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Cirrhose
Cirrhose décompensée avec formation d’ascite déformant l’abdomen, circulation collatérale abdominale en forme de « tête de Méduse » et lésions cutanées.
Lacirrhose (dugrec ancien :κιρρός /kirrhós « roux ») est une maladie grave dufoie, résultant d’agressions biochimiques répétées, le plus souvent par laconsommation chronique d’alcool ou par desvirus hépatotropes mais pouvant aussi résulter de l’accumulation de graisses dans le foie, demaladies auto-immunes, de déficits enzymatiques ou autres. Elle est définie selon des critères morphologiques defibrose et de transformation de l’architecture normale du foie en nodules structurellement anormaux dont la couleur roussâtre a inspiré le nom actuel de la maladie àRené Laennec[1]. Ces anomalies structurelles s’accompagnent de surcroît de bouleversements de la fonction hépatique.
Laperte des fonctions hépatiques peut quant à elle se manifester tant au niveau de la synthèse de molécules indispensables au bon fonctionnement du corps, avechypoglycémie, baisse des niveaux sanguins d’albumine ettendance aux saignements, que de l’élimination de substances toxiques avec accumulation de celles-ci (en particulier l’ammonium produit par la flore intestinale) entraînant l’encéphalopathie hépatique qui peut aller jusqu’au coma et à la mort.
Généralement considérée comme irréversible, la cirrhose peut toutefois régresser lorsque l’agent causal a été éliminé mais le foie ne revient pas nécessairement à son activité antérieure. Le traitement a le plus souvent pour but de freiner la progression de la maladie et d’alléger ses complications. Dans les stades avancés, la principale option, sinon la seule, demeure latransplantation hépatique.
La cirrhose due à l’alcool est causée par le principal dérivé métabolique de ce dernier, l’éthanal (ou acétaldéhyde), ainsi que par lesstress oxydatif et inflammatoire que sa consommation chronique engendre. Il peut en outre aggraver des maladies préexistantes dont lastéatose hépatique non alcoolique, l’hépatite C ou l’hémochromatose. Une cirrhose se développe également chez environ 15 à 25 % des sujets infectés par le virus de l’hépatite C et 1 % des sujets infectés par le virus de l’hépatite B. Les dommages sont vraisemblablement causés par les défenses immunitaires, ces virus ne causant pas de tort aux cellules hépatiques par eux-mêmes. Les mécanismes menant à la cirrhose secondaire à lastéatose hépatique non alcoolique ne sont pas connus avec certitude mais il semble établi qu’elle explique la plupart des cas de « cirrhose cryptogénique ». Les cirrhoses peuvent encore être dues à une rétention de la bile.
Dans la majorité des cas et indépendamment de la cause, le processus menant à la cirrhose passe d’abord par des stades plus ou moins longs d’accumulation anormale de graisses (stéatose) puis d’hépatite. Les lésions sont alors totalement réversibles lorsque l’agent causal est éliminé ou neutralisé. S’il ne l’est pas, elles progressent et donnent lieu à la production de tissu fibreux. Celle-ci se fait selon deux mécanismes, la fibrose péri-cellulaire et la formation de travées fibreuses. Ces deux mécanismes ne sont pas identiques, bien qu’étroitement apparentés.
Organisation naturelle d’une unité fonctionnelle du foie. Dans la cirrhose, la production de tissu fibreux conduit à l’épaississement de l’espace de Disse qui sépare les hépatocytes de l’apport sanguin et contient les cellules stellaires. Cet épaississement entraîne à la fois une diminution de la circulation sanguine et de l’apport de nutriments aux hépatocytes.
La production de tissu fibreux par diverses populations de cellules dont les plus importantes (mais non les seules) semblent être lescellules stellaires présentes dans l’espace de Disse. Ces cellules, responsables dans le foie sain, du stockage de lavitamine A et de graisses, sont activées en réponse à des lésions cellulaires et réagissent de façon à limiter ces lésions. Elles acquièrent pour ce faire des propriétés sécrétoires et contractiles, favorisant la prolifération des cellules fibrogéniques, leur contractilité et la production de tissu fibreux ; d’autre part, elles s’opposent à la dégradation du tissu fibreux nouvellement formé par la production d’inhibiteurs des métalloprotéinases[3]. Il a été démontré dans un modèle animal que ce phénomène est auto-régulé car les cellules stellaires activées entrent dans unprocessus de vieillissement cellulaire, produisent moins de tissu fibreux et sont plus facilement reconnues par lescellules tueuses naturelles[4].
