Lesmaladies émergentes, selon l'Office international des épizooties (OIE), sont, depuis 2006, des« infections nouvelles, causées par l'évolution ou la modification d'un agentpathogène ou d'unparasite existant. » Le caractère « nouveau » de la maladie se traduit par exemple par un changement d'hôtes, de vecteur, de pathogénicité ou de souche. On parle souvent demaladies infectieuses émergentes (MIE), et le Plan national d'adaptation au changement climatique (Pnacc) français considère qu'elles pourraient devenir plus nombreuses dans le contexte duréchauffement climatique[1].
Elles concernent surtout lespays en voie de développement et posent d'importants problèmes desanté publique (selon un rapport de 1997 de l'OMS, les maladies émergentes sont responsables de 33 % des décès dans le monde).
Le phénomène n'est pas récent (lasyphilis ou lapeste et quelques pandémies grippales ont été historiquement bien documentées), mais elles semblent en hausse rapide depuis un siècle (leur nombre a presque été multiplié par 4 en 50 ans) ; avec l'apparition des virus très pathogènes et à potentiel élevé de pandémieVIH/SIDA,Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), virus de lafièvre du Nil occidental,virus Ebola,H5N1[2] (qui est la première à croiser les données écologiques et sanitaires à échelle planétaire, sur la base de statistiques accumulées depuis 1940), etc.
Ces maladies sont souvent aussi des maladies animales ou l'animal peut être utilisé comme modèle pour l'étude des émergences[3].
L’aire occupée par certainsparasites et/ou leurs vecteurs potentiels (tiques,moustiques..) est également en forte augmentation, ce qui préoccupe l'OMS, laFAO et l'OIE en particulier concernant le risque depandémie grippale lié auH5N1.
Lesports et, plus récemment, lesaéroports ou lesdétroits se sont souvent montrés (depuis le Moyen Âge au moins) des portes fréquentes d'entrées d’épidémies ou pandémies, puis d'espèces invasives et/ou porteuses de parasites ou germes pathogènes.
On parle parfois aussi desyndrome émergent.
Une maladie peut être à la fois ancienne, permanente et émergente pour des variants du pathogène en question. Par exemple, la grippe est une maladie ancienne, mais celle qui est induite par le virus IAH5N1 HP est une maladie émergente.
Une maladie peut être endémique et ancienne dans une partie du monde, mais dite émergente quand elle apparaît dans une région antérieurement indemne ; par exemple, parce qu'elle est apparue pour la première fois dans l'hémisphère nord, en Europe, en, l'OIE a classé lafièvre catarrhale du mouton comme maladie émergente dans cette partie du monde.
Une maladie quasi-disparue, ou due à un retour d'un variant disparu depuis longtemps peut être ré-émergente (ex :fièvre de la vallée du Rift), ce qui peut se produire quand notre système immunitaire n'est plus capable d'y réagir correctement ou quand elle est devenue maladienosocomiale. Exemples : lesleishmanioses, ou lepaludisme qui est localement devenu résistant au traitement, qui était autrefois présent en Europe, qui pourrait y revenir. On observe des évolutions « récentes et non expliquées » de la répartition de plusieurs vecteursanophéliens.
Depuis l'Antiquité, des maladies épidémiques ou« plaies »,« pestes », semblent apparaître de nulle part, et laissent leur marque dans l'Histoire.
Quand, à partir de Louis Pasteur, et plus encore après lagrippe espagnole, les mécanismes infectieux et pandémiques sont mieux cernés, on comprend que l'augmentation des voyages est une source de diffusion de nouveaux agents infectieux.
En1930, lebactériologiste françaisCharles Nicolle écrivait« Il y aura des maladies infectieuses nouvelles … qui apparaîtront comme Minerve apparut, sortie tout armée du cerveau de Jupiter… Pour qu'on la reconnaisse plus vite, il faudrait que l'infection nouvelle soit… douée d'un pouvoir marqué de contagiosité, telle autrefois la syphilis à son débarquement en Europe »[4].
Le même Nicolle, ainsi que le grand public estimaient en1935 que« lafièvre méditerranéenne est, sans doute, le meilleur exemple que nous puissions donner d'une maladie d'origine récente ; ce n'est pas le seul. On peut avancer avec vraisemblance que laméningite cérébrospinale a fait son apparition, vers la même époque sans doute, dans les régions septentrionales de l'Europe. Lacoqueluche n'est point, non plus, très ancienne. Il y a probablement du vrai dans l'opinion vulgaire qui fait de l'appendicite une maladie récente »[5].
