Lediagnostic prénatal (DPN) oudiagnostic anténatal (DAN) est l'ensemble despratiques médicales ayant pour but de détecterin utero chez l'embryon ou lefœtus une affection grave (anomalie génétique oumalformation congénitale, par exemple), afin de donner aux futurs parents le choix d'interrompre ou non la grossesse et de permettre une meilleureprise en charge médicale de la pathologie si la grossesse est poursuivie.
Le diagnostic prénatal ne consiste pas en de la médecine préventive au sens où, selon laHaute Autorité de santé, la prévention consiste à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités. Sont classiquement distinguées la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (ex : vaccination et action sur les facteurs de risque), la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (dépistages), et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive[1].
Note : le diagnostic se distingue du dépistage.« Le dépistage est une analyse qui permet d’estimer le risque pour une femme enceinte d’avoir unfœtus porteur d’uneanomalie génétique telle que latrisomie 21 ». Un diagnostic est alors proposé aux femmes à risques. Le diagnostic consiste dans l’analyse deschromosomes dufœtus à partir d’un prélèvement invasif (amniocentèse ouchoriocentèse)[2].
Dépistage et diagnostic prénatal
Le dépistage et le diagnostic prénatal visent à identifierles malformations congénitales etles maladiesgénétiques du fœtus, permettant ainsi d'améliorer les soins de santé maternelle et infantile. Ce travail multidisciplinaire implique plusieurs domaines, dontl'obstétrique,la gynécologie,la pédiatrie,l'imagerie médicale (échographie et IRM), ainsi que les laboratoires cliniques et la pathologie. L'objectif est de prévenir les malformations congénitales graves en appliquant des normes strictes, telles que celles édictées par la Commission nationale de la santé. La coopération entre ces disciplines améliore la communication, rationalise le flux de travail et garantit une prestation de services cliniques de qualité. Cela contribue à une meilleure gestion des malformations et à une du niveau de la population de naissance[3]
Évaluation économique des stratégies de dépistage prénatal
L'évaluation économique des stratégies de dépistage prénatal, notammentle dépistage prénatal non invasif (DPI), est essentielle pour déterminer la méthode la plus efficace et rentable. Une analyse des coûts et des bénéfices a été réalisée pour comparer cinq stratégies de dépistage, notamment pour lesyndrome de Down (SD). Les résultats montrent que leDPI est plus efficace pour détecter les fœtus atteints de SD en termes de taux de détection et de valeur prédictive positive par rapport aux autres méthodes sérologiques. Cependant, en termes de rentabilité, le DPI reste plus coûteux, sauf lorsqu'il est intégré dans des stratégies séquentielles[4].
Le diagnostic prénatal a trois objectifs principaux : (1) permettre un traitement médical ou chirurgical approprié d'une condition avant ou après la naissance, (2) offrir aux parents la possibilité d'interrompre une grossesse en cas de condition diagnostiquée, et (3) donner aux parents la possibilité de se préparer sur le plan psychologique, social, financier et médical à l'arrivée d'un bébé présentant un problème de santé ou un handicap, ou à la possibilité d'une fausse couche. L'obtention d'informations préalables sur les problèmes potentiels durant la grossesse permet au personnel médical et aux parents de mieux se préparer à la naissance d'un enfant présentant des problèmes de santé. Par exemple, le syndrome de Down est associé à des anomalies cardiaques qui pourraient nécessiter une intervention immédiate à la naissance[5].
Les méthodes invasives se distinguent des méthodes non invasives[6] selon que la méthode d’exploration médicale nécessite ou non une lésion de l’organisme[7].
Un diagnostic prénatal génétique est un examen soit chromosomique (analyse génétique par caryotype) soit de biologie moléculaire (identification des anomalies génétiques à partir de la biologie moléculaire)[8].
L’échographie est la principale et la plus courante des méthodes de diagnostic prénatal. EnFrance, il est ainsi obligatoire de pratiquer trois examens échographiques[9], à 12, 21, puis 33 semaines d’aménorrhée.
