Tetanus ovlivňujekosterní svaly, které jsou typem svalstvapříčně pruhovaného.Srdeční sval tetanus neovlivňuje díkysrdeční automacii. V posledních letech bylo asi 11% případů tetanu smrtelných. Nejvyššíúmrtnost je u neočkovaných lidí a osob starších 60 let.C. tetani,bakterie, která tetanus způsobuje, je izolována z rány jenom asi u 30 % případů a mohou ji mít v sobě přítomnou i pacienti, kteří tetanus nemají.[1]
Místní tetanus (lokalizovaný) je málo častou formou onemocnění, při které mají pacienti trvalý stah svalů ve stejnéanatomickéoblasti, v jaké se nacházízranění.Stahy mohou přetrvat mnoho týdnů, než postupně odezní. Místní tetanus je mírnější, pouze kolem 1 % případů je smrtelných, nicméně může předcházet nástup tetanu generalizovaného.
Hlavový tetanus je vzácná forma nemoci, výjimečně se vyskytující společně sezánětem středního ucha v případě, žeC. tetani je přítomna v mikrofloře středního ucha. Také se může vyskytnout při poranění hlavy. Postiženy jsouhlavové nervy, zejména v obličejové oblasti.
Generalizovaný tetanus je nejčastější typ tetanu, který představuje kolem 80 % případů. Generalizovaná forma se obvykle vyznačuje sestupujícím průběhem. Prvními příznaky jsou obvykletrismus, neboli čelistní kontraktura, a obličejovékřeče zvanérisus sardonicus, následované strnulostí šíje, obtížemi při polykání a ztuhlostí břišních a lýtkových svalů. Ostatní symptomy zahrnují zvýšenou teplotu,pocení, zvýšenýkrevní tlak a občasný zrychlený tep. Často se objevujíkřeče, které trvají několik minut a tělo je při nich prohnuto do charakteristické podoby napjatého luku (opistotonus). Křeče se vracejí po 3–4 týdny a úplné uzdravení může trvat měsíce.
Mateřský tetanus je forma generalizovaného tetanu, který se vyskytuje unovorozenců. Ohroženy jsouděti, které nezískaly pasivníimunitu, protože jejich matka nebyla očkována. Zpravidla k tomu dojde infekcí nezahojené pupeční jizvy, zejména pokudpupeční šňůra nebyla přeříznuta sterilním nástrojem. Mateřský tetanus je běžný v mnoharozvojových zemích a například v roce1998 byl zodpovědný zhruba za 14 % (215 000) veškerých novorozeneckých úmrtí; vevyspělých zemích je ale velmi vzácný.[2]
Prodiagnostiku tetanu neexistují krevní testy. Diagnóza je stanovena na základě projevů tetanovýchsymptomů a přitom nezáleží, zda je z pacienta izolována bakterie tetanu. Ta totiž bývá v ráně objevena jen u 30 % případů, anebo se naopak může objevit i u lidí, kteří tetanus nemají. Laboratorní identifikaciC. tetani lze provést jedině vyvoláním tetanových křečí umyší.[1]
Diagnostickou metodou tetanu je "test špachtlí", který se provádí tak, že se pomocí sterilního nástroje s oblými hranami dotkneme zadní stěnyhltanu a pozorujeme následný efekt. Test je pozitivní, pokud dojde k nedobrovolné kontrakci čelisti (skousnutí "špachtle"), zatímco normálnídávivý reflex snažící se vypudit cizorodý předmět znamená výsledek negativní.
Krátká zpráva v časopisuThe American Journal of Tropical Medicine and Hygiene uvádí, že ve výzkumné studii prováděné na pacientech s tetanem měl test špachtlí vysokouspecificitu (žádnéfalešně pozitivní výsledky) a vysokousenzitivitu (94 % infikovaných pacientů mělo výsledek testu pozitivní).[3]Rovněž schopnost otevřítústa doširoka je většinou znakem toho, že dotyčný tetanus nemá.
Je nutnévyčistit ránu a chirurgicky ji zbavitnekrotické a infikované tkáně.Léčbametronidazolem sice sníží početbakterií, ale nemá vliv na přítomný bakteriálníjed. Dříve byl pro léčbu tetanu používánpenicilin, ale v současnosti již není lékem první volby, neboť může teoreticky zvyšovat rizikokřečí. Lze jej nicméně použít v případě, že metronidazol není k dispozici. Zcela klíčová jepasivní imunizace lidským anti-tetanospasminem, čili tetanovýmimunoglobulinem. Pokud není k dispozici specifický anti-tetanospasmin, může být podán i normální lidský imunoglobulin. Všichni pacienti s tetanem by měli být proti tetanunaočkováni, popř. přeočkováni.
Pro přežití tetanové infekce je nezbytné udržení průchodnostidýchacích cest a adekvátnívýživa. Nemocnému je podáváno 3 500-4 000kalorií a minimálně 150gbílkovin denně a to většinou v tekuté forměnazograstrickou sondou přímo do žaludku neboinfuzí dožíly (parenterální výživa). Podávání vysokokalorickédiety je nutné kvůli velké metabolické zátěží způsobené zvýšenou aktivitou svalů. Plné uzdravení trvá 4 až 6 týdnů, neboť tělo musí obnovit poškozenéaxonyneuronů.
