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L'expression « gueules cassées », inventée par lecolonel Picot, désigne les survivants de laPremière Guerre mondiale ayant subi une ou plusieurs blessures au combat et affectés par desséquelles physiques graves, notamment au niveau du visage. Elle fait référence également à des hommes profondément marqués psychologiquement par le conflit, qui ne purent regagner complètement une vie civile ou qui durent, pour les cas les plus graves, être internés à vie.
Le colonel Picot, hospitalisé auVal-de-Grâce, se rend à laSorbonne pour une cérémonie patriotique. Legarde républicain lui refuse l’entrée car le colonel n’a pas de convocation. Au même moment, un quidam montre une vague carte et murmure « Député », puis passe. L’officier, furieux, fait plusieurs fois le tour de la place et, après la relève du soldat, se présente à nouveau et exhibe une carte quelconque en grommelant « gueule cassée ». Le factionnaire le laisse passer[1].
À la fin de la Première Guerre mondiale, lenombre total de morts s’élevait à9 millions dont plus de2 millions d’Allemands, presque1,4 million de Français,1,8 million de Russes, 885 000 Britanniques et 650 000 Italiens. Proportionnellement à sa population, la France est le deuxième pays où les pertes ont été les plus importantes.
La France compte de 2,8 à plus de 3,5 millions de blessés, dont près de 500 000 sont des blessés au visage : plaies de la face, du nez, des yeux et des oreilles et surtout des fractures desmaxillaires, en particulier dumaxillaire inférieur, parmi eux 10 à 15 000 sont considérés comme de grands blessés de la face[2],[3]. Par rapport aux blessures de la tête, les blessures de la face sont d'un pronostic vital relativement bénin (faiblelétalité) mais avec unpréjudice esthétique et des conséquences psycho-sociales énormes[3].
SelonGeorges Duhamel, ce type de blessure touche« ces appareils délicats qui permettent à l'homme de manger, de respirer, de sentir des odeurs, de voir et d'entendre et qui permettent aussi de paraître au milieu de ses semblables, sans leur inspirer étonnement ou répulsion ». De tels blessés défigurés peuvent perdre leur identité, voire toute vie sociale (le visage est un « passeport social »)[3].
Par rapport aux conflits précédents, l'importance accrue des blessures de la face tient à laguerre de tranchées de longue durée où la partie supérieure du corps, surtout la tête, est la plus exposée[2].
Le traitement initial (chirurgie de « l'Avant » ou du champ de bataille) consiste en premier lieu à sauver la vie du blessé en évitant les complications mortelles (asphyxie,hémorragie et infection), puis de sauver ou préserver le maximum de surface cutanée possible. Dans un second temps, beaucoup plus long, il s'agit de lutter contre les séquelles par un travail de réparation et de restauration esthétique pouvant durer plusieurs années[3].
Dès les premières semaines du conflit, lachirurgie maxillo-faciale apparait comme une spécialité à part entière et en plein essor. Dès le, une circulaire établit trois services dédiés : celui duVal-de-Grâce de Paris (le seul qui existait déjà) et deux autres créés àLyon et àBordeaux[3].
En 1918, la France compte17 services spéciaux ou centres interrégionaux de chirurgie maxillo-faciale, répartis sur tout le territoire. À cela s'ajoutent des centres annexes : écoles dentaires, hôpitaux temporaires dans des bâtiments réquisitionnés (hôtels, collèges, lycées…).
Des équipes mobiles « maxillo-faciales d'armée » sont mises en place à proximité du front, d'abord àAmiens,Bar-le-Duc etVerdun puis dans tous les hôpitaux de l'Avant[3].
Si le visage de l’individu nécessitait des soins, il était photographié de face et de profil puis un moule de son visage était effectué.
Les pertes de substances sont de deux ordres : les pertestégumentaires (peau,phanères, chair et graisse) et les pertes osseuses et decartilage. Elles sont réparées par greffes.