Cette technique permet, grâce à l’utilisation d’ultrasons, de voir le bébé par image de synthèse. Elle permet de contrôler l’avancée de lagrossesse et détecte un certain nombre de malformations ou de signes avant-coureurs demaladies génétiques. Par exemple, cet examen est l’un des trois composants du « triple test » en vue du dépistage de la trisomie 21, car il permet la mesure de l’épaisseur de la nuque, signe d’appel de cette affection[10].
Le premier examen échographique permet d'exclure des malformations de l'utérus et des tumeurs génitales, de déterminer le nombre defœtus, de constater la vitalité du/des fœtus, de vérifier l'âge gestationnel en mesurant la longueur vertex-coccyx, de mesurer l'œdème nucal dufœtus et de vérifier la morphologie (tête, thorax, extrémités).
Le2e examen a pour but principal l'observation de l'anatomie fœtale, afin de montrer directement des malformations fœtales ou de les suspecter à l'aide d'indices indirects. La quantité de liquide amniotique est aussi évaluée, ainsi que la position et la morphologie du placenta[11].
Le3e examen doit permettre d’évaluer le développement fœtal, le fonctionnement régulier duplacenta ainsi que le positionnement exact du fœtus et les problèmes éventuels decordon ombilical en vue de l’accouchement[12].
Depuis plusieurs années, des DPNI (dépistage prénatal non invasif) sont proposés : ils consistent notamment en une analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. L'objectif principal de ces tests est le dépistage de la trisomie 21 bien que la technologie permette de détecter d'autres trisomies comme la 18 ou 13, mais aussi des syndromes plus rares comme le syndrome de DiGeorge.
Lancés initialement par des entreprises américaines telles que Sequenom, aujourd'hui de nombreux acteurs américains, européens et asiatiques proposent ce type d'analyse.
L'avantage principal est l'efficacité avec un taux de détection approchant les 100 % (en général entre 99 % et 99,5 %), et un nombre de faux positifs extrêmement faible, inférieur à 1 %, réduisant grandement le nombre d'amniocentèses.
Toutefois des sociétés savantes comme L'Association des Biologistes Agréés en France mettent en garde contre le risque d'une substitution totale des méthodes traditionnelles par ce type de test non invasif. En effet, si ceux-ci sont extrêmement fiables, ils sont également uniquement focalisés sur ce qu'ils promettent tandis que les méthodes traditionnelles, moins fiables sur une maladie en particulier, permettent d'attirer l'attention des médecins sur un nombre bien plus important de maladies de la grossesse.
Coûtant plusieurs centaines d'euros, ces tests ne sont généralement pas pris en charge par les systèmes de santé, mais des mutuelles privées commencent à inclure ce test dans leurs catalogues. En France, le DPNI coûte plus de 300 euros et est remboursé depuis le 19 janvier 2019 si certaines conditions sont respectées[13].
La microarray comparative genomic hybridization (CGH): est une technique d'analyse de l'ADN fœtal qui vise à détecter les anomalies chromosomiques. Elle est généralement mise en œuvre lorsque des résultats anormaux sont observés lors des tests de dépistage prénatal, comme l'échographie ou les tests sanguins. Cette méthode permet une analyse approfondie dumatériel génétique du fœtus, offrant ainsi une vision détaillée des éventuelles anomalies chromosomiques présentes. Grâce à la CGH, les professionnels de la santé peuvent identifier précisément les variations dans la structure deschromosomes, ce qui peut aider à établir un diagnostic précis et à fournir des informations essentielles pour la prise en charge médicale appropriée[14].
Le séquençage de nouvelle génération (NGS) : Cette méthode permet d'analyser l'ADN fœtal pour détecter des anomalies génétiques. Le NGS est capable de séquencer de grandes quantités d'ADN rapidement, ce qui en fait une option efficace pour ledépistage de diverses maladies génétiques[15].
