La diabetes tipo 2 es controlada inicialmente con el aumento deejercicio ycambios en la dieta.[6] Si laglucemia no baja adecuadamente con estas medidas, pueden ser necesarios medicamentos como lametformina o la insulina. En los pacientes tratados con insulina, es típico el requisito de revisarse rutinariamente la glucemia.
Las tasas de diabetes tipo 2 han aumentado notablemente desde 1960, en paralelo con la obesidad.[7] Para 2010 había aproximadamente 285 millones de personas diagnosticadas con la enfermedad en comparación con alrededor de 30 millones en 1985.[8][9] La diabetes tipo 2 es típicamente una enfermedad crónica asociada con una disminución de la esperanza de vida de diez años.[8][10] Las complicaciones a largo plazo de la hiperglucemia pueden serenfermedades del corazón,derrames cerebrales,retinopatía diabética (afecta la vista),insuficiencia renal que puede requerirdiálisis y mala circulación en las extremidades que conduce aamputaciones. Lacetoacidosis, una complicación aguda y característica de la diabetes tipo 1, es poco común,[11] pero puede ocurrir uncoma hiperosmolar hiperglucémico.
Además, alrededor del 50 % de todas las personas con diabetes tipo 2 en todo el mundo no están diagnosticadas, lo que representa un importante problema de salud pública, ya que hasta la mitad de estas personas presentan una o más complicaciones cuando se les diagnostica. Ahora bien, existen diferentes herramientas de screening que pueden servir para identificar de forma temprana a las personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.[12]
La diabetes mellitus es unaenfermedad crónica de gran prevalencia mundial,[6] siendo uno de los cuatro padecimientos no infecciosos con mayor representación. Su aumento se ha visto reflejado considerablemente desde 1980 al 2014, de un 4,7 % a un 8,5 % de la población mundial, estimándose aproximadamente 422 millones de adultos con este padecimiento en 2014. Se proyecta que para el año 2030 unos 592 millones de personas presentarían diabetes.[13]
La diabetes es una de las primeras enfermedades descritas.[14] Un manuscrito egipcio dec. 1500 a. C. menciona "vaciado demasiado grande de la orina".[15] Los primeros casos descritos se cree que son de diabetes tipo 1.[15] Los médicos indios alrededor del mismo tiempo identificaron la enfermedad y la clasificaron comomadhumeha uorina miel al notar que la orina atraía a las hormigas.[15] El término "diabetes" o "pasar a través de" fue utilizado por primera vez en 230 a. C. por el griegoApolonio de Memphis.[15] La enfermedad era rara durante la época delImperio Romano.Galeno comentó que solo había visto dos casos durante su carrera.[15]
Las diabetes tipo 1 y tipo 2 fueron identificadas como afecciones separadas por primera vez por los médicos indios Sushruta y Charaka entre 400-500 d. C. con el tipo 1 asociado con la juventud y el tipo 2 con el sobrepeso.[15] El término "mellitus" o "de miel" fue introducido por el británico John Rolle y el alemán Johann Peter Frank a finales de 1700 para distinguirla de ladiabetes insípida, que también se asocia con la micción frecuente.[15] El tratamiento efectivo no se desarrolló hasta la primera mitad del siglo XX, cuando los nobeles canadiensesFrederick Banting yCharles Best descubrieron la insulina entre 1921 y 1922.[15] A esto siguió el desarrollo de la insulina de acción prolongada (NPH) en la década de 1940.[15]
Prevalencia mundial de la diabetes en 2000. El promedio mundial fue de 28 cada 1000 habitantes.
