Lasclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique dusystème nerveux central (cerveau,moelle spinale), diteauto-immune car les cellules immunitaires attaquent par erreur une composante du corps humain : lamyéline. Elle est aussi classée parmi les maladies ditesneurodégénératives car une lente dégénérescence neuronale progresse, responsable de handicaps à long terme[1].
Lamyéline (gaine d'isolation descellules nerveuses ducerveau et de lamoelle spinale) du système nerveux central est endommagée par des lésions qui altèrent la capacité des différentes parties du système nerveux à communiquer entre elles, et engendrent de nombreux symptômes physiques et mentaux[3],[4],[5]. Deux formes principales existent : la forme rémittente, qui évolue par poussées, caractérisées par l'apparition de troubles en quelques jours, pouvant régresser complètement ou non en quelques semaines, et la forme progressive, qui évolue de façon constante, généralement sans poussées (une forme à poussées surajoutées existe de façon plus rare)[6],[7].
Le diagnostic est généralement posé d'après les signes et symptômes et grâce à des examens complémentaires.
Il n'existe pas de traitement curatif. Les médicaments et soins visent à améliorer les fonctions après une poussée ou à retarder de nouvelles crises[4]. Les médicaments utilisés sont modérément efficaces et peuvent avoir des effets secondaires. L'espérance de vie du patient diminue de 5 à 10 ans en moyenne[3].
C'est la maladie auto-immune affectant le système nerveux central la plus fréquente[8]. En 2008, 2 à 2,5 millions de personnes dans le monde étaient atteintes avec des prévalences très variables selon la géographie et les populations[6]. La sclérose en plaques n'est pas une maladie mortelle[9],[10]. La maladie débute généralement entre 20 et 50 ans et est près de deux fois plus fréquente chez les femmes[11]. Les enfants ne sont que très rarement touchés : 2 à 4 % de tous les cas.
Le nom de la sclérose en plaques se réfère à des cicatrices (plaques) retrouvées dans lasubstance blanche[12]. L'étymologie du terme « sclérose en plaques » est fondée sur le grec ancienσκλήρωσις (sclérosis), qui signifie « durcissement », et le mot « plaque » (d'origine néerlandaise), indiquant l'étendue de ce « durcissement des tissus » dans plusieurs régions du cerveau et de lamoelle spinale.
À l'époque antique des Grecs, Romains ou Égyptiens, aucune description de la sclérose en plaques n'a été retrouvée, même siGalien parlait déjà de tremblements d'action paralytique, « tremor », et de tremblements de repos clonique, convulsif, « palpitation ». La plus ancienne description évocatrice de la maladie « sclérose en plaques » (SEP) proviendrait de Scandinavie, d'une femme du peupleviking (1293-1323) présentant des troubles de la parole et de la marche avec des périodes de récupération[13].
Un troisième exemple ancien est celui d'Auguste d'Este (1794-1848, Angleterre), petit-fils du roiGeorge III. Il retrace dans des passages de son journal l'historique de ses symptômes, qui suggèrent qu'il a été touché par la sclérose en plaques[14]. Le début de sa maladie s'exprime par une névrite optique bilatérale, une fatigue permanente et des troubles de la sensibilité. Au fil du temps, la maladie progresse lentement avec l'apparition de paralysie des deux membres supérieurs et des raideurs dans les jambes qui s'accompagnent de contractions très douloureuses des muscles des jambes et des pieds, l'empêchant parfois même de dormir[15]. Une période de récupération de la marche est décrite et aurait eu lieu en quelques semaines d'après ses écrits[16].Charles-Prosper Ollivier (d'Angers) publie à Paris, en 1824, sonTraité des maladies de la moelle épinière, une étude pionnière en matière d'anatomie, dephysiologie et de pathologie de la moelle épinière. L'édition enrichie des livres parait en 1827[17]. Dans ces ouvrages, il décrit ce qui est probablement le premier cas de sclérose en plaques[18],[19].
Illustration des premières lésions mises en évidence au niveau de la moelle épinière par Cruveilhier et Carswell[20]. Les lésions sont présentes à la fois dans les matières blanche et grise, apparaissant sur l'image comme de petites taches brunes.
Pendant qu'Auguste d'Este décrit sa maladie en Angleterre, le professeur et anatomisteJean Cruveilhier met en évidence, en 1835, les premières représentations des lésions médullaires antéropostérieures, dénommées « sclérose en taches ou en îles », complétées ensuite par les illustrations du docteurRobert Carswell(en), qui décrit la lésion anatomique de la moelle en 1838[21].
En 1863,Eduard von Rindfleisch met en évidence une « inflammation de la substance blanche » et évoque la possibilité qu'elle soit responsable de la démyélinisation. Il note en effet la présence d'infiltrats inflammatoires périvasculaires au sein des plaques de sclérose, l'amenant à postuler que la maladie est de nature inflammatoire[22].
« Sclérose en taches ou en îles » est la première dénomination de la maladie, remplacée par le terme « sclérose en plaques », utilisé pour la première fois par un médecin français,Alfred Vulpian, en 1866 dans une présentation de trois malades devant laSociété médicale des hôpitaux de Paris.
Jean-Martin Charcot, neurologue à l'hôpital de la Salpêtrière à Paris, diagnostique la sclérose en plaques en 1868[23],[24]. Il contribue, non pas à la première description, mais à la première synthèse de la pathogénicité de la maladie dans sesLeçons sur les maladies du système nerveux, encore valable de nos jours. Sa description des symptômes cliniques s'inspire notamment de l'une de ses domestiques qui présentait trois symptômes : une élocution mal articulée (dysarthrie), des mouvements saccadés des yeux (nystagmus) et un tremblement des bras lorsqu'elle voulait prendre un objet (tremblement intentionnel). À l'autopsie de son cerveau, Charcot montre la première corrélation anatomoclinique, puisqu'il découvre de « petites taches » typiques de la SEP au niveau du cerveau et de la moelle épinière. Il propose de poser le diagnostic de sclérose en plaques chez des malades qui présentent l'association de ces trois symptômes, appelée triade de Charcot. Il constate rapidement que la sclérose en plaques peut se manifester par d'autres signes, notamment sur des formes bénignes, qu'il appelle « formes frustes ».
