Laschizophrénie est un spectre detroubles mentaux plus ou moins sévères,chroniques, dans le groupe destroubles psychotiques[1]. Elle apparaît généralement au début de l'âge adulte et affecterait près de 0,3 % à 0,72 % de la population, à un moment donné de la vie[2],[3],[4]. Comme les autrespsychoses, la schizophrénie se manifeste couramment par une perte de contact avec la réalité et uneanosognosie, c'est-à-dire que la personne peut refuser de se définir ou faire percevoir comme malade, ou considérer qu'il n'est pas nécessaire qu'elle soit soignée au long cours, ce qui rend difficiles l'adhésion et l'observance médicamenteuses[5]. La majorité des schizophrènes développent des troubles del'humeur,anxieux ouobsessionnels compulsifs[6].
LeDSM V, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, demande aussi pour un diagnostic de schizophrénie une fonctionnalité significativement diminuée en lien avec les symptômes, au niveau personnel ou professionnel (par exemple le travail, l'école, les relations aux autres, la capacité de s'autogérer)[7]. C'est une maladie complexe par le nombre de ses symptômes possibles, et par sa variabilité interindividuelle. Il existe des méthodes rigoureuses de diagnostic, mais elles ne permettent pas d'éviter toutes les incertitudes.
La schizophrénie s'accompagne généralement d'une altération du fonctionnement cognitif (troubles de l'attention, de la mémoire de travail, des fonctions exécutives), affectif et social (réduction des émotions, inversion affective oulabilité émotionnelle avec fortes répercussions dans les relations aux autres). Les troubles atteignent le rapport à son corps, la régulation des émotions, la capacité à entreprendre ou planifier des actions centrées sur des buts, la volonté.
L'espérance de vie des personnes touchées est estimée inférieure à l'espérance de vie moyenne, à cause du risque plus élevé de problèmes de santé (lié à la pathologie ou à son traitement) et d'un plus fort taux de suicide (risque absolu de 5 %[8],[9],[10],[11]).
Les causes de la schizophrénie et les facteurs provoquant ou précipitant les phases aiguës restent mal compris. Outre une prédisposition génétique documentée, d'autres facteurs doivent interagir avec cette prédisposition pour faire se développer la maladie. Par exemple, de nombreuses infections sont significativement plus présentes chez les personnes schizophrènes et d'autres dérèglements dusystème immunitaire (comme un lien avec desmaladies auto-immunes[13] ) laissent supposer que le système immunitaire et peut-être les infections ont un rôle dans la maladie. Chez l'individu schizophrène, la consommation dedrogues, d'alcool et l'exposition à des stimulations sociales ou émotionnelles invasives précipitent les phases aiguës de la maladie[réf. nécessaire].
La schizophrénie est couramment traitée par des médicaments antipsychotiques (neuroleptiques) prévenant les phases aiguës ou diminuant l'intensité des symptômes. Certaines formes depsychothérapie et de soutien éducatif sont prodiguées car elles favorisent le maintien de la personne dans la communauté et au travail. Dans les cas les plus sévères — lorsque l'individu présente un risque pour lui-même ou pour les autres —, unehospitalisation sans consentement peut être nécessaire. Cependant, seule une petite minorité de personnes souffrant de troubles mentaux adopte un comportement dangereux pour les autres.
Selon l'Organisation mondiale de la santé, les personnes atteintes de schizophrénie sont sujettes à des violations desdroits humains, tant dans les établissements de santé mentale que dans les communautés. La stigmatisation de ce trouble est élevée. Cela contribue à ladiscrimination, qui peut à son tour limiter l'accès aux soins de santé généraux, à l'éducation, au logement et à l'emploi[14].
Symptômes
Symptoms in Schizophrenia, un film muet de 1938.
La schizophrénie se manifeste le plus souvent entre la fin de l'adolescence et le début de la vie adulte[2], période durant laquelle se développe le comportement social d'un individu[15]. Chez 40 % des hommes et 23 % des femmes schizophrènes, la maladie se déclare avant l'âge de 19 ans[16].
Classification des symptômes
Les schizophrénies sont caractérisées cliniquement par la dissociation psychique et la présence, en proportion variable, de symptômes ditspositifs etnégatifs, et d'une désorganisation du fonctionnement psychique[17]. Cette classification a été introduite par la neuropsychiatre américaine Andreasen dans lesannées 1980[18],[19].
Carte de déficits des tissus neuronaux à travers le cerveau humain chez un patient avec une schizophrénie. Les zones les plus déficientes sont magenta, alors que les zones les moins déficientes sont bleues
Les troubles cognitifs sont souvent les premiers symptômes qui apparaissent chez la personne atteinte de schizophrénie. Ce sont des symptômes annonciateurs[24] :
troubles d’attention, de concentration, manque de tolérance à l’effort : la personne atteinte prend du temps à répondre aux questions, à réagir aux situations demandant une réponse rapide. Elle n’est plus capable de suivre ses cours, de se concentrer sur un film ;
troubles de mémoire : la personne atteinte de schizophrénie oublie de faire des tâches de la vie quotidienne (faire ses devoirs, aller à ses rendez-vous). Elle a de la difficulté à raconter ce qu’elle lit, à suivre une conversation. Sa mémoire autobiographique est affectée : elle oublie plusieurs moments de son histoire personnelle. Lamémoire de travail de l'individu fonctionne plus difficilement : il est incapable d'effectuer plusieurs tâches en même temps en se souvenant où il en est dans chacune d’elles ;
troubles des fonctions exécutives : les fonctions exécutives sont essentielles à tout comportement dirigé, autonome et adapté, comme préparer un repas. La personne atteinte a de la difficulté à organiser et anticiper les gestes nécessaires à la réalisation d’une tâche, à anticiper les conséquences. Elle manque de planification, d’organisation des séquences d’actions pour réaliser un but et manque également de flexibilité, de discernement, de vérification, d’autocritique.
Ces premiers troubles entraînent progressivement des difficultés de socialisation chez la personne atteinte, provoquant un retrait social (repli autistique, la notion d'autisme dans ce contexte est discutée et ne se réfère pas à la variation neurodéveloppementale mais au symptôme psychiatrique, qui ne sont pas souvent liés mais ne sont pas non plus dépourvus de toute corrélation). Ils entraînent également le développement de signes moins spécifiques de la schizophrénie, comme une irritabilité, unedysphorie[25] ou une maladresse[26], durant cettephase prodromique.
Ces symptômes annonciateurs peuvent être présents de façon isolée ou associée et, bien qu’ils se présentent en premier, ils persisteront plus longtemps que les symptômes aigus.
70 % des personnes atteintes de schizophrénie présenteraient des déficits cognitifs, et ceux-ci sont plus prononcés dans les cas de maladie à début précoce ou tardif[27],[28]. Ces symptômes sont souvent évidents bien avant le début de la maladie au stade prodromique et peuvent être présents dès l’enfance ou au début de l’adolescence[29],[30]. Il s’agit d’une caractéristique essentielle, mais elles ne sont pas considérées comme des symptômes essentiels, comme le sont les symptômes positifs et négatifs[31],[32]. Cependant, leur présence et leur degré de dysfonctionnement sont considérés comme un meilleur indicateur de fonctionnalité que la présentation des symptômes principaux[29]. Les déficits cognitifs s’aggravent lors du premier épisode psychotique, mais reviennent ensuite à leur niveau de base et restent relativement stables tout au long de la maladie[33],[34].
Les déficits cognitifs peuvent être d'ordre neurocognitif (non sociaux) ou liés à lacognition sociale[27]. La neurocognition est la capacité à recevoir et se souvenir de l'information, et inclue la fluence verbale, la mémoire, le raisonnement, la résolution de problèmes, la vitesse de traitement ainsi que la perception auditive et visuelle[34]. La mémoire verbale et l'attention sont les plus affectées[35],[36]. Le déficit de mémoire verbale est associé à un niveau diminué du traitement sémantique (lié au sens des mots)[37]. D'autres déficits de la mémoire incluent la mémoire épisodique[38]. Une déficience de la perception visuelle que l’on retrouve avec constance dans la schizophrénie est celle dumasquage visuel rétrograde[34]. Les déficits de traitement visuels incluent une incapacité à percevoir les illusions visuelles complexes[39]. La cognition sociale s’intéresse aux opérations mentales nécessaires pour interpréter et se comprendre soi-même ainsi que les autres dans le monde social[34],[27]. Il s’agit également d’une déficience associée, et la perception des émotions faciales s’avère souvent difficile[40],[41]. Les troubles cognitifs ne répondent généralement pas aux antipsychotiques, mais un certain nombre d'interventions psycho-sociales sont utilisées pour tenter de les améliorer ; laremédiation cognitive est particulièrement utile[42],[32].
Des signes neurologiques légers de maladresse et de perte de motricité fine sont souvent observés dans la schizophrénie, qui peuvent disparaître avec un traitement efficace du premier épisode psychotique[43],[44].
Symptômes négatifs
Les symptômes négatifs (ou déficitaires) sont ainsi dénommés car ils reflètent le déclin des fonctions cognitives normales et se traduisent par une altération des fonctions cognitives complexes d'intégration (altération des fonctions mnésiques, difficultés de concentration, pauvreté du langage spontané), du comportement moteur (aboulie,amimie,apragmatisme) et du fonctionnement social ou émotionnel (altération de la vie en relation, abrasion des affects et de la motivation (athymhormie), absence de plaisir (anhédonie)).
À l'inverse des symptômes positifs, les symptômes négatifs sont beaucoup plus résistants aux traitements médicamenteux actuels[45]. Les traitements non médicamenteux essayent de les cibler.
Ces symptômes négatifs ont des conséquences beaucoup plus délétères et handicapantes sur la qualité de vie des personnes schizophrènes que les symptômes positifs et affectent plus fortement leur entourage[46],[47].
l'aboulie, qui peut être décrite comme un déficit de la volonté, une perte de la motivation causés par la maladie et à ne pas confondre avec une paresse[18],[19],[49] ;
l'anergie ou perte d'énergie ;
l'anhédonie ou incapacité à éprouver du plaisir, qui se manifeste dans les activités de loisir et également dans la sexualité ;
l'apragmatisme qui est un déficit dans la capacité à entreprendre des actions ;
l'incurie qui est consécutive à l'impossibilité à s'occuper de soi ;
le désintérêt ;
le retrait social qui se manifeste par une diminution marquée des relations interpersonnelles. Le malade est préoccupé essentiellement par ses pensées et sensations intérieures (introspection) et ne parvenant plus à s'intéresser à son environnement, ni à s'y adapter. Il parle tout seul, s'isole[50] ;
la froideur affective, souvent ressentie en présence de patients souffrant de schizophrénie, qui témoigne d'une restriction de l'expression émotionnelle. La mimique, la gestuelle, l'intonation de la voix semblent avoir perdu toute réactivité et modulation, un manque de réactivité. Unémoussement des affects - Diminution de l’expression d’émotions : le visage de la personne atteinte devient inexpressif, ses inflexions vocales diminuent (elle parle toujours sur le même ton), ses mouvements sont moins spontanés, ses gestes, moins démonstratifs[51]. Des défauts dans lacognition sociale sont couramment associés à la schizophrénie[52] ;
l'alogie, un relâchement de l'association des pensées ou une difficulté de conversation, une désorganisation : la personne atteinte ne trouve plus ses mots, donne des réponses brèves et évasives et ne réussit plus à communiquer ses idées ou ses émotions ;
l'ambivalence, une contradiction affective (j'aime/je déteste la même personne).
Symptômes positifs
Les symptômes positifs (ou excédentaires par rapport à la perception sans trouble) sont les symptômes qui s'ajoutent à l'expérience de la réalité et aux comportements habituels et qui ne sont pas ressentis habituellement par les individus sans schizophrénie : c’est leur présence qui est anormale. Ces symptômes se manifestent habituellement dans les derniers temps de l'adolescence ou au début de l'âge adulte, entre 17 et 23 ans chez les hommes et entre 21 et 27 ans chez les femmes. Ils répondent généralement bien aux traitements pharmaceutiques[53]. Ces symptômes sont ajoutés au fonctionnement habituel de l'individu (ils sont en plus). Le terme « positif » ne veut pas dire qu'ils soient de bon (ni de mauvais) pronostic.
Tout d'abord, la personne schizophrène a deshallucinations, celles-ci pouvant impliquer l'ensemble des sens. Les plus courantes sont deshallucinations auditives, sous la forme de voix imaginaires, souvent étranges ou persécutrices. En complément, la personne présente des accès dedélire, des erreurs de jugement logique. Elle s'imagine que la personne qui la regarde ou qui la croise dans la rue est là pour l'espionner. Elle se sent surveillée, persécutée, en danger, ou croit que la télévision lui envoie des messages. Elle est convaincue d’avoir le pouvoir d'influencer les évènements dans le monde, d'être contrôlée par une force extérieure ou que d'autres individus peuvent lire dans ses pensées. Les hallucinations sont d'ailleurs couramment en relation et viennent renforcer ces idées délirantes[53].
La schizophrénie entraîne unedéréalisation (impression d'étrangeté du monde, qui paraît irréel, flou, qui manque de sens) ou une dépersonnalisation (impression d'étrangeté face à soi-même).
Signes primaires et secondaires
Ces signes sont dits « primaires » lorsqu'ils expriment directement le processus pathologique en cours.
Dans certains cas ces signes négatifs sont dits « secondaires » parce qu'ils sont les conséquences :
soit d'autres dimensions de la schizophrénie (par exemple le retrait social peut être consécutif à une activité hallucinatoire — qui est un signe positif — intense) ;
soit l'effet iatrogène des médicaments (notamment les neuroleptiques dits « classiques » qui provoquent un état d'indifférence psychomotrice) ou de la prise en charge (le repli social est favorisé par l'hospitalisation au long cours).
Évaluation
Ces manifestations constituent ladimension négative de la schizophrénie. Elles sont les conséquences du processus pathologique de la schizophrénie. Elles ne doivent pas être considérées comme l'expression d'un trait decaractère (comme laparesse) ou d'un refus délibéré de s'intégrer socialement, mais comme une perte de compétences liée à la maladie.
Les symptômes négatifs sont fréquemment associés à des altérations des fonctions neurocognitives[54]. Les capacités d'attention, de concentration et de mémoire sont altérées.
La présence de manifestations négatives prédominantes correspond à un sous-type de schizophrénie appelé « hébéphrénique » (et ce uniquement dans les critères duDSM-IV-TR, les sous-types de schizophrénie ayant été abandonnés dans leDSM-5).
Il faut faire la différence entre les symptômes négatifs et la dépression qui peut être présente chez les patients souffrant de schizophrénie. Chez le sujet déprimé, on observe un ralentissement, une anhédonie, une aboulie ou un apragmatisme, mais il existe une humeur triste et des idées négatives sur l'avenir qui sont spécifiques. Dans ce cas, il existe des modalités de prise en charge particulières.
Leur évolution temporelle est différente de celle des symptômes positifs[55]. Les symptômes négatifs évoluent souvent au long cours. Ils répondent moins que les symptômes positifs aux traitements médicamenteux actuels et nécessitent l'emploi de stratégies non pharmacologiques favorisant les interactions sociales et l'intégration.
