bill Pickrell, ne répond qu'un :« Swissair 111, encore quelques kilomètres, je vous suis »[BST 16]. De fait, il n'a pas entendu cette requête au milieu des propos des deux pilotes, alors que plusieurs échanges sont en cours au sein de la salle de contrôle où il se trouve[BST 16]. Ce raté va l'obséder pendant plusieurs années :« Je ne suis pas sûr d'être capable de décrire convenablement ce que j'éprouve, ce qui s'est passé ce soir-là, j'ai dû y repenser un bon millier de fois, est-ce que j'aurais pu faire davantage ? Est-ce que j'ai commis une erreur ? Est-ce que j'ai ma part dans ce qui est arrivé ? Mais, j'ai fini par comprendre que de toute manière je n'aurais rien pu faire d'autre, tout ce qu'on pouvait faire, on l'a fait »[21].
Conformément à lacheck-list deSwissair en cas de fumée d'origine inconnue, l'équipage coupe l'alimentation électrique de la cabine[BST 17]. Cette action a pour conséquence notable d'éteindre les ventilateurs de recirculation d'air du plafond de la cabine[22], entraînant la propagation de l'incendie vers le cockpit et coupant bientôt l'alimentation dupilote automatique[BST 18]. À1 h 24 min 28 s, l'équipage informe Halifax qu'ils doivent« maintenant voler manuellement », puis déclare uneurgence[BST 19]. Dix secondes plus tard, les pilotes déclarent à nouveau :« … et nous déclarons une urgence maintenant,Swissair 111 »[BST 20]. Il s'agit de la dernière transmission reçue du vol[23],[24].
Dans les derniers instants avant que les deuxenregistreurs de vol ne cessent de fonctionner, de nombreux systèmesavioniques de l'avion tombent en panne et le CVR capte quelques paroles du commandant de bord qui fait allusion à quelque chose qui brûle ainsi que du copilote indiquant que« tout est éteint de [s]on côté », signifiant que tous sesinstruments de vol ont cessé de fonctionner[BST 23].
Lesmédecins légistes de laGendarmerie royale du Canada (GRC) identifient la plupart des corps dans les dix semaines suivant l'accident[46],[BST 25]. En raison des forces d'impact extrêmes, un seul corps était identifiable visuellement[BST 25]. Le profilage de l'ADN est utilisé pour identifier une centaine de corps dans ce qui a été appelé« le plus grand projet d'identification d'ADN jamais entrepris auCanada »[47],[48]. Par ailleurs, la GRC réclame aux proches des victimes des informations d'antécédents médicaux et des dossiersdentaires[49]. Il leur demande également des échantillons desang afin d'établir une correspondancegénétique avec l'ADN des victimes[49]. Environ quatre-vingt-dix corps sont identifiés à l'aide de dossiers dentaires, les autres par ADN,empreintes digitales et comparaisons auxrayons X[49]. En raison du grand nombre deradiographies dentairesante mortem (avant la mort) dont disposent les examinateurs, ces corps ont pu être identifiés fin[49]. En, deux mois après l'accident, les 229 occupants de l’avion ont tous été identifiés[BST 25].
Le service ambulancier de la région de laNouvelle-Écosse, leEmergency Health Services (EHS), est informé de la disparition de l'avion à22 h 39AST, soit environ huit minutes après l'accident, et ordonne à vingt-et-une unités d'urgence situées à Halifax ainsi que sur la rive sud de la Nouvelle-Écosse et sur lavallée d'Annapolis d'intervenir[57]. Un hélicoptère est également envoyé sur le lieu de l'accident et leshôpitaux de la région sont mis en état d'alerte[57]. Le lendemain matin, les chances de retrouver des survivants diminuant, l'état d'alerte des services d'urgence est levé vers3 h 30[57].
La recherche terrestre, y compris celle sur lelittoral, est conduite par laHalifax Regional Search and Rescue, l'organisation étant responsable de toutes les opérations au sol, y compris des opérations militaires et des équipes de recherche et de sauvetage au sol[58].
L'avion s'est désintégré lors de l'impact et la plupart des débris ont coulé au fond de l'océan, à une profondeur allant jusqu'à 55 mètres[BST 27],[59]. Certains débris sont trouvés flottant dans la zone de l'écrasement et, au cours des semaines suivantes, quelques débris sont rejetés sur lesrivages à proximité[BST 28]. La zone est balayée à l'aide desonars, descanners tridimensionnels et devéhicules sous-marins téléguidés (ROV) pour localiser les débris[BST 29],[60]. Une fois localisés, ils sont récupérés, initialement par des plongeurs et des ROV, puis pardragage et chalutage[61].