Le cadre sémiologique de « maladie émergente » est créé aux États-Unis au début des années 1990 en réponse à une demande de l’État fédéral américain saisi par l'apparition de maladies infectieuses qualifiées de « nouvelles »[6]. Stephen Morse etJoshua Lederberg vont utiliser pour la première fois le terme[7]. Le concept de l'émergence de pathologies nouvelles sera pris en compte par la communauté scientifique européenne quelques années plus tard avec la création d'équipes spécialisées sur cette nouvelle thématique des maladies émergentes[8], et de financements destinés à la recherche[9].
Les premiers résultats du projet EDENext (Emerging disease in a changing European environment), qui s'intéresse notamment aux tandems vecteurs-agents pathogènes[10], confirment une augmentation de fréquence des apparitions demaladies infectieuses émergentes (MIE) : en 10 ans, de 1940 à 1950, une vingtaine de tels événements ont été enregistrés, alors qu'il y en a eu plus de 80 dans la décennie 1980-1990[11].
Ces maladies concernent souvent à la fois l'homme et l'animal, y compris les animaux aquatiques (avec un risque accru lié au développement de la pisciculture et des transports intercontinentaux de crustacés, poissons ou coquillages). En Europe, en cas d'apparition d'une maladie émergente dans une pisciculture, l'État membre concerné doit mettre en œuvre les mesures nécessaires afin d'éviter la propagation de cette maladie et informer la Commission et les autres États membres de la situation. (Le cas échéant, la liste des maladies est modifiée en conséquence)[12].
Le concept d'émergence épidémiologique s'applique plus généralement auxespèces invasives et également au monde végétal, avec d'une part des spécificités et d'autre part des parallèles, par rapport à la manière dont il se traduit chez l'animal ou chez l'homme[13]. En fait, une réflexion générique sur la problématique de l’émergence épidémiologique pourrait être menée, selon leDr Jacques Barnouin (INRA), dans le cadre d’un consortiummultidisciplinaire via une stratégie consistant à effectuer, à partir d’un consensus international, des recherches portant sur un très petit nombre de pathosystèmes modèles considérés comme aptes à être à la base d’une émergence « structurelle » (innovation épidémiologique liée au fonctionnement de lacoévolution d’espèces). Cette « mobilisation » sur un agent pathogène — ou un cortège d’agents pathogènes — pourrait être l’occasion de faire progresser l’épidémiologie dans son ensemble, à l’instar de ce qui a été réalisé en génétique via les organismes modèlesArabidopsis thaliana ouDrosophila melanogaster.
Une étude mondiale sur les maladies émergentes humaines, publiée dans Nature en[2] a montré que :
L'étude publiée début 2008 par Nature[2] s'est appuyée sur :
Ces cartes de risques sont faites à partir de l’analyse des lieux et conditions d’apparition de ces maladies, et à partir demodèles informatiques prenant en compte les corrélations observées entre apparition de maladies émergentes et :
L’étude conclut[2] que si l'Europe occidentale et la côte est des États-Unis forment une zone de forte émergence depuis 50 ans, selon les modèlesécoépidémiologiques, c'est dans les pays tropicaux que le risque grandit le plus aujourd'hui (Asie du Sud et de l'Est, Afrique équatoriale) en raison des comportements humains et de l'accroissement exponentiel de la population dans ces zones. Si les cartes pointent l'Europe comme zone à haut risque, en données corrigées (zones tropicales à surpondérer car moins surveillées ; on n'y a probablement pas détecté certaines épidémies de ce type), les « points chauds », les pays les plus à risque, seraient peut-être ceux de l'Afrique subsaharienne, l’Inde et laChine. L'Asie du Sud et du sud-est sont deux zones à haut risque de début d’épidémie en raison d’une population dense et croissante, d’un mode de vie favorisant la promiscuité entre homme/animaux domestiques/animaux sauvages et d’une pression forte sur la forêt récente en Asie du Sud-Est et Amérique du Sud, et déjà plurimillénaire en Chine). De plus les voyages augmentent de manière exponentielle dans ces pays[2].
Des zones à haut risque, mais plus petites en surface (et a priori mieux équipées en moyens de détection précoce et de soins) existent aussi en Europe et en Amérique du Nord[2].
Quand ces 4 facteurs sont réunis, le risque d'apparition et diffusion brutale d’un pathogène devenu ou susceptible de rapidement devenir nosocomial devient très élevé.
De même, concernant les maladies transmissibles au bétail et aux volailles, les zones d’élevage industriel qui seraient aussi des carrefours portuaires et aéroportuaires sont des zones à risque d’apparition et/ou diffusion de pandémie selon l’OMS, la FAO et l’OIE (par exemple pour le H5N1).
