L'insomnie définit le plus souvent des problèmes desommeil chez unindividu. Ce terme est créé auXVIe siècle sur la base du latininsomnia (du latinsomniculus, « état de celui qui dort ») et signifiestricto sensu la privation de sommeil[1].
Dans l'acception commune et courante, l'insomnie est la diminution de la durée habituelle du sommeil et/ou l'atteinte de la qualité du sommeil avec répercussion sur la qualité de la veille du lendemain[2]. Un sommeil interrompu durant la nuit, ousommeil polyphasique, est souvent confondu avec l'insomnie, menant la plupart du temps à uneprescription desomnifères[3].
Au milieu duXIXe siècle, on considère que« l'insomnie, ou plutôt l'état organique du cerveau dont elle est l'expression, ne serait qu'une cause demaladie, plutôt qu'une maladie elle-même »[4]. Pour l'historien Roger Ekirch, l'apparition des premiersdiagnostics d’insomnie, à la fin duXIXe siècle, fait suite à l’adoption généralisée de la nuit de huit heures d'une traite[5].
Environ un tiers desadultes se plaignent d'insomnies occasionnelles et 11 % ont une réelle insomnie[6]. Ce trouble est plus fréquent chez les femmes[7] que chez les hommes, chez les personnes ayant des horaires irréguliers de travail et chez les personnes malades[8].
Une maladie psychiatrique est retrouvée dans un peu plus d'un tiers des insomnies chroniques[9], le plus souvent de nature anxieuse ou dépressive[8]. Ces dernières sont souvent le premier symptôme de la maladie et la persistance des troubles du sommeil augmente le risque de récidive[10].
Traitements possibles par ordre décroissant voir aussi chapitre correspondant
Insomnie d'ajustement
< 3 mois
Insomnie aiguë transitoire
associée à un facteur stressant (psychologique, environnemental, physique ou psychosocial)
elle cesse avec l'éviction du facteur causal ou s'il y a adaptation
éviction du facteur responsable si possible
renforcement de l'hygiène du sommeil
traitement cognitif
traitement médicamenteux
traitement comportemental
Insomnie psychophysiologique ou insomnie d'endormissement
> 1 mois
présence d'un conditionnement avec identification d'un facteur s'opposant à l'endormissement ou induisant un état d'hyperéveil : - angoisse de performance pour le sommeil - incapacité à s'endormir à une heure planifiée, mais sans aucune difficulté au cours de situations monotones - qualité du sommeil améliorée en dehors de la maison - activité mentale exacerbée au lit - tension somatique excessive
insomnie très sévère à la lecture de l'agenda du sommeil, absence paradoxale de siestes diurnes
dysfonctionnement diurne plus modéré que ne le voudrait l'importance de la privation de sommeil
le sujet rapporte un éveil le plus fréquemment induit par des stimuli environnementaux, des pensées intrusives…
traitement cognitif
renforcement de l'hygiène du sommeil
traitement comportemental
Insomnie idiopathique
depuis l'enfance
début de l'insomnie dans l'enfance
absence de facteur causal identifié
absence de période de rémission
pharmacothérapie spécifique
renforcement de l'hygiène du sommeil
Insomnie secondaire à une maladie mentale
> 1 mois
pathologie mentale diagnostiquée
l'insomnie est un signe précurseur d'une pathologie mentale à venir
traitement adaptée de la maladie mentale
renforcement de l'hygiène du sommeil
traitement cognitif
traitement comportemental
Insomnie par mauvaise hygiène du sommeil
> 1 mois
mauvais planning du sommeil : heures du coucher et levers variables, temps passés au lit excessif, siestes…
abus d'alcool, nicotine, caféine…
activités mentales, physiques ou émotionnelles trop proches du coucher
utilisation du lit à d'autres fins que le sommeil : tv, lecture, repas…
environnement de chambre à coucher peu propice au sommeil
renforcement de l'hygiène du sommeil
traitement cognitif
traitement comportemental
Insomnie secondaire à une drogue ou une substance
> 1 mois
abus ou dépendance à une drogue favorisant une fragmentation du sommeil (intoxication ou sevrage)
médicaments ou aliments favorisants une fragmentation du sommeil
insomnie associée à la période d'utilisation, d'intoxication ou de sevrage
sevrage progressif, éviction si possible de la substance
renforcement de l'hygiène du sommeil
Insomnie secondaire à une cause médicale
voir aussi chapitre correspondant
> 1 mois
pathologie médicale responsable d'une fragmentation du sommeil
pathologie médicale directement responsable de l'insomnie
traitement optimal de l'affection médicale en cause
renforcement de l'hygiène du sommeil
pharmacothérapie spécifique à adapter à l'affection médicale
L'insomnie se manifeste par quatre types de symptômes : la difficulté d'endormissement, la difficulté à rester endormi, le réveil précoce et le sommeil non récupérateur[12]. Ces symptômes sont souvent associés et peuvent évoluer dans le temps.
