| Spécialité | Psychiatrie etpsychologie |
|---|
| CIM-10 | F68.1 |
|---|---|
| CIM-9 | 300.16 |
| MeSH | D005162 |
Letrouble factice (oupathomimie ouTFIS (pourTrouble factice imposé à soi-même) est untrouble mental au cours duquel le sujet éprouve le besoin morbide de simuler une maladie en s'imposant des signes ou dessymptômes, et en pouvant aller pour cela jusqu'à endommager son propre corps pour y provoquer délibérément des lésions. Cette attaque du corps est alors volontaire, consciente, et ne vise pas à un avantage direct.
Au cours de la pathomimie, le sujet crée délibérément ou simule les symptômes d'une maladie physique ou d'un trouble mental puis demande l'aide d'un médecin. Il multiplie les examens et parfois même les interventions chirurgicales aboutissant parfois à des complications médicales graves.
Laclassification internationale des maladies (CIM-10) en donne la définition suivante :« Simulation répétée de symptômes, sans objectifs évidents, avec parfoisautomutilation dans le but de provoquer des signes ou des symptômes. Les motifs ne sont pas clairs, et probablement internes, visant à obtenir un rôle de malade et s’accompagnent souvent d’une perturbation nette de la personnalité et des relations. »
Lemanuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) en rend opérationnels les critères diagnostiques de la façon suivante :
LeDSM-IV-TR en différencie 3 sous-types :
Comme dans tout diagnostic psychiatrique, il conviendra de chercher untrouble de la personnalité.
Il est rare qu'un patient présente exclusivement des signes et symptômes psychologiques dans le cadre d'un trouble factice. Lorsque c'est le cas, on est généralement en présence d'unsyndrome de Münchhausen et lamythomanie peut être particulièrement évidente[1].
Les troubles mentaux simulés ont habituellement une présentation atypique, parfois même caricaturale. Il est fréquent d'observer des discordances entre les symptômes rapportés par les patients et les observations objectives des soignants. La réponse aux traitements usuels est pauvre et il est fréquent que les manifestations symptomatiques s'exacerbent lorsque le patient se sait observé[1].
Toutes les spécialités médicales peuvent être concernées.
Il faut signaler également lesyndrome de Münchhausen, initialement décrit en 1951 par le DrRichard Asher[4], survenant préférentiellement chez l'homme et fréquemment associé à des comportements d'errance et de mythomanie.
Compte tenu du manque d'études le caractérisant, le DSM-IV-TR classe le trouble factice par procuration (syndrome de Münchhausen par procuration)[5],[6], parmi les troubles nécessitant des études complémentaires. Il s'agit d'un trouble au cours duquel un adulte (généralement une mère) produit des signes ou symptômes médicaux chez son enfant. Pour sa part, laCIM-10 classe lesyndrome de Münchhausen par procuration comme une forme demaltraitance sur mineur (abus à enfant) et non comme un trouble factice.
Prenons l'exemple de lésions de grattage retrouvées chez un patient qui dit se gratter (prurit) en permanence :
En premier lieu, avant de conclure à un trouble factice, on se doit d'éliminer d'autres pathologies (anomalie non provoquée par le patient).
Bien que la reconnaissance moderne du trouble factice ne remonte qu'à la publication de la3e édition dumanuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, en 1980, on retrouve des descriptions de symptômes feints et de signes médicaux induits aussi loin que dans l'Ancien Testament[1]. Par exemple, dans lepremier livre de Samuel (1 Samuel 21:11-15), on retrouve la description d'une simulation de la folie par le roi David.
AuIIe siècle après Jésus-Christ,Claude Galien rédigea un traité dans lequel il décrivit les signes médicaux et les symptômes que les gens s'induisaient ou simulaient.