Les laboratoires pratiquant l'expérimentation animale sont aussi à risque quand ils importent des animaux sauvages ou venant de régions à risque.
Une veille sanitaire mondiale pour une détection rapide est une première nécessité, manifestée par les États-Membres de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans une résolution de 1995 (de l'Assemblée mondiale de la Santé) qui a instamment demandé à tous les États-Membres de renforcer la surveillance des maladies infectieuses afin de détecter rapidement les maladies réémergentes et d'identifier les maladies infectieuses nouvelles.
Pour ce faire, l'OMS construit un « réseau des réseaux » regroupant les laboratoires et de centres médicaux de niveau local, régional, national et international en un super-réseau, mondial, de surveillance[18]. Il est en construction, avec les 191 États-Membres de l'OMS et d'autres partenaires, et inclut le « groupe spécial Union européenne - États-Unis sur les maladies transmissibles émergentes » et le programme d'action commun États-Unis-Japon[18].
C'est un des domaines de coopération des pays membres du G-7/G-8 (affiché aux Sommets de Lyon en 1996 et de Denver en 1997). LeRèglement sanitaire international (RSI) a été révisé pour inclure la dimensionarmes biologiques, en collaboration avec le Groupe spécial d'États-parties à laConvention sur l'interdiction des armes biologiques[18].
Le réseau mondial d'information en santé publique (GPHIN), système de veille électronique géré par Santé Canada en est une des briques, comme le sont la Croix Rouge, le Croissant Rouge, Médecins sans Frontières,Medical Emergency Relief International (Merlin) et diverses missions opérant dans les pays émergents[18].
Plusieurs chercheurs, dont leDr Kate Jones coautrice de l’étude de Nature[2] insiste sur le fait que la biodiversité et sa gestion conservatoire et restauratoire sont des moyens de limiter le risque d’épidémie et pandémies. Il faut aussi limiter et surveiller les intrusions humaines (autres que populations autochtones anciennes) dans les zones de haute biodiversité[19].
L’OMS, la FAO et l’OIE encouragent à mieux préserver les élevages des contacts avec les oiseaux et mammifères sauvages, et à mieux surveiller les maladies (surveillance humaine, vétérinaire + écoépidémiologie).
À la base de l'émergence, il y a souvent un processus de biologie de l'évolution : un nouveau variant microbien apparaît (on parle souvent de mutant), qui a des propriétés nouvelles lui permettant de se propager[20].
Cette idée se retrouve déjà chez Pasteur qui écrit :« Qu'est-ce qu'un organisme microscopique inoffensif pour l'homme ou pour tel animal déterminé? C'est un être qui ne peut se développer dans notre corps ou dans le corps de cet animal; mais rien ne prouve que, si cet être microscopique venait à pénétrer dans une autre des mille et mille espèces de la création, il ne pourrait l'envahir et la rendre malade. Sa virulence, renforcée alors par des passages successifs dans les représentants de cette espèce, pourrait devenir en état d'atteindre tel ou tel animal de grande taille, l'homme ou certains animaux domestiques. Par cette méthode, on peut créer des virulences et des contagions nouvelles. Je suis très porté à croire que c'est ainsi qu'ont apparu, à travers les âges, la variole, la syphilis, la peste, la fièvre jaune, etc., et que c'est également par des phénomènes de ce genre qu'apparaissent, de temps à autre, certaines grandes épidémies, celles de typhus, par exemple, que je viens de mentionner »[21].
Un des exemples classiques d'une telle émergence évolutive est celui lié àl'épidémie de virus Chikungunya à la Réunion en 2004-2006. L'ampleur de cette épidémie a en effet été liée à l'émergence d'un variant mutant du virus possédant un acide aminé différent lui conférant une meilleure adaptation au moustique tigre Aedes albopictus[22].
Un autre exemple classique est celui de lapropagation de souches bactériennes antibiorésistantes. Dans ce cas, le processus évolutif (acquisition d'une résistance à un ou plusieurs antibiotiques) permet la propagation du variant.
Si on remonte assez loin dans le temps, toutes les maladies infectieuses humaines ont à un moment été des maladies émergentes avec en général une origine zoonotique[20]. Wolfe et al.[23] distinguent5 stades dans l'adaptation des agents microbiens à l'homme. Dans le premier stade, l'agent ne peut en aucun cas infecter l'homme. Au stade 2, il peut infecter des hommes mais ne peut quasiment pas se transmettre d'homme à homme (par exemple levirus de la rage). Au stade 3, il peut se transmettre mais cause des épidémies limitées car sontaux de reproduction de base est strictement inférieur à 1 (par exemple levirus de la grippe aviaire). Au stade 4, il peut causer des épidémies majeures mais il n'est pas spécifique à l'homme (par exemple levirus de la dengue). Enfin, au stade 5, le pathogène ne peut infecter que l'homme, comme leVIH.
