Uneascite, ouépanchement liquidien intraabdominal, est une accumulation de liquide dans l'abdomen, plus précisément dans lacavité péritonéale. Souvent causée par unecirrhose (une maladie sévère entraînée par unefibrose hépatique), elle peut survenir chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou decancer. Environ 10 % des patients cirrhotiques ont une ascite. En 2013, l'échographie abdominale est la méthode de référence pour le diagnostic d'ascite[1]. Aujourd'hui (2022),« un examen plus poussé, impliquant un scanner abdominal (tomodensitométrie) peut aussi permettre de déterminer la cause de l’ascite »[2].
95 % des ascites sont dues soit à une cirrhose hépatique, soit à une carcinose péritonéale.
Seules les ascites tertiaires sont dues à des infections digestives typepéritonite, elles sont alors plus diffuses et masquent une perte de poids comme pour les péritonites.
Causes de gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite élevé (> 11 g/L)
Hypertension portale (la plus fréquente) : un obstacle sur laveine porte (qui draine le sang digestif au foie) entraîne une modification du flux sanguin et, par des mécanismes de variations de pressions (oncotique et interstitielle), l'ascite ; dans la cirrhose hépatique, le bloc portal induit une hyper pression veineuse des territoires splanchniques et de manière concomitante un excès de substances vasodilatatrices (NO notamment). Cet excès de substances vasodilatatrices va par la suite induire une diminution relative de la pression de perfusion rénale et donc une activation du système rénine angiotensine. Cette activation du SRA va entraîner une réabsorption accrue de sodium et donc d'eau pour entraîner l'état d'hyperhydratation extracellulaire de la cirrhose ascitique.
Les patients peuvent se plaindre de prise de poids, de lourdeur abdominale (voire parfois dedouleurs abdominales[2]) ou dedyspnée (difficulté à respirer) causée par une pression sur lediaphragme. Ceci peut parfois entraîner une perte d’appétit en plus d'une sensation d’essoufflement et de gêne[5].
Mais le symptôme le plus visible est souvent (mais pas toujours) un gonflement important de l'abdomen[5],[2] : ladistension abdominale peut alors aplatir la cavité dunombril, voire le repousser vers l’extérieur[5]. Lorsque l'épanchement de liquide est faible, l'ascite peut resterasymptomatique un certain temps[2],[5]. Il est à noter que la prise de poids est parfois masquée ou compensée par l'amaigrissement[6].
D'autres symptômes fréquemment associés sont aussi des nausées et vomissements, un gonflement des jambes et des chevilles (œdème des membres inférieurs[6]), des indigestions et brûlures d'estomac[2]. L'ascite peut aussi être« parfois associée à unépanchement pleural (entre le poumon et la paroi thoracique), le plus souvent à droite »[6].
Les signes dépendent de l'abondance de l'épanchement, ainsi on décrit l'épanchement de petite abondance qui est peu symptomatique, et les épanchements de moyenne et de grande abondance qui sont cliniquement symptomatiques.
Signes généraux : il existe une prise de poids lors d'une ascite du fait de la rétention d'eau intraabdominale.
Inspection : lorsque l'épanchement est très important, l'abdomen est distendu (peau lisse, tendue, sans relief) ; dans certains cas, on peut même observer l'extériorisation d'unehernie ombilicale.
Percussion : lorsque l'épanchement est peu important, il estmobilisable, on observe unematité déclive caractérisée par unematité au niveau des flancs et untympanisme au milieu de l'abdomen ; la matité varie avec la position du sujet.
Palpation : elle permet parfois d'observer lesigne du glaçon au niveau dufoie et le signe du flot.
Ponction : elle a pour but le diagnostic de la cause de l'ascite ainsi que son évacuation. Le prélèvement subit plusieurs analyses :
Taux de protéines. Le gradient (différence) d'albumine entre le sérum et l'ascite (en anglais Serum-ascites albumin gradient, SAAG) permet probablement une meilleure analyse que les plus vieilles mesures (exsudat ou transudat) pour retrouver la cause d'une ascite[8]. Un gradient élevé (> 11 g/L) oriente vers une ascite causée par unehypertension portale. Un gradient bas (< 11 g/L) oriente vers une ascite qui n'est pas causée par une hypertension portale.
Ascite vue en échographie (en noir, ou hypoéchogène, chez une personne avec un cancer ; derrière, en blanc ou plus échogène, on retrouve les anses digestives).
Échographie abdominale : très sensible pour détecter les épanchements liquidiens, elle permet d'observer une lame d'ascite, notamment au niveau des flancs, de l'espace interhépatorénal (de Morison) et ducul-de-sac de Douglas
Laparoscopie oucœlioscopie (rarement utile) : inspection complète par un chirurgien sousanesthésie générale de la cavité péritonéale pour chercher la cause de l'ascite.
Devant toute ascite, le premier geste invasif à faire est la ponction du liquide d'ascite. On prélève le liquide pour réaliser une série d'examens et en particulier pour dépister une complication grave : l'infection du liquide d'ascite.
L'infection du liquide d'ascite (ILA) est définie par la présence de plus de 250polynucléaires neutrophiles par mm³, qu'il y ait ou non un taux significatif de bactéries identifiées à l'examen bactériologique direct ou après culture. L'infection se traite par uneantibiothérapie.
Une détresse respiratoire peut parfois révéler l'ascite ; cette difficulté à respirer est due à la compression du diaphragme par une ascite volumineuse. Elle nécessite une évacuation du liquide.
Unehernie ouéventration, extériorisation d'anses digestives le plus souvent par une zone de faiblesse de la paroi musculaire abdominale (ombilicale, inguinale), peut survenir.