Le, leNGCCHudson à la recherche des débris du volSwissair 111 (premier plan), avec leNCSMAnticosti (centre), l'USSGrapple (droite) et unefrégate declasse Halifax (arrière-plan).
L'objectif initial de la récupération est de retrouver et d'identifier les restes humains et de récupérer lesenregistreurs de vol[BST 27]. Comme« les forces d’impact étaient de l’ordre de 350 g », l'avion était fragmenté et la récupération des restes humains n'a pu être dissociée de la récupération de l'épave[BST 25],[62]. Des plongeurs desForces armées canadiennes participent aux opérations de récupération, mais face à l'ampleur de la tâche, legouvernement du Canada demande augouvernement des États-Unis un plus gros navire pour la récupération[63]. L'USSGrapple(en) contribue ainsi à l'effort de recherche, arrivant dePhiladelphie le[BST 30],[64],[65],[63].
Le, une opération de transport lourd est lancée pour récupérer la majeure partie de l'épave située en eau profonde avant le début des tempêtes hivernales[69],[70]. Au, environ 27 % de l'épave a été récupérée[69]. Deux mois plus tard, le, environ 85 % de l'épave a été ramenée à la surface[69]. La phase finale de récupération des débris mobilise le navireQueen of the Netherlands pour draguer les débris restant au fond de l'eau[71]. La récupération se termine le avec 98 % de l'avion récupéré[69], soit 126 554 kilogrammes de débris et 18 144 kilogrammes defret[BST 30],[72],[60]. Finalement, les opérations de repêchage et de récupération de l'épave ont duré plus de treize mois[BST 28],[60].
Les deuxenregistreurs de vol ou « boîtes noires[Note 3] » (CVR et FDR) ont cessé de fonctionner lorsque l'avion a perdu sonalimentation électrique, à environ 10 000 pieds (3 050 mètres) d'altitude, cinq minutes et trente-sept secondes avant l'impact[BST 31],[77],[78]. L'absence de données et d'informations sonores dans ces dernières minutes du vol a considérablement compliqué l'enquête et en a accru la durée[79].
L'enregistreur phonique (CVR) utilisait une bande d'enregistrement fonctionnant sur une boucle de trente minutes[BST 32]. Il n'a donc conservé que la demi-heure de vol avant la panne des enregistreurs[BST 31]. Les premières données enregistrées sur le CVR se situent environ dix-sept minutes avant qu'une odeur inhabituelle soit décelée par les pilotes[Note 4],[BST 33]. L'enregistreur de données de vol (FDR) enregistrait« environ 250 paramètres » et« contenait environ soixante-dix heures de données de vol continues, lesquelles comprenaient celles du vol ayant mené à l'accident et des six vols précédents »[BST 34]. LeBureau de la sécurité des transports du Canada (BST) note que« les données enregistrées sur le FDR étaient de bonne qualité technique », mais aucun paramètre sur la présence de fumée dans la cabine, dans la soute ou au niveau du réseau dedivertissement en vol ne faisait partie des données surveillées[BST 34],[Note 5].
En, un article duWall Street Journal allègue que les pilotes n'étaient pas d'accord sur la nécessité dedélester du carburant ou de descendre directement surHalifax[86],[87],[88]. Sur la base de résumés de la transcription du CVR, l'article affirme que le copilote Loew avait suggéré des mesures visant unatterrissage rapide, qui ont été ignorées ou rejetées par le commandant Zimmermann[86],[87]. Néanmoins, les enquêteurs deSwissair et du BST ne font aucun commentaire sur l’exactitude de l'article, un porte-parole du BST le considérant comme« l'interprétation d'un journaliste d'un document de ce qui aurait pu être » sur le CVR[86],[87],[Note 4].
La porte cargo et d'autres débris récupérés.Dans unhangar, leBST et laFAA reconstituent l'épave avec les débris récupérés. Ici, la partie avant et leposte de pilotage, près de l'endroit où l'incendie a débuté.
Les enquêteurs tentent de comprendre les dernières minutes du vol en inspectant les débris récupérés[BST 22].
Au fur et à mesure que les débris sont amenés à la surface, ces derniers sont soigneusement nettoyés à l'eau douce, triés et pesés[BST 37]. Certains sont ensuite placés dans une zone spécifique d'un hangar àShearwater, sur la base d'un système de grille représentant les différentes sections de l'avion[BST 29]. Une attention particulière est accordée à tout élément présentant des dommages dus à la chaleur, des brûlures ou d'autres marques inhabituelles[BST 38],[91]. La partie située entre l'avant duposte de pilotage et l'avant de lacabine passagers depremière classe est reconstruite[BST 39]. Les informations obtenues permettent alors aux enquêteurs de déterminer la gravité et les limites des dommages causés par l'incendie, ainsi que ses origines possibles et sa propagation[BST 40].