Il s'agit d'autoplasties ouautogreffes. Des lambeaux cutanés sont prélevés au niveau d'une partie du corps du patient (bras oucuisse) pour être greffées sur la plaie à recouvrir[4].
Les lambeaux cutanés dits pédiculés (vascularisés) de proximité sont amenés progressivement au niveau de la plaie. Lagreffe indienne utilise des lambeaux à partir du front[4] et lagreffe italienne à partir d'un lambeau au niveau du bras et maintenu au contact de la face, celle-ci reprenant un procédé inventé auXVIe siècle par le médecin italienGaspare Tagliacozzi[5].
À la fin de la guerre,Léon Dufourmentel prélève des greffons de cuir chevelu pour les amener sur les plaies des lèvres ou du menton. Ces lambeaux étaient bi-pédiculés, donc bien vascularisés et de plus grande vitalité. Le blessé pouvait laisser pousser les cheveux, ce qui masquait les cicatrices en remplaçant la barbe[4].
Des greffes osseuses sont pratiquées au niveau des maxillaires, mais avec un taux d'échec important. Elles sont bientôt remplacées par des greffes ostéopériostiques aux meilleurs résultats[4] pour la réparation des pertes de substances osseuses plus ou moins étendues. Il ne s'agit pas d'une innovation thérapeutique mais de l'adaptation d'un procédé classique.
En effet, particulièrement employée dans la chirurgie des membres avant 1914, son indication se trouve étendue pendant la guerre grâce à l'initiative duDrHenry Delagenière, médecin-chef du centre de chirurgie maxillo-faciale duMans, ainsi qu'aux travaux de J. Lebedinsky et Maurice Virenque[4],[6].
La méthode s'appuie sur la fonction sécrétante dupérioste (membrane fibreuse qui entoure l'os et seule partie de l'os véritablement active). Il s'agissait de prélever un greffon sur la face interne dutibia du blessé et de le poser sur la région réceptrice. Le greffon, très malléable, s'appliquait sur la perte de substance en prenant la forme voulue, assurant le rétablissement complet et solide de la continuité osseuse. En dépit de certaines réticences manifestées par une partie du monde médical, les greffes ostéopériostiques permettaient de corriger les difformités faciales et d'obtenir un résultat fonctionnel certain.
Divers appareils visent à éviter la contracture et l'ankylose maxillaire. D'autres sont des appareils de contention pour éviter lescals vicieux (cicatrisation osseuse en mauvaise position)[4].
On retrouve plusieurs variétés d'ouvre-bouche[7] dans les différents services spécialisés. L'appareil est placé dans la bouche du blessé et maintenu de manière à étirer les muscles des mâchoires et à l'aider àrecouvrer l'élasticité musculaire. Une graduation permet de mesurer la progression de lamécanothérapie. La rééducation par la mécanothérapie mobilise le blessé pour une durée variant de plusieurs jours à plusieurs mois, pour des résultats peu importants.
Décrit par le médecin Pitsch lors du Congrès dentaire-interalliés en 1916, le procédé des sacs[7] consiste à placer deux plaquettes de bois de 20 cm de longueur environ dans la bouche et à suspendre à ces languettes des sacs plus ou moins lourds (jusqu’à 3 kg suspendus à la mâchoire) afin de replacer la bouche dans sa position originelle.
Placée dans la bouche, elle permet de soutenir et de replacer les maxillaires[7].
Nécessitant une immobilisation de2 à 3 semaines, ces casques[7] quoique relativement efficaces pour replacer grossièrement les traits du visage présentaient des inconvénients : ils fatiguaient les blessés qui salivaient trop du fait de l’ouverture permanente de leur bouche. De plus, ce casque tournait autour de la tête du blessé provoquant de vives douleurs. Il avait pour fonction la consolidation des fractures.
LesGueules cassées atteints au niveau de la mâchoire, incapables de mastiquer, ont utilisé toute leur vie durant un appareil de typemasticateur.