Les conséquences fonctionnelles de cette dimension clinique sont très péjoratives et souvent plus importantes que celles des symptômes positifs. Les capacités d'action et d'investissement étant réduites, les interactions sociales étant très diminuées, le patient souffrant de schizophrénie avec une symptomatologie négative prépondérante, a d'importantes difficultés dans les domaines de l'apprentissage et de l'activité professionnelle, ce qui renforce le handicap et l'exclusion sociale.
Symptômes de premier rang
Le psychiatre allemandKurt Schneider (1887-1967) répertoria les formes particulières des symptômes psychotiques qui pouvaient, selon lui, distinguer la schizophrénie des autrespsychoses[56]. Ils sont appelés « symptômes de premier rang » et comprennent l'impression d’être contrôlé par une force extérieure, de ne plus être maître de sa pensée, du vol de la pensée, de l'écho et des commentaires de la pensée, l'impression que la pensée est transmise à d’autres personnes, la perception de voix commentant les pensées ou les actions du sujet, ou conversant avec d’autres voix hallucinées ; ce qui est proche de l'automatisme mental défini parGaëtan Gatian de Clérambault dans lesannées 1920[57].
Bien qu'ils aient beaucoup apporté au diagnostic de la schizophrénie, la spécificité de ces symptômes de premier rang est actuellement remise en cause. Une revue des études conduites entre 1970 et 2005 montre qu'ils ne permettent pas de confirmer ou d'infirmer un diagnostic de schizophrénie. Cette revue suggère en conclusion que ces symptômes soient moins prépondérants à l'avenir dans le système du diagnostic des maladies mentales[58].
Comorbidités
Les comorbidités, ou association à d'autres pathologies, sont fréquentes dans les schizophrénies : abus de substances etdépendance à leur égard,troubles anxieux, troubles de l'humeur, pulsionssuicidaires et agressivité.
À côté de ces symptômes psychologiques, ont été découvertes de nombreuses différences biologiques qui distinguent les malades des sujets sains. Mais on ne sait pas si ces différences sont dues à la maladie en elle-même ou aux traitements associés.
Parmi ces différences on retrouve entre autres :
un vieillissement prématuré, qui survient chez un certain nombre de patients atteints de schizophrénie ;
la présence debufoténine (substance hallucinogène) dans le cerveau, le plasma sanguin et l'urine des malades[59] ;
de très nombreuses anomalies liées au système immunitaire, comme une faible inflammation, qui ont pu être mesurées dans des méta-analyses.
Diagnostic
Biomarqueurs
Les scientifiques n'ont pas réussi à trouver debiomarqueurs fiables liés à cette maladie. Le diagnostic repose essentiellement sur l'observation clinique au long cours, parfois à l'issue de plusieurs mois d'hospitalisation. Toutefois, certaines études pourraient ouvrir de nouvelles perspectives[60],[61].
Quatre types de schizophrénie pourraient être distingués selon lescytokines présentes dans le sang[62] :
Les critères diagnostiques utilisés sont souvent ceux des classifications internationales :DSM-IV[65] ou laclassification internationale des maladiesCIM-10. Ces classifications ne prennent pas en compte (CIM-10) ou très peu (DSM) les troubles cognitifs liés à cette maladie.
Ces critères contiennent des critères reportés par le patient de son expérience personnelle et des critères d'anormalité dans son comportement, et cela mesuré par un professionnel de la santé mentale. Les symptômes de la schizophrénie s'étendent sur un continuum dans la population,bien qu'il soit peu fréquent de se situer à l'état pas tout à fait diagnostiqué[réf. nécessaire], les symptômes doivent atteindre une certaine sévérité avant que le diagnostic soit établi. Ainsi, en 2009, il n'y avait pas detest objectif.
Les symptômes caractéristiques : deux, ou plus, des symptômes suivants doivent être présents la plupart du temps durant une période d'un mois (ou moins, si les symptômes diminuent avec le traitement) :
délires ;
hallucinations ;
discours désorganisé, qui est la manifestation d'un trouble de la pensée formelle ;
Dysfonctionnement social ou professionnel : pour une partie importante du temps depuis le début des troubles, une ou plusieurs des aires de fonctionnement telles que le travail, les relations interpersonnelles, les soins que l'on s'applique à soi-même, sont notablement en dessous de ce qu'ils étaient avant les symptômes.
Durée importante : les signes du trouble précédent persistent pour au minimum six mois. Cette période de six mois doit inclure au minimum un mois de symptômes caractéristiques (ou moins si les symptômes diminuent avec le traitement).
Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur ou maniaque n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active, soit2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, ils ne l'ont été que pour une faible proportion de la durée des périodes actives et résiduelles. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est-à-dire une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale. En cas d’antécédents d'un trouble du spectre autistique ou d’un trouble de la communication débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement).
Si les signes du trouble persistent plus d'un mois mais moins de six mois, le diagnostic de désordre schizophrénique est établi. Des symptômes psychotiques durant moins d'un mois peuvent être diagnostiqués tel qu'un trouble psychotique bref, et différentes conditions peuvent faire partie des symptômes psychotiques non spécifiés ici. La schizophrénie ne peut être diagnostiquée si les symptômes de troubles de l'humeur sont substantiellement présents (bien qu'un trouble schizoaffectif puisse être diagnostiqué), ou si les symptômes de trouble envahissant du développement sont présents, à moins que les délires et les hallucinations soient présentes de manière importante, ou si les symptômes sont la résultante directe d'un autre problème médical ou de l’absorption d'une substance, telle qu'une drogue ou un médicament.
Annonce du diagnostic
Il s'est posé la question de l'annonce du diagnostic en psychiatrie pour la schizophrénie pour différentes raisons. D'abord, c'est un diagnostic qui repose entièrement sur la clinique, sans marqueurs ou test objectifs, c'est ensuite un diagnostic que le patient doit être en mesure de comprendre (la compréhension pouvant être perturbée par les symptômes de la maladie ou encore le défaut/absence d'insight), un diagnostic lourd et potentiellement stigmatisant.
En 2006,Béatrice Laffy-Beaufils[Qui ?] estime que l'information est devenue une obligation thérapeutique. La prise de conscience de la maladie permet au patient d'attribuer ses symptômes à sa maladie plutôt qu'à des« persécuteurs terrifiants », elle améliore la compliance au traitement qui est un facteur déterminant du pronostic et peut s’intégrer dans une démarche psychothérapeutique.« En accédant au contrôle de sa maladie, le patient cesse d’être seulement un schizophrène pour devenir une personne souffrant d’une maladie que l’on nomme schizophrénie »[66].
Classification des formes
Classification française
Plusieurs formes de schizophrénie peuvent être distinguées :
laschizophrénie simple(en). Lessymptômes négatifs sont au premier plan : appauvrissement des relations socioprofessionnelles, tendance à l’isolement et au repli extrême sur soi dans un monde intérieur. Il y a peu ou pas de symptômes délirants. Cette forme évolue lentement mais très souvent vers un déficit de plus en plus marqué ;
laschizophrénie paranoïde. C’est la forme la plus fréquente de schizophrénie. Le délire et les hallucinations dominent le tableau clinique et le sujet répond le plus souvent aux traitements antipsychotiques ;
laschizophrénie hébéphrénique. La dissociation des fonctions cognitives est prédominante. C’est la forme la plus résistante aux thérapeutiques. Cette forme de schizophrénie touche principalement les adolescents ;
laschizophrénie catatonique. Le patient est comme figé physiquement et conserve les attitudes qui lui sont imposées, comme une poupée de cire. Il est enfermé dans un mutisme ou répète toujours les mêmes phrases. Cette forme, soumise à traitement, est rarement définitive ;
laschizophrénie dysthymique (troubles schizoaffectifs). Les accès aigus ont la particularité d’être accompagnés de symptômes dépressifs, avec risque suicidaire, ou au contraire de symptômes maniaques. Ces formes répondent, au moins en partie, aux traitements par thymorégulateurs (comme le lithium) ;
la schizophrénie pseudonévrotique. Elle associe des symptômes de schizophrénie et des symptômes importants ni schizophréniques ni bipolaires (syndrome de conversion, phobie, anxiété ou obsession) ;
laschizophrénie pseudo-psychopathique[réf. nécessaire] ou « héboïdophrénique ». Cet état est considéré comme un trouble à caractère pré-schizophrénique où l'adolescent a des comportements d'opposition importants envers son entourage en présence de troubles de la pensée, phases délirantes et impulsivité. Il coexiste alors des passages à l’acte très violents et des symptômes dissociatifs comme une grande froideur affective.
Les schizophrénies, simples, hébéphréniques et catatoniques, sont regroupées dans le groupe des schizophrénies déficitaires.
type désorganisé : le discours désorganisé, les comportements désorganisés et l'affect inapproprié prennent toute la place du tableau clinique. Ce trouble a une grande incidence familiale et un pronostic peu favorable ;
type indifférencié : les symptômes clés de la schizophrénie sont présents et les critères généraux sont atteints sans rentrer dans un type particulier (paranoïde, catatonie, désorganisée) ;
type résiduel : l'absence de symptômes positifs actifs (hallucination, délire, comportement et discours désorganisé) est caractéristique ainsi que la présence de certains éléments atténués (croyances étranges) ou desymptômes négatifs (apathie, isolement social, perte de plaisir et d'intérêt).
Classification de l'école de Wernicke-Kleist-Leonhard
Cette classification refond la distinction entre schizophrénies et psychoses maniacodépressives (PMD) en décentrant les éléments du diagnostic des troubles psychotiques ou des troubles de l’humeur pour intégrer les troubles de la psychomotricité, de la pensée, du langage, etc. Il en résulte 35 phénotypes majeurs (cf.Karl Leonhard) à la place de la dichotomie « schizophrénie-PMD ». Ceux-ci ont l’avantage[67] :
d’être valables pour la vie entière. Le diagnostic ne fluctue pas en fonction des épisodes. Les changements éventuels d’expression du phénotype sont pris en compte dans sa description[68] ;
d’avoir une incidence pronostique puisque les psychoses cycloïdes répondent souvent aux critères CIM et DSM de la schizophrénie alors qu’elles évoluent favorablement ;
de distinguer les phénotypes acquis des phénotypes héréditaires[69] ;
et dans le cas des phénotypes héréditaires, de conserver l’homotypie au travers des membres de la famille, c'est-à-dire que les membres de la même famille ont le même diagnostic. Ainsi, les schizophrénies non systématisées expliquent la cooccurrence des diagnostics de bipolarité et de schizophrénie dans la même famille.
Se référer à l'article surKarl Leonhard pour la liste des différents phénotypes[70].
Plusieurs des symptômes positifs de la schizophrénie sont communs à d'autres désordres cérébraux. En outre, les lésions cérébrales, quand elles touchent les lobes préfrontaux, les ganglions de la base (notamment dans leur partie ventrale : noyau accumbens, pallidum ventral, tubercule olfactif), l'aire tegmentale ventrale oucertaines régions du cervelet(en), peuvent se manifester par des troubles proches des symptômes négatifs. Lediagnostic différentiel vise donc à distinguer la schizophrénie des affections suivantes :
Pathologies psychiatriques
trouble bipolaire (alternance de phases maniaques (euphoriques) et de phases dépressives) le diagnostic différentiel est aussi clinique et difficile. Cependant, de nouveaux traitements semblent agir sur ces deux maladies ;
syndrome de stress post-traumatique : on retrouve parfois des rappels du traumatisme (intrusions) ainsi que des troubles dissociatifs, qui peuvent être confondus avec des symptômes psychotiques[71] ;
Le traitement standard de la schizophrénie consiste en des traitements neuroleptiques souvent en combinaison avec une prise en charge psychologique et sociale[2]. L'hospitalisation peut survenir à différents épisodes soit libre, soit sous contrainte (en fonction de la législation). L'hospitalisation au long terme est de moins en moins fréquente depuis 1950 avec l'apparition des traitements médicamenteux[72].
Selon l'Organisation mondiale de la santé, les hôpitaux psychiatriques à l'ancienne ne sont pas efficaces pour fournir le traitement dont les personnes atteintes de troubles mentaux ont besoin et qu'ils violent lesdroits fondamentaux des personnes atteintes de troubles mentaux. Les efforts visant à transférer les soins des établissements de santé mentale vers la communauté doivent être étendus et accélérés. L'engagement des membres de la famille et de la communauté au sens large dans le soutien est très important[14].
Les programmes mis en œuvre dans plusieurs pays à faible et moyen revenu (par exemple, en Éthiopie, en Guinée-Bissau, en Inde, en Iran, au Pakistan et en République-Unie de Tanzanie) ont démontré qu'il était possible de fournir des soins aux personnes souffrant de maladies mentales graves par le biais du système depremiers soins :
en formant le personnel dispensant les premiers soins ;
en donnant accès aux médicaments essentiels ;
en aidant les familles à fournir des soins à domicile ;
en éduquant le public afin de réduire la stigmatisation et la discrimination ;
en améliorant les aptitudes à la vie autonome par des interventions psychosociales axées sur lerétablissement (par exemple, formation aux aptitudes à la vie quotidienne, formation aux aptitudes sociales) pour les personnes atteintes de schizophrénie et pour leurs familles et/ou leurs soignants
en facilitant lavie autonome, si possible, ou la vie assistée, le logement accompagné et l'emploi assisté pour les personnes atteintes de schizophrénie. Ces mesures peuvent servir de base aux personnes atteintes de schizophrénie pour atteindre leurs objectifs de rétablissement. Les personnes touchées par la schizophrénie ayant souvent des difficultés à obtenir ou à conserver un emploi normal ou des possibilités de logement.
L'Open Dialogue est une thérapie familiale d'intervention précoce dont le but est de prévenir la transformation d'un épisode psychotique aigu en psychose chronique, notamment la schizophrénie. En Laponie Occidentale, berceau de l'Open Dialogue, le taux d'incidence (nouveaux cas) de la schizophrénie est passé de 35/100000 dans lesannées 1980 à 7/100000 dans lesannées 2000[73] (−80 %). De façon générale, le taux de rétablissement complet des personnes vivant une première expérience psychotique est de 82 % en 5 ans (plus aucun symptôme psychotique)[74].
Différentes études ont cherché à savoir si des interventions précoces auprès de personnes en phase prodromale ou auprès de personnes ayant subi une première crise psychotique pouvaient avoir un effet bénéfique en termes d'évolution de la maladie (prévention secondaire et enprévention tertiaire)[75].
Traitements médicamenteux
Lesneuroleptiques typiques et atypiques (également appelés antipsychotiques) sont le traitement psychiatrique standard de la schizophrénie et de la psychose. Ils ne guérissent pas la maladie mais diminuent les symptômes pendant un à deux ans. Les données sont insuffisantes pour évaluer leur efficacité au-delà de 2 ans[76]. Ils peuvent présenter des effets secondaires graves comme l'obésité et la diminution de la masse cérébrale[77]. Certains effets secondaires, comme les symptômes parkinsoniens, peuvent être diminués par des traitements dits « correcteurs », mais ceux-ci ont également leur propre lot d'effets indésirables. Ils peuvent être associés à d'autres psychotropes (par exemple :anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs).