Intérieur d'unecabine d'unAirbus A350 deDelta Air Lines en 2017, présentant un système moderne dedivertissement en vol sur les dossiers de chaque siège. L'équipement installé à bord duvol 111 figurait parmi les premières versions du système et avait une tendance à consommer une quantité importante d'énergie et à fortement surchauffer lorsqu'il était en fonctionnement[92],[Note 6].
Au départ, les pilotes n'ont aperçu que peu de fumée à l'arrière du poste de pilotage et en ont déduit, conformément à leur formation, qu'il s'agissait sûrement d'un événement mineur[BST 41] et qu'il n'y avait donc pas de situation dedétresse[BST 42]. Or à ce moment-là, le flux des conduits deventilation portait la fumée vers l'arrière de l'avion[BST 43].
Après que les pilotes ont coupé l'alimentation des systèmes de cabine « non essentiels », éteignant notamment son éclairage comme la procédure l'indiquait[BST 44], un flux inversé dans les conduits de ventilation a augmenté la quantité de fumée atteignant le cockpit[Note 6],[BST 46]. Au moment où ils ont pris conscience de la gravité de l'incendie, celui-ci était devenu si important qu'il était impossible d'y remédier[93],[BST 47]. Dès lors, sa rapide progression a entraîné la panne des principaux systèmesavioniques, en commençant par lepilote automatique, et lorsque les pilotes ontdélesté du carburant conformément à la procédure, ils ont rapidement été incapables de contrôler l'appareil[BST 19]. Des fragments récupérés montrent que la chaleur à l'intérieur du cockpit est devenue si grande que des pièces enaluminium du plafond ont fondu[Note 7],[BST 48].
Lors des derniers instants du vol, il est probable que lavisibilité à l'intérieur du cockpit était extrêmement réduite et que la fumée avait envahi tout le compartiment[BST 49]. L'enquête établit que comme la majeure partie de la fumée et du feu était située près du cockpit, il y a probablement eu peu de fumée dans la cabine, à l'exception de la partie avant dans les dernières minutes[BST 50].
Environ une minute avant l'impact, l'un des pilotes coupe lemoteurno 2 à une altitude d'environ 1 800 pieds (550 mètres)[BST 50]. Les dommages du moteur retrouvés montrent qu'il tournait au ralenti et qu'il ne fournissait pas une puissance élevée lors de l'impact[BST 51]. La raison de sa coupure n'a pas pu être déterminée avec certitude, mais une hypothèse est que l'incendie a endommagé certains câbles qui ont généré de fausses alarmes d'incendie moteur[BST 52]. Les différents fils et câbles de ces systèmes n'ont pas pu être identifiés mais ils se trouvaient« à un endroit fortement endommagé par la chaleur et le feu »[BST 53].
Malgré tout, cela prouve qu'au moins un des deux pilotes était toujours conscient seulement quelques instants avant la collision avec l'eau. Lors de l'analyse des débris retrouvés dans leposte de pilotage, les enquêteurs ont pu affirmer que le siège ducopilote était« dans une position de vol normale, [avec] lesceintures de sécurité bouclées [et qu'il] était occupé au moment de l’impact »[BST 54]. De l'autre côté, celles ducommandant de bord« n’étaient pas bouclées […] et le siège était en position d’évacuation »[BST 54]. Cependant,« aucun indice clair n’a permis de déterminer si le siège [du commandant] était occupé au moment de l’impact[BST 54] », mais il semble que le copilote s'occupait toujours dupilotage de l'avion lors des derniers instants[BST 23], tandis que le commandant était peut-être à l'arrière du cockpit, luttant contre l'incendie[21].
L'horizon artificiel et les indicateurs devitesse montrent que l'avion aurait heurté la surface de l'eau à plus de 300 nœuds (555km/h) avec uneinclinaison en piqué de20 degrés et latérale de110 degrés[BST 55]. Toutefois, l'horizon artificiel n'était plus sous tension au moment de l'impact et il n'est pas certain que les informations que l'instrument affichait aient été celles de l'avion lors des derniers instants[BST 52]. Dans son rapport final, leBST note que« l’emplacement de la zone de débris par rapport au dernier écho duradar primaire reçu indique que l’appareil était en virage à droite avant l'impact. La zone était relativement restreinte, ce qui laisse croire que l’avion a heurté le plan d’eau selon un angle de piqué relativement prononcé »[BST 54].