sin datos ≤ 7,5 7,5–15 15–22,5 22,5–30 30–37,5 37,5–45
45–52,5 52,5–60 60–67,5 67,5–75 75–82,5 ≥ 82,5
La incidencia de la diabetes tipo 2 va en aumento en todo el mundo y alcanza proporciones epidémicas.[16] En 2010, se estimaba que afectaba a 285 millones de personas,[8] (aproximadamente el 6 % de la población adulta del mundo)[17] y representaba cerca del 90 % de todos los casos de diabetes.[8] Actualmente, se calcula que estas cifras han aumentado a 347 millones de personas.[16]
De acuerdo con la clasificación de la diabetes, la tipo 2 se aprecia con mayor frecuencia entre los adultos, representando entre el 85 % y el 90 % de los casos.[18]
Las mujeres parecen presentar mayor riesgo al igual que ciertos grupos étnicos,[8][19] como aquellos del Sudeste Asiático, de las islas del Pacífico, los latinos y los nativos americanos.[20] Lo anterior puede deberse a una mejor sensibilidad a un estilo de vida occidental en ciertos grupos étnicos.[21] Considerada tradicionalmente una enfermedad de adultos, la diabetes tipo 2 se diagnostica cada vez más a niños en paralelo con el alza de las tasas deobesidad.[8] La diabetes tipo 2 se diagnostica ahora con tanta frecuencia como la diabetes tipo 1 en los adolescentes de Estados Unidos.[5]
Las tasas de diabetes en 1985 se estimaron en 30 millones, lo que aumentó a 135 millones en 1995 y a 217 millones en 2005.[9] Se cree que este aumento se debe principalmente al envejecimiento de la población mundial, una disminución del ejercicio y las crecientes tasas de obesidad.[9] Para 2000, los cinco países con el mayor número de personas con diabetes fueron la India (31,7 millones), China (20,8), los Estados Unidos (17,7), Indonesia (8,4) y Japón (6,8).[22] LaOrganización Mundial de la Salud reconoció la diabetes como unaepidemia global.[23]
En México, en 2017 hubo una tasa de 405,12 casos de diabetes por cada 100.000 habitantes, elevándose esta cifra a 411,85 casos, lo que representa un aumento en la incidencia del 1,66 %.[24]
Las causas de la diabetes tipo 2 son el resultado de la interacción entre el estilo de vida, factores ambientales y genéticos.[16][25][26] Las mutaciones genéticas parecen ser responsables de menos de un 10 % de la variabilidad delfenotipo, por lo que todo indica que los factores ambientales son la principal causa del desarrollo de la enfermedad.[16] Aunque algunos factores están bajo el control personal, como ladieta, otros no lo están, como el envejecimiento, el pertenecer al sexo femenino y la genética.[8] Se ha asociado la falta de sueño con la diabetes tipo 2.[27] Se cree que ésta actúa a través de su efecto sobre elmetabolismo.[27] El estadonutricional de una madre durante el desarrollo fetal puede desempeñar también un papel, uno de cuyos mecanismos propuestos es lametilación alterada del ADN.[28]
Se sabe que ciertos factores de estilo de vida son importantes en el desarrollo de la diabetes tipo 2, como la obesidad y elsobrepeso (definido como uníndice de masa corporal [IMC] superior a 25), la falta de actividad física, una dieta pobre, elestrés y laurbanización.[8][29] El exceso de grasa corporal está asociado con un 30 % de los casos en las personas de ascendencia china y japonesa, el 60-80 % en los de ascendencia europea y africana y el 100 % en los indios Pima y las islas del Pacífico.[5] Los que no son obesos suelen tener un altoíndice cintura/cadera.[5]
Los factores dietéticos influyen asimismo en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. El consumo excesivo de bebidas endulzadas con azúcar está asociado con un riesgo aumentado.[30][31] Igualmente es importante el tipo de grasas en la dieta: lasgrasas saturadas y losácidos grasos trans aumentan el riesgo y las grasaspoliinsaturadas ymonoinsaturadas lo disminuyen.[26] Comer muchoarroz blanco parece desempeñar un papel en aumentar el riesgo.[32] Se cree que la falta de ejercicio provoca un 7 % de los casos.[33] Loscontaminantes orgánicos persistentes también pueden desempeñar un papel.[34]
La mayoría de los casos de diabetes implican muchosgenes y cada uno es una pequeña contribución a una mayor probabilidad de convertirse en diabético tipo 2.[8] Si ungemelo idéntico tiene diabetes, la posibilidad de que el otro desarrolle diabetes durante su vida es superior al 90 %, mientras que la tasa para los hermanos no idénticos es de 25-50 %.[5] Para 2011, se han encontrado más de 36 genes que contribuyen al riesgo de padecer diabetes tipo 2.[35] No obstante, tales genes solo representan el 10 % del componente hereditario de la enfermedad.[35] ElaleloTCF7L2, por ejemplo, incrementa el riesgo de desarrollar diabetes en 1,5 veces y posee el mayor riesgo entre las variantes genéticas comunes.[5] La mayoría de los genes vinculados a la diabetes están implicados en las funciones de losislotes pancreáticos.[5]