L'adhésion au traitement est faible : « Parmi les patients traités avec des neuroleptiques conventionnels, approximativement 40 % ont arrêté leur médication antipsychotique après 1 an, et environ 75 % ont arrêté leur médication après deux ans »[78]. Dans l'étude au long cours du Vermont de 1987 portant sur une cohorte de 82 sujets, qui a vu 45 % des schizophrènes se rétablir complètement, et 68 % se rétablir partiellement ou complètement, seuls 25 % des sujets prenaient régulièrement leur médication, 25 % seulement lorsqu’ils avaient des symptômes, et 50 % ne prenaient aucune sorte de médication[79].
Une deuxième génération de neuroleptiques a été développée, il s'agit d'antagonistes à ladopamine et à lasérotonine ayant des effets secondaires différents. Au niveau mésolimbique, ils bloquent les récepteurs D2 (à dopamine, il y a donc une diminution des syndromes positifs). Au niveau mésocortical, ils empêchent la sérotonine de se lier au récepteur 5HT2A, ce qui déclenche la production de dopamine (déficiente à ce niveau), dans le but de faire disparaître lessymptômes négatifs. Cette deuxième génération de neuroleptiques existe sous forme de comprimés ou d'injections à effectuer à des intervalles précis.
Le soin par injection — intramusculaire — assurerait une meilleure stabilité psychique au patient que la contrainte d'une prise quotidienne de comprimés : en effet, le produit est libéré progressivement sans que le patient n'ait (plus) à s'en soucier et le risque d'arrêt total du soin médicamenteux - même pour une période supposée temporaire - disparaît. Il existe, alternativement, la possibilité de poursuivre le soin médicamenteux avec usage de produit en gouttes, ce qui permet au soigné comme au soignant de déplacer le risque qui réside dans le refus de traitement au bénéfice d'un pacte conjoint de soin, pour mettre en place une réelle qualité de vie personnelle et sociale.
Il est primordial pour l'efficacité du soin, que le patient ait la volonté d'être pris en charge et accepte sa médication et son mode d'administration. Le suivi du trouble schizophrénique se fait sur la durée, et suppose d'éviter la venue de réfraction. Pour toutes ces raisons, l'injection ne peut être imposée en 'ambulatoire'.
Parmi les patients, ceux qui consomment des benzodiazépines à des doses moyennes à élevées, ont un risque 70 % plus important de mortalité par rapport à ceux qui n'en consomment pas[80].
Traitements des symptômes négatifs
Lafluoxétine, latrazodone et laritansérine(en) sont plus efficaces dans le traitement des symptômes négatifs de la schizophrénie que les antipsychotiques seuls[81].
Laminocycline associée à la rispéridone semble efficace dans les symptômes négatifs de la schizophrénie[82].
LaL-théanine associée à la rispéridone semblerait supérieur à cette dernière seule[83].
Autres symptômes psychiatriques
Une méta-analyse montre que l'effet groupé de la prise de vitamine B (incluant les vitamines B6, B8 et B12) réduit significativement les symptômes psychiatriques[84].
Durée
Les signes continus du trouble persistent pendant au moins six mois : cette période doit inclure au moins un mois de symptômes (ou moins en cas de traitement réussi) correspondant aux critères négatifs de type « A- ». Lorsque les symptômes délirants sont apparus massivement et de manière brutale, et qu'ils durent en moyenne moins d'un mois, les anglo-saxons parlent de schizophrénie aiguë quand les francophones parlent de bouffée délirante.
Formes résistantes au traitement
La classe de neuroleptique peut être changée (un classique pour un atypique et vice versa). En troisième intention (c'est-à-dire après l'utilisation d'au moins deux neuroleptiques différents), le traitement peut inclure laclozapine, un puissant neuroleptique, mais aussi le plus difficile à mettre en route car il a des effets secondaires graves comme l'agranulocytose. En France, il a ainsi une délivrance limitée à la semaine pendant les dix-huit premières semaines (après contrôle de la numération leucocytaire), puis toutes les quatre semaines (28 jours) tant que dure le traitement, et demande une augmentation des doses très progressive.
Traitements physiques
La stimulation magnétique transcrânienne
Lastimulation magnétique transcrânienne[85] est utilisée parfois avec efficacité lorsque la maladie résiste aux traitements chimiques (antipsychotiques). Cette technique non invasive stimule certaine zone du cerveau déprimée. C'est aussi un moyen de lutter contre la dépression.La stimulation magnétique transcrânienne, effectuée de manière répétée, pourrait permettre de diminuer certains symptômes du schizophrène.[réf. nécessaire]
Activité physique
L'exercice physique régulier aurait un effet positif sur la santé physique et mentale des patients[86],[87],[88]. Il peut être également prescrit de l'activité physique adaptée ce qui favorise l'accessibilité et permet de lutter contre les symptômes négatifs[89].
Électroconvulsivothérapie
Mise en scène d'un traitement par électrochocs (musée Glenside,Bristol).
Des séances d'électrochocs sont parfois administrés dans les cas particuliers de schizophrénie notamment les formes catatoniques. L'utilisation de l'électroconvulsivothérapie (ECT)[85] ou sismothérapie (électrochocs) peut être utilisée en synergie[90] avec les neuroleptiques, et ce en particulier avec la clozapine au cours des schizophrénies résistantes. Les principaux effets secondaires sont la baisse des capacités cognitives et les pertes de mémoire (voir le chapitre « Effets secondaires » de l'articleECT). Son utilisation n'est pas une pratique courante et il n'existe aucun consensus sur ce traitement.
Remédiation cognitive
Laremédiation cognitive[91] est une technique qui s'apparente aux méthodes thérapeutiques rééducatives. Elle est de plus en plus employée dans le traitement de la schizophrénie, en complément de l'association des neuroleptiques et de la psychothérapie. L'utilisation de la remédiation cognitive dans le traitement de la schizophrénie est justifiée par l'efficacité seulement partielle des autres traitements employés. Lessymptômes négatifs, la désorganisation, les troubles attentionnels et mnésiques et certains symptômes positifs résistent fréquemment à ces traitements. De plus, des troubles attentionnels, amnésiques et exécutifs persistent souvent, même lorsque les symptômes positifs et négatifs se sont amendés sous l'effet du traitement neuroleptique. Or ces troubles sont à l'origine d'unhandicap résiduel, gênant pour le patient qui en souffre.
En pratique, toutes les formes de remédiation cognitive employées, visent à agir sur des processus altérés, de manière à rendre les patients plus efficients dans la réalisation de certaines tâches. Cette intervention peut être réalisée de deux manières : soit en agissant directement sur les processus en question, soit en tentant de développer des compétences alternatives. L'objectif est de permettre au sujet de pouvoir traiter plus efficacement des situations élémentaires artificielles, ce qui pourra avoir un impact sur sa capacité à affronter les situations concrètes de sa vie quotidienne.
L'efficacité de plusieurs programmes (IPT, RECOS, CRT et REHA-COM[Quoi ?]) a été validée dans la schizophrénie. Chacun d'entre eux répond à des indications spécifiques. Le choix d'un programme dépend à la fois des déficits cognitifs du patient, de son profil clinique et des objectifs de réinsertion qui ont été définis avec lui.
La littérature anglo-saxonne utilise généralement le terme de « rehabilitation » pour faire référence au processus permettant à un individu de retrouver une fonction ou de pallier un déficit. Le terme français de « réadaptation » en est la traduction et convient donc pour désigner ce processus d'entraînement d'habiletés pour que la personne souffrant d'une maladie mentale collabore à des méthodes d'apprentissage en vue de développer ses capacités, assumer ses responsabilités dans la vie et fonctionner de façon aussi active et autonome que possible dans la société. Une littérature francophone utilise parfois dans ce même sens l'anglicisme « réhabilitation ». Toutefois, la réhabilitation réfère plutôt à « rétablir dans ses droits […] dans l'estime publique, dans la considération d'autrui »[92] ce qui est en fait l'objectif recherché par le processus de la réadaptation : avec un travail de réadaptation, le patient peut aspirer à la réhabilitation et au rétablissement.
Prise en charge addictologique
Il peut y avoir une interaction entre l'alcool et les neuroleptiques. L'alcool peut agir de manière néfaste dans le cadre de la guérison du patient s'il est consommé de manière régulière. Le mélange des deux peut provoquer uneffet Antabuse. L'alcool intervient alors comme inducteur enzymatique du métabolisme du médicament. Chaque médicament agit différemment avec l'alcool, du fait de la combinaison chimique différente de chaque substance. Il est néanmoins prouvé que l'alcool et les médicaments peuvent provoquer chez le patient des troubles psychologiques voire psychotiques du fait de la combinaison des deux. Cela aggravant donc l'état du patient et sa stabilité dans le cadre de sa guérison. L'alcool est donc fortement déconseillé avec une prise de médicaments et pour ceux dont les symptômes ne se résoudraient qu'avec ces derniers[réf. souhaitée].
Limiter la consommation de cannabis permet de limiter les bouffées délirantes[réf. nécessaire].
Ergothérapie
L'ergothérapie est une discipline visant la promotion de la santé et du bien-être des individus et des communautés, au travers de leurs occupations. Elle soutient les personnes dans la réalisation de ce qu'elles souhaitent ou doivent faire, en intervenant sur les composantes de l'individu, de l'activité ou de l'environnement physique ou social[93],[94].
Traitements expérimentaux
Le LY2140023 n'agit pas sur les récepteurs à dopamine, mais sur les récepteurs métabotropiques au glutamate. L'effet antidopaminergique est en effet à l'origine de nombreux effets secondaires des antipsychotiques actuels. Après des résultats initiaux prometteurs, avec notamment beaucoup moins d'effets secondaires que l'Olanzapine (troubles du mouvement, hyperprolactinémie[95] ou prise de poids[96]), le produit n'a pas réussi à surclasser le placebo, ce qu'Eli Lilly attribue à une réponse placebo exceptionnellement élevée[97].
Les effets secondaires observés sont des troubles émotionnels, desinsomnies, desmaux de tête, desnausées et des raideurs musculaires mise en évidence par l'augmentation de lacréatine phosphokinase dans le sang.
Lesoméga-3 présentent en complément une efficacité sur certains symptômes au début de la maladie ainsi que chez certains patients, mais provoque une dégradation de l'état chez les patients ayant une exacerbation aiguë de la maladie, ou ne prenant pas régulièrement leur traitement[98].
Une méta-analyse a mis en évidence l'efficacité de l'acide folique (autrement nommée vitamine B9) ainsi que des molécules proches chimiquement : l'acide 5-méthyltétrahydrofolique et l'acide folinique, tous en complément, dans la schizophrénie contre les symptômes négatifs[99].
Lecannabidiol en complément montre une efficacité sur les symptômes positifs dans une étude randomisée[100].
Des études de l’université de Western Ontario, au Canada, ont permis de renverser les effets néfastes du THC chez les adolescents atteint de la schizophrénie en stimulant l'acide γ-aminobutyrique dans le cerveau en administrant un stimulateur de GABA. Cela pourrait permettre de combiner du cannabis récréatif ou médical avec un stimulateur GABA pour bloquer les effets négatifs du THC chez les patients atteints de la schizophrénie[101],[102],[103].
LaN acétyl cystéine en complément semble améliorer certains symptômes de la schizophrénie en particulier lessymptômes négatifs[104],[105]. Ce médicament sert habituellement à dégager les bronches, il est en vente libre en pharmacie avec très peu d'effets secondaires indésirables.
La N acétyl cystéine (ou NAC) est indiquée à haute dose (entre 1,2 et 3 grammes par jour) dans le traitement de la schizophrénie en adjonction aux antipsychotiques. Elle est efficace contre les symptômes de repli sur soi, de manque de motivation ainsi que sur les difficultés de concentration et de mémoire chez certains patients. Les études montrent des effets significatifs dès trois mois de traitement[106].
Laminocycline — un antibiotique — a démontré son efficacité, en supplément d'antipsychotiques atypiques, sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie débutante[82].
Lebactrim — un antibiotique — a démontré son efficacité en supplément d'antipsychotiques atypiques, sur la diminution de la dose nécessaire d'antipsychotiques sans changement significatif du score PANSS chez les patients ayant une sérologie toxoplasmose positive bien que l'étude ne montre pas les détails de ses résultats[107].
Rétablissement en santé mentale et approches usagères
Lerétablissement décrit un processus individuel et collectif d'autonomisation et d'empowerment (ou "pouvoir agir") de personnes expérimentant des états extrêmes qualifiés par la nomenclature en vigueur de troubles psychiatriques sévères (certains troubles schizophréniques).↵Le rétablissement peut se substituer à la notion deguérison. Le processus prend en compte le point de vue du sujet, « en première personne », subjectif et existentiel, ses besoins dans la gestion des symptômes de la maladie et des conséquences sociales négatives liées aux représentations stéréotypées des troubles psychiques[108],[109].
En 2008 est paru le documentaireTake These Broken Wings (en version française « des ailes brisées »[110]), réalisé par l'ancien psychothérapeute Daniel Mackler, figurant diverses personnes impliquées dans lerétablissement de la schizophrénie, telles quePeter Breggin,Robert Whitaker et Bertram Karon[111].
Selon Plon etRoudinesco,Freud a préféré « contourner » le terme de schizophrénie, privilégiant celui de « paraphrénie »[112]. En opposition avec les « névroses », il la mentionne dans la catégorie de « psychose » ou « démence précoce », lorsqu'il échange avecJung au sujet de patients malades. En 1911, il avait réagi à la proposition deBleuler en émettant des réserves sur le terme lui-même : « … il préjuge de la nature de l'affection en employant pour la désigner un caractère de celle-ci théoriquement postulé, un caractère, de plus, qui n'appartient pas à cette affection seule, et qui, à la lumière d'autres considérations, ne saurait être regardé comme son caractère essentiel » écrit-il dans son étude de casLePrésident Schreber, dansCinq psychanalyses[113].
Ce sont des psychanalystes de diverses tendances postérieures à Freud qui mirent sur pied, en France, en Grande-Bretagne et aux États-Unis, une « clinique psychiatro-psychanalytique de la schizophrénie ».
Selon Plon et Roudinesco, si l'essor de la pharmacologie a remplacé l'asile — en tant que« camisole chimique »[112] —, la psychiatrie, couplée auDSM et aux orientations cognitivistes, quitte aujourd'hui« le domaine du savoir clinique pour se mettre au service des laboratoires pharmaceutiques »[112] et n'apporte pas la « moindre solution à la causalité réelle de cette psychose » bien que « prétend[ant] faire découvrir un fondement neurologique » à ce qui est en réalité « un simple retour à laSpaltung bleulérienne »[112].
