Aortan ateroskleroottista plakkia. Ateroskleroosi saa nimensä tästä plakin makroskooppisesta olemuksesta.
Ateroskleroosieli valtimonkovettumatauti[1] (kreik.athera velli,skleros kova) on suurta tai keskisuurtavaltimoa rappeuttava kroonisen matala-asteisen tulehduksen aiheuttama sairaus[2].
Ateroskleroosista on käytetty myös termejärasvakovettumistauti[3] javerisuonikalkkeuma[4].
Ateroskleroosi aiheuttaa valtimoihin niin sanottuja ateroskleroottisia muutoksia. Ateroskleroottisen valtimon sisimpään kerrokseen eli intimaan muodostuu plakkia, joka koostuu syöjä- eli vaahtosoluista (makrofagit),rasva-aineista jasidekudoksesta sekä viime vaiheessa myöskalkista. Plakin mahdollinen repeytyminen aiheuttaa terveyttä uhkaavan verihyytymän eli veritulpan tai verisuonitukoksen eli embolian[5].
Ateroskleroosia esiintyy tyypillisesti sepelvaltimoissa, alaraajojen valtimoissa ja aivovaltimoissa[6]. Ateroskleroosi kehittyy helpoiten valtimoiden kaareutumis- ja haarautumiskohtiin.[7] Rasvajuosteet ovat tyypillisiä sepelvaltimoissa ja rinta-aortassa, ja ateroomat näiden lisäksi myös vatsa-aortassa, kaulavaltimoissa, aivojencirculus Willisissä ja aortasta lähtevien suonien haaroittumiskohdissa.[8]
Ateroskleroosi onarteriosklerooseista eli valtimoa kovettavista tiloista ylivoimaisesti yleisin.Arteriosclerosis obliterans tai ASO-tauti eli tukkiva valtimotauti tarkoittaa yleensä ateroskleroosin aiheuttamaa alaraajojen valtimoihin ja aorttaan painottuvaa valtimotautityyppiä[9].
Kokonaan tai suurilta osin ateroskleroosin aiheuttamat sairaudet ovat yleisin kuolinsyy suurimmassa osassa korkean elintason maita[7].
Ateroskleroosia on löydetty muumioista eri aikakausilta sekä erilaisia ruokavalioita ja elämäntapoja noudattavilta kansoilta.The Lancet -lehden vuonna 2013 julkaisemassa tutkimuksessaCT-kuvattiin 137 eri puolilta maailmaa peräisin ollutta muumiota, joista vanhimmat olivat yli 4 000 vuoden ikäisiä. Ateroskleroosia löydettiin niinmuinaisen Egyptin,Perun ja Pohjois-Amerikanpueblojen maanviljelijäväestöjen kuin Alaskan metsästäjä-keräilijöidenaleuttienkin muumioista. Tutkijoiden mukaan tämä viittaisi siihen, että ateroskleroosi on luontainen osa ihmisen vanhenemista eikä sen esiintyminen ole yhteydessä mihinkään ajanjaksoon, elämäntapaan tai ruokavalioon.[10][11]
Ateroskleroosi voi paksuntaa valtimon seinämää konsentrisesti eli tasaisemmin ympäri valtimon poikkileikkausta taikka eksentrisesti eli voimakkaammin yhdeltä puolelta valtimoa ahtauttaen[8]. Plakki voi kasvaa myös joko enemmän seinämästä kohti valtimon aukon keskustaa (luumenia) tai kohti valtimoa ympäröivää kudosta. Plakin vakaus eli stabiliteetti ja eheys eli integriteetti ovat ateroskleroosiin liittyvien sairauksien kannalta tärkeämpiä ominaisuuksia kuin plakin koko.[12]
Soluista kuten makrofageista, sileälihassoluista ja lymfosyyteistä
Haavaumista ja repeämistä (eroosio ja fissuurat)
Veritulpista elitrombeista: Trombin muodostumista edeltää usein plakin repeämä, jolloin veri tulee kontaktiin valtimon seinämän solunulkoisen nekroottisen rasvaytimen kanssa, mikä laukaisee veren hyytymisjärjestelmän[14].
Yksinkertaisimmillaan plakit voidaan jakaa rakenteellisesti kolmeen ryhmään:
Rasvajuoste: Mikroskooppisesti kerroksittain lipidin täyttämiä makrofageja (vaahtosoluja) ja vähän solunulkoista ja sileälihassolun sisäistä lipidiä. Makroskooppisesti kellertäviä, hieman koholla olevia ja huonosti rajautuvia muutoksia.[8][15] Rasvajuosteita esiintyy kaikilla ihmisillä[7]. Esimerkiksi imeväisikäisillä esiintyy normaalisti nopeasti ohimeneviä rasvajuosteita aina välittömästi rintaruokinnan jälkeen[8].