Lafœtoscopie consiste à introduire le fœtoscope (un tube mince et flexible équipé d'une caméra) à l’intérieur de l’utérus pour observer lefœtus, soit pour permettre un prélèvement de sang de fœtus au moyen d’un prélèvement sur un vaisseau ducordon ombilical ou de la plaque choriale, ou encore pour prélever des tissus dufœtus afin d’effectuer des examens de recherche demaladies génétiques[16].
Cependant, le progrès de l’échographie et la mise en place de nouvelles techniques de ponction du sang ducordon ombilical, ajoutée à la dangerosité de cette méthode – accouchement prématuré,fausses couches –, conduisent peu à peu à son abandon[16], sauf pour certaines pathologies très ciblées.
Le prélèvement des villosités choriales (CVS pourchorionic villus sampling en anglais), ou choriocentèse, ou encore biopsie du trophoblaste, permet un examen génétique plus précoce (8e-11e semaine de grossesse). Cette technique comporte un risque de fausse-couche de 1 à 2 %, puisqu’elle consiste à prélever par voie transcervicale ou, plus souvent, transabdominale, à l’aide de l’échographie, de petites quantités dechorion.
L’amniocentèse est la méthode la plus connue de diagnostic prénatal. Elle consiste à prélever grâce à une aiguille, guidée paréchographie, 15-20 ml deliquide amniotique, qui contient des cellules fœtales appelées. Le plus souvent, ce prélèvement a lieu entre la15e et la18e semaine de grossesse, bien qu’il puisse avoir lieu à partir de la11e jusqu’à la25e semaine, voire après. Le taux de fausses-couches à la suite de cette pratique est de 0,5 à 1 %. La technique doit permettre la recherche dans les cellules duliquide amniotique desanomalies génétiques, en établissant uncaryotype, ou parbiologie moléculaire.
Enfin, la cordocentèse est la ponction échoguidée pratiquée dans lecordon ombilical, de préférence au niveau de la veine, pour prélever du sang fœtal. Généralement pratiquée aux alentours de la18e semaine, la perte fœtale liée à cette méthode est comprise entre 0,5 et 1,9 %[17].
La partie précédente a mis en évidence les risques liés aux techniques de DPN. Ces risques ne sont pas négligeables et constituent une partie de la réflexion éthique liée au DPN. On peut en effet s’interroger sur la légitimité des risques que l’on fait courir aufœtus lors du test.
Cependant, pour comprendre le DPN, il faut aussi s’intéresser à ses résultats « concrets ».
En2010, l'Agence de la biomédecine a enregistré[18] la réalisation de 55 568caryotypes[19], ce qui a entrainé l'identification de 4 584anomalies et la réalisation de 2 936IMG[20]. Autrement dit, 8,2 % descaryotypes contenaient des anomalies et 64 % d’entre eux ont subi une IMG.
Pour les diagnostics prénataux de génétique moléculaire, en 2009, l'Agence de la biomédecine a enregistré la réalisation de 2 751 tests de génétique moléculaire. Ceci a entrainé l'identification de 544 cas de fœtus atteints de maladie génétique et la réalisation de 447 IMG. Le diagnostic a donc été positif dans 19,8 % des cas, pour lesquelles une IMG a été pratiquée dans 82,2 % des cas[21].
Le DPN est autorisé dans toute l’Europe, à l’exception de l’Irlande. Huit (8) pays n’ont pas de législation en la matière. Il existe cependant des différences entre les États. Par exemple, enPologne, la date limite pour un DPN est de 22 semaines. ÀMalte, le Comité des Affaires Sociales du Parlement a précisé dans son rapport de2005 que le DPN devrait être autorisé uniquement pour des affections pour lesquelles des options thérapeutiques existent. Cependant, tous les pays interdisent le DPN à des fins non médicales (choix du sexe par exemple)[22].
L’article L2131-1 duCode de la santé publique, issu de laloi de bioéthique de énonce que« le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. » La loi demande que la femme enceinte reçoive une information claire au sujet de ces techniques, afin« d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse »[23].