Si les réparations sont impossibles, il reste deux solutions : soit le mutilé s’accepte tel qu’il est et s’expose ainsi aux regards, soit il a recours aux prothèses.
Les prothèses faciales sont en vulcanite (caoutchouc durci ditvulcanisé ouébonite). Elles peuvent être restauratrices pour assurer lafonction masticatrice ou l'étanchéité entre la cavité buccale et les fosses nasales (prothèse palatine pour lésions dupalais). D'autres servent à masquer les pertes de substance le plus souvent au niveau du nez et desorbites[4].
Des sculpteurs commeJane Poupelet,Anna Coleman Ladd ou encoreFrancis Derwent Wood ont travaillé dans des ateliers qui concevaient des masques pour combler les trous ou masquer les cicatrices des gueules cassées.
Les opérations de l’œil étaient impossibles à réaliser. De ce fait, on plaçait de faux yeux sous lapaupière et on masquait la différence de niveau, en général assez marquée, par des lunettes.
La région nasale inférieure pouvait être réparée mais pas la supérieure, qui nécessitait la pose d’un faux nez suspendu par des lunettes. Ces appareillages avaient une couleur qui, même de loin, trahissait le trou du dessous. D’autre part, leur lourdeur et leur pose délicate lassaient, humiliant la plupart des individus, qui préféraient un simple bandage ou l’exposition de leur visage.
La violence des combats aggravée par l'usage intense d'armes nouvelles telles que lesgaz de combat provoqua chez nombre de survivants des séquelles psychologiques parfois irréversibles et impressionnantes.
Ces phénomènes ont fait l'objet de nombreuses descriptions et classifications par les neuropsychiatres militaires de l'époque : commotion de guerre,obusite,shellshock pour les Anglais etGranatschock pour les Allemands, etc.[8].
Sur le champ de bataille, les observateurs notent des états de commotion (perte de connaissance oustupeur), d'émotion (réactions anxieuses) et de confusion (agitation physique et mentale). En ambulance et en centre spécialisé, dès que le sujet est mis à l'abri, ces trois états s'associent ou évoluent l'un en l'autre[9].
Le vocable général « psychoses et névroses de guerre » regroupe des états persistants et variés d'anxiété, deneurasthénie, d'hystérie ou pithiatisme, deconfusion mentale formant des sous-ensembles : psychoses commotionnelles, psychoses confusionnelles, psychoses hystéro-émotives[8]… Les débats scientifiques de l'époque se cristallisent sur deux questions : est-ce que la guerre entraine des pathologies spécifiques ? Est-elle responsable d’une augmentation du nombre de personnes souffrant de ces affections[10]? Depuis, ces troubles ont été classés comme se rapprochant d'untrouble de stress post-traumatique[11].
Le traitement des troubles psychologiques rebelles se déroule dans des centres neurologiques spécialisés répartis dans toute la France et totalisant 20 000 lits. La conduite à tenir est uniformisée par sociétés savantes et commissions d'experts[12].
On associait au traitement psychothérapique (suggestionhypnotique,psychanalyse…) des méthodes telles que l'isolement, l'hydrothérapie froide, l'électrothérapie voire le « torpillage » : une électrothérapie à visée punitive, ou comme moyen de persuasion-suggestion, pour distinguer lessimulateurs en évitant la « contagion par imitation »[12].
Durant et après la guerre, en plus des morts sur le front, laissant en France 600 000 veuves et un million d’orphelins, de nombreux soldats de retour de la guerre ou des hôpitaux étaient gravement handicapés par lesséquelles des blessures reçues au front : amputés, mutilés du visage, aveugles, gazés, défigurés, etc. Parmi ces hommes handicapés, 388 000 étaient mutilés[13],[14] dont 15 000 touchés au visage[15]. En majorité, ces blessés étaient des hommes âgés de19 à 40 ans. Alors que lareconstruction du pays nécessitait un énorme travail, leur invalidité limitait la main-d’œuvre disponible et constituait une charge financière du versement de pensions par l’État dans un pays vieillissant qui ne retrouva sa population de 1913 que vers 1950.