AuXIXe siècle, on recense plusieurs publications sur le sujet. En 1838, leDr Hector Gavin publia une description des diverses méthodes utilisées par les soldats et marins pour simuler des maladies[8]. Bien que cet ouvrage se concentre surtout sur lasimulation de maladie visant à être réformé de l'armée ou exempté de corvées, Gavin notait que certains individus cherchaient plutôt à obtenir de l'attention ou susciter la compassion. En 1853, leDr Robert Carter utilisa le terme « hystérie tertiaire » pour décrire l'utilisation des manifestations de la maladie pour susciter la sympathie[9].
AuXXe siècle, l'exploration des motivations sous-tendant les comportements factices se poursuivit. En 1934, leDrKarl Menninger décrivit ce qu'il nomma la « dépendance polychirurgicale » (polysurgical addiction)[10]. Dans cet article, leDr Menninger postulait la présence de conflits intrapsychiques intenses chez les patients présentant une telle dépendance. La présence d'agressivité marquée contre soi-même et ses médecins/chirurgiens était évoquée, ces derniers étant perçus inconsciemment comme des représentations parentales sadiques. Un article phare sur le sujet fut publié en 1951 par leDr Richard Asher[4]. Cet article mena à la reconnaissance du nom « syndrome de Münchausen » pour décrire la forme la plus sévère des troubles factices. Asher décrivit une triade associée à ce syndrome, soit le recours à des symptômes simulés pour obtenir une admission hospitalière, l'embellissement de l'histoire personnelle (mythomanie) et la migration d'un milieu hospitalier à un autre. En 1962, leDr J.C. Barker proposa l'utilisation du terme « syndrome de la dépendance hospitalière[11] » (Syndrome of hospitalisation addiction) comme substitut à la désignation de « syndrome de Münchausen » qu'il jugeait inapproprié du fait qu'il tournait en ridicule les personnes chez qui il se manifeste. Il mit également l'emphase sur lamythomanie, qu'il désigna du terme « pseudologia fantastica (en) », comme une manifestation cardinale de ce syndrome. En 1968, leDr Herzl R. Spiro publia un article[12] dans lequel il développa davantage la formulationpsychodynamique du trouble factice précédemment amorcée par leDr Menninger. Il proposa que les relations précoces parents-enfant, lorsqu'insatisfaisantes, constituent un facteur étiologique critique du développement de ce trouble. Il identifia plus spécifiquement lescarences affectives précoces, les défauts dusurmoi et l'incapacité à surmonter les traumatismes précoces comme des enjeux centraux.
Dans ses éditions successives, leManuel diagnostique et statistique des troubles mentaux poursuivit le développement du concept de trouble factice. Alors que leDSM-III (1980) décrivait principalement le trouble factice en termes de production et simulation chronique de signes et symptômes physiques, leDSM-III-R (1987) introduisit la possibilité d'une évolution épisodique et de la possibilité que les signes et symptômes soient principalement de nature psychologique. Les formes présentant des symptômes physiques ou psychologiques étaient cependant codées séparément. Avec la publication duDSM-IV (1994), ces deux formes devinrent des sous-types d'un même trouble.
Il est difficile d'obtenir des données épidémiologiques fiables sur laprévalence du trouble factice compte tenu de la nature simulée ou induite des symptômes ainsi que de la tendance des personnes qui en souffrent de consulter à des points de service multiples. Ne pouvant se fier aux techniques épidémiologiques standards, on doit faire des inférences à partir d'études de cas cliniques ou de séries de cas[1].
Selon les données qui paraissent les plus fiables, la forme avec prédominance de signes et symptômes physiques serait la plus fréquente alors que les 3 sous-types combinés compteraient pour approximativement 1 % des consultations auprès des professionnels de la santé mentale[13].Dans une étude portant sur l'ensemble des patients admis dans un service de neurologie au cours d'une année, on rapportait une prévalence observée de 0,3 % pour le trouble factice[14].
Dans l'ensemble, on considère que le trouble factice se retrouve principalement chez 2 sous-groupes de la population[1]. Alors que le syndrome de Münchhausen se retrouve principalement chez des hommes d'âge mûr, célibataires, solitaires et sans emploi, le reste des pathomimes sont principalement des femmes, âgées entre 20 et 40 ans, qui œuvrent dans le domaine de la santé ou sont familières avec celui-ci.