Les troubles du sommeil les plus courants causant l'insomnie sont lestress, les syndromes anxieux ou les états d'agitation ainsi que les problèmes digestifs. Lessyndromes dépressifs sont souvent cause d'insomnie mais en sont parfois la conséquence[13].
Toute maladie peut entraîner un trouble du sommeil :douleurs chroniques, fièvre, essoufflement. Certaines insomnies sont directement la conséquence d'une alimentation inadaptée, en particulier la prise excessive ou trop tardive decaféine. Elles peuvent être la conséquence d'un traitement.
Deux types de pathologies psychiatriques sont particulièrement aptes à générer des insomnies :
les épisodes maniaques (états d'exaltation des humeurs) que l'on trouve essentiellement dans le cadre des troubles bipolaires ;
les pathologies se manifestant par de l'hypervigilance, notamment lespsychoses et les états de stress post-traumatique.
D'autres causes plus rares incluent :
apnée du sommeil - Le cycle normal du sommeil est interrompu par de nombreux arrêts (pauses) de la respiration. Les conséquences de ces apnées sont une diminution du taux d'oxygène dans le sang et souvent des micro-réveils. Le sujet ne s'en souvient généralement pas le lendemain, mais se plaint de somnolence durant la journée. La plupart du temps ce trouble est de nature obstructive : il est question de syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS). Ce type d'apnée est souvent lié à l'obésité ;
syndrome des jambes sans repos ou « impatiences » - Ces symptômes sont souvent décrits comme étant des sensations tactiles imposant le mouvement des membres concernés. La personne a un besoin impérieux de bouger dans le but de faire disparaître cette sensation, empêchant la survenue du sommeil et induisant un besoin de sommeil ;
syndrome des mouvements périodiques , qui se différencie du syndrome des jambes sans repos en ceci qu'il survient pendant le sommeil, la personne n'en ayant pas conscience, les mouvements étant involontaires et rythmés (un mouvement toutes les 20 à 40 secondes). Ce syndrome entraine des micro-réveils fréquents induisant un sommeil de mauvaise qualité, avec pour corollaire une somnolence oufatigue diurne. Il touche 10 à 15 % de la population, et plus de 50 % chez les personnes de plus de 50 ans. Il est souvent associé au syndrome des jambes sans repos. Il existe une forme idiopathique ou primaire. Les causes secondaires sont les carences martiales, l'insuffisance rénale, certains médicaments. Tout comme le syndrome des jambes sans repos il résulte d'un dysfonctionnement du système dopaminergique ;
parasomnie - De nombreuses personnes qui pensent souffrir d'insomnie ont parfois simplement besoin de moins de sommeil qu'elles ne le pensent. Il ne faut d'ailleurs pas confondre le temps de sommeil et le besoin de sommeil. Le processus de vieillissement se manifeste notamment par un sommeil plus léger sur des périodes plus courtes, avec une vie tout à fait normale en période diurne, sans somnolence oufatigue. Dans ces cas, il est inutile de prolonger artificiellement le temps de sommeil et il s'agit plutôt de proposer une occupation pendant les périodes d'insomnies.
Une rare configuration génétique (mutation d'unprion) peut causer une forme d'insomnie, pouvant entraîner la mort, appeléeinsomnie fatale familiale.
L'interrogatoire du patient et, éventuellement du conjoint
L'agenda du sommeil[14] permet d'objectiver les troubles du sommeil. C'est un tableau sur lequel la personne note nuit après nuit, ses horaires de sommeil. La qualité du sommeil, la qualité du réveil, la forme dans la journée et l'existence de sieste ou non sont rapportés. D'autres informations peuvent être précisées selon les besoins. L'agenda permet de repérer facilement son rythme de sommeil. En cas d'insomnie, il illustre la qualité du sommeil et sa progression sous traitement et lors d'un sevrage en hypnotiques. Cependant, l'autoévaluation n'est pas toujours fiable et la durée d'endormissement ou celle des épisodes éveillés peut être surestimée[15].