D'autres pathologies ont été décrites par Charcot, dont lasclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot), qui porte son nom, et les lésions articulaires non douloureuses observées dans lasyphilis. Il est le premier à distinguer le tremblement lié à la paralysie agitante, décrit parJames Parkinson, du tremblement d'action de la sclérose en plaques.Pierre Marie, élève de Charcot et neurologue, propose en 1884 une origine infectieuse (virale et bactérienne) de la sclérose en plaques liée à une réaction non spécifique aux infections à tropisme vasculaire comme la typhoïde, la variole, l'érésipèle, la pneumonie, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la dysenterie ou le choléra[25]. En 1885,Joseph Babinski consacre un traité à la sclérose en plaques.
La maladie débute typiquement entre 20 et 40 ans (70 % des SEP sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans, 10 % dans l'adolescence, 20 % après 40 ans dont 3 % après 50 ans). Elle est rare chez les enfants de moins de 10 ans. Elle touche plus les femmes que les hommes (en France, le rapport est de 1,7)[27].
Certains éléments caractéristiques doivent faire suspecter une sclérose en plaques : des accidents neurologiques répétés, régressifs (au moins en début de maladie), touchant des fonctions variables (vision, motricité, sensibilité, etc.), des poussées disséminées dans le temps et dans l'espace.
Assez rarement, destroubles psychotiques peuvent inaugurer une sclérose en plaques[28] ou apparaître plus tard, avec une modification du comportement sous forme dedysthymie, dépression[3], syndrome maniaque (trouble de l'humeur) plus ou moins marqué. Ils peuvent être dus à des lésions cérébrales liées à la SEP affectant les zones dusystème limbique (structure subcorticale située autour duthalamus) mais sont plus souvent associés à un état d'anxiété sous-jacent engendré par l'incertitude de la maladie.
Unsyndrome pyramidal : il est inaugural (révélateur) de la maladie dans 20 % des cas. Il se manifeste par des troubles de lamarche avec une fatigabilité importante, unespasticité, des réflexes exagérés au niveau des membres inférieurs, la présence d'unsigne de Babinski, une abolition des réflexes cutanés abdominaux. À l'issue de la poussée, le signe de Babinski persiste souvent comme séquelle.
Unenévrite optique rétrobulbaire : elle est également révélatrice de la maladie dans près d'un tiers des cas ; c'est lesymptôme le plus évocateur. Il se manifeste pour le malade par une baisse d'acuité visuelle rapide et profonde, des douleurs oculaires etorbitaires, augmentées aux mouvements des yeux, unscotome central ou cæcocentral et un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie de l'axe rouge-vert)[29]. Au stade aigu, lefond d'œil est souvent normal (« le patient ne voit rien, et l'ophtalmo non plus »), et ce n'est qu'après une quinzaine de jours qu'apparaît une atrophie de lapapille, témoin de l'atteinte dunerf optique et persistant parfois comme séquelle. Les potentiels évoqués visuels sont altérés, on obtient un ralentissement de l'onde P100 et l'atrophie avec la tomographie par cohérence optique. La récupération visuelle est souvent bonne et se fait en quelques semaines.
Des troubles de la sensibilité essentiellement subjectifs :paresthésies, fourmillements,signe de Lhermitte positif (sensation de décharge électrique le long du rachis lors de la flexion du cou). Unsyndrome cordonal postérieur est parfois diagnostiqué, avec des troubles de la sensibilité profonde, et plus rarement une atteinte dufaisceau spinothalamique avec une anesthésie thermoalgésique. Des douleurs de la face, ou, à l'opposé, une anesthésie, sont possibles[30] en cas d'atteinte dunerf trijumeau dans sa portion bulbaire.
Unsyndrome cérébelleux : les plaques de démyélinisation sont fréquentes dans lecervelet et dans la fosse postérieure en général, pouvant donner un syndrome cérébelleux avec station debout instable, marche ébrieuse,mouvements dysmétriques, etc.
Unediplopie : elle consiste en une sensation devision dédoublée par anomalie des muscles oculomoteurs (généralement le droit latéral innervé par lasixième paire de nerfs crâniens). Uneophtalmoplégie internucléaire est possible en cas d'atteinte des bandelettes longitudinales postérieures (qui font le lien entre les noyaux des nerfs oculomoteurs et assurent leur fonctionnement harmonieux) qui se manifeste dans le regard latéral par uneadduction incomplète d'un œil associée à un nystagmus de l'œil enabduction.
Des troubles génitosphinctériens : ils sont fréquents et liés à une atteinte de la moelle épinière. Ils se manifestent par des mictions impérieuses (ou une rétention urinaire), uneconstipation, uneimpuissance. Ces troubles sont source de rétention aigüe d'urine, d'infections urinaires et de détresse psychologique et sont une priorité thérapeutique.
Uneasthénie (fatigue), symptôme fréquent de la sclérose en plaques et qui est considéré par près de 55 % des patients comme étant le symptôme le plus invalidant[31].
L'IRM représente le meilleur examen pour visualiser les lésions caractéristiques de la SEP : on retrouve en séquence T2 des zones d'hypersignal (c'est-à-dire très blanches) de taille variable, de forme arrondie, sans effet de masse sur les autres structures, disposées préférentiellement autour desventricules cérébraux, dans la moelle et dans la fosse postérieure. En séquence T1, ces zones peuvent être en iso- ou en hyposignal.
Les lésions visualisées sont souvent anciennes et asymptomatiques. Les lésions jeunes, responsables de la poussée en cours, se remarquent car elles prennent le contraste lors de l'injection degadolinium (elles se rehaussent). Ces signes ne sont pas spécifiques de la sclérose en plaques et se voient fréquemment chez le sujet âgé normal. Ainsi, en cas de diagnostic incertain, une IRM peut à tort qualifier de malade un patient qui en est indemne[33] : c'est essentiellement la conjonction temporelle entre accident neurologique et plaques jeunes qui fait la valeur de ces images IRM. L'évolution clinique reste cependant l'élément le plus utile au diagnostic : deux poussées distinctes à plus de 30 jours d'intervalle ou deux lésions de localisations différentes.
Laponction lombaire n'est pas toujours indispensable au diagnostic. Elle a une intéressante valeur diagnostique lorsqu'elle retrouve unliquide cérébrospinalinflammatoire, avec un taux deprotéines élevé (supérieure à1g·l-1, la normale étant de moins de0,4g·l-1) et au sein de ces protéines une proportion trop élevée d'immunoglobulines (plus de 14 %), qu'uneélectrophorèse démontrera être de nature oligoclonale (c'est-à-dire constituée de plusieurs types d'immunoglobulines). Enfin, lalymphocytose est modérée, inférieure à 50 lymphocytes par millimètre cube deliquide cérébrospinal. Leur étude sur les potentiels évoqués retrouve fréquemment un allongement du temps de latence centrale.