Les enquêteurs ont essayé de déterminer si les pilotes auraient pu effectuer unatterrissage d'urgence en toute sécurité dès la détection de la fumée dans le poste de pilotage[BST 56]. Compte tenu des défaillances successives et de plus en plus rapides des systèmes de l'avion dès lors que l'incendie s'est propagé, l'enquête conclut qu'il aurait été de toute façon impossible d'atterrir en toute sécurité sur l'aéroport le plus proche àHalifax[BST 56],[93]. Dans l'hypothèse où l'avion aurait quand même réussi à atterrir sur la piste, il n'aurait pas pu s'arrêter à temps car les systèmes aidant l'appareil à freiner, à ne pas déraper et à s'arrêter auraient probablement été défaillants en raison des dégâts causés par lefeu[BST 56].
Plusieursmédias ont évoqué la possibilité qu'unengin explosifcriminel ait pu être la cause du déclenchement de l'incendie à bord de l'avion[94],[95], mais les faits établis dans les conclusions du rapport final du BST indiquent que« laGendarmerie royale du Canada n’a rien trouvé qui prouverait qu’un explosif, un dispositif incendiaire ou un acte criminel aient été à l’origine de l’incendie en vol »[BST 57],[96].
« Les normes de certification de l'avion relativement à l'inflammabilité des matériaux étaient inadéquates en ce qu'elles permettaient l'utilisation de matériaux qui pouvaient s'enflammer et qui pouvaient alimenter et propager unincendie. Par conséquent, un matériau inflammable a propagé un incendie qui s'était déclaré au-dessus du plafond, sur le côté droit duposte de pilotage, près de la paroi arrière de ce dernier. L'incendie s’est propagé et a gagné rapidement en intensité au point de détériorer lessystèmes de bord et l'environnement du poste de pilotage et, ultimement, de mener à la perte de contrôle de l'avion. »[BST 59].
Les enquêteurs ont identifié des signes d'arc électrique dans le câblage du réseau dedivertissement en vol[97],[98]. Cela n'a pas déclenché lesdisjoncteurs, qui n'étaient pas conçus pour offrir une protection contre tous les types d'amorçage arc[99]. Cet arc serait« l'événement principal » qui a enflammé, juste au-dessus du plafond arrière droit du poste de pilotage, le revêtement des couvertures isolantes enfilm métallisé (polytéréphtalate d'éthylène — PET[BST 60]), qui s'est avéré être hautement inflammable[BST 59],[100],[101].
Les enquêteurs affirment que« la source d’inflammation la plus vraisemblable est l’amorçage d’un arc électrique à travers l’isolant ébréché d’unfil, ce qui a enflammé un matériau isolant recouvert de PET métallisé »[BST 61]. Ils établissent également que huit segments de câbles et de fils endommagés provenant du système de divertissement en vol ont été endommagés par des arcs électriques, dont un présentait des dégâts qui n’ont pu être attribués« à des dommages causés par l’incendie », et présentait donc des dégâts probablement antérieurs à ce dernier[BST 62],[102]. Malgré les efforts des équipes d'enquête, il n’a pas été possible de déterminer précisément comment l’arc électrique s'est déclenché :
« Il n'a pas été possible de déterminer comment l'isolant au point d’amorçage d'arc […] a d'abord été entamé, ni avec quoi ce fil est entré en contact, comme la structure ou un autre fil, pour causer l'arc électrique. Même si les renseignements disponibles indiquent que l'amorçage d'arc […] s'est produit […] là où l'incendie s'est le plus probablement déclaré, il n’est pas possible de conclure [qu'il] a été […] déclencheur de l'incendie. Selon toute vraisemblance, au moins un autre fil a été mêlé à cet amorçage d'arc initial ; toutefois, il n'a pas été possible de déterminer s'il s'agit d'un ou de plusieurs fils du RDB, d'un ou de plusieurs fils de l'avion ou d’une combinaison des deux. Un ou des amorçages d'arc sont à l'origine de l'incendie ; toutefois, [cela] n'aurait pas menacé l'avion s'il ne s’était pas trouvé à proximité d’un matériau facilement inflammable. La présence d'importantes quantités de matières inflammables a permis à l'incendie de se propager et de gagner rapidement en intensité, ce qui a mené à la perte de contrôle de l'avion. »[BST 63].