Par ailleurs, elles obstruent le flux sanguin (chez l’individu sain, le sang provenant du tube digestif est emmené au foie par laveine porte jusqu'aux cellules hépatiques ; le sang revient dans la circulation générale par lesveines sus-hépatiques qui se déversent dans laveine cave inférieure). Comme le sang ne peut plus circuler, il stagne dans le système porte, ce qui entraîne uneaugmentation de la pression dans ce dernier[5].
Agrandissement de septa fibreux chez un patient atteint de cirrhose d'origine alcoolique.
La perte localisée duparenchyme hépatique, à la suite de l’obstruction en cet endroit de la circulation se jetant dans la veine hépatique et dans la veine-porte. Si l’occlusion de l’un des deux vaisseaux ne provoque qu’une atrophie, une double obstruction entraîne unediminution de l’apport sanguin et aboutit à la formation de cloisons fibreuses se développant sur le trajet des vaisseaux obstrués. Ces cloisons comprennent, outre le tissu fibreux, des débris cellulaires, de petites fistules artérioveineuses et des vaisseaux sanguins nouvellement formés. Il s’agit donc d’un tissu cicatriciel se développant le long de vaisseaux sanguins ayant cessé d’alimenter la portion de tissu hépatique qu’ils desservaient. Dans la cirrhose alcoolique, ces deux mécanismes se font l’un à la suite de l’autre. Dans la plupart des autres causes de cirrhose, ils se produisent simultanément sur un tissu préalablement sain (ou à tout le moins non fibrosé)[6].
La fibrose empêchant la reconstitution de lobules hépatiques normaux, la régénération des hépatocytes s’effectue de manière anarchique et aboutit à la constitution de « nodules de régénération » ayant perdu les connexions vasculaires et biliaires, avecstagnation de la bile dans les canaux biliaires intrahépatiques. Par ailleurs, l’hypertension portale résultant de la fibrose induit la formation de dérivations que constitue lacirculation veineuse collatérale abdominale et les varices œsophagiennes. Enfin, la perte des cellules hépatiques entraîne une diminution des différentes fonctions de cet organe et se traduit par uneinsuffisance hépatocellulaire. Cet état d’insuffisance persiste tant que les cellules ne se sont pas correctement renouvelées et réorganisées, et ce même si la cirrhose régresse[6].
L’hypertension portale est définie par une différence de pressions hydrostatiques de plus de5mmHg entre circulation infrahépatique et suprahépatique (bien que cette mesure ne soit jamais réalisée en pratique clinique avant la pose deTIPS). Elle résulte, dans le cas de la cirrhose (à quelques rares exceptions dont lacirrhose cardiaque et lesyndrome de Budd-Chiari), de l’obstruction des sinusoïdes hépatiques et de l’engorgement sanguin dans les vaisseaux provenant des organes dépendant pour leur drainage de la veine porte (soit l’estomac, les intestins, la rate, le pancréas et lavésicule biliaire) à la suite de la vasodilatation artérielle.
Elle est donc intrahépatique et a pour conséquence la dérivation du flux sanguin vers des vaisseaux collatéraux de plus faible pression afin de permettre le désengorgement.
Le développement de lacirculation collatérale qui se produit dans l’ensemble de l’arbre circulatoire dépendant de la veine-porte donne classiquement lieu au signe clinique de lacaput medusae (« tête de Méduse ») par réactivation de la circulation périombilicale. Il s’accompagne en outre d’un étirement des veines et d’un amincissement de leurs parois jusqu’à la formation de varices œsophagiennes, gastriques, duodénales ou rectales, lesquelles peuvent facilement se rompre et entraîner des hémorragies plus ou moins importantes, depuis le saignement asymptomatique détecté par ses séquelles lors de l’exploration du tube digestif par endoscopie jusqu’à l’urgence vitale voire le décès. La formation de varices œsophagiennes se produit chez environ 5-15 % de cirrhotiques par an.
L’hypertension portale entraîne également de façon fréquente une congestion de la rate qui se manifeste par une augmentation de son volume (avec, éventuellement, une gêne voire une douleur abdominales) ainsi qu’une séquestration des globules blancs et, surtout, des plaquettes.