Le DPN a un intérêt pour les pathologies que l’on sait traiter, notamment par un traitement médicamenteux ou uneopération in utero, ou lorsqu’il permet une bonne préparation des parents à l’accueil d’un bébé malade. Cependant, tous les diagnostics ne sont pas aussi fiables, ce qui est source de difficultés et d’inquiétudes parfois inutiles : il y a toujours un risque defaux négatifs ou defaux positifs. Par exemple, en ce qui concerne latrisomie 21, il y a environ 5 % defaux positifs et 10 % defaux négatifs. Les maladies génétiques présentent encore peu de perspective de guérison, et on observe alors une forte incitation à l’IMG, au point qu’elle apparait bien souvent comme la suite logique du DPN si celui-ci se révèle positif pour unemaladie génétique.
L'objectif de ce dépistage est de donner aux femmes enceintes ou aux couples des éléments d'information les plus fiables possibles sur le niveau de risque de T21 de leur enfant à naître afin de leur permettre de décider librement, après une information objective et éclairée, de la poursuite ou non de leur grossesse, si une trisomie 21 foetale a été diagnostiquée. Depuis la mise en place du dépistage de la trisomie 21 en 1997, la procédure de dépistage a évolué et l'arrêté du 23 juin 2009 a fixé sonorganisation
Certains s’interrogent sur le bien-fondé d’une méthode qui, tout en n’étant pas fiable à 100 %, fait courir des risques au fœtus. En effet, hormis l’échographie, toutes les méthodes comportent un risque de fausse couche de l'ordre de 1 % à la suite de l'opération[24]. Dès lors, est-il éthiquement acceptable de courir ce risque ? Sous ce rapport, la présentation d’une nouvelle méthode en août 2012 reposant uniquement sur une prise de sang maternel — le PraenaTest — est perçue par les professionnels de santé comme une avancée[25].[réf. nécessaire]
Les détracteurs du DPN expliquent que la pratique qui en est faite est souvent loin de l’objectif cité plus haut. Selon eux, bien souvent, le diagnostic se fait dépistage, en vue de l’élimination des fœtus mal formés. On peut souligner, en suivant ici leConseil d’État, que le cas de latrisomie 21 est pour le moins inquiétant de l’utilisation qui est faite du DPN aujourd’hui et appelle à la vigilance. Pour 96 % d’entre eux, la détection est suivie d’uneIMG,« ce qui traduit une pratique individuelle d’élimination presque systématique des fœtus porteurs. » On pourrait voir ici le début d’une pratique de sélection systématique d’une population, en vue de sa suppression pour non-conformité avec un critère de vie donné[26] – c'est-à-dire une pratiqueeugénique.
À ce titre, le DPN pose un réel problème, puisqu’il débouche le plus souvent sur uneIMG en cas d’anomalie. C'est pourquoi leConseil d’État[26] et des associations de défenses des handicapés[27] s’interrogent sur la façon dont notre société perçoit, accueille et vit lehandicap et que certaines associations, comme laFondation Jérôme-Lejeune, contestent lasystématisation du DPN[28].
Depuis 2011, le médecin a l’obligation de proposer[29] à toutes les femmes enceintes un DPN[30], et particulièrement le dépistage de latrisomie 21. Comment réagissent-elles face à l’annonce de la maladie de l’enfant qu’elle porte et à la pression du corps médical ? Le plus souvent, le dépistage inquiète et c’est le choix de l'IMG qui est fait[31].
Cette obligation d’information est pourtant en contradiction avec un droit fondamental défendu par leComité consultatif national d'éthique : le droit de ne pas savoir[32]. Si une mère désire ne pas savoir, étant prête à accueillir son enfant quel que soit son état, le rôle des médecins est de l’aider dans cette tâche. Pourtant, il existe encore peu de traitement desmaladies génétiques[33].