LeBureau de la sécurité des transports du Canada (BST) formule vingt-trois recommandations concernant des changements dans les matériaux desaéronefs (durcissement des essais, de la certification, des inspections et des procédures demaintenance), les systèmes électriques et sur l'enregistrement des données de vol[103],[59]. De plus, les enquêteurs recommandent que la durée d'enregistrement de l'enregistreur phonique (CVR) devienne supérieure à trente minutes, temps souvent jugé trop court lors de plusieurs enquêtes[BST 64],[104],[105]. Depuis 2008, laFederal Aviation Administration (FAA) desÉtats-Unis exige que la durée d'enregistrement soit d'au moins deux heures sur les CVR[106],[107],[59]. En, l'Agence européenne de la sécurité aérienne (EASA) impose à son tour, dans les deux ans et demi, le remplacement des CVR d'une capacité de trente minutes par ceux d'une durée d'enregistrement de deux heures[108]. Dans le même temps, de nouvelles réglementations sont adoptées dans l'Union européenne, aux États-Unis ainsi que dans plusieurs autres pays pour accroître la durée d'enregistrement des CVR à vingt-cinq heures pour les avions neufs à partir de 2021[109],[108].
Des recommandations générales sont formulées concernant l’amélioration descheck-lists ainsi que des équipements et de la formation despilotes en matière de détection et de lutte contre lesincendies[22],[110].
Des matériaux d'isolation thermique habituellement utilisés dans les cockpits et agréés par la FAA se sont révélés particulièrementinflammables lors des tests[BST 65],[111]. Les matériaux d'isolation enpolytéréphtalate d'éthylènemétallisé (MPET, aussi connu sous le nom de Mylar[112]) sont retirés desavions commerciaux[113] dans les années qui suivent l'accident et plusieurs directives sont adoptées par la FAA pour contraindre à leur remplacement[114],[115],[116],[117],[118]. En, le remplacement des matériaux en MPET à bord des avions commerciaux se termine[119]. De plus, des recommandations sur la détection incendie et les systèmes d'extinction sont publiées[120],[BST 66]. Ces recommandations conduisent à des changements généralisés dans les normes de la FAA et de ses équivalents dans le monde entier, affectant principalement le câblage, la résistance au feu, ainsi que la certification et les tests sur les matériaux constituant les avions[BST 67],[121],[BST 68]. Au total, vingt-sept recommandations de sécurité sont émises par le BST et leNTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[103],[110],[59].
Il s'agit du premieraccident mortel pour lacompagnie aérienneSwissair depuis près de vingt ans[122]. Immédiatement après l'annonce de l'accident, unecellule de crise est mise en place à l'aéroport international de Zurich enSuisse et uneconférence de presse est organisée dans la matinée pour informer le public et les médias[123]. Dans les jours qui suivent, la compagnie organise le transport dejournalistes et de certaines familles de victimes, fournissant notamment de l'argent liquide pour les proches souhaitant se rendre près duvillagecanadien dePeggys Cove, enNouvelle-Écosse[124],[125],[11]. De nombreuses apparitions télévisées sont organisées montrant des cadres de l'entreprise fournissant les derniers détails de l'enquête et tentant de rassurer le public[124],[126]. Dans le même temps, la compagnie engage plusieurs dizaines de conseillers pour aider les proches[124] et invite des journalistes à visiter ses locaux de formation des équipages àGenève en mettant en place des démonstrations ensimulateur de vol, notamment sur la gestion des incendies par les pilotes[127]. Ainsi, Swissair a été« saluée » et est parfois citée comme un« modèle » dans sagestion de crise et dans sacommunication après l'accident duvol 111[124],[11],[128].
L'hôtelRamada Plaza à l'aéroport international de New York - John-F.-Kennedy est loué pour loger les parents et amis des victimes[132]. Jerome Hauer, le chef du groupe de travail sur la gestion des urgences àNew York, a salué la rapidité de réaction deSwissair en réponse à l'accident[133]. Lemaire de New York,Rudy Giuliani, a également salué l'empressement des dirigeants de la compagnie et a souligné le fait que« Swissair a réagi d'une excellente façon »[133]. Deux ans plus tôt, il avait critiqué la confusion des autorités et l'inaction de la compagnieTrans World Airlines après l'accident duvol TWA 800 au large de lacôte est des États-Unis, où les familles s'étaient également rassemblées à l'hôtelRamada Plaza de l'aéroport de New York[133].
Deux tableaux, dontLe Peintre (1963) dePablo Picasso[144], étaient à bord de l'avion et ont été détruits dans l'accident[145]. Seuls vingt centimètres carrés du tableau, estimé à l’époque à 1,5 million de dollars, ont été retrouvés parmi les débris[146],[147],[148].