1907-1908 : travaux de Karl Abraham sur les traumatismes sexuels et la démence précoce
En 1907, alors que le mouvement psychanalytique est en train de prendre son essor, le jeune médecin, puis psychanalyste allemandKarl Abraham« s’attaque à l’étude du traumatisme [...] dans l’hystérie et ladémence précoce », en relation avec les travaux deSigmund Freud sur lasexualité infantile[114],[115],[116]. Dans son premier article de 1907, Abraham établit, comme dans l'après-couphystérique (théorie de la séduction), un lien entre un traumatisme sexuel subi dans l'enfance et l'éclatement plus tard d'une crise de démence précoce : il cite ainsi l'exemple d’une jeune femme« en butte aux assiduités de son père et de son frère aîné. Adulte, elle se maria avec un homme qui devint violent. La brutalité et le manque d’égards éveillaient en elle le souvenir du comportement analogue de son père. Lors de sa grossesse, lapsychose éclata »[114]. Karl Abraham observe qu'« à la différence des névroses, les déments se rappellent ces expériences. Elles ne sont pasrefoulées », ce qui représente undiagnostic différentiel important[114]. Pour lui,
« Les événements de type sexuel, qu’ils aient la valeur d’un traumatisme réel ou qu’il s’agisse d’impressions moins violentes, ne constituent pas l’origine de la maladie mais ils en déterminent les symptômes. »
L'efficacité de la psychanalyse pour le traitement de la schizophrénie fait l'objet de résultats contradictoires.
Certaines méta-analyses ou synthèses indiquent que la psychanalyse n'est pas efficace, ainsi une méta-analyse de 2001[120] ou celle établie par l'INSERM en 2004 selon laquelle que la psychanalyse peut apporter une amélioration dans des domaines particuliers comme le fonctionnement du moi, mais est significativement moins efficace que la thérapie familiale et surtout la thérapie cognitivo-comportementale[121].
D'autres études, synthèses ou méta-analyses suggèrent le contraire : une méta-analyse de 2002[122], une revue des études de long terme de 2003[123], une méta-analyse de 2006[124], une revue de la littérature de 2007[125], une revue de la littérature de 2010[126], une étude longitudinale danoise de 2018 (portant sur deux ans et 562 patients)[127], enfin un ouvrage de 2018 fait une synthèse de l'état des connaissances, des études et des méta-analyses concernant les interventions psychanalytiques en schizophrénie[128].
Les causes précises de la schizophrénie ne sont pas encore complètement élucidées mais son origine est aussi organique[130][réf. nécessaire] (et non purement psychologique). Les recherches scientifiques n'ont actuellement pas identifié de cause unique mais ont identifié de nombreuxfacteurs de risque. De plus, la grande variété de symptômes observés suggère qu'il pourrait y avoir différentes causes — et donc différentes maladies — à l'origine de la schizophrénie. L'hypothèse dominante propose que c'est une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux qui déclenche la maladie. Les gènes impliqués sont notamment ceux liés auxsystèmes immunitaire etnerveux. Il existe une multitude de facteurs environnementaux capable d’interférer (épigénétiques, infectieux, prénataux, obstétricaux et néonataux)[2],[131].
Dans les années 2010, les chercheurs mettent en évidence une désynchronisation des réseaux neuronaux, notamment au niveau de l'hippocampe, impliquant desneurones inhibiteurs, comme les neurones àparvalbumine[132].
Génétique
L'hérédité : études familiales
Il est reconnu que l’hérédité joue un rôle prépondérant pour le développement d'une schizophrénie. La part de l'hérédité varie selon les études et les patients. Les études d'agrégation familiale, les études d’adoptions et les recherches sur les jumeaux convergent pour montrer le rôle des facteurs génétiques dans l’occurrence de la schizophrénie et des troubles de son spectre.
Les études d'agrégation familiale montrent que plus une personne est proche héréditairement d'un parent malade, plus son risque de développer la même maladie pendant sa vie est élevé. Alors que le risque de développer une schizophrénie est de 1 % dans la population générale, il grimpe à près de 10 % pour le frère ou la sœur d'une personne schizophrène. Pour les enfants d'un parent schizophrène, le risque de développer la maladie est de 13 % et il grimpe à 46 % si les deux parents sont atteints de la maladie. Les apparentés du second degré (oncles et tantes, grands-parents) ont un risque évalué à 3 %[133],[134],[135],[136],[137].
Les études d'adoption, pour leur part, montrent que la probabilité d'éclosion de la maladie chez un enfant devenu adulte est plus liée au tableau clinique de la mère biologique qu'à celui de la mère adoptive[138],[139],[140].
Les études de jumeaux montrent que le risque pour un jumeau dizygote (ou « faux-jumeau ») d'une personne schizophrène n'est pas significativement supérieur à celui du reste de la fratrie. Dans le cas de jumeaux monozygotes (ou « jumeaux identiques ») ce risque est multiplié par quatre. Cette différence montre le rôle prépondérant de la vulnérabilité génétique. Cependant, tous les jumeaux monozygotes ne développent pas forcément la maladie, ce qui suggère que d'autres facteurs interviennent[141],[142],[143],[144].
Une génétique complexe
La génétique de la schizophrénie est complexe et plurigénique avec probablement différentes combinaisons de gènes impliqués pour chaque cas[145]. En effet, desétudes d'association pangénomique (GWAS, pourgenome-wide association study) ont identifié jusqu'à presque 300 polymorphismes nucléotidiques (variations dans la séquence du génome) qui sont significativement associés à la schizophrénie sans que pour autant aucun ne soit directement cause du trouble[146]. Parmi ces polymorphismes, nombreux étaient ceux liés aux gènes du système immunitaire et aux neurotransmetteurs glutamatergiques[147]. Parmi les gènes impliqués, la majorité ont un effet faible à modéré sur le risque global. Ainsi, les schizophrénies seraient dues à des gènes qui, pris de façon isolée, ne sont pas morbides, mais posséder plusieurs de ces allèles accroît significativement le risque de développer une schizophrénie[148]. Comme le dit l'association Mens-Sana[149] :« les gènes altérés pouvant être responsables de dysfonctionnements de notre système nerveux central sont multiples et non pas isolés, ce sont des combinaisons de gènes qui peuvent, de concert, influencer d'autres gènes et, ainsi, avoir des fonctions multiples dont celles qui sont néfastes sont l'exception, tandis que toutes les autres sont indispensables, ont leur utilité[150]. » On ne sait pas encore quelles sont les associations de gènes pathologiques.
Le score de risque polygénique de la schizophrénie représente le nombre total d'allèles à risque du porteur pondéré par la probabilité associée à chaque allèle d'après les résultats de l'étude GWAS[151]. Selon une étude préliminaire de 2018, le score de risque polygénique pourrait être un futur indicateur prédictif de la réponse aux neuroleptiques[151],[152] mais en 2023, le peu de résultats concrets a pu mener à la mise en cause des coûteux programmes consacrés aux États-Unis à l'approche génétique[146].
Génétique et environnement
Bien que l’hérédité puisse avoir un rôle relativement indépendant des facteurs environnementaux, elle agirait le plus souvent en interaction avec ceux-ci pour provoquer des altérations qui conduiraient au développement de la maladie. Il n’est pas certain que la présence d’une vulnérabilité génétique soit une condition indispensable à la survenue de la maladie. Il est cependant difficile de séparer les effets de la génétique et de l'environnement[153].
Schizophrénie et épilepsie
Il existe une relation bidirectionnelle entre la schizophrénie et l’épilepsie. Selon une étude, les patients atteints d’épilepsie sont 8 fois plus susceptibles de développer la schizophrénie et les personnes atteintes de schizophrénie sont 6 fois plus susceptibles de développer l’épilepsie[154].
De précédentes études cliniques avaient montré une prévalence de la psychose chez les patients épileptiques et une forte relation entre la schizophrénie et l’épilepsie, suggérant une susceptibilité partagée entre ces 2 maladies en raison de facteurs génétiques, neurobiologiques ou environnementaux[155].
Conservation des gènes impliqués
Dans une perspective évolutionniste se pose la question de savoir pourquoi des gènes qui favorisent les schizophrénies ont été conservés alors qu'ils devraient représentera priori un désavantage évolutif. Une des théories développées suggère que ces gènes auraient pu jouer un rôle dans l’émergence de l'aptitude au langage[156],[157].
Une étude des gènes prédisposant à la schizophrénie, impliqués dans des périodes pendant lesquelles des changements évolutifs précis a été réalisée. Les changements évolutifs suspectés s'étalent sur des périodes de développement de groupes sociaux de grande taille avec une communication et un fonctionnement social complexe, et mettent en avant une sélection positive de certains gènes liés au développement de comportements schizotypiques[158].
Les gènes en question concernent la créativité, l'ouverture aux expériences nouvelles, la pensée divergente, et seraient impliqués dans la sélection sexuelle, la résolution de problèmes ainsi que les talents artistiques et artisanaux. La schizophrénie consisterait en une évolution maladaptative de ces évolutions originairement adaptatives, avec ultérieurement la présence d'allèles associés à des troubles cognitifs[158].
Gènes impliqués
La piste desRétrovirus endogènes humains(HERV) de type W : il ne s'agit pas de virus en tant que tel mais d'une séquence du génome humain, léguée par recombinaisons génétiques lors d'infections virales ancestrales de cellules germinales. L'expression de cette séquence d'ADN peut produire des protéines d'enveloppe cellulaires aux propriétés inflammatoires. Certaines infections (herpes, influenza, protozoaires) et certaines conditions environnementales (par effets épigénétiques) sont capables d'activer ce fragment d'ADNHERV-W[159],[160].
Le gèneC4(en) : c'est un gène spécifique situé sur lechromosome 6 et plus particulièrement sur le locus responsable duComplexe Majeur d'Histocompatibilité CMH (un ensemble de protéines qui se lient aux antigènes étrangers et les présentent au système immunitaire). Ce gène code une protéine appelé le C4 du complément. Lors d'une étude portant sur 65 000 personnes (dont 29 000 atteints de schizophrénie) des chercheurs ont mis en évidence son implication dans le processus d'élagage synaptique, un processus durant lequel les synapses superflues sont éliminées, entraînant un raffinement des réseaux neuronaux qui intervient majoritairement durant l'enfance et le début de la vie adulte. Certaine variante de ce gène serait surexprimée et induirait une perte trop importante de synapses. Ce qui pourrait engendrer les désordres observés dans la schizophrénie. Cela expliquerait également le déclenchement des schizophrénies à l'adolescence, période où l'élagage est particulièrement important[161]. Toutefois selon Steven McCarroll, coauteur de cette étude, ce dysfonctionnement ne suffit pas à lui seul pour expliquer la schizophrénie.
Legène Arp2/3 (Actin related protein) : ce gène localisé sur lechromosome 2 (2p14) est connu pour être impliqué dans la formation dessynapses. Une étude réussit à reproduire des symptômes schizophréniques chez la souris en inactivant ce gène. Une rémission partielle a lieu par l'adjonction de médicament anti-psychotique. De plus, comme pour les humains, trois anomalies anatomophysiologiques ont pu être observées dans le cerveau de ces souris[162].
Lesyndrome de délétion 22q11.2 (anomalie chromosomique congénitale), inclut généralement la schizophrénie aux nombreux autres symptômes de malformation dont il est responsable[163],[164],[165]. Le lien de cette délétion de 1,5 à 3 millions de bases sur lechromosome 22 avec la maladie reste encore non élucidé.
Desmutations de novo chez le père : un certain nombre d'études mettent en perspective l'effet de l'âge du père comme facteur de risque de la schizophrénie[166],[167],[168],[169]. Cet effet serait directement lié à l'apparition demutations génétiques héréditaires, soit d'origine aléatoire, soit causées par l'environnement. Ces mutations apparaîtraient lors de laspermatogenèse, en raison d'un nombre de divisions cellulaires plus important déjà subi par lesspermatogonies (cellules germinales) avec l'âge avancé du père. Cela expliquerait l’apparition de schizophrénie sans antécédents familiaux[170].
108 loci probables : une combinaison de multiples études en génome entier (Étude d'association pangénomique ou GWAS) sur 36 989 sujets et 113 075 personnes non atteintes (contrôles) a montré l'implication très probable de 108 loci. Des associations avec des gènes impliqués dans la neurotransmissionglutamatergique et lesystème immunitaire ont été retrouvées[147]. Pour des raisons de puissance statistique l'étude d'association pangénomique présentée ci-dessus est très probablement plus fiable que les études précédentes qui étaient des résultats isolés : en effet dans l'étude d’association pangénomique un locus était significativement associé à la schizophrénie sip était inférieur à 5 × 108, tandis que dans les précédentes études (indiquées ci-dessous) un locus était significativement associé à la schizophrénie sip était inférieur à 0,05 ou 0,01 généralement. Cela a pu mener à des faux positifs étant donné le nombre élevé d'études de ce genre et le nombre relativement faible de loci impliqués dans la schizophrénie (environ une centaine), comparé au nombre de loci possiblement a priori responsables de la maladie dans le génome humain. Certains anciens résultats paraissent cependant corrects aux yeux de la récente étude pangénomique (2014). Ainsi, parmi les 108 loci découverts, 83 étaient nouveaux et 25 avaient déjà été rapportés par des études précédentes.
Les gènes NOTCH4, NRG1 ou DTNBP1[131] : le gène DTNBP1 est un des gènes les plus susceptibles d'expliquer des cas de schizophrénies avec des résultats concordants plusieurs fois répliqués[171],[172],[173],[174],[175]. Les changements d'allèles de deux marqueurs de polymorphisme nucléotidique simple Rs1018381 et Rs2619522 sur le gène DTNBP1 impactent tous deux le volume de matière grise dans des régions du cerveau bien spécifiques[176]. On a pu révéler parIRM[177] que les porteurs de l'allèle G sur rs2619522 exhibaient un volume plus élevé de matière grise dans l'hippocampe, le cortex frontal et pariétal. Les porteurs de l'allèle T de rs1018381 possédaient une augmentation de volume dans les régions du lobule lingual et du thalamus. Les auteurs ont noté l'effet contre-intuitif de l'augmentation du volume de l'hippocampe, contraire à la réduction habituellement observée pour d'autres cas de schizophrénies. Environ 25 % des Européens possèdent l'allèle G du marqueur rs2619522 et environ 5 % sont homozygotes GG[178]. Quant à Rs1018381, environ 15 % des Européens possèdent l'allèle T et moins d'1 % sont homozygotes TT[179], ce qui prouve une faible sélection naturelle de ces génotypes dans cette population. Les individus portant un seul allèle à risque à la fois sur Rs1018381 et Rs2619522 posséderaient unendophénotype cérébral compromis particulièrement vulnérable pour développer un plus grand risque de schizophrénie.
Les protéines à doigts de zinc detype 804A : certaines familles de protéines, comme les « protéines à doigts de zinc detype 804A », ont été associées à la schizophrénie[180]. De nombreux autres facteurs génétiques ont également été proposés, incluant des variations du nombre de copies de certains gènes ou des sites de l'histone sur l'ADN[181]. Les recherches s'orientent vers la compréhension des interactions entre les gènes de vulnérabilité et les facteurs non génétiques[182].
Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux associés au développement d'une schizophrénie comprennent entre autres les conditions de vie, la prise de substances toxiques et les stress prénataux[2].
Les facteurs environnementaux semblent jouer un rôle à la fois dans l'établissement de la vulnérabilité à la maladie durant la petite enfance, et comme facteur de déclenchement ou de rechute durant l'adolescence et l'âge adulte.
