Neutrophiles infectés parNeisseria gonorrhoeae, avec de petitsdiplocoquesgram négatifs caractéristiques.Parfois la bactérieNeisseria gonorrhoeae provoque aussi des lésions dermatologiques.infection ophtalmique néonatale gonococcaique, qui survient chez 28 % des enfants nés de femmes porteuses d'une gonorrhée (en l'absence de traitement)[1].Affiche diffusée lors de laSeconde Guerre mondiale pour alerter les soldats sur le risque de gonorrhée et autresmaladies vénériennes.
Cetteinfection touche principalement lesorganes génitaux eturinaires ; des douleurs dans lerectum, l'anus ou lagorge sont possibles. Elle est due augonocoque (Neisseria gonorrhoeae, découvert parAlbert Neisser en1879 dans unpus d'urétrite aiguë et isolé en1885 par Bumm). Elle fait partie desgonococcies qui font l'objet d'un suivi par le Programme mondial de surveillance des antimicrobiens gonococciques (GASP), et considérées le par l'OMS comme« menace sanitaire émergente » en raison de l'apparition d'un nombre croissant de souchesantibiorésistantes[14] nécessitant une collaboration internationale urgente[15].
Les complications touchent principalement les femmes (inflammations pelviennes,grossesse extra-utérine etstérilité, voire risque d'infection du cerveau ou du cœur sans traitement[16]). Alors que 75 % des cas féminins sont asymptomatiques (et passent donc inaperçus), la maladie est plus visible chez l'homme, avec comme complications fréquentes laprostatite ou l'épididymite. Une gonorrhée génitale peut secondairement faciliter la transmission duVIH.
La meilleureprévention primaire est lepréservatif. Le traitement curatif est l'antibiothérapie, mais les souchesantibiorésistantes sont de plus en plus fréquentes, y compris face auxcéphalosporines (médicaments de dernier recours, dits« de troisième génération »). L'OMS a confirmé de 2014 à 2017 en Afrique du Sud, en Australie, en Autriche, au Canada, en France, au Japon, en Norvège, au Royaume-Uni, en Slovénie et en Suède des souches résistantes[17]. En 2003, l'OMS recommandait lesquinolones (laciprofloxacine notamment) comme traitement mais 3 ans plus tard (en 2006) recommandait leur abandon[16] ne laissant que lescéphalosporines comme antibiotique (dont laceftriaxone ; mais en 2016« quarante-six pays ont déjà signalé des souches de gonorrhée moins sensibles à la ceftriaxone, et 10 pays ont signalé des cas résistants à tous les antibiotiques habituellement efficaces »[16]). Les thérapies associant plusieurs antibiotiques sont possibles mais très délicates à mettre en œuvre en attendant de nouveaux médicaments espérés pour 2020, dont deux dont été autorisés par la FDA aux Etats-Unis en 2025 (gépotidacine etzoliflodacine).
La gonorrhée, déjà évoquée par l'Ancien Testament (Bible)[18] a été en France décrite il y a au moins 700 ans comme présente dans les quartiers des« bordeaux »[19] ou« clapiers »[19] (bordels) de Paris, regroupant des maisons de prostitution[20] mais elle a durant des siècles été confondue avec lasyphilis, avant d'en être différenciée par Jean-François Hernandez (1812)[21], Humpston (1822)[22], puis surtout parRicord (1838).
Elle est devenue moins préoccupante pour lasanté publique desannées 1920 auxannées 1980 (où les médecins disposaient de plusieurs antibiotiques efficaces), mais des résistances (aux sulfamides) sont signalées dès lesannées 1940[23], faisant à nouveau progresser la maladie notamment dans les populations pauvres (y compris aux États-Unis dans les populations pauvres et rurales par exemple[24]). La maladie redevient au début duXXIe siècle un problème grave desanté publique. En2017, elle figure en tête de la liste desmicroorganismes pour lesquels l'OMS et l'initiative de l'ONG « Médicaments pour les maladies négligées » (DNDi ; Drugs for Neglected Diseases initiative) cherchent à inventer et développer de nouveaux médicaments efficaces et de meilleures techniques de prévention (peut-être à un coût moindre que par les moyens classiques de l'industrie pharmaceutique[25])[26].