Pacienti, kteří se vyléčili z tetanu, kterým se nakazili přirozenou cestou, proti němu obvykle nezískávají imunitu tak, jak se děje u mnoha jiných infekčních chorob. Je tomu tak kvůli mimořádné účinnosti jedu tetanospasminu. Ani smrtelná dávka tetanospasminu nedostačuje k vyvolání imunitní reakce organismu. Prevence se proto provádíočkováním tetanovýmtoxoidem.[4] Jakoadjuvans se většinou používáhydroxid hlinitý.[5]
Americká vládní agenturaCDC doporučuje, aby dospělí byli přeočkovániposilovací dávkou každých 10 let a běžnou praxí je poskytnout ji všem pacientům s otevřeným poraněním, u kterých není jisté, kdy byli naposledy proti tetanu očkováni. Taková posilovací dávka nicméně nezabrání potenciálně smrtelnému průběhu tetanu pocházejícímu ze stávající rány, neboť vývoj tetanových protilátek trvá asi dva týdny.[6]
VČeské republice je očkování proti tetanu povinné a je upravenovyhláškou 537/2006Sb. v aktuálním znění. Očkování hradístát. První dávku dostane dítě v rámcihexavakcíny mezi 13.–16. týdnem života, další mezi 17.–20. týdnem, mezi 21.–24. týdnem a 15.–18. měsícem. Další dávku dostane dítě v 5–6 letech, následně mezi 14.–15. narozeninami a poté se přeočkovává každých 10-15 let. Protože ochrana vakcínou proti tetanu je spolehlivá, je lépe využít delší interval. V případě překročení 15 let je třeba přeočkovat třemi dávkami, přičemž druhá dávka se dává šest týdnů po první a třetí šest měsíců po druhé. U lidí nad šedesát let je lépe přeočkovávat v desetiletých intervalech, neboťimunitní odpověď bývá slabší.[8]
Lze rovněžtestovat na přítomnostprotilátek v krvi a přeočkování provést dle výše jejich hladiny. Vzhledem k poměrné nákladnosti takového postupu se to ovšem zpravidla provádí jen u těžšíchalergiků a jiných vážně nemocných pacientů.
Celosvětově hlášené případy tetanu (1990–2004). Rozmezí je od velmi běžného (tmavočerveně) po velmi vzácné případy (světle žlutá) (pro šedé oblasti nejsou údaje).
Tetanus je mezinárodní zdravotní problém, neboť sporyC. tetani jsou všudypřítomné. Onemocnění postihuje takřka výhradně osoby, které nebyly vůbec nebo dostatečněočkovány.[9] Tetanus se vyskytuje celosvětově, ale častější je v oblastech s horkým a vlhkýmklimatem a spůdou bohatou naorganický materiál. To se zejména týká půd, které jsou hnojenéchlévským hnojem, neboť tetanové spory se ve velkém množství vyskytují ve střevech a výkalechdomácích ahospodářských zvířat, jako jsoukoně,ovce,skot,psi,kočky,morčata čidrůbež. Spory se do těla dostanou skrze řezné rány. V zemědělských oblastech může být významné procento dospělých osobpřenašečem těchto bakterií. Spory lze také nalézt na povrchu pokožky a v kontaminovanémheroinu.[1] Uživatelé heroinu a zejména ti, kteří si jej aplikují do žíly, podstupují značné riziko.
Tetanus se často dává do souvislosti serzí, zejménarezavýmihřebíky, nicméně tento názor je poněkud zavádějící. Rezavé předměty se obvykle nacházejí venku nebo na místech s výskytemanaerobních bakterií, nicméně rez sama o sobě nemůže tetanus způsobit ani neobsahuje více bakterieC. tetani než jiné materiály. Hrubý povrch rezavéhokovu pouze poskytuje vynikající úkryt proendospory této bakterie a hřebík je prostředkem, kterým snadno dojde k propíchnutípokožky a na kterém se spory dopraví do rány. Endospora je nemetabolizující bakteriálnístadium, které začnemetabolizovat a způsobovatinfekci, jakmile se dostane do příznivého prostředí. ProtožeC. tetani jeanaerobní bakterie, daří se jí a jejím endosporám v prostředí s nedostatkemkyslíku. Šlápnutí na hřebík (bez ohledu na to, zda rezavý či nikoliv) může způsobit tetanovou infekci, protože anaerobní prostředí takové rány poskytne bakterii ideální místo prorozmnožování.
↑Nitin M. Apte and Dilip R. Karnad.Short Report: The Spatula Test: A Simple Bedside Test to Diagnose Tetanus [online]. 1995-10 [cit. 2007-10-11]. (Am. J. Trop. Med. Hyg.). S. pp. 386-387.Dostupné online.
↑Hopkins, A. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures. Recommendations of the Immunization Practices Advisory committee (ACIP)..MMWR Recomm Rep. 1991, roč. 40, čís. RR-10, s. 1–28.doi:10.1542/peds.2006-0692.PMID1865873.