Compte tenu de l'importante quantité de microbes (1012 à 1014 de virus, bactéries, champignons, parasites) qui colonisent les êtres humains après leur naissance, les scientifiques se penchent sur l'interaction qu'ils jouent dans l'apparition des maladies mentales comme la schizophrénie. Laflore intestinale est prépondérante : 1 à 1,5 kg. Des études mettent en avant la possibilité d'un rôle clé de ces microorganismes dans la pathogénie[183]. Une mauvaise flore endommagerait la muqueuse intestinale et nuirait à sa perméabilité laissant passer dans le sang des molécules indésirables. Une étude a en effet constaté un microbiote altéré chez les malades[184]. Par accumulation, cet infiltrat déclencherait des inflammations intestinales et dans d'autres organes, en l’occurrence le cerveau[185].
Épigénétique
De nouvelles étudesépigénétiques ont montré que des facteurs environnementaux pouvaient activer ou inhiber l'expression de gènes impliqués dans la schizophrénie et le trouble bipolaire. Les gènes appelés GR24, lié au trouble bipolaire, et le gène ZNF659, lié à la schizophrénie, pourraient être modifiés parméthylation (ou déméthylation) sous l'influence de facteurs environnementaux comme le stress. Ces groupements chimiques fixés sur les nucléotides de l'ADN vont moduler la transcription des gènes proches. Les gènes sont ainsi plus ou moins exprimé selon leurs degrés de méthylation. Dans le cas de la schizophrénie, il y aurait une modification des régions activatrices de gènes impliqués dans la réponseinflammatoire, lestress oxydatif et leguidage axonal[186],[187].
Laméthylation de certains gènes acterait le passage d’une vulnérabilité à une pathologie[188].
Prénataux
Malnutrition sévère[189],[190] et violent stress psychologique (deuil, détresse, grossesse non désirée)[190],[191],[192] : survenant au second trimestre de la grossesse elles peuvent aussi être des causes pathogènes. Par exemple, des études ont comparé des mères finnoises ayant appris la mort de leur mari à laGuerre d'Hiver de 1939-1940, alors qu'elles étaient enceintes, à des mères ayant appris la mort de leur mari après la grossesse. Les résultats ont montré, pour les premières, un risque fortement accru pour l'enfant de développer la maladie à l'âge adulte[191], ce qui suggère que même un traumatisme psychologique chez la mère peut avoir un effet néfaste. Par contre, ces résultats ne permettent pas de départager l'interaction de ces facteurs entre eux et avec la réponse immunitaire de la mère. Ce que tous ces facteurs ont en commun, cependant, c’est de mettre en cause le second trimestre du développement fœtal. Cette convergence invite certains auteurs[193],[194] à penser que le second trimestre est une période de vulnérabilité critique pour la survenue ultérieure de la schizophrénie chez les personnes génétiquement prédisposées à développer la maladie.
Réaction immunitaire du fœtus : lescytokines émises par le système immunitaire pourraient être en cause, car à des taux élevés, elles empêchent le développement normal desneurones. Quand la mère subit une infection grippale, le placenta induirait le fœtus à produire ses propres cytokines, même si ce dernier n'est pas lui-même en contact avec le virus. Ainsi, des études ont montré que l'interleukine 8 a notablement augmenté dans le sang de mères ayant donné naissance à des enfants qui ont développé la schizophrénie[195],[196]. Deux gènes qui semblent associés au risque de schizophrénie, sont également impliqués dans la production de cytokines[réf. nécessaire]. Cet effet de la réponse immunitaire et non de l'infection a été observée également lors d'expérience chez l'animal, par injection d'ADN viral (déclencheur de réponse immunitaire)[197]. Paradoxalement, ces résultats posent aussi la question de la recommandation desCDC américains de vacciner les femmes enceintes (car la vaccination provoque une réaction immunitaire, qui pourrait parfois aussi durablement agir sur le cerveau du fœtus) et les précautions à prendre en cas depandémie grippale.
Incompatibilité Rhésus : à la suite d'une primosensibilisation de la mère lors d'une précédente grossesse (IVG, grossesse extra-utérine), les globules rouges du fœtus sont attaqués par les anticorps maternels qui traversent le placenta. Cela entraine une anémie hémolytique aux conséquences graves pour le fœtus. Ce trouble est reconnu comme potentiellement schizogène[85].
Les études d'adoption montrent également que l'environnement familial d'adoption n'efface pas les risques associés aux incidents et traumatismes survenus durant la grossesse, l'accouchement ou immédiatement après la naissance.
Obstétricaux
Les études longitudinales et rétrospectives[198],[199],[200],[201] sont les premières à avoir montré les liens entre la schizophrénie et les difficultés survenant pendant l’accouchement. Ce genre de recherche ne permet cependant pas de départager les liens entre les incidents obstétricaux et les facteurs héréditaires tant et si bien qu'on ne peut pas clairement établir si les problèmes survenant à l'accouchement participent activement à l'augmentation du risque (sont une des causes de la schizophrénie) ou simplement s'ils sont les témoins précoces de facteurs héréditaires qui provoquent à la fois l'un et l'autre[202].
On retrouve parmi ces facteurs : les hémorragies, le diabète maternel, la prématurité, le retard de croissance intra-utérin, l'incompatibilité Rhésus, lapré-éclampsie et les malformations fœtales[190]. L'asphyxie périnatale est susceptible d'augmenter le risque de schizophrénie avant l'âge de 22 ans[190] (césarienne, mauvaise présentation du bébé, malformation cardiaque,tétralogie de Fallot…).
Sociologiques
L’instabilité familiale : des recherches longitudinales[198] ont mis en évidence le rôle pathogène de l'instabilité familiale (séparation mère-enfant ou père-enfant de plus de 1 ¹⁄₂ an ; une institutionnalisation de plus de 1 ¹⁄₂ an ; expérience d’au moins deux déménagements de foyer). Elles ont montré qu'une « sévère instabilité dans l'environnement éducatif familial précoce » multipliait de 5 à 8 fois le risque de développer une schizophrénie à prédominance de symptômes positifs chez les sujets présentant un risque génétique. De manière coïncidente, l’effet pathogène de la séparation avec les parents semble cependant pouvoir être neutralisé par des mesures d'atténuation[203] telles que le placement de l'enfant au sein de la famille élargie. Les recherches comparatives entre sujets vulnérables génétiquement ayant et n'ayant pas développé la schizophrénie à l'âge adulte[204] et les études d’adoptions[205] montrent que les enfants, génétiquement à risque, se développant dans des familles fonctionnelles ont un bien moindre risque de développer la maladie à l'âge adulte que les enfants à risque se développant au sein de familles « perturbées ». En ce qui regarde le déclenchement de la maladie, des recherches étiologiques[206],[207] ont montré que le manque de capacité des parents à établir et maintenir une complicité avec leurs adolescents, ainsi qu'une attitude affective négative, critique, intrusive et culpabilisante étaient des facteurs associés à un plus grand risque de développer la maladie. En ce qui concerne les facteurs de rechute, les recherches de Vaugh & Leff[208] ont montré que la qualité de la communication dans une famille, mesurée par une échelle de qualité des émotions exprimées (EE), était un facteur de rechute pour les sujets ayant la maladie.
Un grand nombre d'études internationales font ressortir une étroite relation entre le débordement émotionnel chez les membres d'une famille et l'augmentation du taux de récidive chez les patients qui vivent avec eux. En modifiant l'atmosphère émotionnelle du foyer, ce taux peut être réduit (Leff & Gamble, 1995 ; Dixonet al., 2000)[pas clair].
Le milieu urbain : par ailleurs, le risque de schizophrénie semble être plus élevé en vivant en milieu urbain durant l'enfance ou l'âge adulte (augmentation d'unfacteur 2 environ)[2],[131]. Cette différence se retrouve indépendamment de la prise de drogue, du groupe ethnique et de la taille du cercle social[209].
les migrations : l'exil et l'isolement social jouent également un rôle prépondérant et peuvent être la conséquence de difficultés sociales, de discriminations raciales, de dysfonctionnements familiaux, d'une absence d'emploi ou encore de mauvaises conditions de vie ou d'hébergement[131]. Une méta-analyse (2007) révèle un risque accru de schizophrénie chez les migrants de première et de deuxième génération et constate un risque particulièrement élevé pour les migrants en provenance de pays où la majorité de la population était noire[210].
Les traumatismes : enfin, des expériences traumatisantes ou de réels traumatismes cérébraux, des abus subis durant l'enfance et l'adolescence de la personne (pour autant qu'elle puisse s'en souvenir) sont, plus tard, des facteurs de risques d'un diagnostic de schizophrénie[211],[212].
Infectieux
L'hypothèse d'une cause infectieuse : peut expliquer que de nombreux gènes de la schizophrénie soient liés au système immunitaire, soit parce que ces gènes facilitent l'infection[213], soit qu'ils engendrent une intolérance de la réaction de l'hôte à l'agent infectieux. Elle permet également d'expliquer l'effet de l’évolution. C'est-à-dire pourquoi des gènes en apparence désavantageux ont été conservés (inadaptation sociale et sélection sexuelle désavantageuse). Les agents infectieux provoquant la schizophrénie auraient été moins présents dans les populations précédentes ou ne s'attaquaient pas aux personnes ayant les mêmes susceptibilités génétiques.
Virus : tous virus susceptibles d’interférer dans le développement cérébral du fœtus ou la migration neuronale embryonnaire est un facteur de risque « schizogène »[190]. Les soupçons relatifs à la période prénatale sont en grande partie tributaires des recherches épidémiologiques qui ont montré que les schizophrènes nés à la fin ou durant la saison hivernale étaient significativement plus nombreux que ceux nés à d’autres périodes[214],[215], et ce, particulièrement dans l’hémisphère nord. En 1997, une revue[216] chapeautée par leStanley Medical Research Institute dénombrait déjà plus de 250 études à travers le monde portant sur cette seule question. Ce phénomène saisonnier orientait tout naturellement les chercheurs vers l'exploration du rôle pathogène d'agents infectieux et de leur interaction sur le développement fœtal. Des chercheurs[217],[218],[219],[220],[221] ont ensuite très tôt mis en évidence le lien entre l’exposition de la mère à unvirus (Influenza) durant le second trimestre de sa grossesse et le risque que son enfant développe une schizophrénie à l’âge adulte. Jusqu'à un cinquième des cas de schizophrénie pourrait avoir pour cause une infection prénatale[réf. souhaitée], ce qui laisse entrevoir une possibilité de prévention de ce type d'apparition de la schizophrénie[222]. Depuis, d'autres agents infectieux comme l’herpès detype 1[223] et les bornavirus[224] ont montré la même coïncidence avec la schizophrénie. Bien que le rôle direct des agents infectieux ait été soulevé, d'autres recherches ont plutôt orienté les soupçons du côté de laréponse immunitaire de la mère à ces agents infectieux[225],[226]. Les données expérimentales montrent, en effet, que d'autres réponses immunitaires de la mère, telle que l'incompatibilité sanguine entre la mère et son fœtus lors de grossesses successives[227],[228], ont une incidence sur le risque de schizophrénie chez l'enfant.
Toxoplasmose : une forte incidence du parasiteToxoplasma gondii (responsable de latoxoplasmose) chez les personnes atteintes de schizophrénie le rend suspect au moins au titre de facteur environnemental[229]. En effet, la prévalence de la toxoplasmose est de 60 à 90 % chez les schizophrènes ou les bipolaires, contre 40 % dans la population générale[230],[231],[232]. De plus, l'implication du parasite dans le processus schizophrène est confortée par une amélioration sensible des symptômes lors de traitement avec des médicaments anti-toxoplasmique comme levalproate[230],[231]. Le mécanisme supposé serait la présence d’inflammations chroniques entretenues par des kystes que disséminent le parasite dans certaines zones du système nerveux central, notamment ceux producteurs de dopamine[230],[231]. Le contrôle du parasite[233] sur les cellules humaines ainsi que sa persistance[234] commencent de mieux en mieux à être connus. Le parasite affecterait le comportement des grands singes et des souris en faveur de leurs prédateurs naturels[235] : les félins. L’évolution a sélectionné cette stratégie car le parasite y achève son cycle de reproduction dans leurs intestins. Toutefois, l'infection serait associée exclusivement à l'éclosion des symptômes positifs excédentaires de la maladie et pas aux symptômes négatifs déficitaires[236]. On estime que l'éradication deT. gondii éviterait 20 % des cas de schizophrénie[237].
Autres : dans une méta-analyse[238], de nombreux autres agents infectieux ont été découverts comme significativement associés à la schizophrénie.
Toxiques et drogues
Ina Weiner[226] étudie si des neuroleptiques peuvent prévenir des schizophrénies d'origine environnementale de ce type. Des souris exposéesin utero à un agent toxique chimique qui conduit beaucoup d'entre elles à développer[239] des symptômes et des anomalies cérébrales équivalant à la schizophrénie chez l'humain (avec des premiers signes de déclin cognitif à la puberté, avant un développement de symptômes proches d'une schizophrénie) ont été traitées par des neuroleptiques dès les premiers symptômes. Ce traitement les a protégées des symptômes de type schizophrénique et de modifications cérébrales associées (ex. : diminution du poids de l'hippocampe), qui accompagnent la schizophrénie.
Leperchloroéthylène, substance toxique utilisée dans lenettoyage à sec, augmenterait de 3,5 fois le risque de développer des symptômes schizophréniques[240].
L'intoxication aumanganèse, un oligoélément nécessaire à l'humain mais toxique quand il est en excès, peut se manifester dans un premier temps par des symptômes évoquant la schizophrénie[241].
Beaucoup de drogues ont été associées au développement de la schizophrénie : notamment l'alcool, lecannabis, lacocaïne et lesamphétamines[131]. La moitié environ des personnes qui souffrent de schizophrénies ont recours à l'usage de drogue ou à la consommation excessive d'alcool[242]. Le rôle du cannabis pourrait être déclencheur[243], mais les autres drogues pourraient principalement être utilisées pour gérer la dépression, l'anxiété, l'ennui et la solitude que peuvent éprouver certains schizophrènes[242],[244]. Elles ne seraient qu'une conséquence de la schizophrénie et de ses comorbidités et pas une cause.
En 2019, il est établi que fumer du cannabis augmente très significativement le risque depsychose ultérieure[245]. Selon le site drogues-info-service, le risque relatif de développer une schizophrénie est multiplié par quatre chez les consommateurs réguliers de cannabis[246]. Une étude publiée en 2023 confirme que les jeunes hommes ayant une grave dépendance au cannabis courent un risque accru de développer une schizophrénie. Cette étude danoise portant sur 7 millions de personnes et 50 ans de données évalue que 30 % des cas de schizophrénie chez les jeunes hommes ont été déclenchés par une forte consommation de cannabis[247].
Il est possible que les métaux lourds contenus dans le cannabis — issus de la terre dans laquelle il a poussé — jouent un rôle dans cette corrélation[248].
En 2018, une revue de la littérature interroge le lien entre la consommation de tabac et le risque de développer une maladie du spectre de la schizophrénie ou une psychose sans pouvoir trancher. Cette revue fait suite à la publication de deux méta analyses retrouvant une augmentation d'approximativement un facteur 2 de déclencher ces maladies associée à la consommation de tabac[249],[250],[251]. Une méta analyse et revue systématique de la littérature de 2020 rapporte que la consommation de tabac par l'individu et par la mère durant la grossesse pourraient être des facteurs de risques indépendants de développer une schizophrénie[251].