Cette section doit êtreactualisée. Des passages de cette section sont obsolètes ou annoncent des événements désormais passés.Améliorez-la oudiscutez-en. Raison : Les critères de McDonald ont été révisés en 2017 dans unarticle deThe Lancet.
Les critères ont été publiés en 2001[34] et modifiés en 2005[35]. Le diagnostic recherche une dissémination dans le temps et l'espace des lésions.
Présentation clinique
Éléments complémentaires requis pour le diagnostic
Au moins 2 poussées, et au moins 2 sites affectés
Aucun
Au moins deux poussées, et un seul site affecté
Dissémination spatiale des lésions à l'IRM, ou poussée clinique suivante dans un site différent
Dissémination spatiale des lésions à l'IRM ou au moins 2 lésions évocatrices à l'IRM et LCR +et dissémination temporelle sur des IRM successives ou2e poussée clinique
Progression insidieuse évocatrice de SEP
Une année de progression de la maladie établie de manière prospective ou rétrospective et 2 des critères suivants :
LCR +
IRM cérébrale + (9 lésions T2 ou au moins 4 lésions T2 avec des PEV +)
Graphique sur l'évolution des différentes formes de SEP comparant le degré de handicap en fonction du temps[36].
La sclérose en plaques peut avoir quatre formes évolutives :
Forme récurrente-rémittente (SEP-RR) : exacerbations alternant avec des rémissions lors desquelles on observe une reprise partielle ou totale ou une stabilité des symptômes. Les rémissions peuvent durer des mois ou des années. Les exacerbations peuvent survenir spontanément ou être déclenchées par une infection comme la grippe. 85 % des patients atteints de SEP ont initialement une forme récurrente-rémittente[37] ;
Forme secondairement progressive (SEP-SP) : aussi appelée progressive secondaire. Cette tendance commence avec des rechutes alternant avec des rémissions, suivies par une progression graduelle de la maladie. Près de 90 % des cas de SEP-RR évoluent en SEP avec une forme progressive secondaire[38] ;
Forme progressive primaire (SEP-PP) : ou progressive d'emblée. La maladie évolue progressivement sans rémissions, mais il peut y avoir des plateaux temporaires pendant lesquels la maladie ne progresse pas. Contrairement à la tendance cyclique, il n'y a pas d'exacerbations claires. Environ 10 % des patients atteints de SEP ont une forme progressive primaire[37] ;
Forme récurrente-progressive (SEP-PR) : c'est le cas le plus rare, environ 5 % des patients atteints de SEP ont une forme récurrente-progressive. La maladie évolue progressivement et s'accompagne de rechutes. Il peut y avoir ou non une forme de rétablissement après ces rechutes, mais la maladie continue de progresser sans rémission[37].
Des pathologies voisines de la sclérose en plaques sont également observées se situant aux alentours des frontières imprécises des limites de la maladie et recensant les cas que l'on ne peut classifier dans ou hors de la SEP. Elles sont[39] :
Les causes de la sclérose en plaques sont encore discutées mais le rôle duEBV semble se préciser.
Elles associent des facteursgénétiques (la famille d'un malade risque plus d'être touchée que la population générale), des facteurs environnementaux (les pays riches et tempérés sont par exemple beaucoup plus touchés que les pays tropicaux, quelle que soit l'origine ethnique, peut-être en raison d'une diminution de l'exposition auxUV solaires et donc de lavitamine D[40],[41]), ou peut-être en raison d'une exposition (primo-infection)[42] plus tardive aux microbes, notamment le virus Epstein-Barr (thèse hygiéniste)[43]. En effet parmi toutes les personnes atteintes de la S.E.P en France, les enfants de moins de 10 ans ne représentent que 0,2 à 0,4 %[44]. Des facteurs déclencheurs semblent exister (par exemple infectieux, par hypersensibilité ou naissance d'une réponse auto-immune après uneinfection banale)[45]. La maladie semble être déclenchée par des éléments environnementaux qui agissent comme des facteurs de dérégulation de l'immunité, d'inflammation et de dégénérescence des nerfs[46]. À ce titre, chez les patients atteints de SEP peut être trouvé un taux très élevé d'anticorps dirigés contre certainsvirus (en particulier larougeole et levirus Epstein-Barr[47]).
En1952, Butler[48] ne peut confirmer l'hypothèse que certains symptômes (neuropsychiatriques notamment) de cette maladie pourraient provenir d'unsaturnisme discret induit par le relargage (au moment des crises) deplomb stocké dans le squelette.
Laglande pinéale semble directement ou indirectement impliquée ; des taux nocturnes demélatonine inférieurs à la normale et même aux valeurs diurnes (c.-à-d. <25pg/ml) étaient trouvés chez environ 50 % des patients étudiés dans une étude conduite par Sandyk & Awerbuch en 1992[49] ; le taux de mélatonine n'est pas lié à l'âge ni au sexe du patient, mais il existait dans ces cas une corrélation positive avec l'âge d'apparition des symptômes et une corrélation inverse avec la durée de la maladie. En outre, unecalcification de la glande pinéale a été constatée chez 24 des 25 patients (96 %) et les niveaux d'alpha-MSH étaient anormaux chez plus de 70 % de ces patients (avec une corrélation avec l'exacerbation des symptômes)[49] Une autre étude montre qu'un traitement par lamélatonine améliore légèrement le sommeil des malades (1999)[50]. En 2008, Akpınaret al. montrent qu'une production nocturne anormalement faible de mélatonine augmente le risque dedépression sévère chez ces malades[51], ce qui suggère qu'uneluminothérapie pourrait aider certains malades à abréger leurs crises ou en réduire la gravité[52]. En 2012, une étude finlandaise montre que des caractéristiques génétiques induisant une dérégulation dans la voie de la mélatonine aggravent les symptômes de la sclérose en plaques[53], ce qui invite selon les auteurs à explorer les liens entre la voie de la mélatonine et la progression de la maladie ou des moyens de lutter contre ce type de neurodégénérescence[53].