L'actimétrie - C'est un examen du rythme veille-sommeil qui est réalisé grâce à un actimètre. L'actimètre est un petit appareil de la taille d'une montre qui se porte le plus souvent au poignet non dominant. À l'intérieur une cellule piézo-électrique permet de détecter les accélérations des mouvements. permettant de visualiser l'alternance de l'activité des jours et des nuits et donc avoir une bonne représentation du rythme veille-sommeil et de la qualité de la nuit. Certains actimètres permettent de mesurer l'intensité lumineuse ou la température corporelle.
Le tout permet de préciser le type d'insomnie, problème d'endormissement ou réveil précoce avec difficulté ou impossibilité de réendormissement, et ses conséquences dans la journée (fatigue, irritabilité, déficit d'attention...).
L'échelle de somnolence d’Epworth (qui évalue la somnolence dans la journée) peut donner des arguments en faveur d'uneapnée du sommeil (présente dans un tiers à deux tiers des cas[16]). Une prise en charge spécifique pouvant alors être proposée.
Une recherche de prise inappropriée d'excitants doit être faite (caféine sous toutes ses formes, drogues…).
Les conséquences les plus évidentes en sont sur le retentissement sur les activités diurnes notamment somnolence, troubles de la vigilance, irritabilité oudépression. Ainsi la présence d'une insomnie chronique semble être un facteur de risque de survenue d'une dépression des années plus tard[17]. La présence d'un ou plusieurs de ces signes est un argument majeur pour la nécessité d'une prise en charge. Le simple fait de dormir peu, quantitativement parlant, sans aucune conséquence sur la vie de tous les jours, reflète seulement un besoin de sommeil faible, courant chez la personne âgée et qui ne nécessite en aucun cas un traitement médicamenteux.
l'obésité[22] (elle contribuerait ainsi modérément à la mortalité)[23],[24] ;
certains cancers ? Plusieurs travaux récents ont conclu à une corrélation entre l’insomnie (trouble du sommeil le plus courant, et de plus en plus fréquent), et le cancer, mais avec des résultats incohérents[25]. Une étude récente (2020) s'est basée sur les contenus de septbases de données et d’études complémentaires, huit études de cohorte (sept prospectives et une rétrospective) ont été retenues comme pertinentes(ayant impliqué 578 809 participants et 7 451 évènements cancéreux)[25]. Un risque global de cancer était de 24 % plus élevé chez les insomniaques par rapport aux non-insomniaques[25]. L'analyse de sensibilité a conclu à une corrélation stable, et l'analyse de sous-groupes a mis en évidence un risque significativement plus haut chez lesfemmes ; et lecancer de la thyroïde était le plus concerné par ce risque. L'insomnie pourrait donc être un signe d'alerte précoce de l'apparition du cancer, ce qui reste à confirmer en raison de biais potentiels dans les études existantes[25] ;
Desrecommandations ont été publiées pour la prise en charge des insomnies chroniques. Celles, européennes, datent de 2017[28], celles, américaines, de 2016[29].
La prise en charge d'une cause identifiable (douleurs chroniques, syndrome dépressif) peut aider à améliorer l'insomnie.
L'évaluation des traitements médicamenteux est satisfaisante à court terme mais pas forcément à long terme, les études ne portant que sur quelques semaines, au maximum sur quelques mois[30] ; toutefois, dans certains cas, ces médicaments sont pris pendant plusieurs années.
Conseils d'hygiène du sommeil et de techniques de relaxation
Dans ce registre, les conseils les plus communs sont la réduction des activités stimulantes (sports, activités intellectuelles) ; la prise de stimulants (caféine,nicotine), d'alcool et de boissons (entraînant des réveils nocturnes pour la miction) ; les repas copieux et lessiestes (notamment après une mauvaise nuit de sommeil), les activités sur écran (ordinateur, télévision[31],[32] - ces activités nuisant au sommeil « par l'effet d'excitation qu'elles produisent mais aussi du fait de la luminosité de l'écran, qui perturbe l'horloge biologique »[33]).