Parmi celles qui sont jugées préoccupantes pour leur gravité en terme sanitaire et/ou pour l'importance de leurs impacts sociaux-économiques potentiels, on trouve par exemple (ordre alphabétique) :
Tout contexte d’instabilité écologique, paysagère, environnementale ou sociale (guerre, déplacements de réfugiés, appauvrissement de populations, etc.) peut favoriser une maladie émergente ou sa diffusion.
Les facteurs suivants semblent compter parmi les premières causes de prolifération des maladies infectieuses.
Ce processus est connu depuis longtemps en forêt tropicale (ex :SIDA,Ebola, etc.), mais il pourrait également être important en forêt tempérée. Par exemple, l’échinococcose est principalement portée par uncampagnol qui pullule en moyenne montagne dans les milieux ouverts non densément bocagés autour des forêts fragmentées où ses prédateurs sont moins nombreux (et en voulant empoisonner les campagnols, on a souvent aussi empoisonné leurs prédateurs).
Quand on a pourchassé les renards, ces animaux territoriaux ont profité des "vides" laissés par les campagnes d'éradication pour circuler beaucoup plus loin et plus vite.. en transportant la rage très rapidement à travers l'Europe.
On a récemment montré[28] que lamaladie de Lyme, transmise par lestiques, dans le Nord-Est des États-Unis a énormément augmenté en profitant du morcellement des forêts qui a favorisé le développement de deux espèces qui portent et véhiculent ce parasite, tout en défavorisant leurs prédateurs. La souris à pattes blanches (Peromyscus leucopus) et lecerf de Virginie prolifèrent dans les paysages forestiers fragmentés. On a montré en Amérique du Nord que plus le morcellement est important et plus les fragments sont petits ; plus la souris est présente et plus le taux d’individus porteurs de tiques augmente, et plus le taux de tique porteuses du parasite est élevé. Ces deux espèces sont adaptées auxlisières et elles ont moins de prédateurs dans ces paysages. Dans les grands massifs de forêt non fragmentés par des routes (là où elles ont subsisté), les tiques ne pullulent pas et sont moins porteuses de la maladie de Lyme).
Un des défis de la recherche est une meilleure pluridisciplinarité entreépidémiologistes etécologues et spécialistes dessciences sociales.
La bonne gestion de crise sanitaire implique uneveille dans le domaineécoépidémiologique et écologique et une réactivité optimale[29].
L'OIE, l'OMS et l'ONU soutiennent une veille permanente, et un programme "Glews" (Global early warning system) aidant notamment les 10 pays d'Afrique et 10 pays d'Asie les plus atteints par la grippe aviaire" (virusH5N1).
Dans le monde, une tendance sembleprospectivement se dessiner avec le développement de lasurveillance syndromique.
LaCommission européenne a pour sa part déjà créé unComité scientifique sur les risques émergents et nouvellement identifiés pour la santé (SCENIHR) et soutient un projet "Eden" (Emerging Diseases in a changing European Environment) avec 48 partenaires dans 24 pays pour étudier, décrire et quantifier les impacts des agents pathogènes/vecteurs et leurs relations avec les modificationsécopaysagères et socioculturelles. Eden doit s'appuyer sur latélédétection, lamodélisation épidémiologique, mais aussi les sciences de l'écologie etbiodiversité) pour décrire, modéliser et surveiller le fonctionnement des maladies émergentes en Europe[30].
Par ailleurs, les autorités de santé animale deBelgique (CERVA-CODA) ont mis en place en 2010, à travers un concept et une application informatique créés par la recherche agronomique française (INRA), unsystème d'information épidémiologique (émergences2[31]) destiné à la veille sur les maladies animales émergentes. Ce système, qui peut concerner la faune domestique et sauvage, fonctionne viaInternet et permet d'apparenter, automatiquement et en temps réel, puis d'expertiser les cas cliniques d'origine indéterminée semblant relever d'un même processus étiologique et susceptibles, à ce titre, de signer l'émergence d'une maladie. Il s'agit, à traversémergences2, d'instituer une "veille sanitaire ouverte et interactive", presquecollaborative aidant à la détection précoce et donc à l'alerte précoce d'une maladie ou d'unsyndrome émergent[32].