Relación hiperbólica entre la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta que muestra una compensación dinámica en la resistencia "sana" a la insulina (transición de A a B) y la evolución de la diabetes mellitus de tipo 2 (transición de A a C). ElMétrica de disposición integra la función de las células beta y la sensibilidad a la insulina de forma que los resultados permanecen constantes a través de la compensación dinámica. Cambiado de Cobelli et al. 2007, Hannon et al. 2018 y Dietrich et al. 2024[42][43][44]
La diabetes tipo 2 se debe a la producción insuficiente deinsulina de losislotes pancreáticos en el contexto deinsulinorresistencia.[5] Esta última, que es la incapacidad de lascélulas para responder adecuadamente a los niveles normales de insulina, se produce principalmente en los músculos, el hígado y el tejido adiposo.[45] En el hígado, la insulina normalmente suprime la liberación deglucosa. Sin embargo, debido a la resistencia a la insulina, el hígado libera inapropiadamente glucosa en la sangre.[8] La proporción entre la resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta difiere entre los individuos. Algunos tienen principalmente resistencia a la insulina y solo un defecto menor en la secreción de insulina; y otros tienen una ligera resistencia a la insulina y fundamentalmente una falta de secreción de insulina.[5]
En las primeras fases de la resistencia a la insulina, la masa de células beta se expande, aumentando la producción de insulina para compensar la insensibilidad a la insulina, de modo que elíndice de disposición permanece constante.[46] Pero cuando la diabetes tipo 2 se ha manifestado, un diabético tipo 2 habrá perdido aproximadamente la mitad de sus células beta[46]. Los ácidos grasos de las células beta activan FOXO1, lo que provoca la apoptosis de las células beta[46]. El índice de disposición desciende y la diabetes se manifiesta.
Otros mecanismos potencialmente importantes asociados con la diabetes tipo 2 y la resistencia a la insulina: aumento de la degradación delípidos dentro de losadipocitos, resistencia y falta deincretina, altos niveles deglucagón en la sangre, aumento de la retención de sal y agua por los riñones y una regulación inadecuada del metabolismo por elsistema nervioso central.[8] Sin embargo, no todas las personas con resistencia a la insulina desarrollan diabetes, ya que se requiere asimismo una disfunción de la secreción de insulina por los islotes pancreáticos.[5]
Recientes evidencias científicas ha demostrado que la diabetes tipo 2 es reversible cuando se aborda en una fase temprana siguiendo dos estrategias diferentes: restricción calórica y cirugía bariátrica. El primero está relacionado con la pérdida de peso, la permeabilidad intestinal y la reducción de biomarcadores inflamatorios y de endotoxemia.[47] Este último conduce a la normalización de los niveles de glucosa en plasma y a una pérdida de peso significativa.[48][49][50] Actualmente, se están desarrollando modelos predictivos para poder elucidar qué pacientes son suceptibles de regresar de la diabetes siguiento una intervención dietética.[51]
La definición de laOrganización Mundial de la Salud de diabetes (tanto tipo 1 como 2) es de una sola lectura de glucemia elevada junto a síntomas, o valores elevados en dos ocasiones sin ellos, o también:[54]
glucosa plasmática en ayunas ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
Una glucemia al azar de más de 11,1 mmol/l (200 mg/dL) en asociación con síntomas típicos[20] o unahemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor que ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 DCCT %) es otro método de diagnóstico de la diabetes.[8] En 2009 un Comité Internacional de Expertos, que incluía a representantes deAmerican Diabetes Association (ADA), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), recomendó que se debe utilizar un umbral de ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 DCCT %) para diagnosticar la diabetes.[55] Esta recomendación fue adoptada por la American Diabetes Association en 2010.[56] Las pruebas positivas se deben repetir a menos que la persona presente síntomas típicos y glucemia > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl).[55]