Aterooma: Rasvajuosteen lisäksi suuria solunulkoisia lipidiytimiä, nekroottista solumateriaalia, sidekudosta ja kroonisen tulehduksen solukkoa[8].
Komplisoitunut plakki: Aterooman lisäksi kalkkeutumista, haavaumia tai repeämiä, pinnallisia veritulppia tai plakinsisäistä verenvuotoa[8].
Ateroskleroosin kehityksen voi jakaa karkeasti neljään vaiheeseen:[12]
Initiaatio-vaiheessa valtimon endoteelin aktivaatio ja tulehdus (inflammaatio) lisääntyvät.
Promootio-vaiheessa lipidiestereitä ja jonkin veran myös muita lipoproteiinihiukkasia alkaa kertyä yhä enemmän valtimon seinämän sisimpään kerrokseen ja myös niiden muuntuminen lisääntyy.[8][7] Paikalla olevat vaahtosolut elimakrofagit kykenevät poistamaan muuntuneita LDL-kappaleita hajottamalla niitä ja siirtämällä niiden kolesterolia verenkiertoon palaaviin HDL-partikkeleihin tai kulkemalla itse ulos intimasta.[14][8] Valtimon seinämään kertyy sitä enemmän kolesteroliestereitä, mitä enemmän mitä vähemmän niitä poistuu verrattuna paikalle tuleviin LDL-hiukkasiin (ns. tasapainomalli).[8][7] Progressio-vaiheessa plakin kasvu kiihtyy nekroottisen rasvaytimen kasvun, fibroosin, tromboosin ja uudelleenmuotoilun (remodellaatio) seurauksena.
Presipitaatio-vaiheessa jonkin ärsykkeen seurauksena plakista tulee äkillisesti epävakaa, mikä aiheuttaa tromboosin ja akuutin tautitapahtuman, tai sydämestä tulee äkillisesti iskeeminen, mikä aiheuttaa rytmihäiriön ja akuutin tautitapahtuman.
Valtimon seinämän sisimpään kerrokseen ateroskleroosissa kertyvät lipidit ovat pääosinkolesteroliestereitä.[7]
Monet ateroskleroosin syyt vaikuttavat useampiin näistä vaiheista. Esimerkiksi hyperlipidemiat voivat lisätä endoteelin aktivaatiota, vähentää typpioksidituotantoa ja lisätä verihiutaleiden aktivaatiota ja plakin epävakautta.[12]
Tulehdusta aiheuttava LDL-kolesterolin hapettuminen näyttäisi olevan ateroskleroosin kehittymisen avaintekijä[16]. Etenkin runsaastityydyttymätöntä rasvaa sisältävät LDL-hiukkaset hapettuvat helposti[17]. LDL:n hapettuessa muodostuu hapettuneita LDL-hiukkasia (engl.Oxidized low density lipoprotein,LDLox). Tämä hapettunut LDL korreloi voimakkaasti riskiin saada arteroskleroottisia verisuonten seinämävaurioita kuten valtimoiden tukkeumia.[18]
Valtimonkovettumatautia sairastavien potilaiden LDL-kolesterolissa, veriplasmassa ja valtimoiden verisuoniplakissa esiintyykin erityisen runsaastilinolihapon hapettumistuotteita, joiden hapettumisaste korreloi suoraan sairauden vakavuuden kanssa.[19] Lisäksi on havaittu, että repeytynyt plakki sisältää enemmäntyydyttymätöntä kuin tyydyttynyttä rasvaa.[20][21]
Valtimon seinämän sisimmän kerroksen solunulkoisessa tilassa olevat LDL-partikkelit voivat takertua apoB-100-proteiininsa vaikutuksesta soluväliaineen proteiineihin ja joutua näin pitkäksi ajaksi tilassa olevien entsyymien ja hapettavien aineiden muuntelemaksi.[14] Tämä hidastaa huomattavasti niiden poistamista.[22]
Hemodynaamiset tekijät kuten veren virtauksen javerenpaineen aiheuttama mekaaninen rasitus valtimon seinämään lisää sen sisimmän kerroksen paksuutta, mikä altistaa seinämän kohdan ateroskleroosille.[7][8] Adaptiivisessa paksuuntumisessa ei ole kyse varsinaisestafibroosista vaan valtimon seinämän sopeutumisesta siihen kohdistuvaan rasitukseen.[24]Kohonnut verenpaine tai verenpainetauti on kuitenkin merkittävä ateroskleroosin riskitekijä.[25][26]
Valtimon intimaan saapuvat monosyytit muuntuvat makrofageiksi, joita aktivoivat intimassa monet tekijät, kuten PAMP:t, DAMP:t ja sytokiinit (esim. TNF-alfa, interleukiini-1, interleukiini-6). Myös Th1-solut erittävät intimaan luonnollista tulehdusvastetta voimistavia sytokiinejä, kuten IFN-gammaa. IFN-gamma estää tehokkaasti sileälihassolujen kollageenituotantoa. Katepsiinit lisäävät myös plakin epävakautta.[12]