Dans la nature, c'est une des raresmaladies infectieuses qui ne semble paszoonotique, c'est-à-dire qu'elle ne touche que l'être humain[27]. La bactérieN. gonorrhoeae utilise les molécules deporine (Por) de sa membrane externe pour se lier à une protéine humaine C4b (C4bp), ce qui lui permet de se soustraire au système immunitaire humain[27]. Des souches deN. gonorrhoeae résistant aux globules blancs du sérum humain sont rapidement attaquées et tuées par des sérums provenant de rongeurs, lagomorphes et de primates (qui eux ne peuvent que difficilement être expérimentalement infectés par cette bactérie, car elle ne peut pas chez eux se lier à la protéine C4bp)[27], ce qui complexifie la recherche quand elle passe par l'expérimentation animale par exemple pour la recherche devaccin[28].
Le taux de gonorrhée augmente dans le monde. Et il est nettement plus élevé chez leshommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH) que chez les hétérosexuels stricts[réf. nécessaire].On saitdepuis peu[C'est-à-dire ?] que la gonorrhée chez les HSH ne se transmet pas comme on le pensait auparavant. Il a été montré dans cette population que les sites d'infection asymptomatiques (pharynx et oropharynx) jouent un rôle majeur dans la persistance de la gonorrhée dans la population générale. Chez de nombreuses personnes symptomatiques, lasalive, souvent utilisée comme lubrifiant lors des actes sexuels ou masturbatoires, contient généralement la bactérie responsable de la gonorrhée, alors potentiellement source d'infection ou de réinsertion. In vitro, et in vivo le bain de bouche antibactérien s'est montré capable de réduire la gonorrhée de l'oropharynx (généralement asymptomatique), et unmodèle mathématique récemment publié laisse aussi penser que des bains de bouches efficaces permettraient de considérablement diminuer la prévalence de cette maladie chez les homosexuels ou bisexuels, mais« plus de recherche est nécessaire avant que ceci puisse être recommandé, même si cette suggestion s'est avérée efficace dans un essai clinique » (des bains de bouche trop fréquents pourraient aussi conduire à l'apparition de souches résistantes aux antibiotiques qu'ils contiennent, ou affecter laflore intestinale).
Tous les pays sont touchés, et le nombre de nouveaux cas augmente à nouveau dans le monde (source 2018) après une phase de diminution (il était passé de 106 millions environ en 2008 à au moins 78 millions en 2015-2017[16]. Cette maladie est en outre sous-déclarée car souvent asymptomatique (principalement chez les femmes).
Dans quelques pays dont en France, la gonococcie a reculé pour des raisons encore mal comprises ; en partie sans doute grâce aux précautions prises à la suite de l'épidémie deSIDA et grâce à un déclin qui s'était amorcé avant que le SIDA ne fût médiatisé, peut être aussi grâce à l'incitation dans les pays riches (tels que le Royaume-Uni ou le Canada) à une utilisation mieux ciblée des antibiotiques afin de limiter le risque de résistance[16]. Toutefois, le recul de l'utilisation du préservatif et letourisme sexuel [infection de Français ayant séjourné à l'étranger] seraient encore un obstacle important à l'éradication de cette maladie en France.[réf. nécessaire]
Comme pour lasyphilis, ce sont les jeunes etadolescents (ex : auQuébec en1980 environ 50 % des cas déclarés de syphilis et de gonorrhée chez des jeunes de 15 à 19 ans[29]) et en particulier les femmes de 16 à 24 ans et les hommes de 21 à 30 ans.
Plus de 50 % des hommes et des femmes peuvent être desporteurs asymptomatiques de cesinfections, qui sont le plus souvent localisées dans certaines parties du corps comme lerectum et lepharynx.
Le plus souvent, les infections sont asymptomatiques (chez la femme surtout) et une infection chronique asymptomatique est possible.
Facteurs comportementaux
Le risque de contracter cette maladie est plus élevé en cas de :
relâche des pratiques de prévention (safer sex), constatée depuis le début des années 2000 par une augmentation des cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce, deux infections révélatrices d'uncomportement sexuel à risque[30], et pouvant être expliqué par divers facteurs (« effet de génération, « prevention fatigue », ou optimisme lié à la disposition des traitements »)[30] ;
contacts sexuels (y compris viafellation pour laquelle le préservatif est moins utilisé[31] et parce que la salive est vectrice du microbe (gonocoque)[32]) avec une personne porteuse d'une infection (diagnostiquée ou non) ;
rapports sexuels non protégés avec un partenaire issu d'une région de forteendémicité, et où le taux de résistance aux médicaments risque d'être plus élevé ;
voyage dans des zones d'endémisme en y ayant des relations sexuelles non protégées (ou impliquant une lubrification par de la salive[32]) avec des membres de la population locale (risque plus élevé de résistance).