El umbral para el diagnóstico de la diabetes se basa en la relación entre los resultados de las pruebas de tolerancia a la glucosa, la glucemia en ayunas o HbA1c y complicaciones comoproblemas de la retina.[8] Se prefiere la glucemia en ayunas o al azar sobre la prueba de tolerancia a la glucosa, ya que son más convenientes para las personas.[8] La HbA1c tiene las ventajas de que el ayuno no es necesario y los resultados son más estables, pero tiene la desventaja de que la prueba es más costosa que la medición de glucemia.[57] Se estima que el 20 % de las personas diabéticas en los Estados Unidos no saben que tienen diabetes.[8]
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por una alta glucemia en el contexto de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina.[4] En contraste con ladiabetes mellitus tipo 1, en la que hay una deficiencia absoluta de insulina debido a la destrucción de células de los islotes páncreaticos y ladiabetes mellitus gestacional, que es un nuevo inicio de hiperglucemia asociado con el embarazo.[5] La diabetes tipo 1 y tipo 2 normalmente se pueden distinguir basándose en las circunstancias presentadas.[55] Si el diagnóstico es dudoso, la prueba deanticuerpos puede ser útil para confirmar la diabetes tipo 1 y los niveles depéptido C pueden servir para confirmar la diabetes tipo 2,[58] pues los niveles de péptido C son normales o altos en la diabetes tipo 2, pero bajos en la diabetes tipo 1.[59]
Ninguna organización importante recomienda eltamizaje universal de la diabetes, ya que no hay evidencia de que un programa de este tipo mejore los resultados.[60][61] ElUnited States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el tamizaje en adultos sin síntomas ypresión arterial mayor que 135/80 mmHg.[62] Para aquellos cuya presión arterial sea menor, la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del tamizaje.[62]
La detección temprana de personas con diabetes tipo 2 no diagnosticada es un importante problema de salud pública.[65] Se han propuesto varias ecuaciones predictivas para la detección de diabetes tipo 2, pero la mayoría de ellas no han sido validadas externamente y su rendimiento podría verse comprometido cuando se utilizan datos clínicos. En una reciente revisión sistemática de 26 modelos predictivos se demuestra que existe una gran heterogeneidad en los predictores de riesgo y se destaca que los modelos de riesgo deben diseñarse utilizando datos de salud más fácilmente identificables y reproducibles en la práctica clínica.[66]
El inicio de la diabetes tipo 2 se puede retrasar o prevenir a través de una nutrición adecuada y el ejercicio regular.[67][68] Medidas intensivas en el estilo de vida pueden reducir más de la mitad del riesgo.[25][69] El beneficio del ejercicio se produce independientemente del peso inicial o su consiguiente pérdida de peso.[70] La evidencia para el beneficio de solo cambios en la dieta, sin embargo, es limitada:[71] hay cierta evidencia para una dieta rica en verduras de hoja verde[72] y la restricción del consumo de bebidas azucaradas.[30] En aquellos conintolerancia a la glucosa, la dieta y el ejercicio, ya sea solos o en combinación conmetformina oacarbosa, puede disminuir el riesgo de desarrollar diabetes.[25][73] Las intervenciones en el estilo de vida son más eficaces que la metformina.[25] Mientras que niveles bajos devitamina D están asociados con un mayor riesgo de diabetes, su corrección mediante suplementos de vitamina D3 no disminuye este riesgo.[74]
El control de la diabetes tipo 2 se centra en intervenciones del estilo de vida, la reducción de otros factores de riesgo cardiovascular y el mantenimiento de la glucemia en el rango normal.[25]
La auto-monitorización de la glucemia en personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada puede usarse en combinación con educación;[75][76] sin embargo, es cuestionable su beneficio en los que no usan insulina en dosis múltiples.[25][77] El control de otros factores de riesgo cardiovascular, como lahipertensión, elcolesterol alto y lamicroalbuminuria, mejora la esperanza de vida.[25] La disminución de la presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg se asocia con un menor riesgo de muerte y mejores resultados.[78] El control intensivo de la presión arterial (< 130/80 mmHg) en oposición al estándar (< 140/85-100 mmHg) se traduce en una ligera disminución en el riesgo de derrame cerebral, pero no tiene efecto sobre el riesgo general de muerte.[79]