En 2017[252], des chercheurs se sont intéressés aux effets relaxants de la nicotine consommée en excès et comme automédication chez les schizophrènes. Sur modèle animal, l'étude suggère que la nicotine administrée de manière chronique rétablit certains aspects du fonctionnement normal du cortex préfrontal.
Recherche
Mécanismes
L'un des objectifs majeurs des études portant sur la schizophrénie a été de trouver le lien entre le diagnostic de schizophrénie, établi par une observation du comportement, et des altérations du fonctionnement de certainesaires cérébrales.Pendant longtemps[Quand ?], l’hypothèse la plus couramment acceptée a été l'implication dusystème dopaminergique, attribuant l'apparition des psychoses à une activité excessive desneurones dopaminergiques[2] (ainsi que des neurones sérotoninergiques). Mais en réalité la schizophrénie est, d'un point de vue neurologique, une maladie extrêmement complexe, qui ne se limite pas à un simple déséquilibre de la dopamine et de la sérotonine : de très nombreux neurotransmetteurs et de nombreuses régions du cerveau y sont impliqués.
Neurobiologiques
Latomographie à émission de positron (TEP) lors d'une tâche demémoire de travail indique que moins leslobes frontaux (enrouge) sont activés, plus on observe une augmentation anormale d'activité dopaminergique dans lestriatum (envert), qui serait liée aux déficits cognitifs chez le patient atteint de schizophrénie[253].
Gènes impliqués
Le premier modèle animal reproduisant la schizophrénie, à savoir une souris avec un gèneDISC1 incomplet, a été créé[254].
Modèle dopaminergique
Les troubles schizophréniques ont souvent été rattachés à un dysfonctionnement de la voiedopaminergique mésolimbique. Cette théorie, dite « hypothèse dopaminergique de la schizophrénie » se fonde sur le fait que la plupart desneuroleptiques agissent sur le système de la dopamine. Lesphénothiazines ont été fortuitement découverte, suivies d'autres médicaments antipsychotiques ouneuroleptiques qui agissaient - entre autres - sur le système dopaminergique ; et ils restent un traitement courant de première indication.
Cette théorie a ensuite été jugée simplificatrice et incomplète. En effet, de nouveaux médicaments (lesneuroleptiques atypiques), comme laclozapine se sont montrés aussi efficaces que les médicaments plus anciens (ouneuroleptiques typiques), comme l'halopéridol. Or cette nouvelle classe de molécules agit aussi sur le système de lasérotonine, et pourrait être un bloquant un peu moins efficace des récepteurs à la dopamine. Ainsi, sur le plan neurochimique, bien d'autresneuromédiateurs pourraient jouer des rôles dans la schizophrénie. Chaque fois qu'un nouvel éclairage est apporté sur l'un d'entre eux, son implication dans la vie psychique est fortement explorée par des chercheurs de tous les champs de la psychopathologie. Le psychiatreDavid Healy pense que des compagnies pharmaceutiques auraient encouragé des théories biologiques simplistes pour promouvoir les traitements qu'elles proposaient[255].
L'intérêt s'est également porté sur un autre neurotransmetteur, leglutamate, et sur la fonction diminuée d'un type particulier de récepteur au glutamate, lerécepteur NMDA. Cette théorie a pour origine l'observation de niveaux anormalement bas de récepteurs de type NMDA dans le cerveau de patients atteints de schizophrénie examinés post-mortem[256], et la découverte que des substances bloquant ce récepteur, comme laphencyclidine ou lakétamine, peuvent mimer chez le sujet sain des symptômes et des troubles cognitifs associés à la maladie[257]. De même, les sujets atteints d'encéphalite à anticorps ciblés contre les récepteurs NMDA présentent au stade initial de cette maladie divers symptômes associés à la schizophrénie[258].
L'« hypothèse glutamatergique » de la schizophrénie devient actuellement de plus en plus populaire, en particulier du fait de deux observations : d'une part, le système glutamatergique peut agir sur le système dopaminergique, et d'autre part, une fonction glutamatergique réduite a pu être associée à un faible niveau de performance à des tests qui nécessitent le fonctionnement de l'hippocampe et dulobe frontal, structures potentiellement impliquées dans la schizophrénie[259]. Cette théorie est également étayée par des essais cliniques montrant que des molécules qui sont des coagonistes du récepteur NMDA sont efficaces pour réduire les symptômes schizophréniques. Ainsi, lesacides aminés D-sérine, glycine et D-cyclosérine facilitent la fonction du récepteur NMDA grâce à leur action sur le site coagoniste recevant laglycine. Plusieurs essais cliniques contrôlés par placebo, et visant à augmenter la concentration de glycine dans le cerveau, ont montré une réduction dessymptômes négatifs[260].
Données neurophysiologiques obtenues par imagerie cérébrale
L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), ainsi que d'autres techniques d'imagerie cérébrale, permet désormais d'étudier les différences d'activité cérébrale chez les patients schizophrènes. Cette image présente deux niveaux du cerveau où sont observées des zones plus activées chez les personnes schizophrènes que chez les témoins non schizophrènes (en rouge), durant une étude sur la mémoire de travail par IRMf.
Avec le développement récent des techniques d'imagerie médicale, beaucoup de travaux sont consacrés à l'étude de différences structurelles ou fonctionnelles dans certaines régions cérébrales chez des personnes schizophrènes par rapport aux individus non schizophrènes.
Le cerveau des personnes avec schizophrénie serait d'apparence globalement normale et seules des techniques récentes d'imagerie cérébrale, utilisées lors d'étude sur des cohortes de patients, ont pu mettre en évidence certaines différences. La première différence structurelle observée fut la découverte d'un élargissement desventricules cérébraux chez des patients dont lessymptômes négatifs étaient particulièrement marqués[261]. Toutefois, ce résultat ne s'avère guère utilisable au niveau individuel, du fait de la grande variabilité observée entre les patients. Un lien entre l'élargissement ventriculaire et une exposition auxmédicaments neuroleptiques a cependant été suggéré[262]. Des études plus récentes ont par la suite montré qu'il existe de nombreuses différences dans la structure cérébrale selon que les personnes présentent ou non un diagnostic de schizophrénie[263]. Toutefois, comme dans le cas des études antérieures, la plupart de ces différences ne sont détectables que lorsque des groupes, et non des individus, sont comparés, et ne sont conséquemment pas utilisables pour établir le diagnostic de schizophrénie.
Des études mettant en œuvre destests neuropsychologiques combinés à des techniques d'imagerie cérébrale comme l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) ou latomographie par émission de positons (TEP) ont cherché à mettre en évidence des différences fonctionnelles d'activité cérébrale chez des patients. Elles ont montré que ces différences surviennent plus fréquemment au niveau deslobes frontaux, de l'hippocampe et deslobes temporaux[264]. Ces différences sont fortement liées aux déficits cognitifs fréquemment associés à la schizophrénie, notamment dans le domaine de la mémoire, de l'attention, de la résolution de problèmes, des fonctions exécutives et de la cognition sociale.
Des enregistrementsélectroencéphalographiques (EEG) de personnes atteintes de schizophrénie lors de tâches à dominante perceptive ont montré une absence d'activité dans la bande de fréquence gamma (fréquences élevées), qui indiquerait une faible intégration de circuits neuronaux critiques du cerveau[265]. Les patients présentant deshallucinations intenses, des croyances illusoires et une désorganisation de la pensée avaient également la synchronisation de plus basse fréquence. Les médicaments pris par ces personnes ne permettaient pas de retour du rythme vers la gamme de fréquence gamma. Il est possible que les altérations de la bande gamma et de lamémoire de travail soient liées à des altérations desinterneurones inhibiteurs produisant de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Il est observé dans lecortex préfrontal dorsolatéral de patients atteints de schizophrénie une altération d'une sous-classe particulière d'interneurones GABAergiques caractérisés par la présence de la protéineparvalbumine[266].
Il existe des atypicités dulobe temporal, retrouvée lors d'analyses parIRM du cerveau d'adolescents avec schizophrénie[267],[268][source insuffisante], notamment une diminution de la surface du sillon collatéral. Cette atypicité apparaîtrait lors des modifications du cerveau, à l'adolescence. L'importance de ces modifications n'est apparemment liée ni à la durée de la pathologie, ni aux doses de médicaments pris par les patients.
Autres neurotransmetteurs impliqués
Le fait d'activer les récepteurs D1 et D5 à la dopamine permettrait de combattre certains troubles psychotiques, et peut-être certains symptômes de la schizophrénie[269].
Il a été prouvé qu'une activité insuffisante de certains récepteurs à l'acétylcholine, aussi bien nicotiniques[270] que muscariniques[271], pouvait provoquer (ou aggraver) des symptômes psychotiques. Ainsi, certains hallucinogènes (tels que la scopolamine) qui bloquent les récepteurs muscariniques à l'acétylcholine peuvent être à l'origine de divers symptômes psychotiques. À l'inverse, la nicotine qui active les récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine, aurait des effets bénéfiques contre certains symptômes de la schizophrénie.
Certains neurotransmetteurs tels que lanoradrénaline[272],[273], l'adrénaline et l'histamine jouent probablement un rôle dans les troubles du comportement observés dans les psychoses, notamment les états d'agitation. Lesneuroleptiques sédatifs (cyamémazine, chlorpromazine, loxapine) sont des antagonistes de certains récepteurs à ces neurotransmetteurs. L'antagonisme de la noradrénaline améliore la qualité du sommeil et diminue l'intensité des cauchemars et des hallucinations.
Une activité excessive des récepteurs cannabinoïdes CB1[274],[275] ou encore une activité insuffisante des récepteurs CB2[276] peut être à l'origine de troubles psychotiques. La consommation de THC (tétrahydrocannabinol) peut en effet provoquer une psychose, ou aggraver des troubles psychotiques chez des gens qui sont déjà malades. À l'inverse, le CBD (cannabidiol), qui est un agoniste des récepteurs GPR55[277], possède des propriétés antipsychotiques.
Des études scientifiques ont démontré que les troubles psychotiques s'accompagnent, très souvent, d'un excès decortisol. Le cortisol pourrait jouer un rôle dans lessymptômes négatifs et la désorganisation observés au cours de la schizophrénie[279].
Le récepteur H3 à l'histamine pourrait jouer un rôle dans la schizophrénie. Des antagonistes du récepteur H3[280] permettent de combattre certains symptômes de cette maladie, tels que les symptômes négatifs.
Le récepteur sigma, qui est activé par certains neuropeptides cérébraux, joue probablement un rôle dans les troubles psychotiques. Les substances activant ce récepteur ont des effets hallucinogènes et provoquent des délires, tandis que les antagonistes de ce récepteur, tels que lerimcazole(en), possèdent des propriétés antipsychotiques[281].
Selon certaines études scientifiques, une activité insuffisante du neurotransmetteur GABA[282] pourrait être impliquée dans les troubles psychotiques.
Une activité insuffisante du récepteur 5HT2C à la sérotonine pourrait jouer un rôle dans les troubles psychotiques, parmi lesquels la schizophrénie. Ainsi, lavabicasérine(en), une molécule activant ce récepteur, possède des propriétés antipsychotiques. De même, des substances activant le récepteur 5HT1A à la sérotonine permettent de combattre certains symptômes de cette maladie[283].
Un déficit enadénosine[284] pourrait jouer un rôle dans certains symptômes de la schizophrénie. La caféine empêche cette substance de se fixer à son récepteur. À l'inverse, des substances activant les récepteurs à adénosine possèdent des propriétés antipsychotiques.
Certaines enzymes de la famille desphosphodiestérases, qui sont chargées de dégrader l'AMP cyclique dans certains neurones, pourraient jouer un rôle dans certaines psychoses. C'est le cas des enzymes PDE4 et PDE10. En effet, des substances inhibant l'activité de ces enzymes, tels que le rolipram ou lapapavérine, possèdent des propriétés antipsychotiques. Or, l'AMP cyclique est une substance dont la quantité augmente lorsque le récepteur D1 à la dopamine est activé, et diminue lorsque le récepteur D2 est activé.
D'après certaines études, les récepteurs opioïdes joueraient un rôle dans la schizophrénie et des antagonistes[285][source insuffisante] de ces récepteurs aideraient à en combattre certains symptômes.
Élagage synaptique et neurodéveloppement
Les chercheurs en neurosciences s'interrogent sur le fait que la schizophrénie et les troubles bipolaires semblent apparaître lors de l'adolescence. Il est possible que certains phénomènes spécifiques de cette période puissent fragiliser le développement cérébral du jeune et le rendre plus vulnérable à certaines maladies mentales. Une des hypothèses est que le mécanisme d'élagage synaptique pourrait être déficient : il serait quatre fois plus actif chez les jeunes schizophrènes[286].
Autres mécanismes
Chez les patients schizophrènes, l'activité électrique du cerveau, mise en évidence par un EEG, est différente de celle de patients non malades. En effet, un test EEG permet de prédire le développement futur d'une schizophrénie. Chez les patients schizophrènes (ou ayant des risques de développer une schizophrénie par la suite), l'onde P300 est fortement réduite[287].
On observe une diminution de la protéineBeclin-1 dans les cellules de l’hippocampe de patients schizophrènes, protéine qui a un rôle dans l'initiation de l'autophagie et la diminution de l'apoptose. La diminution de l'autophagie des cellules de l’hippocampe pourrait jouer un rôle dans la schizophrénie. L'ADNP(en), plus élevé dans l'hippocampe, pourrait être un mécanisme compensateur, et, étant également élevé dans les lymphocytes du sang, pourrait être utile comme test diagnostic[288][source insuffisante],[289],[290][source insuffisante].
On retrouve desmicroparticules dans le liquide cérébrospinal des patients schizophrènes, schizoaffectifs et bipolaires, alors qu'il n'y en a pas chez les témoins non atteints de ces maladies[291],[292].
Liens avec d'autres spécificités : troubles bipolaires
Il semble exister une certaine similarité génétique commune entre la schizophrénie et lestroubles bipolaires[293], ce qui amène à reconsidérer la distinction entre les deux syndromes[294],[295].
Pour minimiser au plus tôt l'impact de la schizophrénie sur le développement de l'individu, de nombreux travaux cherchent à identifier et traiter laphase prodromique de la maladie, estimée démarrer jusqu'à 30 mois avant l'apparition des symptômes[15].
Des études répétées depuis lesannées 1970[296] montrent que dans un tiers des cas, les personnes se rétablissent dans les premières années. Dans un autre tiers, les patients se rétablissent après20–25 ans. Enfin, dans un dernier tiers, ils voient leur pathologie s'aggraver[297],[298],[299].
Études transculturelles de l'OMS sur le devenir au long cours
Les résultats furent surprenants et démontrèrent l'importance du traitement dans le rétablissement. Au bout de 5 ans d'études, les patients en Inde, au Nigeria et en Colombie avaient des résultats considérablement meilleurs que les patients des autres pays de l'étude, et notamment que ceux des États-Unis et du Royaume-Uni. La Russie avait le taux de rétablissement le plus bas, suivie des États-Unis et du Royaume-Uni.