Lenouveau-né est parfois contaminé par la mère au moment de l'accouchement[33]. Plus tard l'enfant ou l'adolescent peut aussi être infecté en cas d'inceste, deviol ou de certainsabus sexuel sur mineur[34] ou à l'occasion de jeux sexuels et de la découverte de la sexualité (en 1980, la moitié des cas de gonorrhée déclarés au Québec l'étaient chez des 15-19 ans).
Elle passe par une meilleure connaissance des risques (éducation sexuelle et médicale) et une mise en pratique plus générale des seules précautions adéquates (port dupréservatif,safer sex, utilisation de lubrifiants intimes sûrs et non de lasalive[32]).
L'OMS appelle aussi à un effort international visant à améliorer le diagnostic précoce (développement d'examens précis, rapides et idéalement capables de prédire la sensibilité de la souche à tel ou tel antimicrobien). Le diagnostic doit être suivi de soins appropriés et d'une information despartenaires sexuels. L'OMS souhaite aussi une surveillance accrue des évolutions des stratégies de résistance du microbe via un suivi mieux partagé des échecs de traitements.
Il se fait par test d'urine, ou par prélèvement de la région infectée à l'aide d'un tampon d'ouate (au niveau du méat de l'urètre chez l'homme et ducol de l'utérus chez la femme, et au niveau durectum et dupharynx pour les deux sexes).
Les risques de complication sont plus importants pour la femme. Cette infection, si elle n'est pas traitée, se complique parfois decystite chronique et surtout de rétrécissement urétral.
Infection gonococcique disséminée :arthrite,dermatite,endocardite infectieuse,méningite. Rem : Goldenberg & al ont constaté en 1984 que l'injection intraarticulaire de bactéries vivantes, ou mortes ou même delipopolysaccharides (LPS) provenant de bactéries mortes provoque chez le lapin une arthrite réactionnelle ; avec d'abord unesynovite aiguë et polymorphonucléaire avec formation d'abcès 24-72 h après l'injection. À 5-7 jours, une infiltration mononucléaire avec hyperplasie des cellules de doublage synovial est constatée, qui chez une partie des lapins a persisté un mois[35]. L'injection seule (5 microgrammes ou plus) delipopolysaccharides (LPS) bactériennes suffit à produire exactement les mêmes effets, alors que la protéine de membrane externe gonococcique (utilisée dans ce cas comme témoin) n'a provoqué qu'une synovite nulle ou minimale, à des concentrations 50 fois supérieures à celles utilisées dans les expériences d'inoculation de LPS. Les LPS semblent donc jouer un rôle majeur dans l'arthrite induite par une infection gonococcique. La PCR peut aider à étudier ce type d'arthrites[36]. L'arthrite septique aiguë peut être très douloureuse et est chez l'enfant« une véritable urgence médicale »[37]. Quel que soit l'âge c'est la forme la plus courante d'arthrite infectieuse[37].« Un diagnostic précoce et une intervention médicale et chirurgicale appropriée sont indispensables pour éviter la destruction du cartilage articulaire, ce qui évite l'incapacité permanente »[37]. Dans 75 % des cas environ, elle touche les articulations des membres inférieurs avec par ordre de fréquence le genou, la hanche puis la cheville[37].
Sans traitement, les risques d'évolution vers unestérilité irréversible sont très importants, chez les deux sexes. Parfois (moins de 3 à 4 % des cas d'infections génitales) les gonocoques diffusent. Ils peuvent alors se localiser :
dans la peau (aspect de poussée subite d'acné généralisée) ;
LaPénicilline produite en masse à partir de 1944 a révolutionné le traitement de la maladie, avant que le microbe ne s'y adapte, en quelques décennies.
Le traitement consiste en la prise d'antibiotiques. Malgré divers dépôts de brevets[40] et plusieurs décennies de recherches sur le sujet[41],[42],[43],[44],[45],[46] il n'existe encore en 2018 aucunvaccin contre cette maladie[47].
L'évolution de la résistance aux antibiotiques du germe a modifié sa prise en charge suivant l'époque : de lasulfonamide à la fin des années 1930, on est passé à lapénicilline à doses croissantes, cette dernière n'étant plus utilisée à partir des années 1980. Lesfluoroquinolones et lescéphalosporines ont pris alors le relais, avec l'apparition de résistances dès lesannées 1990[48]. Cette évolution pose un réelproblème de santé publique d'autant que certaines souches peuvent être résistantes à plusieurs antibiotiques à la fois. La proportion de ces dernières varie de façon importante suivant les pays. La résistance auxquinolones s'est largement répandue[16].
Tous les patients traités pour une gonococcie présentent un risque important d'avoir contracté unechlamydiose, cette infection étant très fréquemment associée[49], et devraient être traités en même temps.