Immuunipuolustusjärjestelmän syöjäsolut elimakrofagit vangitsevat hapettuneet LDL-hiukkaset ja niiden sisältämät rasvat sisäänsä muuttuen niin sanotuiksi vaahtosoluiksi, joiden yhteenkertyminen aiheuttaa kellertäviä rasvajuosteita. Jos prosessi etenee edelleen, valtimon lihaskerroksesta saapuu sileälihassoluja, jotka sieppaavat rasvoja sisäänsä. Tällöin rasvajuoste paksuuntuu.[22]
Ateroskleroottisessa plakissa on krooninen tulehdus. Intiman solut erittävät tulehdusvälittäjäaineita, sytokiineja, kasvutekijöitä, kemotaktisia aineita, adheesiomolekyylejä sekä proteiineja ja lipidejä hajottavia entsyymejä, mikä lisää edelleen monosyyttien, makrofagien, T-lymfosyyttien ja sileälihassolujen määrää ja aktiivisuutta intimassa.[14][8][27] Krooninen tulehdus vaikuttaa aterooman kasvumekanismeissa ja repeämisessä; repeämälle alttiissa plakeissa on ohut sidekudoskatto ja usein paljon tulehdussoluja, jotka erittävät sidekudoskattoa heikentäviä matriksin metalloproteinaaseja (MMP).[28]
Lipidistä täyttyvät makrofagit kuolevat lopulta apoptoottisesti tai nekroottisesti vapauttaen sisältämänsä lipidin solunulkoiseen tilaan, mikä aiheuttaa ateroomissa esiintyvät suuret nekroottiset rasvaytimet.[14]
Valtimon seinämän plakin sidekudoistuminen elifibroosi johtuutulehdusreaktiossa aktivoituneiden makrofagien, verihiutaleiden ja endoteelisolujen erittämistä sytokiineistä ja kasvutekijöistä, jotka lisäävät sileälihassolujen ja sidekudoksen tuotantoa.[7] Erityisesti nekroottisen rasvaytimen muodostuminen käynnistää tämän fibroottisen reaktion.[14] Valtimon intimassa olevat sileälihassolut ovat peräisin mediakerroksesta, jossa ne aktivoituvat, lisääntyvät ja siirtyvät intimaan ateroskleroosin edetessä. Sähköisesti varautuneiden sidekudosproteiinien lisääntyminen hidastaa entisestään lipoproteiinipartikkeleiden kulkemista intimassa, mikä lisää edelleen niiden kemiallista muuntumista, fuusioitumista ja kerääntymistä.[8]
Ateroskleroosiin liittyy myös elimistön lievä tulehdus (engl.low-grade inflammation), jota voidaan arvioida herkänCRP-testin avulla.[29]
Ateroskleroosin alkuvaiheessa insuliinisignaalitien vaimentaminen vaikuttaa lisäävän makrofagien solukuolemaa pienentäen plakin kokoa, mutta loppuvaiheessa sama lisääkin plakin tulehdusta.[12]
Valtimon seinämän endoteeli vaikuttaa ratkaisevasti siihen, mitä seinämän sisään kulkeutuu ja kuinka runsaasti. Endoteelin toiminnan häiriintyminen muuntuneiden LDL-partikkeleiden,sytokiinien jakasvutekijöiden johdosta lisää tulehdusreaktiota ja aktivoituneiden monosyyttien, makrofagien, verihiutaleiden ja sidekudoksen määrää plakissa.[7] Endoteelin vauriokohdissa LDL-hiukkasten kerääntyminen on runsaampaa.[27] Myös lymfosyyttien tarttuminen endoteeliin ja siirtyminen valtimon seinämään lisääntyy.[8]
Endoteelisolujen aktivoituminen aiheuttaa tavalliselleluonnolliselle immuniteetille tyypillisen tulehdusvasteen, jossa endoteelisolut ilmentävät adheesiomolekyylejä, kuten E-selektiini, P-selektiini ja VCAM-1, ja kemokiinejä, kuten MCP-1. Näiden vaikutuksesta monosyyttien ja neutrofiilien siirtyminen verestä aktivoituneen kohdan intimakerrokseen kasvaa. Nimenomaan saapuvien monosyyttien määrä näyttää olevan oleellisempi plakin kasvun kannalta, eikä niinkään solujen poistumisen vähentyminen.[12]