La suspicion d'une cirrhose est fondée sur l'ensemble des arguments cliniques et biologiques retrouvés chez un patient. Le diagnostic de certitude est fait par l'analyseanatomopathologique du tissu hépatique. Le matériel à analyser est le plus souvent fourni par labiopsie hépatique. La biopsie hépatique est utile pour affirmer le diagnostic de cirrhose et contribue à la recherche de la cause de celle-ci.
Les signes positifs de cirrhose sont :
cliniques : consistance dure et bord tranchant du bord inférieur du foie et signes cliniques d'insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, etc.) ;
En France, laHaute autorité de santé (HAS) recommande, dans certaines circonstances, l'utilisation des tests diagnostiques non invasifs pour le diagnostic de fibrose hépatique dont la cirrhose en1re intention : examen physique (Fibroscan) et tests sanguins (FibroTest, FibroMètre, Hepascore). Ces examens sont remboursés depuis juin 2011 (JO 19/5/11[10]) dans l'hépatite C sans comorbidité et dans la limite d'un test par an et par patient. Il existe aussi un test sanguin spécifique à la cirrhose (CirrhoMètre), mais il n'est ni validé, ni remboursé.
Les causes principales de cirrhose se trouvant actuellement être les hépatites virales, l’hépatopathie alcoolique et lastéatose hépatique non-alcoolique (plus couramment appelée NASH du fait de son acronyme anglo-saxon), laprise de renseignements médicaux se focalise plus précisément sur les comportements à risque associés à ces maladies : séjours en zones endémiques, rapports sexuels multiples et/ou non protégés, usage de drogues intraveineuses ou intranasales, réalisation detatouages ou depiercings, travail en milieu hospitalier ou apparenté, antécédents de transfusions sanguines (à l’époque où le virus de l’hépatite C n’était pas connu), consommation d’alcool, son éventuel degré et son éventuelle durée, habitudes alimentaires, antécédents d’obésité, de diabète etc. Sont également investigués les antécédents personnels de maladies métaboliques et familiaux de maladies du foie.
Les signes et symptômes de la cirrhose ou de ses complications sont nombreux et variés. Nombre d’entre eux ne sont pas spécifiques et peuvent se produire en l’absence de cirrhose. Réciproquement, leur absence ne permet pas d’exclure définitivement le diagnostic.
Pendant une période plus ou moins longue, dite non compliquée, seul un examen clinique ou biologique peut mettre en évidence les stigmates. À un stade plus avancé, les signes révélateurs peuvent être une asthénie et amaigrissement, uneascite (présence de liquide à l'intérieur de la cavité péritonéale), un ictère (coloration jaune de la peau et des muqueuses). La cirrhose peut également se révéler par une complication :hémorragie digestive (le plus souvent par rupture de varices œsophagiennes), encéphalopathie avec troubles de conscience etflapping, dont le mécanisme est multifactoriel (notamment par le biais d'une augmentation de l'ammoniaque sanguine : hyperammoniémie).
Altération de l'état général avecperte d’appétit,amaigrissement etfatigue. Aux stades avancés de la maladie, lacachexie se manifeste par une fonte des muscles temporaux et un jaunissement de la sclérotique.
Le développement rapide ou soudain d’un état de choc avec hypotension, pâleur, accélération du rythme cardiaque traduit une perte de sang rapide, le plus souvent due dans la cirrhose à une rupture de varices œsophagiennes.
Ascite, c’est-à-dire accumulation de fluide dans la cavité péritonéale, donnant lieu, lorsqu’elle atteint un volume de1 500mL, au signe typique de matité des flancs lors de la percussion abdominale.
Fetor hepaticus - odeur typique et nauséabonde due à des thiols (en particulier le diméthyl sulfide) dans l’haleine, à la suite de leur passage dans les poumons via les communications entre le système porte et la circulation systémique. Ce signe, survenant tard dans l’évolution de la maladie, est généralement associé à l’encéphalopathie hépatique.
Hépatomégalie (augmentation du volume du foie) survenant dans les stades précoces de la cirrhose ; dans les stades plus avancés, le remodelage cicatriciel du foie diminue son volume qui revient à la « norme » voire devient « plus petit ». L’hépatomégalie est recherchée sur un patientallongé sur le dos, abdomen relâché et jambes repliées ; en inspiration, le bord inférieur du foie peut apparaître à la palpation comme une masse dure et régulière dans l’hypocondre droit voire dans l’épigastre. Son bord supérieur peut être repéré par percussion de lacage thoracique (le bord supérieur du lobe droit du foie, identifié par le son mat que produit sa percussion, se trouve chez le sujet sain à hauteur de la cinquième côte, en dedans d’uneligne descendant perpendiculairement depuis le milieu de la clavicule)[11].