En2018, une équipe suisse d'immunologistes de l'Hôpital universitaire de Zurich pense avoir peut-être trouvé la molécule auto-antigène (depuis longtemps cherchée) qui serait très impliquée dans le retournement du système immunitaire contre l'organisme du malade[54],[55]. Jusqu'ici les molécules suspectées de rendre les lymphocytesautoréactifs étaient les protéines de la myéline. Lelymphocyte T CD4+ ne devrait s'activer que quand elle est confrontée à des fragments de protéines contenant des séquences d'acides aminés typiques de microbes reconnus par notre organisme comme extérieurs à lui-même et potentiellement dangereux. Mais elle s'active aussi chez les personnes atteintes de Sclérose en plaques[54].200 mélanges de fragments contenant chacun300 milliards de variétés de fragments de protéines ont été testés en laboratoire : 2 fragments ayant déclenché les réactions les plus fortes provenaient d'une enzyme humaine diteguanosine diphosphate-L-fucose synthase qui est abondante dans le cerveau mais qu'on n'avait jamais pensé à associer à la SEP. Cette enzyme permet aux cellules de remodeler des sucres, lesquels sont en jeu dans un très grand nombre de mécanismes, dont par exemple le type de groupe sanguin ou la mémoire[54]. Deslymphocytes T CD4+ ont été prélevés dans le liquide cérébrospinal de 12 des 31 patients diagnostiqués pour une SEP ou présentant les symptômes précoces de la maladie[54]. Ils se sont activés face à cet enzyme[55]. Et chez quatre patients testés parmi huit, ils ont aussi réagi face à une version bactérienne de l'enzyme, ce qui pourrait étayer l'hypothèse que desbactéries de l'intestin pourraient jouer un rôle dans le déclenchement de la maladie (réactivité croisée avec des peptides dérivés dumicrobiote, hypothèse considérée avec prudence par l'immunologie Ashutosh Mangalam (Université de l'Iowa) qui note que certaines des bactéries synthétisant cette enzyme sont plus rares chez les malades de SEP que chez les personnes en bonne santé[54]). Si l'hypothèse est confirmée, elle pourrait aboutir à de nouveaux traitements[54] ; par exemple l'équivalent d'un traitement de désensibilisation à la guanosine diphosphate-L-fucose synthase pourrait soulager les patients (notamment desengourdissements et des problèmes defaiblesse musculaire qu'ils connaissent) ; ce type de traitement pourrait être testé dès 2019[54].
La sclérose en plaques est donc unemaladie auto-immune (liée à l'activité anormale de certains anticorps dirigés contre lagaine de myéline des fibres nerveuses), qui pourrait avoir plusieurs déclencheurs (après un évènement probablement viral ou bactérien, chez un sujet génétiquement prédisposé à lamaladie[45]).
La SEP est une maladie polyfactorielle. Elle trouve un terrain favorable chez une catégorie d'individus (gènes de susceptibilités). Mais, pour déclencher la maladie, il faut aussi inclure des facteurs d'environnement.
Les formes familiales ne sont pas rares avec unrisque relatif de 9 si l'un des membres de la fratrie est atteint[3]. Depuis lesannées 1970, des gènes associés dans la survenue de la maladie ont été peu à peu découverts, en particulier au niveau du groupeHLA[59]. Enjuillet 2007, deux variants de gènes ont été identifiés,IL2RA etIL7RA, tous deux codant des récepteurs auxinterleukines intervenant dans l'immunité et dont la présence augmenterait (faiblement) le risque de développer la maladie[60].
La SEP est plus répandue chez les femmes que chez les hommes (3 pour 1).
3 facteurs d'environnement principaux susceptibles de provoquer la maladie sont mis en avant: l'action d'une bactérie intestinale, l'alimentation moderne, le stress[61].
Letabagisme est un facteur de risque indépendant qui augmente le risque de développer une sclérose en plaques[4].
La consommation debière semble corrélée mais pas celle d'alcool[62].
L'hypothèse est à l'étude, sur la base d'observations épidémiologiques auxîles Féroé, d'une exposition concomitante auvirus EBV et à des viandes conservées par desnitrites ou desnitrates[64].
Une étude épidémiologique conduite dans 27 pays (29 populations réparties de par le monde) a conclu à une corrélation« très significative » entre le fait de consommer du lait et la prévalence de la sclérose en plaques (p<0,001)[65],[66]. Une corrélation a aussi été retrouvée, mais moindre entre cette prévalence et la consommation de certainsproduits laitiers crus tels que lebeurre ou lacrème (p≤0,01), mais non avec lefromage[65]. Comme presque tout le lait (plus de 95 %) consommé dans le monde provient de vaches, les auteurs posent l'hypothèse que lelait de vache pourrait être en cause ou l'une des causes, soit parce qu'il contiendrait un produit chimique favorisant la SEP (ex. :butyrate ?)[65], soit parce qu'il contiendrait un agent de typerétrovirus[65] (« peut être celui isolé par Perron »[65]). EnAustralie la densité de vaches par hectare est fortement corrélée au risque de SEP. Ceci peut aussi faire évoquer un agent pathogène[65].
Le vaccin contre l'hépatite B n'a aucune responsabilité démontrée dans l'apparition de SEP[68]. Il était accusé de provoquer le déclenchement de la maladie de la part de certains malades eux-mêmes, mais aucun lien n'a jamais pu être établi.
Ce sont des plaques plus ou moins étendues de démyélinisation au sein de lasubstance blanche du système nerveux central (constituée de fibres nerveuses, c'est-à-dire de prolongements neuronaux : lesaxones). Ces fibres nerveuses sont normalement entourées d'une gaine de myéline constituée par lesoligodendrocytes au niveau de l'axone proche du neurone et constituée de plus, au niveau du nerf, par les cellules de Schwann (celles-ci recouvrent la gaine de myéline qui est une couche lipidique formée par l'enroulement de la membrane plasmique de la cellule de Schwann), qui assument ce rôle dans lesystème nerveux périphérique (qui lui n'est pas touché par la SEP). La gaine de myéline est détruite lors d'une poussée de la maladie : la gaine est détruite, mais l'axone est intact. Cette démyélinisation entraîne une altération de la conduction électrique dans l'axone (les informations transitent moins vite, voire pas du tout), ce qui aboutit à des signes cliniques variés, qui apparaissent en quelques jours.