La disminución intensiva de la glucemia (HbA1c< 6 %) en comparación con la estándar (HbA1c de 7-7,9 %) no parece cambiar la mortalidad.[80][81] El objetivo del tratamiento es típicamente una HbA1c de alrededor del 7 % o una glucemia en ayunas de menos de 7,2 mmol/L (130 mg/dL); sin embargo, estos objetivos pueden ser modificados previa consulta clínica profesional, teniendo en cuenta los riesgos particulares dehipoglucemia y la esperanza de vida.[82][83] Se recomienda que todas las personas con diabetes tipo 2 se sometan regularmente a un examenoftalmológico.[5] El tratamiento de laperiodontitis en diabéticos puede dar lugar a una pequeña mejora en la glucemia.[84]
Laadherencia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2 es clave para el control, la prevención de complicaciones y la mejora de la calidad de vida. Factores como el contexto del paciente, la complejidad del tratamiento, efectos secundarios, barreras económicas, falta de conocimiento y aspectos psicológicos influyen en el cumplimiento, por lo que es importante realizar un seguimiento y mejorarla con educación, apoyo emocional y simplificación de las intervenciones. Por ejemplo, un metaanálisis evidenció que en latinoamericanos se afecta principalmente por el estado financiero, la presencia de comorbilidades (depresión) y la frecuencia de administración de la insulina.[85]
Una dieta adecuada y el ejercicio son los fundamentos de la atención diabética,[20] y una mayor cantidad de ejercicio surte mejores resultados.[86] Elejercicio aeróbico conduce a una disminución de la HbA1c y mejora la sensibilidad a la insulina.[86] Elentrenamiento de fuerza también es útil, y la combinación de ambos tipos de ejercicio puede ser más eficaz.[86] Asimismo es importante unadieta para diabéticos que promueva la pérdida de peso.[87] Si bien el mejor tipo de dieta para lograr esto es controvertido,[87] unadieta de bajo índice glucémico ha demostrado mejorar el control de la glucemia.[88] La educación culturalmente apropiada puede ayudar a las personas con diabetes tipo 2 a controlar su glucemia por seis meses al menos.[89] Si los cambios en el estilo de vida en la diabetes leve no han resultado en una mejor glucemia luego de seis semanas, entonces debe considerarse la administración de medicamentos.[20] No hay evidencia suficiente para determinar si las intervenciones en el estilo de vida afectan a la mortalidad en aquellos que ya tienen diabetes mellitus tipo 2.[90] A su vez los cambios y estados de ánimo pueden influir en los niveles de glucemia en la sangre.
Están disponibles varias clases de medicamentosantidiabéticos. Lametformina se recomienda generalmente como tratamiento de primera línea, ya que hay cierta evidencia de que disminuye la mortalidad.[25] Sin embargo, esta conclusión es discutida.[91] La metformina no debe utilizarse en aquellos con severos problemas renales o hepáticos.[20]
Las inyecciones deinsulina se pueden añadir a la medicación oral o usarse solas.[25] La mayoría de la gente no necesita inicialmente insulina.[5] Cuando se administra, se añade normalmente en la noche una formulación de acción prolongada, manteniendo la medicación oral.[20][25] Luego las dosis se incrementan para mejorar el control de la glucemia.[25] Cuando la insulina nocturna es insuficiente, dos dosis diarias pueden lograr un mejor control.[20] Las insulinas de acción prolongadaglargina ydetemir son igualmente seguras y eficaces,[96] y no parecen mucho mejor que la insulinaprotamina neutra Hagedorn (NPH), pero, ya que son mucho más caras, no son costo-efectivas.[97] Enembarazadas la insulina es generalmente el tratamiento de elección.[20]
Lacirugía de pérdida de peso en obesos es una medida eficaz para tratar la diabetes.[98] Muchos son capaces de mantener glucemias normales con poco o ningún medicamento después de la cirugía[99] y la mortalidad a largo plazo disminuye.[100] Sin embargo, la cirugía tiene cierto riesgo de mortalidad a corto plazo de menos del 1 %.[101] Todavía no están claros los umbrales deíndice de masa corporal apropiados para la cirugía .[100] Se debe considerar esta opción en quienes sean incapaces de mantener bajo control tanto el peso como la glucemia.[102]
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