Endoteelin insuliinireseptoreiden toiminnan poistaminen ja tätä vastaavat signaalinvälitysreitin muutokset (esim. PKB-alfan toiminnan poisto) lisäävät ja vastakkaiset (esim. FOXO1/3 toiminnan poisto ja GSK-3-betan ja farnesyylitransferaasin esto) vähentävät ateroskleroosia eläinmalleissa. Tämä johtuu ainakin insuliinisignaalin kasvua lisäävästä ja solukuolemaa vähentävistä vaikutuksista näissä soluissa. Lisäksi insuliini voi parantaa endoteelin soluväliliitosten toimintaa. PKB luultavasti myös lisää suoraan eNOS-aktiivisuutta. Insuliini vaikuttaa monien kasvutekijöiden tapaanreseptorityrosiinikinaasien (RTK) ja näiden signalointireittien kautta. Muun RTK-välitteisen signaloinnin vaikutus lienee pääosin samankaltainen kuin insuliinin; poikkeuksena ainakin FGFR2-reseptori, jonka yliekspressio endoteelisoluissa lisää ateroskleroosia eläinmalleissa. Myös insuliinille jossakin määrin vastakkaisen AMPK:n toiminnan poistaminen lisää ateroskleroosia.[12]
Jotkin infektiotaudit ja bakteerit on liitetty ateroskleroosin kehittymiseen.[8][28] Tunnetuimpia näistä ovatkeuhkoklamydia[30],kariesta[30] ja ikenien sekä hampaiden kiinnityskudosten kroonisia tulehduksia[31][32][6] aiheuttavat bakteerit sekä klamydia- ja sytomegalovirusinfektiot[8]. Ihmisen elinaikanaan sairastamien infektioiden kokonaismäärä on yhteydessä valtimonkovettumataudin riskiin.[30]
Ateroskleroosin genomiikassa on syytä muistaa, että kyse on kompleksisesta järjestelmästä, jossa voidaan olettaa esiintyvän verkostovuorovaikutuksia, redundanssia ja kompensaatiota. Signaalireitit ovat tiukasti yhteydessä toisiinsa, jolloin lopputulos riippuu enemmän koko signaaliverkoston tilasta kuin yksittäisistä viestiaineista.[12]
INTERHEART-tutkimuksessa mitatuista tekijöistä tupakointi, psyykkinen pahoinvointi,diabetes, kohonnut verenpaine ja veren korkea apoB/apoA1-lipoproteiinisuhde olivat voimakkaimmin itsenäisesti yhteydessä sydäninfarktiin kulttuurista, iästä ja sukupuolesta riippumatta.[26] Vuonna 2021 julkaistussa Harvardin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että diabetes sekä lipoproteiini-insuliiniresistenssi korreloivat voimakkaimmin sairastumisriskin kanssa etenkin alle 55-vuotiailla naisilla.[33]
Tupakka on keskeinen sydäninfarktin riskitekijä.[26] Tupakoinnin lopettaminen on edelleen tärkeimpiä vaiheita ateroskleroosin aiheuttaman sydäninfarktin hoidossa. Tupakan savun aineiden on ajateltu muun muassa vaurioittavan valtimon sisäpintaa eliendoteeliä.[34][8] Nikotiinin on lisäksi havaittu aiheuttavan verisuonten lihassolujen vanhenemista.[35]
Ateroskleroosin esiintyvyys on lähes kaksinkertainen niillä, joiden veren pitkäaikaista glukoosipitoisuutta kuvaava sokerihemoglobiiniarvo on 6,4 % eli 1,6 prosenttiyksikköä yli viitearvon. Jo 0,2 prosenttiyksikön ylitys nostaa riskiä 27 prosentilla.[37] Diabetes korreloi voimakkaimmin sairastumisriskin kanssa etenkin alle 55-vuotiailla naisilla.[33]
Diabeettiset tilat aiheuttavat erityisesti alaraajojen valtimoiden ateroskleroosia – taudin myöhäisvaiheissa lähes aina.[8] Vaikutus välittyy osittain korkean veren sokeripitoisuuden elihyperglykemian[38], LDL- ja HDL-glykosylaation ja verihiutaleiden voimistuneen adheesion[8] kautta. Korkea verensokeri kiihdyttää inflammaatiota aiheuttavien geenien toimintaa.[39] Insuliiniresistenssi tappaa myös verisuonten lihassoluja.[40]
Ientulehdusta sairastavilla esiintyy muita enemmän ateroskleroosia. Suurimmassa osassa ientulehdukseen liittyvistä hoitokokeista on myös havaittu, että ientulehduksen hoito laskee verenpainetta, parantaa veren rasvaprofiilia ja verisuonten endoteelin toimintaa, hillitsee matala-asteista tulehdusta ja parantaa myös diabeteksen sokeritasapainoa.[41]
Ientulehduksen hoito parantaa myös diabeteksen sokeritasapainoa.[41]
Dyslipidemialla tarkoitetaan tilaa, jossa veressä on matala HDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti alle 1,0 mmol/l[8]), korkea VLDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti yli 2,0 mmol/l[8]), korkea triglyseridin pitoisuus (erityisesti yli 2,0 mmol/l[8]) sekä korkea LDL-kolesterolin pitoisuus (erityisesti yli 3,0 mmol/l[8]).