La particularité de cette maladie est son évolution, marquée par des phases de poussées (lors de la constitution d'une nouvelle zone de démyélinisation) et de rémission (lorsque la plaque cicatrise, avec remyélinisation partielle) avec amélioration parfois spectaculaire dessymptômes.Malheureusement, avec le temps, les nouvelles poussées cicatrisent moins bien, les axones finissent par être altérés également. Les altérations neurologiques finissent par ne plus régresser, constituant des lésions définitives.Le rythme des phases de poussées/rémissions est très variable d'un individu à l'autre, ce qui fait que pour certains la maladie reste très longtemps sans impact majeur en dehors des poussées, alors que chez d'autres une détérioration rapide de la qualité de vie survient en rapport avec des poussées fréquentes et peu résolutives. Il existe aussi la forme évolutive qui consiste en une poussée permanente.
L'insuffisance veineuse cérébrospinale chronique (IVCC), une anomalie du drainage sanguin entre le cerveau et la moelle épinière, pourrait contribuer aux dommages du système nerveux observés dans la sclérose en plaques (SEP)[69]. Cette hypothèse a été étudiée[70] mais les résultats ont été mis en doute[71],[72],[73]. Le traitement proposé, l'angioplastie des veines à destinée cérébrale, est considéré par laFDA américaine comme dénué de toute preuve d'efficacité[74].
La maladie de la sclérose en plaques se déclare dans la plupart des cas entre 20 et 35 ans chez les femmes, elle touche donc typiquement des femmes en âge de procréer et ayant l'envie d'avoir un enfant. Ainsi, il est important d'aborder la notion de grossesse avec les femmes atteintes de la maladie. Si avant les années 1950 la grossesse était considérée comme une mise en danger de la patiente, aujourd'hui les médecins sont rassurants quant à la prise en charge d'une patiente enceinte et atteinte de la maladie. La sclérose en plaques ne semble pas intervenir sur le degré de fertilité, sur l'accouchement ou l'avortement volontaire, et n'a pas d'incidence sur la prématurité de l'enfant ou l'existence de la toxémie gravidique. De même, les pourcentages du périmètre crânien, du poids de naissance, de la mortalité infantile ou encore des malformations congénitales ne sont pas plus élevés chez un enfant dont la mère est atteinte de sclérose en plaques.
La grossesse peut avoir des effets positifs sur la maladie, puisque le score de poussée des plaques diminue jusqu'à 70 % lors du dernier trimestre de grossesse. Néanmoins, il faut surveiller l'avancée de la maladie après l'accouchement, puisqu'on repère une augmentation des poussées dans les trois premiers mois post-partum. Après le premier trimestre post-partum la fréquence des scores de poussées revient au même stade que celui avant la grossesse.
L'allaitement est possible pour les patientes atteintes de SEP, sauf lorsqu'elles prennent un traitement contre-indiqué. L'anesthésie péridurale est également possible et ne comporte pas plus de risque que pour les femmes non atteintes de SEP. La grossesse et la sclérose en plaques ne sont donc pas incompatibles.
La découverte du recul des poussées lors de la grossesse ouvre de nouvelles possibilités de recherche. Notamment le rôle des hormones sexuelles lors de la grossesse chez les femmes atteintes de SEP, en effet ces hormones peuvent constituer un traitement de fond de la maladie[75].
L'évolution est très variable entre les individus, elle est généralement lente, sur plusieurs décennies. Elle se fait typiquement par poussées régressives. La seconde poussée survient dans la moitié des cas moins de deux ans après la première manifestation de la maladie[3]. Avec le temps, les rémissions sont moins complètes, aboutissant à des séquelles fonctionnelles, la perte de la marche survient en moyenne 20 ans après le début de la maladie[76].
L'espérance de vie des personnes atteintes de sclérose en plaques (SEP) est d'environ 7 ans de moins (74,7 ans) comparé à celle des sujets sains (81,8 ans) et un taux de mortalité presque 3 fois plus élevé ; la sclérose en plaques est liée à plus de la moitié des morts (56,4 %), souvent dues à une infection causée par les problèmes qu'engendre la maladie, les autres décès sont dus à un problème vasculaire ou cardiovasculaire (14,8%), ou un cancer (14,1%)[77],[78].
L'espérance de vie des patients atteints de SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) et de SEP progressive primaire (SEP-PP) était respectivement de 77,8 ans et de 71,4 ans[78].
Les SEP récurrente-progressive (SEP-PR, c'est-à-dire n'évoluant pas par poussées régressives) sont, en règle générale, réfractaires à tout traitement[3].
Les poussées évoluent naturellement vers la rémission spontanée. Si elles sont invalidantes, elles peuvent recevoir un traitement parcorticostéroïdes, qui permettraient de raccourcir leur évolution, de hâter la guérison, mais pas de prévenir une autre poussée[80]. L'hospitalisation en service deneurologie n'est pas indispensable : les perfusions de corticoïdes sont de plus en plus souvent réalisées à domicile, avec l'aide de protocoles établis par les réseaux de santé spécialisés Sclérose en plaques. Toutefois, l'hospitalisation est souvent conseillée pour réévaluer l'état neurologique, ce qui peut, entre autres, amener à rediscuter le traitement de fond. La corticothérapie se fait à dose élevée (1 000mg·j-1 par voie intraveineuse), pendant 3 à 5 jours.
Des corticostéroïdes sont parfois prescrits en relais par voie orale pour environ 3 semaines, associés à des mesures de prévention des effets secondaires des corticostéroïdes (régime désodé, supplémentation encalcium, enpotassium, envitamine D, surveillance du poids, de lapression artérielle, de l'humeur, de l'état cutané). Selon l'atteinte, des séances dekinésithérapie sont proposées. Les échanges plasmatiques ont également une certaine efficacité sur la poussée aigüe principalement en cas de récupération insuffisante après les perfusions de corticoïdes mais pas sur la survenue des récidives[81].
D'un point de vue non médicamenteux, il est conseillé de prendre du repos (arrêt de travail systématique) et d'éviter les situations de chaleur. En effet, la chaleur, interne en cas de fièvre, ou externe en cas de temps chaud, peut favoriser une poussée ou une résurgence d'un ancien symptôme (phénomène d'Uhthoff). C'est pourquoi il y a plusieurs années un des traitements de la poussée consistait en un bain froid.
Dans les formes résistantes, uneplasmaphérèse peut être proposée[82], avec un taux de réponse dépassant 70 %[83].
