L'hepatitis és lainflamació delfetge caracteritzada per la presència de cèl·lules inflamatòries en el teixit de l'òrgan. El nom prové del grechepar (ἧπαρ), l'arrel eshepato- (ἡπατ-), fetge, i el sufix -itis, que significa «inflamació». La condició pot ser autolimitada (curació per si mateixa) o pot progressar cap a lafibrosi (cicatrització reactiva) del fetge[1] i a lacirrosi hepàtica en casos crònics.[2]
L'hepatitis pot passar amb símptomes subclínics (mínims, inespecífics i de curta durada) o sense capsímptoma; però sovint causaicterícia,anorèxia (falta de gana) i malestar general. L'hepatitis és «aguda» si dura menys de sis mesos[3] i «crònica» quan persisteix més temps.[4] La forma «fulminant» és la que cursa ambnecrosi massiva del fetge, greus trastorns de lacoagulació iencefalopatia hepàtica[5] en pocs dies (de 0 a14, segons alguns autors), sense lesió hepàtica anterior.[6] El seupronòstic és dolent[7] i pot requerir untrasplantament hepàtic.[8][9]
Els virus del grup conegut com a «virus de l'hepatitis» (hepatotròpics) són els que causen més casos d'hepatitis a tot el món.[10][11] També poden provocar hepatitis lestoxines, lessubstàncies químiques (sobretot l'alcohol, alguns medicaments i compostos presents en algunes plantes),[12][13][14] altres infeccions i lesmalalties autoimmunitàries.[15]
L'hepatitis és una malaltia coneguda des de fa mil·lennis per moltes cultures, amb diverses denominacions. Estudis sobre lafilogènia del virus i de paleogenètica humana indiquen que l'hepatitis B ha afectat els humans des de fa uns 33.600 anys (datació que concorda amb l'origen dels primers humans no africans). Algunes soques del virus de l'hepatitis B (VHB) presents agoril·les i altres primats no humans podrien ser resultat de transmissions interespecífiques de fa uns 6.100 anys.[16] L'expansió d'aquest tipus d'hepatitis coincideix amb les migracions dels diferents grups d'humans al llarg de desenes de milers d'anys.[17] El VHB circulava per Europa fa 7.000 anys amb una estructura genòmica semblant a la dels moderns virus de l'hepatitis B humana.[18] S'ha identificat el VHB en mostres de diversos individus europeus, pertanyents a l'edat del bonze i l'edat mitjana.[19] Existeixen referències de casos d'icterícia a la Xina uns mil anys aC i aBabilònia cap el 500 aC.[20]
En el món occidental fou descrita per primera vegada en elCorpus Hippocraticum, com «icterícia epidèmica», cap a l'any400 aC.[21] Es recomanava un tractament ambmelikraton (hidromel).[22]Hipòcrates pensava que la seva causa era un excés de «bilis negra», que es presentava sovint a la tardor i que eldejuni millorava el curs de la malaltia abans de la «crisi» (fase de resolució del procés).[23] Alsegle viii elPapa Zacaries en una carta a Bonifaci,arquebisbe de Magúncia, va ordenar laquarantena de les persones amb icterícia per tal d'evitar l'expansió de la malaltia a la ciutat, ja que era considerada d'origen infecciós.[24]
S'ha identificat el genoma de VHB, genotip C2, en una mòmia infantil coreana delsegle xvi corresponent a la segona etapa de ladinastia Joseon.[25]
Durant molts anys, l'hepatitis infecciosa fou anomenada «icterícia catarral», a causa de les observacions de Bamberger (1855) iVirchow (1865), que van atribuir la seva etiologia a una obstrucciómucosa delcolèdoc.[26]
S'estima que, durant laSegona Guerra Mundial, uns 15 milions de persones varen patir hepatitis aguda.[27]
El descobriment, l'any1965, de l'antigen Austràlia (HBsAg) perBaruch Blumberg,[28] fou una fita clau en l'estudi de les hepatitis.[29] El 1970, David Dane (1923–1998) i el seu equip londinenc de viròlegs van descriure per primera vegada elvirió de l'hepatitis B, i van aconseguir posteriorment grans avenços en el coneixement de la història natural del VHB i de les seves vies de transmissió.[30]