LDL-kolesterolin kokonaismäärä ei kuvasta ateroskleroottisten kolesterolihiukkasten määrää[42],mutta se lisää Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin vuonna 2012 julkaiseman ateroskleroosia käsittelevän kirjan mukaan ateroskleroosin riskiä[8]. Myösfamiliaarinen hyperkolesterolemia eli perinnöllisistä syistä johtuva veren huomattavan korkea LDL-kolesterolin taso lisää lisää ateroskleroosin riskiä[43].
Teollisettransrasvat lisäävät yli neljälläkymmenellä prosentilla riskiä sairastua sydän ja verisuonitautiin[45]. Sairastumisriski lisääntyy arviolta 23 prosenttia transrasvan jokaista kahden prosentin lisäystä kohti[46]. Teollisiintransrasvoihin kuuluvatelaidiinihappo,linolihaposta muodostunut linolelaidiinihappo (C18:2 trans-9 trans-12) ja hapettumisen yhteydessä syntyväkonjugoitu linolihappo ovat yliedustettuja verisuonen seinämän sisimpään kerrokseen ateroskleroosissa kertyvien kolesteroliestereiden rasvahappoketjuissa.[23]
Runsaastityydyttymätöntä rasvaa sisältävä ruokavalio lisää ateroskleroosin riskiä, koska paljon tyydyttymätöntä rasvaa sisältävät LDL-hiukkaset hapettuvat helpoiten[17]. Verisuonten sisäpinnan solut hapettavat poikkeuksellisen herkästi etenkin runsaastilinolihappoa sisältävää LDL-kolesterolia.[19]
Sokerin sisältämänfruktoosin on puolestaan havaittu aiheuttavan verisuonten sisäseinien endoteelisolujen tulehdusta.[47]
Elämänkriisien, stressin, rahahuolien ja masennuksen kasautuminen sekä omien vaikutusmahdollisuuksien vähäisyyden kokemus on itsenäisesti ja voimakkaasti yhteydessä sydäninfarktiin.[26]
Merkittävä lihavuus[7] altistaa valtimonkovettumataudille. Osittain vaikutus välittyy lihavuuden aiheuttaman pitkäaikaisen lievän tulehduksen kautta. Ihonalaisessa rasvakerroksessa syntyväadiponektiini-hormoni hillitsee tulehdusta ja estää plakkien muodostumista. Kyseisen hormonin määrä on suurimmillaan niillä, joilla on normaalin paksuinen ihonalainen rasvakerros, mutta sen määrä vähenee rasvakerroksen lisääntyessä.[48] Niillä, joilla on suuri vyötärönympärys suhteessa lantionympärykseen, esiintyy noin 60 prosenttia enemmän sydänkohtauksia kuin niillä, joilla on kapea vyötärö. Sen sijaan keskipaksun vyötärön omaaminen ei lisää kovin paljoa infarktiriskiä kapeavyötäröisiin verrattuna.[26]
Rasvajuosteita alkaa varsinaisesti kerääntyä murrosiän jälkeen, yleisimmin rinta-aorttaan ja sepelvaltimoihin.[8] Naiset sairastuvat valtimotauteihin noin kymmenen vuotta vanhempina kuin miehet, mikä välittyy osittain estrogeenin valtimovaikutusten kautta.[6]
Vähäinen liikunta lisää valtimotaudin riskiä[6] ja fyysisen aktiivisuuden harjoittaminen vähintään neljä tuntia viikossa on havaittu vähentävän jonkin verran sydäninfarktin riskiä.[26]
Ateroskleroosin riski on suurempi niillä, joiden suvussa on esiintynyt sairautta.[7] Suomalaiseen tautiperimään kuuluu geenivirheitä eli tiettyjä geenivariantteja, joiden vuoksi eräissä suvuissa esiintyy erittäin korkeita kolesterolipitoisuuksia.[25]
Runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ravinto suurentaa LDL-kolesterolihiukkasten kokoa, millä on sydän ja verisuonitaudin riskiä vähentävä vaikutus[49]. Ravinnontyydyttyneen rasvan korvaaminenviljalla, hedelmillä ja vihanneksilla siinä määrin, että veren kolesterolipitoisuus vähenee, vähentää yli 50 prosentilla sydänsairaiden naisten riskiä saada sydänkohtaus.[50]
Beta-karoteeni, lykopeeni, polyfenoliset flavonoidit ja E-vitamiini suojaavat ateroskleroosilta, koska ne vähentävät LDL-kolesterolin hapettumista[17].