Les traitements médicamenteux ne sont pas parfaits. Ils agiraient pour la plupart en modulant ou en déprimant le système immunitaire. Il est nécessaire de s'assurer pour chaque patient que leurbalance bénéfice-risque est positive.
L'interféron bêta[84] a fait la preuve de son efficacité à 2 ans dans la sclérose en plaques (poussées moins nombreuses et moins sévères, amélioration des lésions visibles en IRM, parfois moindre évolutivité du handicap).
Il existe l'interféron bêta-1b (administré par injections sous-cutanées), et l'interféron bêta-1a (administré par injections sous-cutanées ou intra-musculaires par une infirmière puis, la plupart du temps, par le patient lui-même tous les jours ou trois fois par semaine). Les indications du traitement parinterféron sont les SEP rémittentes avec au moins deux poussées sur les deux ou trois années précédentes, ou les SEP secondairement progressives avec persistance de poussées (aggravation continue et progressive, sans rémission entre les phases aigües). Les indications s'étendent actuellement pour un début précoce du traitement dès la première poussée sous certaines conditions car il pourrait alors diminuer les séquelles fonctionnelles[85]. L'interféron est contrindiqué au cours de lagrossesse et l'allaitement, chez lesépileptiques non stabilisés, et au cours des dépressions sévères. Il peut entraîner un symptôme pseudo-grippal, une lymphopénie, une hépatite médicamenteuse. Parfois, les injections répétées laissent des lésions sur la peau. L'efficacité à long terme reste cependant discutée[86].
L'acétate de glatiramère (Copaxone), quant à lui, est un copolymère constitué de plusieursacides aminés. Il semble espacer les poussées chez les patients ambulatoires (pouvant encore marcher seuls) atteints de sclérose en plaques évoluant par poussée de type récurrente/rémittente caractérisée par au moins deux poussées au cours des deux années précédentes, de manière aussi efficace que l'interféron[87]. Il agirait en provoquant une tolérance des lymphocytes vis-à-vis de la myéline[88]. Il n'est pas démontré qu'il soit plus efficace que l'interféron ß pour limiter l'évolution en cas de suspicion de sclérose en plaques. L'injection quotidienne sous-cutanée est faite par le patient lui-même.
Lenatalizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la chaîne alpha de l'intégrine des leucocytes, est utilisé avec un certain succès[89],[90]. Il peut être proposé dans les SEP rémittentes, soit en première intention dans les cas sévères (deux poussées en un an avec séquelles), soit après échec des interférons (une poussée en un an malgré le traitement). Il nécessite une injection régulière intra-veineuse en milieu hospitalier.
Dans les formes sévères, il peut être proposé d'utiliser des immunosupresseurs, parmi lesquels lamitoxantrone, plus efficaces que les corticoïdes[91], mais qui comportent beaucoup plus d'effets secondaires. La prise en charge sociale et psychologique est nécessaire, par intégration à des groupes de malades, maintien d'un emploi et au besoin adaptation du poste de travail, psychothérapie, traitement d'une dépression ou d'un état anxieux. Il nécessite une injection régulière intra-veineuse en milieu hospitalier.
Lefingolimod[92], lediméthyl-furamate[93] et letériflunomide[94] ont l'AMM en France pour le traitement de la sclérose en plaques de forme rémittente. Ils ont chacun leurs effets secondaires et leurs risques potentiels (avec un recul bien moindre que les interférons et le glatiramer). Leur efficacité n'est pas assurément supérieure aux interférons, mais ils ont l'avantage d'être pris oralement au domicile.
Dans le registre des traitements immunomodulateurs, la greffe decellules souches hématopoïétiques peut constituer un traitement dans les formes réfractaires de la maladie[95], permettant d'en freiner l'évolution[96].
L'acide orotique, ex-vitamine B13, est utilisé en complément alimentaire aux États-Unis pour traiter la sclérose en plaques.
Même si elle n'a pas aujourd'hui la valeur d'un traitement de la sclérose en plaques, il est habituel de vérifier l'absence de carence envitamine D chez un (e) patient(e) présentant une SEP. En effet, il semble de plus en plus que la carence en vitamine D soit un facteur d'apparition ou de mauvaise évolution de la maladie[97],[98],[99].
Laluminothérapie pourrait dans certains cas apporter des améliorations[52].
Lapsychothérapie et des pratiques deméditation semblent pouvoir améliorer le bien-être du patient. Une thèse récente () sur l'effet de la méditation et du « mouvement authentique » a conclu qu'une meilleure relation du patient avec lui-même peut l'aider à cultiver l'intéroception et l'imagination active, deux outils de réflexion pouvant améliorer lebien-être psychologique du patient. On observerait :« un sens de soi plus fort et unlocus de contrôle interne qui peut avoir été perdu au cours de l'évolution de la maladie »[101].
EnFrance, de nombreuses associations participent à la lutte contre la sclérose en plaques. LaFondation pour la recherche sur la sclérose en plaques (Fondation ARSEP) issue le l'Association ARSEP[102], laLigue française contre la sclérose en plaques[103] et l'Association Française des Sclérosés en Plaques[104] sont notamment présentes au niveau national. APF France handicap[105] dispose également de très nombreuses délégations qui viennent en aide quotidiennement aux patients atteints de SEP et leurs proches. Cette action est par ailleurs renforcée, au niveau local, par l'engagement d'associations régionales proposant un soutien de proximité à toutes les personnes concernées par la sclérose en plaques. L'Association Notre Sclérose avec son site internet permet aux patients et proches de s'exprimer mais également de rejoindre une communauté d'entraide entre patients. L' associationSEP'Avenir[106], permet aux patients nouveaux diagnostiqués, ou, anciens, de profiter bénévolement d'un parrainage avec un membre de l'association, pour échanger, être écouter, par quelqu'un qui a déjà cette pathologie.
Certaines associations se sont regroupées au sein de l'UNISEP.
EnBelgique, une association de patients et de médecins a mis sur pied un programme de soutien sportif, baptiséBesep pour accompagner les personnes atteintes de sclérose en plaques (et d'autres pathologies chroniques altérant la mobilité, telles : lamaladie de Parkinson, lafibromyalgie) dans des salles defitness ou dans des programmes dejogging[107]. Ce programme est officiellement soutenu par différentes institutions hospitalières de Belgique dont leCentre hospitalier universitaire de Liège.