Dans les cas de blennorragie les moins sévères, un « traitement minute » (une seule prise d'antibiotique, orale ou injectable, traitement développé dans les années 1960[50]) suffit en général. Si le stade de l'infection est plus sévère, le traitement peut s'étendre de 5 à 15 jours.
Un traitement sous observation directe de la prise d'une seule dose est souhaitable pour garantir l'observance.
Tous les partenaires qui ont eu des relations sexuelles avec le malade au moins dans les 60 jours précédant l'apparition des symptômes, ainsi que les parents de nouveau-nés infectés doivent subir le même traitement que le cas index. Les personnes traitées pour une infection gonococcique devraient également être traitées pour unechlamydiose.
En 2017, plus de 60 % des pays ont déclaré à l'OMS des souches de gonorrhées fortement antibiorésistantes, y compris aux médicaments de derniers recours (OMS) et surtout aux médicaments les plus anciens et les moins coûteux. 97 % des pays ont déclaré des cas résistant à laciprofloxacine (le traitement le moins cher et le plus disponible) ; 81 % ont rapporté des cas de gonorrhée résistant à l'azithromycine ; et 66 % auxcéphalosporines[15]. L'évolution des pratiques sexuelles (diminution de l'usage du préservatif notamment), la croissance de l'urbanisation et des déplacements associée à un faible taux de détection des infections et à un traitement parfois inadéquat contribuent à cette augmentation.
D'éventuels nouveaux médicaments ne sont pas prêts. Des espoirs reposent lesphages, virus tueurs de bactéries[52]. Ou sur de nouvelles molécules, comme lazoliflodacine issue d'une nouvelle classe d'antibiotiques, proposée parEntasis Therapeutics (Waltham,Massachusetts), qui a donné de bons résultats initiaux[26].
Le, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) lance à nouveau une mise en garde contre une résistance répandue aux anciens antibiotiques, se basant sur les données de 77 pays[53]. En 2024, les cas de résistance à laceftriaxone ont été multipliés par 6 dans plusieurs pays[54].
En 2025, laFDA autorise[55] deux nouveaux antibiotiques : lazoliflodacine[56] et lagépodidacine(en), une molécule (développé par GSK avec un financement de l’U.S. Biomedical Advanced Research and Development Authority), qui cible deux enzymes : lagyrase de l'ADN et latopoisomérase IV, qui sont cruciales pour la réplication de l'ADN chez les bactéries[57]
La maladie est évoquée dans de nombreux textes de littérature et parfois dans le cinéma :
dans le romanUn Anglais sous les tropiques, 1984, le héros deWilliam Boyd est un fonctionnaire britannique en Afrique dont la vie sentimentale est fort perturbée par cette maladie.
dans le recueilLa nuit remue écrit parHenri Michaux, se trouve le texte intitulé « Puissance de la volonté » (vingt-cinquième texte de la seconde section « Mes propriétés »), où le narrateur raconte la méthode mentale par laquelle il est parvenu à se débarrasser de la blennorragie et de « son avenir de sinistres complications », en reconstruisant la scène de l'union sexuelle et en frappant virtuellement la femme qui lui a transmis cette maladie ;
dans le filmLa Ligne verte, Paul Edgecombe (Tom Hanks), gardien-chef au pénitencier de Cold Mountain en Louisiane, souffre des symptômes de la blennorragie : il urine des « lames de rasoir ». Son infection est soignée par les pouvoirs surnaturels de John Caffey, détenu gentil et doux condamné à tort pour le viol et le meurtre de deux fillettes ;
dans le filmLame de fond réalisé par Ridley Scott de 1996, plusieurs élèves du bateau-école sont atteints de blennorragie après avoir eu des expériences sexuelles avec des étudiantes hollandaises en visite. Ils sont soignés par piqûre intramusculaire effectuée par l'infirmière du bateau ;
dans la sérieDr House, un homme transmet la blennorragie à sa femme entraînant un accident puis sa mort. L'équipe soigne la dépouille mortelle maintenue en vie végétative pour pouvoir greffer son cœur sur un autre patient ;
dans l'épisode 3 de la saison 2 de la sérieThe Walking Dead,Daryl donne de ladoxycycline à T-Dog pour soigner unesepticémie. Elle appartenait à son frère Merle. Pour justifier l'existence de ces médicaments, Daryl explique que Merle était atteint de manière récurrente de blennorragie ;
dans le disqueJoe's Garage, deFrank Zappa, le personnage Joe parle de sa blennorragie dans la chanson« Why does it hurt when I pee. ».
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