Päivittäinen vihannesten ja hedelmien nauttiminen vähentää jonkin verran sydäninfarktin riskiä[26].
Ateroskleroosi laskee valtimonjoustavuutta. Ateroskleroosi voi pienentää valtimon läpimittaa, mikä vähentää verenkiertoa ahtauman ääreispuolella oleviin kudoksiin eli aiheuttaaiskemiaa.[7] Suuri plakki tekee veren virtauksesta plakin kohdalla nopeaa ja pyörteistä, mikä lisää plakin pinnan kulutusta (eroosio), tromboosia ja embolisaation riskiä[14].
Iskemia aiheuttaa ennen kaikkea runsaasti energiaa tarvitsevan lihaskudoksen hapenpuutetta elihypoksiaa ja lopulta valtimon ravitseman alueen kuolion eliinfarktin[7]. Erityisesti plakin repeämän aiheuttama äkillinen tromboosi voi pysäyttää verenkierron nopeasti[14].
Ateroskleroottisesta plakista voi sen revetessä tai trombosoituessa irrota verenkiertoon kudosmassaa eliembolia, joka kulkeutuu valtimoa pitkin kunnes hajoaa tai kiilautuu suoneen tukkien suonen äkillisesti. Tällainen ateroskleroosin aiheuttama embolisaatio tukkii yleisimmin aivojen ja alaraajojen valtimoita, kun taas paikallisempi veritulpan muodostuminen tukkii yleisemmin sydämen ja suolen valtimoita.[8]
Iskemian aiheuttamat oireet alkavat ateroskleroosin aiheuttamissa taudeissa vasta, kun yli puolet suonesta on tukossa tai suoni tukkeutuutromboosin tai embolian vuoksi kokonaan äkillisesti[6].
Tyypillisessä vakaan sepelvaltimotaudinrasitusrintakivussa rintakehän alla tuntuu epämukavuutta tai kipua, joka ilmenee fyysisen ponnistelun tai voimakkaan tunnetilan aiheuttamassa rasituksessa, kestää alle 10 minuuttia ja helpottaa levolla tainitraattilääkkeellä muutamissa minuuteissa. Rasitusrintakipua kutsutaan epätyypilliseksi, jos vain kaksi edellisistä piirteistä täyttyy. Tuntemus kuvataan joskus myös närästykseksi, paineeksi, hengenahdistukseksi tai pahoinvoinniksi. Oireen vaikeutta voidaan arvioida CCS-luokituksella, joka jakaa oiretta aiheuttavan rasitustason ja oireen aiheuttaman toimintakyvyn laskun neljään luokkaan (I-IV).[51]
Alaraajojen valtimotauti on yleensä oireeton[52], mutta se voi aiheuttaa rasituskipua, lepokipua ja kudosvauriota kuten huonosti paranevan haavan tai kuolion. Alaraajan lihasten hapenpuute ilmenee verenkierron huonontuessa ensin katkokävelynä.Katkokävelyllä eli klaudikaatiolla tarkoitetaan oiretta, jossa alaraajan rasituskipu pakottaa toistuvasti pysähtymään tai hiljentämään vauhtia ja kipu häviää noin 5–15 minuutissa riittävän levon jälkeen. Kivun sijainti riippuu tukoksen sijainnista. Säären valtimon tukos voi aiheuttaa kivun sijasta jalanpohjan tunnottomuutta. Taudin edetessä alaraajan kriittinen iskemia aiheuttaa lepokipua. Lepokipu johtuu siitä, että makuuasento laskee valtimon hydrostaattista painetta. Lievä iskemia voi olla myös oireeton etenkin silloin, jos potilas ei kävele pitkiä matkoja. Alaraajojen valtimotauti on oireettomanakin osoitus siitä, että myös sepel- ja aivovaltimot ovat ahtautuneet.[53][54][52][55]
Aivojen valtimosuonten tukosoire riippuu siitä, missä aivoalueella tukoksen aiheuttama infarkti on. Tyypillisin oire on toispuolinen tunnottomuus ja lihasheikkous, joka näkyy ja tuntuu raajojen lisäksi myös kasvoissa niin, että toisen puolen suupieli ja silmäluomi eivät ole kohotettavissa ja roikkuvat. Puhe alkaa herkästi sammaltaa (dysartria). Aivojen hapenpuute voi myös aiheuttaa pahoinvointia, huimausta tai näköhäiriöitä. Joskus aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat keinuttavaa ja etovaa oloa tai kovaa päänsärkyä.[6]
Suurten kaula- ja aivovaltimoiden ateroskleroosi aiheuttaa noin 21 % kaikista aivoinfarkteista. Kallonsisäisten pienten suonten tauti, jossa ateroskleroosi on myös keskeisenä syynä, aiheuttaa noin 21 % kaikista aivoinfarkteista. Sepelvaltimoiden ateroskleroosi lisää myös sydänperäisiä embolisaatioita, jotka aiheuttavat noin 26 % aivoinfarkteista. Noin 23 % aivoinfarkteista jää tutkimusten jälkeen salasyntyisiksi.[57]