Hypogonadisme se manifestant par l’impuissance sexuelle, l’infertilité, la perte de libido. Il a pour causes principales la suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire et la baisse des niveaux d’IGF-1 (qui se produisent concurremment à la cirrhose mais indépendamment d’elle) mais les communications entre le système-porte et la circulation générale pourraient également jouer un rôle, vu qu’elles entraînent dans les modèles animaux une atrophie testiculaire ainsi qu’une production accrue d’œstrogènes[12].
Souffle de Cruveilhier-Baumgarten, éventuellement audible à l’auscultation de la région épigastrique du fait des collatérales entre le système porte et les veines péri-ombilicales.
Splénomégalie (augmentation du volume de la rate dont le bord inférieur peut devenir palpable) causée par reflux du sang dans la pulpe rouge de la rate[11]. Elle entraîne à son tour une séquestration accrue des plaquettes avecthrombocytopénie et, éventuellement, des globules blancs avecleucopénie ainsi qu’une destruction des globules rouges avecanémie[13].
Astérixis - tremblement de la main lorsqu’elle est étendue, évoquant un battement d’ailes. Le signe, secondaire à une élévation du taux d’ammoniaques dans le sang et le cerveau, est typique de l’encéphalopathie hépatique.
Ictère (« jaunisse ») de la peau, dublanc des yeux et des muqueuses, lié à un taux anormalement élevé debilirubine dans la circulation (au moins 2–3mg·dL-1), faisant suite à destroubles d’évacuation de la bile causés par la distorsion architecturale des voies biliaires intra-hépatiques. L’urine peut également apparaître foncée.
Démangeaisons liées aux troubles d’évacuation des sels biliaires.
Modifications des ongles avec blanchiment ouélévation de leur lit,leukonychia striata (stries de Muehrcke) ou disparition de lalunule (ongles de Terry), dues à ladiminution du taux d’albumine dans le sang. L’hypoalbuminémie a pour autre conséquence une perte de la pression oncotique dans les vaisseaux avec extravasation importante de liquides menant à desœdèmes des membres inférieurs prenant typiquement le godet (le doigt y marque et y laisse une empreinte), des épanchements pleuraux (présence de liquide dans la cavité pleurale)…
Tendance aux blessures et saignements liée au déficit de synthèse des facteurs de coagulation normalement produits par le foie.
Contractures de Dupuytren résultant d’un épaississement et raccourcissement du fascia palmaire avec déformations en flexion des doigts. Conséquence probable de la prolifération des fibroblastes avec déposition anarchique de collagène, elle semble davantage associée à la consommation excessive d’alcool qu’à la cirrhose proprement dite[14].
Lescanner et l'IRM sont meilleurs que l'échographie pour détecter un cancer du foie[2]. L'IRM est également fiable pour détecter certaines causes, notamment l'hémochromatose, par la mesure de la concentration en fer des tissus[15].Lafibroscopie œsogastrique peut retrouver des varices œsophagiennes, signe d'hypertension portale.
La biopsie est la méthode de référence pour le diagnostic de cirrhose. Elle n'est toutefois pas indispensable si la maladie est évidente ainsi que sa cause.
La voie trans-pariétale (intercostale) est également utilisée. Elle peut être également faite au cours d'une intervention chirurgicale (biopsie laparoscopique).
Ces techniques présentent des difficultés et des avantages propres à chacune. La principale complication reste les saignements, survenant le plus souvent avant la vingt-quatrième heure et pouvant conduire exceptionnellement à un décès[16].
Les prélèvements subissent plusieurs colorations :éosine-safran,trichrome de Masson, dePerls et lePAS. Une mesure du poids en fer et la recherche d'antigènes viraux peuvent être faites.
L'histologie de la cirrhose montre une fibrose en pont délimitant des nodules de régénération, fait de travées bicellulaires d'hépatocytes parfois dysplasiques.
Le foie peut être atrophié (diminué de volume) ou inversement hypertrophié (augmenté de volume) en fonction de la prédominance de lésions de destructions ou de régénérations.