La pertinence de ces conseils est cependant remise en question dans certaines études et méta-analyses[43],[44]. Leur efficacité semble avoir été exagérée, dans la mesure où leur apport positif lorsque mis en pratique en dehors du cadre expérimental semble très limité. Il n'est pas clairement démontré qu'il s'agisse d'un traitement efficace dans des conditions réelles; de plus, la promotion de l'hygiène du sommeil semble retarder la prise en charge efficace des patients au moyen d'autres thérapies à l'efficacité davantage démontrée[44]. Ainsi, le groupe d'experts à l'origine de la méta-analyse commandée par l'American Academy of Sleep Medicine ne recommande pas cette approche en tant que traitement de première intention[44].
Elles sont proposées en première intention, tant dans les recommandations européennes[28] qu'américaines[29].
Lesthérapies comportementales permettent de rétablir un rythme veille-sommeil satisfaisant, en diminuant notamment de 50 % le temps d'endormissement et la durée des réveils nocturnes[45]. Des essais comparatifs ont permis de retenir une meilleure efficacité par rapport auplacebo, ainsi qu'une efficacité au moins égale à celle des traitements médicamenteux[46],[35]. L'efficacité de ces méthodes est toutefois qualifiée de « modérée » par l'American Academy of Sleep Medicine[44].
D'autres techniques incluent la technique du contrôle par le stimulus. Elle consiste à ré-associer le lieu où on se couche (la chambre) avec le sommeil : aller se coucher quand le sommeil arrive, utiliser le lit uniquement pour dormir (supprimer la télévision, ne plus lire dans le lit, ne pas fumer… mais tolérance de l'activité sexuelle). Si le sommeil ne survient pas au bout de 20 minutes, se lever et attendre qu'il revienne avant de se recoucher, tout en maintenant une activité peu stimulante ; procéder de même en cas de réveil nocturne avec difficulté à se rendormir[34],[35], en résumé, associer son lit à l'idée du sommeil.
La restriction du sommeil : l'insomniaque passe paradoxalement un temps relativement long dans son lit. Ce temps n'est pas consacré exclusivement au sommeil, le sujet restant souvent éveillé, tout en demeurant allongé dans son lit. L'idée consiste à restreindre au minimum le temps passé au lit afin que l'efficacité du sommeil augmente pendant ce temps. La deuxième étape consiste à augmenter le temps passé au lit tout en conservant le bénéfice d'un meilleur sommeil nocturne. Les siestes sont interdites pendant la journée. Pour mettre en œuvre cette technique, on utilise l'agenda du sommeil[35]. Larelaxation - notamment letraining autogène de Schultz[35] - peut avoir un intérêt.
Il existe des applications informatiques qui peuvent constituer une alternative aux techniques traditionnelles[47].
En première intention, l'instauration de molécules de classeantihistaminique devrait être proposée au patient, celles-ci ayant pour effet secondaire d'entraîner une somnolence. En effet, le recours systématique des moléculesbenzodiazépines n'est pas toujours justifié, compte tenu de leur potentiel d'usage détourné ou de dépendance chez certains patients.
Ladoxylamine (Donormyl), laprométhazine et les molécules apparentées constituent une approche de première intention sans grand risque d'accoutumance. Ces molécules sont disponibles sans ordonnance en officine de pharmacie. L'hydroxyzine, molécule antihistaminique ayant des propriétés anxiolytiques, est parfois utilisée dans les troubles du sommeil. Il en est de même pour l'alimémazine (composant du médicament Théralène). Lesantihistaminiques H1 (doxylamine,diphénhydramine,hydroxyzine) - utilisés contre les allergies - sont parfois prescrits contre l'insomnie, du fait même de leurs propriétés sédatives associées. Il existe parfois des effets indésirablesatropiniques (vertiges, sécheresse de la bouche, fatigue)[34].
Ladoxépine semble être la meilleure molécule, en termes de temps de sommeil, en particulier vis-à-vis des autres benzodiazépînes[48].
Lesbenzodiazépines - utilisées traditionnellement pour leurs propriétésanxiolytiques - ont montré une réduction du temps d'endormissement de 14 minutes, et une augmentation rapportée de la durée du sommeil de 49 minutes (62 minutes en enregistrement)[49] ; les évaluations deshypnotiques ont montré des résultats similaires aux benzodiazépines[50].