Alaraajojen tukkivaan valtimotautiin säären valtimoissa liittyy erityisen huono ennuste, sillä kolmen vuoden kuolleisuustodennäköisyys on pahimmillaan 33 prosenttia[58][59]. Tauti tunnetaan ja tunnistetaan huonommin kuin sepel- ja aivovaltimotaudit, mikä heikentää ennaltaehkäisyä, diagnoosia ja hoitoa. Alaraajojen valtimotautiin liittyy myös suuri sydän- ja aivoinfarktiriski[53] ja jalkojen kriittiseen iskemiaan liittyy koko elimistön tulehdustila[59].
Aortassa valtimon seinämän heikentyminen voi johtaa lopulta ateroskleroottiseenaneurysmaan eli laajentumaan. Seinämän heikentyminen voi johtaa myös seinämien kerrosten irtoamiseen toisistaan (dissekaatio) tai seinämän repeämiseen (ruptuura).[8]
Ateroskleroosin aiheuttamat aivoverenkiertohäiriöt lisäävät myösAlzheimerin taudin riskiä[60].
Kroonisen alaraajaiskemian diagnoosi varmennetaan mittaamalla nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI), varvaspaine tai transkutaaninen happiosapaine[54]. Muita diagnoosikriteereitä ovat nilkan sykkeiden puuttuminen ja parantumaton haava tai kuolio jalassa.[53]
Valtimotaudin riskiä voidaan arvioida matala-asteisesta tulehduksesta kertovan herkän CRP kokeen avulla[29][2]. Jo lievästi kohonnut herkän CRP:n arvo korreloi lisääntyneen ateroskleroosiriskin kanssa[61]. Vuonna 2018 käyttöön otettu,[62] Suomessa kehitetty, kroonista matala-asteista tulehdusta ja valtimotaudin solumuutoksia kuvastavienkeramidi-lipidien määritys[63] eli CERT- (Coronary Event Risk Test) eli Hertta-testi[64] ennustaa muita lipiditestejä paremmin sydän ja verisuonisairauksien riskiä[65]. Myös hapettunut LDL-kolesteroli (LDLox) lisää ateroskleroosin riskiä. LDLox:in määrä voidaan mitata suoraan verinäytteestä entsyymi-immunologisella menetelmällä[66].
Kontrastiainetehostetulla tietokonekerroskuvauksella voidaan mitata (ja pisteyttää) koko kehon ateroskleroottiset muutokset ja ennustaa varsin tarkasti tämän tiedon perusteella sepelvaltimotapahtumien ja kuoleman riski. Sepelvaltimoihin rajattua tutkimusta kutsutaan sepelvaltimoiden kalsiumpisteytykseksi (engl.coronary artery calcium scoring taiCAC scoring).[12] Tällaista ateroskleroosin suoraa CT-kuvaamista kuitenkin tehdään sädehaitan, hinnan ja muiden haittojen vuoksi lähinnä tieteellisessä tutkimuksessa.
Alaraajojen valtimonkovettumataudista johtuvaakatkokävelyä hoidetaan ensisijaisesti siihen suunnitellun kävelyharjoittelun avulla. Jos elintapa- ja lääkehoito ei lievitä katkokävelyoireita, valtimotukos poistetaan ohitussiirteen avulla tai laajentamalla valtimoahtaumaa suoneen asetettavalla pallokatetrilla.[52]
Statiinit ovat ateroskleroosin aiheuttamien sairauksien hoidossa runsaasti käytettyjälääkeaineita, joiden sivuketju muistuttaa yhtä kolesterolisynteesin välituotetta eli on tämän rakenneanalogi. Statiinien pääasiallinen terapeuttinen vaikutusmekanismi on vähentääLDL-partikkeleiden määrääplasmassa ja valtimon seinämän sisimmässä kerroksessa vähentämällämaksasolujenHMGCR-entsyymin aktiivisuutta, kolesterolisynteesiä ja kolesterolipitoisuutta. LDL-kolesterolin pitoisuus vähenee statiinihoidosta riippuen maksimissaan noin 20–55 % 7–10 hoitopäivän jälkeen.[67]
Alppijäätiköltä löydetyn 5300 vuotta sitten eläneen muumioituneen miehen verisuonista on löydetty kalkkeumia. Muumiosta löydettiin myös useita ateroskleroosiin yhdistettyjä geenivariantteja sekä ateroskleroosiriskiä lisäävää hammasmätää. Myös egyptiläisiltä muumioilta on tehty vastaavia löytöjä, mistä on päätelty, että ateroskleroosi oli yleinen sairaus jo antiikin aikana.[68]
↑Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Rosenfeld ME, Schwartz CJ, Wagner WD, Wissler RW. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis atherosclerotic lesion types advanced by histology type IV lesions.Circulation. 1995; 92:1355–1374.