D'autres lésions sont visibles, elles sont caractéristiques des mécanismes à l'origine de la cirrhose. Lors d'une cirrhose alcoolique, il existe une stéatose macrovésiculaire hépatique, des signes d'inflammation avec une infiltration delymphocytes et demacrophages, la présence decorps de Mallory, une nécrose des cellules hépatiques, desmitochondries géantes, une hépatosidérose. Lamaladie de Wilson se caractérise par un dépôts de cuivre dans les hépatocytes, l'hémochromatose par des dépôts d'hémosidérine, lacirrhose biliaire primitive par une modification des travées des canaux biliaires.
bilan lipidique et glucique à la recherche d'un NASH syndrome (stéatose hépatique non alcoolique), d'un syndrome métabolique :cholestérol,triglycérides,glycémie.
On utilise les scores de Child et Child-Pugh pour permettre la classification en 3 groupes de gravité croissante selon le degré d'insuffisance hépatocellulaire[17].Le pronostic est fortement lié à la poursuite de l'intoxication.
La cirrhose est une maladie grave qui diminue significativement la durée de vie[18].
Le stade de cirrhose est classiquement irréversible, même si des cas exceptionnels de régression ont pu être décrits[19].
Le risque de saignement est plus élevé (c'est le foie qui synthétise les facteurs de coagulation).
Il peut survenir uneinsuffisance hépatique, signant une évolution importante de la maladie : le taux de décès est alors proche de 85 % à 5 ans si le patient n'est pas transplanté[2].
Des hémorragies digestives, surtout par rupture devarices œsophagiennes, compliquent le cours de la maladie.
Lecancer du foie (hépatocarcinome) est une complication classique et grave et survient avec un taux de 2 à 7 % par an[2]. Il est particulièrement fréquent dans les cirrhoses post-hépatites virales.
Dans un cinquième des cas, on observe unsyndrome hépato-pulmonaire avec une baisse d'oxygénation du sang (hypoxémie) en raison d'ouvertures de mini-shunt dans la circulation pulmonaire par hypersensibilité des récepteurs à l'endothéline[20].
La cirrhose associée à l’alcoolisme est typiquement qualifiée de « micronodulaire » car les nodules font moins de trois millimètres. Ces nodules peuvent fusionner lors de périodes d’abstinence et résulter en une cirrhose mixte, comprenant des macro- et des micronodules.L'alcoolisme est la première cause en fréquence en France, particulièrement pour les hommes (la situation est différente pour des pays comme les États-Unis où les cirrhoses alcooliques sont minoritaires pour les malades des deux sexes).La quantité et la durée de l'intoxication par l'alcool déterminent la survenue de la cirrhose. Il existe des variations de susceptibilité individuelle face à la consommation d'alcool, cette quantité moyenne étant seulement indicative.
Le traitement est symptomatique :diurétiques, ponctions d'ascite, prévention de la rupture de varices œsophagiennes par desbêta-bloquants non cardiosélectifs[27], qui permet également de diminuer le risque de survenue d'une ascite[28], ou ligatures endoscopiques selon les cas (il n'y a pas de bénéfice prouvé d'associer les deux).
Unegreffe de foie peut être envisagée dans des indications sélectionnées et en l'absence de contre-indication.
Le dépistage ducancer du foie (carcinome hépatocellulaire) par échographie et dosage de l'alpha-fœtoprotéine doit être systématique.
Il faut être prudent dans l'administration de médicaments, un grand nombre étant métabolisés par le foie, avec un risque de surdosage si ce dernier est malade.
Des agents anti-fibrosants, susceptibles de faire régresser la cirrhose, seraient à l'étude, comme lezinc[29], lavitamine E associée à lapentoxifylline[30]. La musculation est associée à un risque réduit d' hospitalisation et de mortalité[31].
↑Chandan KumarKedarisetty, AnkitBhardwaj, GureshKumar et ArchanaRastogi, « Efficacy of combining pentoxiphylline and vitamin E versus vitamin E alone in non-alcoholic steatohepatitis- A randomized pilot study »,Indian Journal of Gastroenterology: Official Journal of the Indian Society of Gastroenterology,vol. 40,no 1,,p. 41–49(ISSN0975-0711,PMID33772456,DOI10.1007/s12664-020-01131-x,lire en ligne, consulté le)
↑LuiseAamann, GitteDam, PeterJepsen et MetteBorre, « Reduced 3-year risk of hospital admission and mortality after 12-week resistance training of cirrhosis patients: A follow-up of a randomized clinical trial »,Journal of Gastroenterology and Hepatology,vol. 38,no 8,,p. 1365–1371(ISSN1440-1746,PMID36740964,DOI10.1111/jgh.16141,lire en ligne, consulté le)