Afin de réparer les dégâts physiques et psychosociaux de la guerre, des centres sont ouverts pour proposer des méthodes de camouflage ou de réparation des visages abîmés. L'expression « gueules cassées » aurait été introduite par le colonelYves Picot alors qu’on lui refusait l’entrée à un séminaire donné à laSorbonne sur les mutilés de guerre. LesHospices civils de Lyon furent très actifs dans ce domaine[16].
L’Armistice fut signée le, mais ce n’est que le que fut signé letraité de Versailles, auquelGeorges Clemenceau convia cinq représentants des gueules cassées issus de l’hôpital du Val-de-Grâce (appelé le « Service des baveux ») deParis[13], qui se nommaient[17] Albert Jugon, Eugène Hébert, Henri Agogué, Pierre Richard et André Cavalier[18].
Le mutilé se sentait exclu en raison de ses longs séjours qui le coupaient de ses activités d’auparavant dans les hôpitaux, luttant avec les procédés archaïques pour sauver son visage, source de pitié, de dégoût mais aussi quelquefois de sympathie de la part des autres individus.
Bienaimé Jourdain et Albert Jugon, deux anciens blessés soignés auVal-de-Grâce, fondèrent le une association, l’Union des blessés de la face et de la tête (UBFT), lapréfecture de police de Paris refusant le nom de Gueules cassées[19]. La première présidence est confiée aucolonelYves Picot lui-même, inventeur de l'expression Gueules cassées et grièvement blessé au visage par un obus le 15 janvier 1917[20], avec Jourdain comme vice-président. Le, l’Union estreconnue d'utilité publique[21].
Laissé à moitié mort sur le champ de bataille, Jugon avait dit à ses compagnons que, s’ils avaient le temps de le sauver après les autres soldats moins blessés que lui, alors ils pourraient venir le rechercher. Il fit partie des cinq soldats qui assistèrent à la signature dutraité de Versailles.
Les difficultés financières du début des années 1920 retardèrent la mise en œuvre du projet de construction d’une maison des défigurés. Ce n'est qu'en 1927 que les gueules cassées purent acquérir un domaine, grâce à unesouscription assortie d’unetombola, ouverte à la fin de 1925. Inaugurée par leprésident de la RépubliqueGaston Doumergue le, la maison des Gueules cassées était un château, situé à une quarantaine de kilomètres deParis, dans le village deMoussy-le-Vieux, enSeine-et-Marne. En 1930, l'association créa le centre de recherche maxillo-faciale, à l’hôpital Lariboisière. En 1934, fut acquis le domaine duCoudon près de Toulon dans le Var (83). Ces deux domaines accueillaient les pensionnaires de manière définitive, pour les plus atteints d'entre eux, ou temporaire, pour les convalescents notamment[22].
Cependant, ces maisons ne symbolisent pas seulement la fraternité unissant les défigurés, mais aussi une sorte d’exclusion à l’intérieur de la société, une non-intégration d'après guerre. Cette association, qui n'a jamais demandé de subventions publiques, après avoir lancé en lien avec les autres associations de victimes de guerre (lesAmputés de guerre, lesAveugles de guerre, lesMutilés des yeux, lesPlus Grands Invalides, etc.) une souscription nationale assortie d'une tombola[23] (appelée« la dette ») entre 1931 et 1933, fut financée à partir de 1935 par laLoterie nationale (créée par l'État devant le succès remporté par cette association) devenue laFrançaise des jeux[13] en réduisant au passage la part de l'Union des blessés de la face et de la tête (Gueules cassées) à 9,2 %. Celle-ci est cependant restée le premier actionnaire privé de La Française des jeux[24].
En France[26] :
En Allemagne, les gueules cassées sont surtout traitées par le courant post-expressionniste de laNouvelle objectivité[26] :
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