Ils avaient plus de chances de devenir sans symptômes pendant la période de suivi, et, beaucoup plus important, ils bénéficiaient d’exceptionnellement bonnes relations sociales. Toutefois ces recherches furent remises en question, notamment quant à la validité des diagnostics de schizophrénie au Nigeria ou en Inde.
En réponse, l’OMS lança une étude dans ces 9 États en 1978, et cette fois s’occupait eux-mêmes du diagnostic des patients souffrant d’un premier épisode de schizophrénie, tous diagnostiqués selon les critères occidentaux. Au bout de deux ans, près des2⁄3 des patients du Nigeria, de l'Inde et de la Colombie avaient de bonnes rémissions, et approximativement plus d'1⁄3 étaient devenus malades chroniques. Dans les pays riches, seulement 37 % des patients avaient une bonne rémission, et 59 % devenaient malades chroniques. Seulement 16 % des patients en Inde, au Nigeria et en Colombie étaient régulièrement maintenus sous antipsychotiques, contre 61 % des patients dans les pays riches.
Plus tard, en 1997, les chercheurs de l’OMS ont réinterviewé les patients de la première des deux études (15 ou 25 ans après l’étude initiale), et ils ont trouvé que dans ces trois pays, ils continuaient d’aller mieux. Au Nigéria, en Colombie et en Inde, 53 % des patients schizophrènes n’étaient simplement plus « jamais psychotiques », et 73 % avaient un travail dans le secteur formel ou informel[301].
Mortalité due à la schizophrénie dans le monde (en 2012)
L'enquête épidémiologique dite« Enquête de Lausanne » de 1976, sur l'évolution à long terme de la schizophrénie, a été une étude princeps et reste souvent citée même si certains des résultats ont été affinés, modifiés voire infirmés par des recherches plus récentes et plus modernes du point de vue méthodologique.[réf. souhaitée]
L’incidence de la schizophrénie semble équivalente à travers le globe et ne semble pas avoir évolué durant le dernier demi-siècle[304]. La schizophrénie affecterait près de 0,3 % à 0,72 % de la population, à un moment donné de la vie[2]. En 2019, elle toucherait environ 23 millions de personnes à travers le monde[305]. Chaque année, environ une personne sur 10 000 dans la tranche d'âge allant de 12 à 60 ans développerait cette pathologie. Du moins en termes de cas diagnostiqués, la schizophrénie serait plus fréquente chez les hommes que les femmes (1,4 fois plus environ).
En France, 500 000 personnes sont concernées et 300 000 sont prises en charge[306], ce qui en fait un des troubles psychiatriques les plus importants de l'Hexagone.
Le pic de déclaration de la maladie se situe entre 20 et 28 ans chez l’homme et entre 26 et 32 ans chez la femme[307]. Le développement d’une schizophrénie durant l’enfance est beaucoup plus rare que durant la vie adulte[308]. Paradoxalement, la schizophrénie semble avoir une prévalence hétérogène au niveau des cultures, des pays, des régions et parfois des villes. Néanmoins, il semble y avoir des variations d’estimation dues à la subjectivité de sa définition et de son diagnostic[2]. En général, l’âge moyen d’une admission pour schizophrénie se situe entre 25 et 35 ans. Des études ont montré que les personnes à faibles revenus avaient tendance à être diagnostiquées plus tardivement que celles aux revenus plus élevés. Elles sont donc plus susceptibles de vivre sans recevoir de traitement adapté[304].
Historiquement, le psychiatreEmil Kraepelin est le premier, en1898, à distinguer ladémence précoce décrite cinquante ans avant lui parBénédict Augustin Morel, des autres formes de folie. En1911, elle est renomméeschizophrénie par le psychiatreEugen Bleuler, description plus adéquate de la maladie que la désignation de Kraepelin.
Ainsi, en1898, Emil Kraepelin, parlant de la démence précoce, l'ancêtre théorique de la schizophrénie, lui trouve trois variations : la première est l'hébéphrénie (hébé = adolescence,phrên = esprit) qui qualifie une intense désagrégation de la personnalité ; la deuxième est la catatonie, la forme la plus grave ; et la troisième et dernière est la forme paranoïde, la forme la moins grave, s'appuyant sur deshallucinations. En 1911, Eugen Bleuler utilise le terme de schizophrénie, et met en avant cinq symptômes : le trouble de l'association des idées, le trouble de l'affectivité, la perte de contact avec la réalité, l'autisme (mot créé par Bleuler pour désigner un repli extrême sur soi-même) et lesyndrome dissociatif.
SelonRoudinesco et Plon, Bleuler s'insurgea« contre le nihilisme thérapeutique de l'école allemande, plus soucieuse de classer que de soigner » ; il créa« le mot schizophrénie pour intégrer la pensée freudienne au savoir psychiatrique ».Freud ne reprit pas la définition de Bleuler,« préférant penser le domaine de la psychose sous la catégorie de la paranoïa » (cf. son étude surDaniel Paul Schreber)[309].
En1950, la psychanalyste suisseMarguerite Sechehaye est l'une des premières à adapter la techniquefreudienne pour traiter une patiente schizophrène,Renée[310].
L’un des premiers traitements de la schizophrénie a été lalobotomie frontale (isolation chirurgicale des lobes frontaux) qui permettait de réduire les hallucinations et les délires mais au prix de lourds effets secondaires (graves troubles cognitifs et du comportement). Elle a progressivement disparu avec l'apparition des traitements médicamenteux.
En1952, lachlorpromazine est le premier médicament à agir efficacement sur plusieurs des symptômes de la schizophrénie. Découvert parHenri Laborit,Jean Delay etPierre Deniker, il s'agit du premierneuroleptique, qui marqua un tournant dans l'histoire du traitement de la schizophrénie et des autres psychoses, comme premier succès de lapsychopharmacologie. En1958, l'halopéridol est inventé en Belgique. Il se montre plus efficace et surtout moins sédatif que lechlorpromazine. L'introduction des neuroleptiques s'est étalée sur plusieurs années - voire décennies - car elle suscitait de nombreuses et farouches résistances chez certains psychiatres, entre autresHenri Baruk etHenri Ey en France[311]. En 1956,Gregory Bateson,Donald D. Jackson,Jay Haley etJohn Weakland publient leur article communVers une théorie de la schizophrénie qui introduit le concept de « double contrainte » ou « injonction paradoxale » (double bind). Le rôle du contexte dans l'apparition de la schizophrénie ne vient pas s'opposer aux autres causes possibles :« Là où prédomine la double contrainte comme modèle de communication, si l'attention diagnostique se concentre sur l'individu ouvertement le plus malade, il est constaté que le comportement de cet individu répond aux critères de la schizophrénie. C'est en ce sens seulement qui puisse être accordé à la double contrainte une valeur étiologique »[312].
Le terme « schizophrénie »
Étymologie
Le terme provient du grecσχίζω /skhízô, signifiant « séparer, partager » etφρήν /phrến, « l’esprit ». Il a été proposé pour la première fois, en1911, parEugen Bleuler, un psychiatrezurichois qui contestait le terme dedémence précoce.
Confusion avec le sens commun
La schizophrénie se traduit par des contours incertains de la personnalité, voire une incertitude pour délimiter son corps physiquement. Il s'agit d'une approximation dans le discernement des contours identitaires, cernés avec difficulté, et non pas d'une dissociation de l'esprit en plusieurs parties.
Ainsi, la schizophrénie ne doit pas être confondue avec le phénomène de personnalités multiples, qui peut concerner plutôt lestroubles dissociatifs de l'identité. L'amalgame est pourtant courant, et le termeschizophrénie (ou ses dérivés) est souvent utilisé familièrement à tort, notamment dans les médias ou le cinéma, pour désigner une entité aux facettes multiples, parfois antagonistes, ou un tiraillement entre des propos contradictoires.
Ce mot schizophrène, créé en1913 comme nom et adjectif, bien qu’expressément scientifique, est entré dans le langage commun, et a été abrégé péjorativement en« schizo », nom et adjectif, vers 1960[313].
Paranoïde et paranoïaque
Le terme paranoïde est souvent associé au nom de schizophrénie et décrit un délire riche, voire créatif[314], illogique et le plus souvent incompréhensible. Il ne faut pas le confondre avec un délireparanoïaque, plus organisé et plus construit.
Débat terminologique
Le terme « schizophrène » est associé à des représentations sociales négatives, à des stéréotypes erronés, et est parfois utilisé comme insulte[315]. En février 2024, un collectif de chercheurs estime qu'un débat terminologique semble inévitable pour faire évoluer le terme « schizophrène » vers un ou plusieurs autres termes plus adaptés, qui permettraient de mieux appréhender les pathologies variées dont sont victimes les patients[316]. Ces chercheurs, inquiets d'une « inconstance scientifique du concept », assortie à la stigmatisation véhiculée par le terme, appellent à ouvrir ce débat en France, espérant en faire un moteur international.
Au Japon, le mot « schizophrénie » (« seishin bunretsu byo » pour « maladie déchirée de l’esprit ») a été officiellement remplacé par « togo shitcho sho » (« trouble de l’intégration ») en 2002 à la suite d'une démarche entreprise par des familles de patients. L'expérience japonaise montre par ailleurs que cette nouvelle terminologie, combinée avec l'évolution de la société et l'action des pouvoirs publics de santé, a permis de faire progresser nettement la proportion de patients informés de leur diagnostic, passée de 36 % en 2002 à 70 % en 2004 dans le pays.
La schizophrénie dans la société
Différences culturelles dans la prise en charge
Une étude de l'OMS[317] a montré que les patients hospitalisés dans des centres psychiatriques pour schizophrénie dans les pays pauvres avaient plus de chance de guérison que dans les pays occidentaux. Car sous-équipés en médicament moderne, en personnel, et en lits disponibles, les psychiatres sont encouragés à réhabiliter dans les familles les personnes atteintes de schizophrénie.
Une des explications est que dans lessociétés traditionnelles la schizophrénie est perçue comme une manifestationmystique, provoquée par des forcessurnaturelles, loin d'être aussistigmatisante qu'en Occident. Aussi, les sociétés traditionnelles seraient plus enclines à réintégrer et à resocialiser le patient que les sociétés occidentales, elles aussi imprégnées d'idées reçues plus marquées par l'individualisme[réf. souhaitée].
En 2002, le Japon a décidé de renommer la maladie schizophrénie:seishin bunretsu byô, mot à mot « maladie de la division de l’esprit » entôgô shitchoshô « syndrome de déséquilibre de l’intégration ». Alors queSeishin bunretsu byô était jugé stigmatisant, trop péjoratif pour être thérapeutique et compliquait la communication du diagnostic au Japon, le nouveau nom a été « adopté comme une avancée par la majorité des psychiatres japonais, qui trouvent plus facile et moins traumatisant de discuter de la maladie avec leurs patients depuis son introduction »[318].
Les études sur le sujet démontrent que la schizophrénie se déclenche plus jeune chez les hommes que chez les femmes[319]. Les chercheurs constatent un écart d'environ 5 ans. Cette constatation est seulement pour les jeunes adultes, car les chercheurs remarquent que les diagnostics de schizophrénie diminuent avec l'âge pour les hommes, mais augmentent avec l'âge pour les femmes. La majorité des hommes reçoivent un diagnostic entre 15 et 25 ans et les femmes entre 20 et 29 ans. Pour celles-ci, il y aurait une deuxième grande période de diagnostic au moment de la ménopause soit entre 45 et 49 ans[320].
Comportements
À l'âge de l'adolescence, les garçons ont généralement des comportements d’extériorisation tandis que les filles ont plutôt des comportements d’intériorisation. Ces comportements prédéterminent les symptômes de la schizophrénie. Avec le temps, les hommes ont habituellement des symptômes plus négatifs tandis que les femmes ont des symptômes affectifs. C’est ce qui expliquerait leur surreprésentation dans les catégories deschizophrénie paranoïde et detrouble schizoaffectif[321].
Les activations cérébrales diffèrent des hommes et des femmes dues aux structures et au fonctionnement du cerveau qui ne sont pas identiques. Plusieurs analyses ont été réalisées à l'aide de test d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). Celles-ci ont démontré que les hommes présentent plus souvent des activités sur le lobe pariétal tandis que les femmes présentent majoritairement des activités sur le lobe frontal[322]. Les femmes se distinguent par une facilité du langage, de la mémoire et de l'accomplissement de tâches. Les hommes, pour leur part, développent une grande sensibilité et ils ont des difficultés à réaliser certaines tâches. Il y a une inversion du cerveau entre les hommes et les femmes[323]. Les femmes se masculinisent tandis que les hommes se féminisent[322].
Traitements
Les antipsychotiques peuvent être dangereux chez les femmes contrairement à chez les hommes, mais la rémission des femmes est plus rapide. Pour les femmes, les effets secondaires peuvent être plus néfastes que les hommes. Des changements majeurs peuvent survenir lors des cycles menstruels, lors d’une grossesse ou lors de la ménopause[321]. Les risques de mourir d'une crise cardiaque, d'avoir des problèmes d'obésité, de faire du diabète de type 2, d'avoir des effets neurologiques ou des effetshyperprolactinémie sont plus nombreux[324]. Les femmes ont généralement une énorme sensibilité tandis que les hommes sont très vulnérables. Le traitement doit être adapté. Les femmes doivent avoir des posologies plus petites que les hommes. Pour certaines femmes, la présence d’œstrogènes, dans la médication, peut les aider à diminuer les symptômes positifs. Elles ont moins de délires et d'hallucinations. Les œstrogènes ont aussi des effets thérapeutiques sur les patientes[325].
Les femmes présentent beaucoup moins de rechutes que les hommes et elles sont moins souvent hospitalisées. Elles ont une meilleure adaptation sociale. Elles sont plus facilement intégrées dans la société même avec un diagnostic. Les hommes vont s’isoler et ils vont avoir de la difficulté à s’insérer dans la société. Ils vont s’éloigner de leurs proches. Cette différence entre les deux genres est due à une réaction différente aux traitements qui modifie leur fonctionnement[321].
Lien avec la criminalité
Le sujet est particulièrement sensible du fait de la forte médiatisation dans lesannées 2000 des homicides commis par des sujets souffrant de schizophrénie. Il existe néanmoins des études sérieuses faites sur le sujet, particulièrement sur la population suédoise grâce à l’existence de registres bien documentés en matière de santé et de criminalité.
La Suède possède plusieurs bases de données sur sa population permettant le croisement de données diagnostiques et criminologiques sur plus de trois décennies entre 1973 et 2006 ce qui permet de s’intéresser à la part respective de la schizophrénie et de l’abus de substances toxiques dans la surreprésentation des sujets souffrant de schizophrénie parmi les auteurs de crimes violents. L'interprétation des données montre que cette maladie est corrélée avec la violence criminelle mais que cette corrélation est fortement atténuée si les différentes addictions associées sont prises en compte[326]. D'après le même registre et sur 13 ans[327], 45 crimes ont été commis pour 1 000 habitants dont 2,4 sont attribuables aux sujets souffrant de schizophrénie ou autres psychoses, soit 5 %. Ces conclusions sont retrouvées dans d'autres études[328],[329] : le risque de violence chez les personnes atteintes de toxicomanie (mais sans psychose) est similaire à ceux des individus souffrant de psychose avec toxicomanie. Le risque est plus important pour les sujets souffrant de toxicomanie que pour les sujets souffrant de psychoses, indépendamment de la comorbidité. Les personnes souffrant de schizophrénie développent ainsi fréquemment une dépendance à une substance psychotrope (autour de 30 %), ce qui peut les pousser plus facilement vers la criminalité[330].