AuCanada, la société canadienne de la sclérose en plaques (SCSP) lutte contre la maladie[108].
Ils ont pour but de traiter les complications de la maladie, ce qui améliore la qualité de vie des malades. Ils représentent donc un complément essentiel des traitements précédents. Ils sembleraient avoir une certaine efficacité[109]. Une prise en charge multidisciplinaire (kinésithérapie, rééducation fonctionnelle, soutien psychologique, ergothérapie, soins infirmiers, aide sociale, etc.) permet d'améliorer le quotidien des malades en limitant le retentissement de leur maladie.
travail de l'équilibre sur plateau de proprioception (travail proprioceptif) ou sur plateau de Freeman (travail vestibulaire) ;
renforcement musculaire par un travail actif manuel ou instrumental ;
lutte contre la spasticité (hypertonie pyramidale) ;
amélioration du périmètre et de la qualité de la marche ;
rééducation vésico-sphinctérienne ;
prévention des chutes par rééducation de l'équilibre, même si l'efficacité de ces techniques n'est pas probante[111].
L'activité physique est recommandée, permettant une conservation de l'autonomie[112] et une amélioration de la qualité de vie[113]. Il pourrait même jouer sur les troubles cognitifs[114].
La spasticité peut être combattue par des antispastiques (baclofène[115] ou dantrolène[116]), à prescrire d'abord à faible dose pour éviter d'aggraver l'état moteur du malade par une hypotonie. Dans les spasticités sévères, les injections locales de toxine botulinique ou l'implantation de pompe intrarachidienne de baclofène peuvent être indiquées. La kinésithérapie permet de lutter contre l'hypertonie et les déformations.
Les troubles urinaires doivent être surveillés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire. En plus de l'approche clinique, un bilan urodynamique et radiologique est souvent nécessaire. S'il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utilisés. En cas de dysurie, les alphabloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d'autosondages intermittents quotidiens doit être proposée aux malades, éventuellement associés dans un second temps à une injection intravésicale de toxine botulinique. Les infections urinaires seront traitées pour éviter les pyélonéphrites. Elles constituent de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.
Les troubles sexuels, en particulier de l'érection, peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothérapique.
Les douleurs peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques, certains antiépileptiques ou encore lacryothérapie corps entier[117].
La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces.
Une prise en charge psychothérapique est souvent nécessaire, car il existe fréquemment un syndrome dépressif associé ; des antidépresseurs sont souvent prescrits.
Les troubles de la marche peuvent-être améliorés par lafampridine (commercialisé sous le nom deFampyra)[118],[119]. Il nécessite des tests de marche avant et après 15 jours de traitement. Pour les 40 % de personnes pour lesquelles le traitement est efficace, il faut faire un suivi des fonctions rénales.
Elle porte sur une meilleure évaluation de l'état de santé et de laqualité de vie des patients[120], sur une meilleure compréhension du profil épidémiologique, clinique et évolutif de la maladie, des effets des traitements ou de pratiques sportives (chez les patients enfants ou adolescents[121]).
Le traitement des poussées repose sur des corticoïdes à haute dose alors que les traitements de fond des formes récurrentes rémittentes sont en première intention desimmunomodulateurs (Interférons) puis desimmunosuppresseurs (Mitoxantrone, Natalizumab..). Les anticorps monoclonaux ciblent spécifiquement un antigène[122].
Lerituximab, unanticorps monoclonal permettant de faire baisser le nombre delymphocytes B, aurait également une certaine efficacité sur l'évolution de la sclérose en plaques[123], ce qui est également un autre argument sur le caractèreautoimmun de cette maladie.
Lavitamine D3[40] etN-acétylglucosamine. Ces substances auraient pour effet d'améliorer la glycosylation des protéines, qui est impliquée dans la reconnaissance du soi et du non soi par le système immunitaire. Dans une étude de 2011, Mkhikianet al.[131] observent chez des souris mutantes qui ont une moins bonne glysosylation des protéines, une hyperactivation des cellules T et une perte du récepteur CTLA-4 responsable de l'auto-immunité. De plus, des symptômes de SEP (démyélinisation inflammatoire et neurodégénérescence) apparaissent chez ces mutants. À la suite de l'apport de vitamine D et de N-acétylglucosamine qui modulent cette glycosylation, ils observent une rétrogradation de ces symptômes. D'après ces chercheurs et à la suite de nombreuses analyses de sang, les malades souffrant de la SEP auraient plus fréquemment des facteurs génétiques qui alternent cette glycosylation. Ces résultats sont très prometteurs (aspect curatif ou préventif) et des essais cliniques sur l'homme avec apport de ces deux molécules vont être conduits prochainement.
Lasimvastatine à fortes doses diminuerait l'atrophie cérébrale des formes évolutives[132].
Dans les formes évolutives, labiotine n'est pas efficace[133].
Le vidofludimus calcique entraîne une réduction des nouvelles lésions d'imagerie par résonance magnétique chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente et a été bien toléré avec un profil d'innocuité favorable[136].
La présence de vers intestinaux montre une certaine amélioration des paramètres biologiques et d'imagerie : elle permettrait soit de détourner l'action auto-immune des globules blancs contre les parasites plutôt que contre le propre système nerveux du patient, soit de faire bénéficier indirectement l'organisme du patient des substances produites par les parasites pour se faire oublier de son système immunitaire[137].
Même si des recherches supplémentaires sont nécessaires, il semble que lesacides gras oméga-3 jouent un rôle protecteur contre certaines infections et permettent de traiter une multitude d'affections, et notamment la sclérose en plaques. De ce fait, une consommation riche en acides gras oméga-3 peut apporter un certain soulagement dans le cadre de la sclérose en plaques. Ils peuvent permettre un maintien des fonctions cognitives et un arrêt de la dégradation du système immunitaire, pénalisant grandement les personnes souffrant de cette affection[138]. Plusieurs recherches ont été menées sur le lien entre oméga-3 etmaladies neurodégénératives[139],
LatRNS semble avoir un rôle dans l'amélioration des douleurs dû à la sclérose en plaques et particulièrement dans les cas où les agents pharmaceutiques ont une efficacité faible[142].