Cependant, la nouvelle technique de DPN, le PraenaTest, pourrait être une avancée apportant fiabilité et sécurité. Pourtant, les opposants font valoir les mêmes arguments. Si le risque defausse couche est éliminé et le diagnostic plus certain, le risque est grand d’une banalisation de la détection de latrisomie 21 — et plus tard, de toutes les anomalies génétiques —, qui aboutira à une quasi-éradication desfœtus porteurs[34]. Lesfœtus sains seront préservés, mais ceux anormaux seront tous éliminés, à plus ou moins longues échéances, ce qui est, toujours selon les opposants, faire preuve de discrimination entre les embryons[35]…
Pour eux, si on ne peut qu’être soulagé d’avoir écarté le risque defausse couche, la fiabilité du diagnostic associée à l’inexistence d’un traitement et à la peur de la maladie génétique risque de conduire à une systématisation plus grande encore de la suppression desembryons porteurs d’anomalies. Si, aujourd’hui, 96 % desembryons détectés porteurs de latrisomie 21 sont supprimés[36] qu’en sera-t-il demain, lorsque le test de dépistage sera plus fiable ?
Selon l'Église catholique, le diagnostic prénatal devrait avoir pour finalité la prise en charge médicale des anomalies détectées. Il faut un changement de regard sur le handicap. Voila ce qui est écrit dans "Dignitatis Personae": "Le diagnostic préimplantatoire est une forme de diagnostic prénatal, lié aux techniques d’insémination artificielle. Il comporte le diagnostic génétique des embryons obtenusin vitro, avant leur transfert dans l’utérus. Cette technique est utiliséedans le but d’avoir la certitude de ne transférer à la mère que des embryons exempts de tout défaut ou bien des embryons d’un sexe déterminé ou encore dotés de certaines qualités.
Alors que dans les formes de diagnostic prénatal, la phase diagnostique est bien séparée de la phase d’éventuelle élimination du fœtus et que, dans cet intervalle, les couples demeurent libres d’accueillir l’enfant malade, le diagnostic préimplantatoire précède ordinairement l’élimination de l’embryon « suspect » d’avoir des défauts génétiques ou chromosomiques, ou de l’embryon porteur d’un sexe non désiré ou de qualités non voulues. Ce diagnostic - toujours associé à la fécondation artificielle qui est déjà intrinsèquement illicite - vise en réalité unesélection qualitative avec pour conséquence la destruction des embryons, ce qui se traduit par une forme de pratique abortive précoce. Le diagnostic préimplantatoire est donc l’expression de cettementalité eugénique« qui accepte l'avortement sélectif pour empêcher la naissance d'enfants affectés de différents types d'anomalies. Une pareille mentalité est ignominieuse et toujours répréhensible, parce qu'elle prétend mesurer la valeur d'une vie humaine seulement selon des paramètres de "normalité" et de bien-être physique, ouvrant ainsi la voie à la légitimation de l'infanticide et de l'euthanasie ».
En traitant l’embryon humain comme un simple « matériau de laboratoire », on opèreune altération et une discrimination en ce qui concerne la notion même de la dignité humaine. La dignité appartient de façon égale à chaque être humain et ne dépend ni du projet parental, ni de la condition sociale ou de la formation culturelle, ni du stade de la croissance physique. Si, à d’autres époques, tout en acceptant généralement le concept ainsi que les exigences de la dignité humaine, on a pratiqué la discrimination pour des motifs de race, de religion ou de statut social, on assiste aujourd’hui à une non moins grave et injuste discrimination qui conduit à ne pas reconnaître le statut éthique et juridique des êtres humains affectés de graves maladies et handicaps: on en vient ainsi à oublier que les personnes malades et les handicapés ne forment pas une sorte de catégorie à part ; la maladie ou le handicap font partie de la condition humaine et concernent tout le monde à titre personnel, même quand on n’en fait pas l’expérience directe. Une telle discrimination est immorale et doit donc être considérée comme juridiquement inacceptable ; de même, on doit éliminer les barrières culturelles, économiques et sociales, qui minent la pleine reconnaissance et la protection des handicapés et des malades."[2]
Les juifs admettent le DPN mais proscrivent celui de la trisomie parce qu’il « ne sert pas un intérêt thérapeutique ». L’islam établit la même distinction.
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