Le risque de passage à l'acte criminel est donc réel mais semble essentiellement en rapport avec une toxicomanie associée et équivalent à celui du toxicomane non atteint de schizophrénie.
Sensibilisation du grand public
De fausses représentations de la schizophrénie circulent dans le grand public, par exemple l'idée d'un « dédoublement de la personnalité » ou d'une dangerosité particulière des personnes schizophrènes[331] qui ont incité à sensibiliser le grand public à la réalité des troubles et favoriser leur acceptation sociale.
En 2014, la schizophrénie était ainsi le thème choisi pour la journée mondiale de la santé mentale par l'OMS[332]. Diverses organisations à l'international soutiennent une journée se voulant mondiale le 24 mai[333],[334] tandis que c'est le 25 juillet qui est concerné pour une journée nationale au Royaume-uni[335].
Dans des pays francophones, l'événement des « Journées de la schizophrénie » se déroule le 18 mars à partir d'une initiative lancée en Suisse en 2004[336],[337]. Elle est l'occasion de médiatiser le sujet de manière générale avec chaque année des initiatives particulières comme en 2025 l'opération « Les faits ordinaires » réalisée en collaboration avecLibération etLe Gorafi pour montrer le quotidien de personnes concernées[338], en 2024 les « Schizawards » sur les représentations de la schizophrénie au cinéma[339] ou en 2022 le recueil de témoignages pour sensibiliser sur les réseaux sociaux[340].
John Forbes Nash Jr, mathématicien américain, prix de la Banque de Suède en sciences économiques en mémoire d'Alfred Nobel en 1994, souffrait de schizophrénie. Sa vie a fait l’objet d'un film, sorti en 2001,A Beautiful Mind (Un homme d'exception).
Il existe plusieurs personnalités atteintes de schizophrénie. Lesdiagnostics rétrospectifs sont pour le moins sujets à caution. Par exemple, le diagnostic concernantVan Gogh est toujours l'objet de débats.Le lecteur observera la plus grande réserve pour les diagnostics sans références fiables et cherchera à recouper cette information avec d'autres sources avant de l'utiliser.
Syd Barrett, fondateur du groupe de rock psychédéliquePink Floyd, dont la schizophrénie a été accentuée par la consommation deLSD à la fin desannées 1960[342] ;
Ken Kesey, écrivain et activiste (auteur deVol au-dessus d'un nid de coucou), en participant à la recréation d'univers similaires à la « folie » (mental troublé volontairement), d'abord psychédéliques, puis strictement artistiques ;
Amanda Bynes, actrice et chanteuse américaine, a été diagnostiquée comme souffrant de schizophrénie en 2013.
Selon l’OMS, il y aurait dans le monde 20 millions de personnes atteintes de schizophrénie[352]. Grâce aux avancées scientifiques, cette maladie a perdu son caractère systématiquement incapacitant. Pendant longtemps, on considérait que les personnes atteintes de schizophrénie ne pouvaient pas travailler et encore moins se maintenir dans unemploi sur le long terme. Aujourd’hui, il est tout à fait possible pour une personne, dont la forme de schizophrénie répond bien au traitement, d’exercer une activité professionnelle. D’ailleurs, letravail a pour les personnes schizophrènes des vertus thérapeutiques. Il s’agit d’un facteur essentiel pour une réinsertion sociale réussie et un vecteur de rétablissement privilégié. Le travail permet en effet aux personnes schizophrènes d'améliorer leur estime d’elles-mêmes et de renforcer leur sentiment d’inclusion et d’utilité sociale. Outre ces bénéfices, le travail contribue également à la construction d’une identité personnelle autre que celle de malade, et il leur assure une autonomie financière.
↑(en)Dinesh Bhugra(en), « The Global Prevalence of Schizophrenia », surncbi.nlm.nih.gov, PLoS Med,(consulté le) :« Of the 132 core studies, 21 studies reported point prevalence, 34 reported period prevalence, and 24 reported lifetime prevalence. The median prevalence of schizophrenia was 4.6/1,000 for point prevalence, 3.3/1,000 for period prevalence, 4.0 for lifetime prevalence, and 7.2 for lifetime morbid risk. […] Several important findings emerge from Saha and colleagues' analysis. For clinicians, the analysis indicates clearly that lifetime prevalence is 4.0/1,000 and not 1%, as reported in the Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, fourth edition, and other textbooks ».
↑Goldberg TE, Keefe RS, Goldman RS, Robinson DG, Harvey PD, « Circumstances under which practice does not make perfect: a review of the practice effect literature in schizophrenia and its relevance to clinical treatment studies »,Neuropsychopharmacology,vol. 35,no 5,,p. 1053–1062(PMID20090669,PMCID3055399,DOI10.1038/npp.2009.211)
↑(en) J. Firthet al., « The effects of vitamin and mineral supplementation on symptoms of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis »,Psychological Medicine,nos 1-13,(PMID28202095).
↑ab etcSchizophrénie Dossier réalisé en collaboration avec Marie-Odile Krebs, directeur de recherche à l’Inserm (unité 894), professeur de psychiatrie à l’université Paris Descartes et chef de service à l’hôpital Sainte-Anne à Paris -.
↑MaximeTréhout,Étude de l'efficacité de l'Activité Physique Adaptée (APA) chez les patients atteints de schizophrénie, Normandie Université,(lire en ligne)
↑MartinB, FranckN. Facteurs subjectifs dans le rétablissement de la schizophrénie. Evolpsychiatr 2013; 78(1): p. 21-41,Lire en ligne
↑Marie Koenig-Flahaut et al, « Rémission, rétablissement et schizophrénie : vers une conception intégrative des formes de l'évolution positive de la schizophrénie »,Bulletin de psychologie,,p. 339-346(lire en ligne) :
« La multiplication récente des recherches qualitatives a contribué à considérer le rétablissement comme un phénomène dynamique et ouvert, plutôt que comme un stade figé (Huguelet, 2007). Dans cette optique, le rétablissement est défini comme un processus actif, fondé sur l’expérience subjective de la personne, ses efforts continus pour surmonter et dépasser les limites imposées par le trouble mental et les conséquences qui lui sont associées (Barbès-Morin, Lalonde, 2006). Andresen, Oades et Caputi (2003) lient, quant à eux, le rétablissement à la réalisation d’une vie « pleine et significative », d’une identité positive, fondée sur l’espoir et l’autodétermination. […] Le rôle central du patient, dans le processus de rétablissement, fait écho à la notion d’empowerment (ou « pouvoir agir »), c’est-à-dire la capacité de se resituer en tant que sujet agissant sur son environnement et prenant la responsabilité de son rétablissement, par exemple, en gérant son traitement et sa santé. Dans cette optique, nous pouvons aisément mettre en perspective le rétablissement avec les récentes conceptions thérapeutiques, dans lesquelles le souci de resituer le sujet, en tant qu’acteur de sa prise en charge, est prépondérant. En ce sens, le modèle de la réhabilitation psychosociale, puisqu’il met l’accent sur la restauration des capacités des personnes, s’insère directement dans cet objectif du rétablissement (Vidon, Canet, 2004). »
↑abc etdGilles Tréhel, « Karl Abraham (1877-1925) : premiers échanges avec Sigmund Freud (1856-1939) à propos de la sexualité »,Cliniques méditerranéennes, n° 78(2), 2008,p. 281-299,[lire en ligne].
↑Nicolás Caparrós,« Le transfert, le contre-transfert ou l'analyse du lien dans la schizophrénie », dansMalaise dans la psychiatrie, Toulouse, Erès,(ISBN2749202574),p. 21.
↑(en) Silverman JM; Siever L.J.; Horvathet al. (1993)Schizophrnia-related and affective personality disorder traits in relative of probands with schizophrenia and personality disorders.American Journal of Psychiatry, 150:p. 435-442.
↑(en) Thaker G; Adami H; Moranet al. (1993)Psychiatric illnesses in families of subjects with schizophrenia-spectrum personality disorders: High morbidity risks for unspecified functional psychoses and schizophrenia.American Journal of psychiatry, 150:p. 66-76.
↑(en) KETY SS; WENDER PH; JACOBSEN Bet al. (1994).Mental illness in the biological and adoptive relatives of schizophrenic adoptees. Replication of the Copenhagen Study in the rest of Dannemark.Archives of general psychiatry, 51:p. 442-455.
↑(en) S. Trostet al., « The DTNBP1 (dysbindin-1) gene variant rs2619522 is associated with variation of hippocampal and prefrontal grey matter volumes in humans »,European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,vol. 263,no 1,,p. 53-63(lire en ligne).
↑abcd eteG. Boog, « Complications obstétricales et schizophrénie ultérieure de l'enfant : une nouvelle menace médico-légale pour les accoucheurs ? »,J Gynecol Obstet Biol Reprod,vol. 32,(lire en ligne[PDF]).
↑Machon RA; Mednick SA (1993) Schizophrénie de l’adulte et perturbations précoce du développement. Confrontations psychiatrique, 35,p. 189-215.
↑(en) Kety SS; Wender PH; Jacobsen Bet al. (1994).Mental illness in the biological and adoptive relatives of schizophrenic adoptees. Replication of the Copenhagen Study in the rest of Dannemark.Archives of general psychiatry, 51,p. 442-455.
↑(en) WALKER EF; CUDECK R; MEDNICKet al. (1981)Effects of parental absence and institutionalization on the development of clinical symptomes in high-risk children.Acta Psychiatrica Scandinavia, 63,p. 95-109.
↑(en)Jaroslav Flegr, « Influence of latent Toxoplasma infection on human personality, physiology and morphology: pros and cons of the Toxoplasma–human model in studying the manipulation hypothesis »,The Journal of Experimental Biology,no 216,,p. 127-133(DOI10.1242/jeb.073635,lire en ligne).
↑Fuller Torrey E., JJ. Bartko, L. Zhao-Rong et RH Yolken, « Antibodies to Toxoplasma gondii in Patients With Schizophrenia: A Meta-Analysis. »,Schizophrenia Bulletin,no 33 (3),,p. 729–736(lire en ligne).
↑Vers une explication moléculaire de la schizophrénie :Toward a molecular explanation for schizophrenia. L'article détaillé complet dansNatureMolecular Psychiatry du : L'autophagie joue un rôle essentiel dans la pathopysiologie de la schizophrénieAutophagy has a key role in the pathophysiology of schizophrenia[PDF]article completDOI10.1038/mp.2013.174.
↑MélissaBeaudoin, StéphanePotvin, LauraDellazizzo et MaëlleSurprenant, « Caractérisation des premiers épisodes de schizophrénie à partir de bases de données administratives de santé jumelées »,Santé mentale au Québec,vol. 43,no 2,,p. 83–105(ISSN1708-3923,DOI10.7202/1058611ar,lire en ligne, consulté le)
Collectif Schizophrénies Portail français sur les schizophrénies réalisé par un collectif d’associations (Schizo! Oui, PromesseS, Schizo Espoir, Schiz’osent être, L’Ilôt, Association Solidarité-Réhabilitation, Schizo’Jeuns).
PositiveMinders Association organisatrice entre autres des Journées de la Schizophrénie. Elle vise à déstigmatiser les troubles mentaux et informer le grand public sur ceux-ci.
PromesseS : PROfamille et Malades : Eduquer, Soutenir, Surmonter Ensemble les Schizophrénies, PromesseS réunit des familles touchées par la schizophrénie. Elle a pour ambition de soutenir et développer le programme de psychoéducation Profamille pour les familles touchées par la schizophrénie d’un proche, d’informer, former sur les causes et conséquences de la maladie, d’aider les malades dans une démarche de rétablissement et de se mobiliser pour la déstigmatisation des schizophrénies en France.
Schizo ? Oui Association ayant pour but de développer l’information auprès de tous, de renforcer la recherche, de former les malades et leurs proches, de veiller au respect des droits des personnes concernées, de développer la solidarité. Ligne d'écoute disponible.
Unafam Association reconnue d’utilité publique qui accueille, soutient et informe les familles confrontées aux troubles psychiques d’un des leurs.
Bibliographie
Français
Ludwig Fineltain,Glossaire psychiatrique, Éditions Frison-Roche, 2000(ISBN2-87671-337-3)
Ludwig Fineltain,Qu'est-ce que la psychiatrie ?, Edition MJW FEDITION (Mme Mareike Wolf-Fedida), 2019,
François Petitjean, Michel Marie-Cardine (ed.),Schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques, John Libbey Eurotext et Fédération française de psychiatrie, Paris, 2003(ISBN2-7420-0448-3)
Maurice Champion,L'envers de la vie, l'univers du schizophrène, Témoignage, Éd. Bénévent, 2003(ISBN2-8487-1234-1)
Régis Patouillard, « La schizophrénie : cent ans encore ? »,La revue lacanienne, n° 10(2), 2011,p. 105-112,[lire en ligne].
Jérémie Sinzelle, « Cent ans de démence précoce : grandeur et décadence d’une maladie de la volonté »,L'information psychiatrique, Volume 95(2), 122-126, 2019,[lire en ligne]
Karl Abraham, « Signification des traumatismes sexuels juvéniles pour la symptomatologie de la démence précoce » (1907a),Œuvres complètes I : 1907-1914, traduction française deI. Barande avec la collaboration de E. Grin, Paris, Payot, 2000,p. 21-28
Karl Abraham, « Les différences psychosexuelles entre l'hystérie et la démence précoce » (1908),Œuvres complètes I : 1907-1914, Paris, Payot, 2000.
Gilles Tréhel, « Karl Abraham (1877-1925) : premiers échanges avec Sigmund Freud (1856-1939) à propos de la sexualité »,Cliniques méditerranéennes, n° 78(2), 2008,p. 281-299,[lire en ligne].
Marguerite Sechehaye,Journal d'une schizophrène, auto-observation d'une schizophrène pendant le traitement psychothérapique, PUF, 1950
Victor Tausk,De la genèse de l'appareil à influencer au cours de la schizophrénie, inŒuvres psychanalytiques, Payot-Rivages, 2000(ISBN2-2288-9284-X)
H. Spotnitz,Modern psychoanalysis of the schizophrenic patient : Theory of the technique,YBK Publishers Inc., 2004
Filmographie
Ces films ont pour thème la schizophrénie, ou mettent en scène un personnage schizophrène. Ce trouble est souvent confondu, de par son étymologie, avec letrouble dissociatif de l'identité dans la culture populaire (pour les films sur ce sujet, consulter lafilmographie de l'article).
Mr.robot (série télévisée), parSam Esmail (SE 1 en 2015 etSE 2 en 2016). Met en scène un jeune programmeur sujet à une schizophrénie plus avancée dans lasaison 2 (interprété parRami Malek).