L'avion contenait également d'importantes sommes d'argent liquide ainsi que desdiamants etpierres précieuses dont la valeur est estimée à plusieurs centaines de millions de dollars, mais rien n'a jamais été retrouvé[149],[150].
Plusieurs études ont tenté d'analyser l'impactpsychologique et humain du drame et ses conséquences sur les communautés environnantes du lieu de l'accident, principalement sur les côtes de laprovince canadienne de laNouvelle-Écosse, autour de labaie de St. Margarets[151],[152],[153],[154]. Des milliers de personnes,« desmilitaires auxpêcheurs[151] », ont participé aux opérations de récupération des restes humains et plusieurs centaines d'autres, majoritairement du personnel de laGendarmerie royale du Canada, ont participé au processus d'identification des victimes[151],[51],[154]. Les efforts menés durant des mois après le drame ont laissé des traces durables sur les populations, laissant notamment de nombreux habitants avec destroubles de stress post-traumatique[154],[151],[152],[153]. En, vingt ans après l'accident, lesite d'actualitécanadienGlobal News résume :« Au fil des jours, le chagrin s'est amplifié. Le stress était si intense qu'on a demandé à certains d'être relevés de leurs fonctions dans les jours qui ont suivi le drame. L'armée a assimilé l'opération à des conditions de guerre[C 1] »[51]. Au cours des années et des décennies suivant l'accident, plusieurs ouvrages sont ainsi écrits, notamment desrecueils de poèmes, interrogeant les durs effets de la catastrophe à long terme sur les résidents de la Nouvelle-Écosse[155],[156],[157].
Après lafaillite deSwissair, la nouvelle compagnieSwiss reprend une partie de la flotte deMD-11[158]. Ici, le dernier appareil (HB-IWE) en àZurich, quelques mois avant son dernier vol avec la compagnie, le[159]. Par la suite, il opère enversion cargo avecFedEx avant son retrait du service en[160].
L'accident duvol 111 a porté un grand préjudice àSwissair, d'autant plus que le système dedivertissement en vol avait été installé sur les avions de la compagnie pour attirer plus depassagers, dans le but d'atténuer ses difficultés financières[8],[9],[123]. Après l'accident, lenuméro de vol pour la routeNew York –Genève est changé pour le numéro SR115 puis SR139[11],[1].
Cet accident, avec d'autres ayant impliqué unincendie catastrophique à bord, a contribué à l'amélioration et à la compréhension de leur lutte[121]. Dans le cas du volSwissair 111, le délai entre le moment où une odeur a été décelée la première fois dans leposte de pilotage et celui où l’avion s’est abîmé en mer a été de moins de vingt-et-une minutes[BST 69]. Il a donc été rapidement établi que la situation à bord d'un avion en feu laisse très peu de marge de manœuvre aux équipages pour réagir[176],[BST 70]. Ainsi, en, dans un article destiné aux équipages,Boeing rapporte que« l'examen des données historiques sur les rares cas d'incendies ayant entraîné la perte de l'avion indique que le délai entre les premiers signes de fumée et une situation désespérée peut être très court, une question de quelques minutes[C 2] »[177],[Note 8].
Dans les décennies suivant l'accident, la recherche s'accélère dans l'objectif d'expérimenter de nouveaux systèmes qui permettraient de lutter plus efficacement contre les incendies en vol dans les zones les plus difficiles d'accès des avions[179],[180],[181],[182]. En, une étude publiée par laRoyal Aeronautical Society duRoyaume-Uni souligne le fait que« de 1990 à 2010, il y a eu dix-huit accidents majeurs impliquant des incendies en vol », ayant provoqué la mort de 423 personnes dans le monde[183]. Ainsi, selon l'étude,« les données appuient la conclusion qu'il continue d'y avoir des événements de fumée en vol qui entraînent des déroutements. Il n'y a pas eu de diminution des événements de fumée en vol depuis lesannées 1990. Les données indiquent également la probabilité de poursuite des événements de fumée en vol à l'avenir si aucun changement majeur n'est mis en œuvre[C 3] »[183].
Dans desavions de ligne modernes où l'intégration des systèmes électroniques est toujours plus poussée, les feux d'origines électriques représentent toujours un danger majeur pour l'ensemble dusecteur aéronautique[184]. Les procédures internationales désormais en vigueur recommandent l'utilisation immédiate desmasques à oxygène par les pilotes et le déroutement de l'avion sur l'aéroport le plus proche et ce, le plus rapidement possible dès les premiers signes de fumée[185]. Dans une note d'information publiée en, laFederal Aviation Administration desÉtats-Unis rappelle que« retarder la descente de quelques minutes seulement peut faire la différence entre un atterrissage et une évacuation réussis et une perte complète de l'avion[C 4] »[185].