Décès dus à la sclérose en plaques par million de personnes en 2012ː
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La prévalence de la maladie augmente avec lalatitude (la maladie est rare à l'équateur pour atteindre 0,1 % de la population en Europe circumpolaire, en Finlande[143]) selon Hafleur en 2004[144]. Ce gradient sud-nord est expliqué en 2024, via l'étude génétique des restes de 1 750 Eurasiens datant de 45 000 ans auMoyen Âge, par l'arrivée en Europe du Nord et de l'Ouest, il y a environ 5 000 ans, desYamnaya. Ancêtres des habitants d'une grande partie du nord-ouest de l'Europe, ces éleveurs étaient porteurs de variants génétiques les protégeant des maladies transmises par les moutons et les bovins mais augmentant de jusqu'à 30 % les risques de contracter une sclérose en plaques[145],[146].
En France elle touche plus de 90 000 personnes[147] (prévalence), et environ 5 000 personnes de plus par an[76] (incidence).Soixante-dix pour cent des nouveaux patients sont de jeunes adultes entre 20 et 40 ans, dont près de deux tiers de femmes. Il s'agit de la première cause non traumatique de handicap sévère acquis du sujet jeune[76].
La survenue des crises semble être plus rare chez les femmesenceintes et plus fréquente au cours des trois premiers mois après l'accouchement[148]. De même, elle semble favorisée par certaines infections virales[149],[150]. Elle semble rare en Afrique noire ce qui pourrait être lié à un mauvais repérage des cas ou à des facteursgéoclimatiques (exposition auxUV et de production demélatonine), mais les données épidémiologiques montrent qu'elle est également rare dans les populations noires des États-Unis, de Grande-Bretagne, des Caraïbes et d'Afrique du Sud, plaidant pour de moindres prédispositions génétiques dans les populations à peau noire. Les études de migration de populations entre zones de prévalence inégale montrent aussi l'« existence d'un facteur de risque âge dépendant orientant vers l'existence d'un facteur environnemental » (éventuellement protecteur)[151],[152].
Les personnes atteintes par cette maladie ne peuvent pas faire dedons de sang, deplasma ou d'organes. Le vaccin de lafièvre jaune est fortement déconseillé. Un certificat d'aptitude à la conduite ou un permis à validité réduite seront nécessaires dans certains pays afin de rester protégé par son assurance.
L'apparition de la sclérose en plaques dans la vie d'un individu constitue un bouleversement majeur, perturbant l'équilibre psychologique et nécessitant une adaptation à cette nouvelle réalité, qu'il y ait présence dehandicap ou non. L'incertitude inhérente à cette maladie affecte profondément laqualité de vie et nécessite une redéfinition des projets futurs. La qualité de vie, étant un concept englobant diverses dimensions, a été l'objet de plusieurs mesures spécifiques, telles que la SEP59[153] et la Leeds Multiple Sclerosis Quality of Life[154].
Les principaux facteurs affectant laqualité de vie dans les premières années incluent l'épuisement, la fatigue et la perception altérée de l'état de santé général. Toutefois, avec le temps, c'est principalement la dimension physique qui se détériore[155]. Bien que l'âge ne soit pas directement lié à la qualité de vie, la relation entre la durée de la maladie et la qualité de vie reste débattue[156],[157]. La dépression, l'anxiété, la fatigue et un score élevé à l'EDSS sont des facteurs ayant une corrélation négative avec la qualité de vie[158], la dépression et la fatigue étant les plus prédictifs d'une faible qualité de vie[159].
Bien que certains travaux montrent une forte corrélation entre les déficits cognitifs et une faible qualité de vie, d'autres études trouvent un lien entre le statut cognitif et le statut professionnel sans nécessairement indiquer une détérioration de la qualité de vie en général[160]. Le soutien social perçu améliore significativement la perception de la santé générale et le bien-être subjectif[161]. Les patients avec une formesecondairement progressive ont les scores les plus bas en termes de qualité de vie, tandis que ceux avec une formeprogressive primaire ont les scores les plus élevés, et ceux avec une formerécurrente rémittente maintiennent une qualité de vie relativement préservée[157].
Entre 70% et 80% des patients atteints cessent toute activité professionnelle dans les cinq ans suivant le diagnostic[162]. Si le handicap physique et la fatigue sont souvent cités comme principaux facteurs de cette inactivité, ce sont en réalité les déficits cognitifs qui expliquent le mieux cette situation. Les efforts de réorientation professionnelle, prenant en compte les difficultés liées à la maladie par des aménagements de postes, se révèlent souvent infructueux, bien que l'emploi revête une grande importance pour les patients, la majorité exprimant le désir de travailler.
La perte d'emploi entraîne non seulement une réduction significative des revenus mais aussi un isolement social et une baisse de l'estime de soi. Le maintien en emploi (aussi bien dans le public[163] que dans le privé), bien que souhaité par les patients, s'accompagne souvent de stress accru, d'une réduction des activités familiales due à un besoin accru de repos, ainsi que d'une perte de revenu. Environ 46% des patients subissent une perte de revenu en raison de la maladie, et 31% des patients encore actifs professionnellement connaissent également une réduction de leurs revenus[164]. Cependant, les patients avec une formerécurrente rémittente ont un risque de 46% de perdre leur emploi, contre 85% pour ceux avec une formeprogressive primaire[165],[166]. De plus, il existe une association entre la sévérité de la maladie et le taux de chômage (7,1% pour lesrécurrente rémittente et 16% pour lesprogressive primaire).
L'impact sur l'entourage du patient a été peu étudié, mais les résultats disponibles sont cohérents. Les proches des patients montrent des signes de dépression dans 19% des cas, un taux deux fois supérieur à celui observé chez les individus sains[167]. Bogosianet al. (2009) ont mené une étude sur les patients et leurs familles à des stades précoces de la maladie, où le handicap physique est encore limité[168]. L'entourage éprouve un taux de dépression similaire et près de la moitié des proches présentent des niveaux élevés d'anxiété et de détresse. Cette détresse est principalement liée à l'incertitude de la maladie, compliquant la projection dans l'avenir et la planification des projets futurs. La progression de la maladie contribue également à la détresse de l'entourage. Même aux stades précoces, sans expérience concrète duhandicap physique, l'entourage ressent un isolement social, un manque de soutien et un impact de la maladie sur leurs opportunités professionnelles et leurs perspectives de carrière. De plus, la sévérité de la maladie est liée à un taux plus élevé dedivorce ou de séparation, indépendamment du sexe du patient[169],[165].
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