En France, une étude (2024) a cherché àévaluer en Bretagne la moyenne annuelle des codages de TFIS à l'hôpital en France, et à décrire les caractéristiques sociodémographiques et le nomadisme des sujets atteints de TFIS[15]. Sur 2232 sujets innlus dans l'étude, (équivalents à 248 nouveaux codes TFIS hospitaliers par an), 58,2 % étaient des femmes. L'âge moyen au moment du diagnostic était de 48,5 ans[15]. Le champ PMSI concerné était à 69 % le MCO et 21 % la psychiatrie.« Dans l'année qui a suivi le premier codage du TFIS, 1268 sujets (56,8 %) ont été réhospitalisés au moins une fois, dont 159 (7,1 %) avec au moins un nouveau codage du TFIS. Entre un an avant et un an après le premier codage de TFIS, 66 % des sujets inclus avaient reçu au moins une prescription de benzodiazépines, 58,3 % d'antidépresseurs et 42,6 % d'antipsychotiques ». Lenomadisme médical de ces personnes était important : elles ont consulté en moyenne 6,1 médecins distincts et 4,4 pharmacies différentes et 35 % d'entre elles avaient été hospitalisées dans au moins deux départements[15]. L'étude a aussi mis en évidence une consommation depsychotropes très fréquente chez elles ; et ils notent qu'une interopérabilité des systèmes de soins permettrait de mieux identifier ces cas[15].
Bien que, dans une approche catégorielle comme celle duDSM-IV-TR, le trouble factice soit distingué destroubles somatoformes et de la simulation, ces troubles peuvent être considérés comme faisant partie d'un même continuum[1]. En effet, dans ces troubles, le dénominateur commun est la création ou l'amplification de signes et symptômes médicaux. Leur différence réside dans le fait que l'objectif visé est conscient ou inconscient et que ce comportement est sous contrôle volontaire ou non.
Dans la littérature, on décrit unecomorbidité fréquente avec d'autrestroubles mentaux[1], tels lestroubles de la personnalitéborderline, lestroubles de l'humeur ainsi que l'abus ou ladépendance aux substances. Le trouble de la personnalité antisociale serait fréquemment observé en comorbidité avec lesyndrome de Münchhausen.
Pour leur part, les théories psychodynamiques proposent que les troubles factices se développent pour répondre à des besoins de dépendance, à des besoins identitaires ou encore à des besoins masochistes[1].
Parfois, on retrouve une prise en charge médicale forte dans l'enfance ou dans l'entourage. Le sujet semble rechercher une relation forte avec des soignants pour répéter ce modèle. Le sujet semblerait vouloir répéter une relation avec un médecin[réf. nécessaire]. On retrouve parfois des traumatismes dans l'enfance négligence, abandon[réf. nécessaire].
Lorsque lemédecin découvre qu'il s'agit d'une pathomimie, il est très fréquent que le patient refuse l'aidepsychiatrique qui lui est proposée, et qu'il disparaisse, pour aller répéter le même scénario avec un autre médecin. Il existe très souvent un nomadisme médical.
Le traitement est difficile à mettre en place dans la mesure où le patient refuse généralement le diagnostic et les soins proposés. Le médecin doit avoir établi une relation de bonne qualité avec le patient avant de pouvoir lui proposer une aide sur le plan psychiatrique. Généralement, le patient n'est pas conscient des motivations qui le poussent à répéter ce comportement, et qui seraient liées pour certains auteurs, à des événements douloureux infantiles.
Bien que les données épidémiologiques soient limitées concernant l'évolution générale des troubles factices, il est connu que les patients présentant unsyndrome de Münchhausen acceptent rarement le traitement psychiatrique et, lorsque c'est le cas, l'amélioration des symptômes ne sera habituellement que transitoire[1].