En, une étude dudépartement des Transports des États-Unis en collaboration avec leNational Institute of Standards and Technology (NIST) est menée afin d'« examiner l'impact d'un incendie caché dans le compartiment supérieur d'un avion commercial[186] »[187]. L'étude entreprend d'élaborer un nouveau système desimulateur dynamique de feu (Fire Dynamics Simulator — FDS) afin de mieux prévenir les incendies dans les compartiments supérieurs, endroits où les espaces aux plafonds incurvés, remplis de conduits d'aération, de câblage électrique et d'éléments structurels rendent très difficile la lutte efficace contre les incendies[188],[187]. Selon les auteurs de l'étude, le nouveaulogiciel permettrait,« en modélisant les systèmes d'extinction d'incendie, […] [de] recueillir des détails précieux sur la façon d'éteindre ou de ralentir [leur] propagation. […] [Il] peut également démontrer comment les agents d'extinction d'incendie s'écouleraient et se mélangeraient à lafumée dans des espaces [exigus] de forme irrégulière. La réalisation de ces tests virtuels aiderait les chercheurs à identifier de nouveaux produits chimiques ou systèmes bien adaptés et fournirait des informations sur la meilleure façon de les mettre en œuvre[C 5] »[187].
Carte centrée sur le sud de labaie de St. Margarets indiquant les positions du lieu de l'accident ainsi que des deuxmonuments commémoratifs installés sur la côte. 1 : Lieu de l'écrasement ; 2 : Mémorial àIndian Harbour près dePeggys Cove ; 3 : Mémorial àBayswater.
Mémorial àIndian Harbour, situé à environ deux kilomètres au nord-ouest dePeggys Cove.Lastèle de gauche présente un texte enfrançais et enanglais :« À la mémoire des 229 hommes, femmes et enfants qui ont perdu la vie au large de ces côtes –Vol Swissair 111, le. Ils appartiennent maintenant au ciel et à la mer. Qu'ils reposent en paix ».Mémorial àBayswater.
Le gouvernement de la Nouvelle-Écosse a créé deuxmonuments commémoratifs à l'intention des personnes décédées[193]. L'un se trouve au nord-est du lieu de l'accident àIndian Harbour, unpromontoire situé à environ deux kilomètres au nord-ouest dePeggys Cove et à environ trente kilomètres au sud-ouest d'Halifax[196],[197],[198]. Il se compose de deux pierres commémoratives gravées et de bancs dirigés vers lamer et vers l'endroit où levol 111 s'est écrasé[196],[197].
Le deuxième mémorial se situe sur la rive ouest de labaie de St. Margarets, au nord-ouest du lieu de l'accident, près duparc provincialBayswater Beach sur lapéninsule Aspotogan àBayswater[199],[200]. Les restes non identifiés des victimes y sont enterrés et les noms des 229 passagers et membres d'équipage inscrits sur un mur commémoratif[201],[202]. Un fonds a été créé pour entretenir les monuments et le gouvernement a adopté une loi pour les reconnaître et mieux les entretenir[203],[204]. Les trois sites combinés, celui deIndian Harbour,Bayswater et le site de l'accident, forment untriangle, ce qui se reflète dans la conception des monuments commémoratifs[196].
Mémoriaux àIndian Harbour etBayswater
Les trois encoches sur la pierre principale àIndian Harbour représentent le numéro duvol 111 et pointent, comme les inscriptions, vers labaie de St. Margarets et le lieu de l'accident.
Sur la deuxième pierre, vue ici de côté, on lit l'inscription suivante :« En profonde reconnaissance pour le dévouement de tous ceux et celles qui ont participé aux recherches et qui ont réconforté les familles et les amis éprouvés ».
Vue de côté de l'une des pierres commémoratives, avec des bancs en pierre dont la vue donne sur le large.
Mémorial àBayswater, où un mur commémoratif rappelle les noms de toutes les victimes et où les restes non identifiés sont enterrés.
Mur commémoratif, où desbouquets de fleurs et des couronnes sont déposés en l'honneur des victimes[205].
Lelong métrageLe drame du vol 111 (Blessed Stranger: After Flight 111) sorti en 2000, réalisé par David Wellington, suit la mère fictive d'une victime et unpêcheur local impliqué dans les efforts de recherche et de récupération[211].