L'usage des benzodiazépines ou hypnotiques associés présente un risque d'effets indésirables importants : vertiges, somnolence diurne, troubles de la mémoire, du comportement (amnésie, somnambulisme, conduites automatiques, allant parfois jusqu'à êtredélictueux), chutes et accidents,accoutumance,syndrome de sevrage etdépendance[34]. Les benzodiazépines et les hypnotiques sont classés dans lesdrogues entrainant unetoxicomanie[51]. La dépendance se manifeste par une inefficacité secondaire pouvant conduire à une augmentation des doses, ou à unsyndrome de sevrage[52]. Il convient toutefois de spécifier que les effets secondaires listés ne concernent pas du tout la totalité des usagers, et que chaque patient est amené à en rencontrer certains plus que d'autres.
D'autres produitspsychotropes sont parfois utilisés pour traiter une insomnie, mais dans des indications particulières, et de façon très restreintes, notamment du fait d'une balance bénéfice-risque nettement défavorable :antidépresseurs,barbituriques,neuroleptiques[34].
Lamélatonine est employée dans les insomnies en rapport avec le décalage horaire lors des voyages transcontinentaux[53]. Dans les autres types d'insomnie, son efficacité n'est que modeste[54].
Aux États-Unis, latrazodone, antidépresseur, est souvent utilisée, même si elle n'a pas l'indication dans les troubles du sommeil[55].
Parmi les traitementsphytothérapiques, seule lavalériane a été évaluée cliniquement avec un effet modeste, essentiellement subjectif[57]. Il est recommandé d'utiliser les extraits aqueux (tisanes) ou les extraits hydroalcooliques qui ne contiennent pas de composants toxiques. Les plantes telles que letilleul, lamélisse, l'oranger ou encore laverveine sont utilisées traditionnellement contre l'insomnie mais n'ont quasiment pas été évaluées[34].
Les patients traités paracupuncture rapportent une amélioration de la qualité du sommeil, l'implantation d'aiguilles se faisant à des endroits précis. Par contre, il ne semble y avoir aucun bénéfice en matière de réduction de la durée d'endormissement ou d'augmentation de la durée du sommeil[58].
Une étude, publiée dans le domaine de l'ethnopharmacologie, a évalué l'efficacité et la sécurité des médicaments brevetés chinois (CPM) pour le traitement de l'insomnie primaire. Les CPM, fabriqués à partir de plantes médicinales chinoises, sont largement utilisés en Chine comme thérapie complémentaire et alternative. L'analyse réseau, basée sur 109 essais contrôlés randomisés (RCT) incluant 11 488 patients, compare l'efficacité et les effets secondaires de 45 CPM, seuls ou en combinaison avec des médicaments occidentaux, contre unplacebo ou des benzodiazépines. Les résultats montrent que certains CPM, comme les capsulesShugan Jieyu, les comprimésShenqi Wuweizi et le liquide/gélules Tianmeng, améliorent significativement la qualité du sommeil, prolongent la durée totale du sommeil et réduisent la latence d'endormissement par rapport aux benzodiazépines. En termes de sécurité, les CPM présentent un risque similaire ou inférieur d'effets secondaires gastro-intestinaux et de vertiges par rapport aux médicaments occidentaux ou au placebo. Cependant, la qualité des preuves est jugée faible ou très faible en raison de la méthodologie des essais. L'étude conclut que les CPM, en particulier ceux mentionnés, sont prometteurs pour le traitement de l'insomnie primaire, mais des essais mieux conçus sont nécessaires pour confirmer ces résultats[59].
« Most physicians when confronted with a patient who complains of interrupted sleep will write a prescription for a sleeping pill (Randall, 2012, p. 36). Indeed, in a recent issue of Time Magazine, an article focussed on the sleep of Americans stated that the sleep that a person gets with the help of a pill is ‘better than not sleeping at all or of getting interrupted sleep’ (emphasis added) (Park, 2014, p. 58). The modern popular assumption, that consolidated sleep with no awakenings is the normal and correct way for human adults to sleep, may lead people to consult their doctors fearing they have maintenance insomnia or other sleep disorders. Their concerns might better be addressed by reassurance that their sleep conforms to historically natural sleep patterns. The reasoning is that if patients perceive interrupted sleep as normal, they might experience less distress when they awake at night and fall back to sleep more easily. »
↑Soc. Belge de Librairie,Répertoire générale des sciences médicales au XIXe siècle : Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques, Volumes 29 à 30, Hauman,(lire en ligne),p. 16