↑abcdefghPetri Kovanen, Markku Pentikäinen ja Jorma Viikari: ”Ateroskleroosin synty”, Endokrinologia. Kustannus Oy Duodecim, 2010.
↑Stary, Herbert C., et al. "A definition of initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association." Circulation 89.5 (1994):2462–2478.
↑abcM. Aviram, B. Fuhrman: LDL oxidation by arterial wall macrophages depends on the oxidative status in the lipoprotein and in the cells: role of prooxidants vs. antioxidants. Molecular and Cellular Biochemistry, 1998-11, nro 1-2, s. 149–159. PubMed:9823020ISSN 0300-8177Artikkelin verkkoversio.
↑abDietary trans fatty acids and composition of human atheromatous plaques. European Journal of Nutrition (2004) 43:313–31
↑Stary, Herbert C., et al. "A definition of the intima of human arteries and of its atherosclerosis-prone regions. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association." Arteriosclerosis and thrombosis: a journal of vascular biology 12.1 (1992):120–134.
↑abHiltunen, Holmberg, Jyväsjärvi, Kaikkonen, Lindblom-Ylänne, Nienstedt, Wähälä: Galenos – Johdanto lääketieteen opintoihin, s. 457. Helsinki: WSOY, 2010. ISBN 978-951-0-33085-2
↑abcdefghSalim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet, 11.9.2004, nro 9438, s. 937–952. PubMed:15364185doi:10.1016/S0140-6736(04)17018-9ISSN 0140-6736Artikkelin verkkoversio. (englanti)
↑abHeikki Ruskoaho: ”Dyslipidemiat ja niiden hoidon tavoitteet”, Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Kustannus Oy Duodecim, 2018.
↑Rossello Xavier, Raposeiras-Roubin Sergio, Oliva Belén, Sánchez-Cabo Fátima, García-Ruíz José M., Caimari Francisca: Glycated Hemoglobin and Subclinical Atherosclerosis in People Without Diabetes. Journal of the American College of Cardiology, 8.6.2021, nro 22, s. 2777–2791. doi:10.1016/j.jacc.2021.03.335Artikkelin verkkoversio.
↑Reddy Marpadga A., Das Sadhan, Zhuo Chen, Jin Wen, Wang Mei, Lanting Linda: Regulation of Vascular Smooth Muscle Cell Dysfunction Under Diabetic Conditions by miR-504. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 1.5.2016, nro 5, s. 864–873. PubMed:26941017doi:10.1161/ATVBAHA.115.306770Artikkelin verkkoversio.
↑Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies.https://www.bmj.com/content/351/bmj.h3978
↑Olena Glushakova, Tomoki Kosugi, Carlos Roncal, Wei Mu, Marcelo Heinig, Pietro Cirillo: Fructose induces the inflammatory molecule ICAM-1 in endothelial cells. Journal of the American Society of Nephrology: JASN, 2008-09, nro 9, s. 1712–1720. PubMed:18508964doi:10.1681/ASN.2007121304ISSN 1533-3450Artikkelin verkkoversio.
↑Timothy David Noakes: Hiding unhealthy heart outcomes in a low-fat diet trial: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial finds that postmenopausal women with established coronary heart disease were at increased risk of an adverse outcome if they consumed a low-fat ‘heart-healthy’ diet. Open Heart, 1.7.2021, nro 8, s. e001680. PubMed:34290045doi:10.1136/openhrt-2021-001680ISSN 2053-3624Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
↑Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 03.05.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
↑Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 03.05.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
↑Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 25.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
↑Pentti Tienari, Liisa Myllykangas, Tuomo Polvikoski ja Heikki Tanila: ”Alzheimerin taudin ilmenemiseen myötävaikuttavia tekijöitä”, Muistisairaudet. Kustannus Oy Duodecim, 2015.