Lachansonhip-hop « TV on 10 » de l'albumHokey Fright dugroupeThe Uncluded, décrit la situation d'Aesop Rock, un des membres du groupe qui se trouvait en compagnie d'un ami dont la mère était à bord du vol, la nuit de l'accident, et qui apprit la nouvelle à latélévision, entraînant une multitude d'émotions allant de l'anxiété audéni et à la terrible confirmation du crash[212].
↑a etbLa dénomination « boîte noire » tient au fait qu'à l'origine, dans lesannées 1930, l'enregistrement était réalisé sur un support sensible à lalumière donc enfermé dans une boîte de couleur noire. Le terme reste alors qu'à la fin desannées 1950 le nouveau système d'enregistrement est contenu dans une boîte de couleur orange destinée à faciliter son repérage en cas d'accident[76].
↑a etbL'enregistrement audio des conversations, comme leur transcription, sont des renseignements protégés en vertu de l'article 28 de la loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports et n'ont donc pas été rendus publics[80]. Les dialogues entre lespilotes et lescontrôleurs aériens étant moins strictement protégés, leur transcription a été publiée dans les jours qui ont suivi l'accident[81], mais l'audio n'a été rendu public qu'en sur décision de lacour d'appel fédérale duCanada[82],[83],[84],[85].
↑Les enquêteurs ont également tenté d'exploiter un enregistreur de maintenance, l'enregistreur à accès rapide (QAR)[BST 35]. Utilisé par lescompagnies aériennes pour améliorer la sécurité des vols et l'efficacité opérationnelle, il enregistrait près de six fois plus de paramètres que le FDR (environ 1 400), mais il a été impossible de récupérer ses données étant donné qu'il n'était pas conçu pour résister à un accident, contrairement auxenregistreurs de vol[BST 36].
↑a etbAu cours de l'enquête, les enquêteurs découvrent que le système dedivertissement en vol n'était pas connecté sur l'alimentation principale de lacabine et« était relié à l’alimentation électrique de l’avion d’une façon qui était incompatible avec les principes de délestage électrique d’urgence duMD-11 et qui n’était pas conforme aucertificat de type de l’avion »[BST 45]. Ainsi, il n'a pas été coupé lorsque les pilotes ont désactivé l'alimentation des systèmes de cabine, treize minutes et sept secondes après qu'uneodeur a été décelée pour la première fois dans leposte de pilotage[BST 45]. Toutefois, l'enquête conclut qu'« aucun lien n’a été établi entre cette condition dangereuse […] et la naissance ou la propagation de l’incendie », celui-ci faisant déjà rage depuis plusieurs minutes[BST 45].
↑Une étude publiée en par laCivil Aviation Authority duRoyaume-Uni, analysant plusieurs cas d'incendies en vol de 1969 à 1998, parvient à la conclusion que, dans les cas extrêmes, le délai précédant une situation où il devient impossible de survivre est particulièrement court, en moyenne moins de vingt minutes« dès la première indication à l'équipage de la présence d'un incendie caché, jusqu'à une situation catastrophique où l'avion devient incontrôlable »[178].
↑« As the days wore on, the grief magnified. The stress was so severe, some were asked to be relieved from duty in the days following the tragedy. The military equated the operation to wartime conditions[51]. »
↑« Review of historical data on the rare fire events that resulted in hull loss indicates that the time from first indication of smoke to an out-of-control situation may be very short — a matter of minutes[177]. »
↑« The data supports the conclusion that there continues to be in-flight smoke events that result in diversions. There has not been a decrease in in-flight smoke events since the 1990s. The data also indicates the probability of continued in-flight smoke events in the future if no major changes are put into practice[183]. »
↑« Delaying descent by only a couple of minutes may make the difference between a successful landing and evacuation and complete loss of the aircraft[185]. »
↑« By modeling fire suppression systems, […] engineers could gather valuable details about how to extinguish or slow the spread of fires. FDS may also demonstrate how prospective fire suppression agents would flow and mix with smoke in irregularly shaped spaces. Performing these virtual tests would help researchers to identify new chemicals or systems well suited for the job and provide insights on how to best implement them[187]. »
↑a etb(en)Susan Leblanc, « They didn't have a chance : Pilots couldn't have saved Flight 111 from fire, report finds » [« Ils n'avaient aucune chance : Les pilotes ne pouvaient pas sauver le vol 111 du feu, conclut le rapport »],The Chronicle Herald, Halifax, The Halifax Herald Limited,(lire en ligne, consulté le).
↑(en) « Cockpit Voice Recorder (CVR) » [« Enregistreur des voix du cockpit (CVR) »], Wiki, surskybrary.aero, Skybrary, mise à jour 31 décembre 2020(consulté le).
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