L'any 1973, mitjançantmicroscòpia electrònica de les femtes de pacients afectats d'hepatitis A en fase aguda, Feinstone i els seus col·laboradors hi identificaren unes partícules esfèriques de 27nanòmetres de diàmetre.[31] L'estudi serològic va revelar que aquelles partícules eren específiques per a aquesta malaltia i en tots els pacients amb hepatitis A es va trobar la mateixa resposta antigènica. Aquells resultats indicaven que havien trobat l'agent causal de l'hepatitis A.[32] La descoberta del virus de l'hepatitis C (VHC) va fer-la, el 1988, un investigador de l'empresa californiana de biotecnologia Chiron, en col·laboració amb elsCentres per al Control i Prevenció de Malalties (CDC, de l'anglès Centers for Disease Control and Prevention) dels Estats Units.[32]
Leshepatitis víriques són el tipus d'hepatitis més comú a tot el món, especialment a Àsia i Àfrica.[33] Les hepatitis víriques son causades per cinc virus diferents (hepatitis A, B, C, D i E). L'hepatitis A i l'hepatitis E es comporten de la mateixa manera: totes dues es transmeten per lavia fecal-oral, són més freqüents als països en desenvolupament i són malalties autolimitades que no condueixen a una hepatitis crònica.[34][35][36]
L'hepatitis B,hepatitis C ihepatitis D es transmeten quan la sang o lesmembranes mucoses estan exposades a sang i fluids corporals infectats, com el semen i les secrecions vaginals.[34] També s'han trobat partícules víriques a la saliva i la llet materna. Els petons, compartir estris i la lactància materna no condueixen a la transmissió tret que aquests líquids s'introdueixin en llagues obertes o talls.[37] Moltes famílies que no tenen aigua potable o viuen en cases poc higièniques han contret hepatitis perquè la saliva i les gotes de sang són sovint transportades per l'aigua i les malalties transmeses per la sang es propaguen ràpidament en entorns insalubres.[38]
L'hepatitis B i C es poden presentar de manera aguda o crònica. L'hepatitis D és un virus defectuós que requereix l'hepatitis B per replicar-se i només es troba amb la coinfecció per hepatitis B.[34] En adults, la infecció per hepatitis B és més freqüent, generalment s'autolimita, amb menys d'un 5% de progressió a l'estat crònic, i del 20 al 30% dels infectats crònics desenvolupen cirrosi o càncer de fetge. La infecció en nadons i nens sovint condueix a una infecció crònica.[39]
A diferència de l'hepatitis B, la majoria dels casos d'hepatitis C condueixen a una infecció crònica.[40] L'hepatitis C és la segona causa més freqüent de cirrosi als EUA (seguint a l'hepatitis alcohòlica).[41] A les dècades de 1970 i 1980, les transfusions de sang van ser un factor important en la propagació del virus de l'hepatitis C.[40] Des que l'any 1992 es va iniciar el cribratge generalitzat de productes sanguinis per a l'hepatitis C, el risc d'adquirir l'hepatitis C a partir d'una transfusió de sang ha disminuït d'aproximadament un 10% a la dècada de 1970 a 1 de cada 2 milions actualment.[34]
Certsparàsits, comEntamoeba histolytica, tenen un granquimiotropisme pel fetge i provoquen la sevainflamació, alterant greument la funcionalitat hepàtica.[42] ElprotozouToxoplasma gondii, transmès per aliments contaminats o la femta d'animals, també pot ocasionar hepatitis greus.[43]Nematodes, com elsToxocara provoquen en rares ocasions hepatitis.[44] Algunstrematodes, entre ellsClonorchis sinensis iSchistosoma mansoni, poden relacionar-se amb l'hepatitis.[45] Un altre trematode d'interès ésDicrocoelium dendriticum; comú en elsremugants, excepcionalment ocasiona la dicrocoeliasi humana. Aquest paràsit presenta una gran afinitat per les vies biliars, fet que comporta símptomes poc específics d'inflamació hepàtica semblants als d'una hepatitis viral no aguda.[46] Elscestodes causants de l'equinococcosi, en especial l'Echinococcus granulosus i l'Echinococcus multilocularis, són els responsables de moltes hepatitis de gravetat variable i diagnòstic no sempre fàcil, ja que aquesta parasitosi acostuma a trigar mesos o anys en manifestar símptomes d'importància.[47] Han estat descrits alguns casos d'ascariosivesicular associats acolecistitis (inflamació de la paret de la vesícula biliar) i hepatitis aguda.[48]
Són diverses les hepatitis degudes avirus hepatotròpics.[49] La més comuna -fins i tot en països desenvolupats- és la produïda pelvirus de l'hepatitis B.[50][51] Elsvirus C[52] iD (aquest gairebé sempre associat al virus B)[53] també poden emprar de vegades aquesta forma de transmissió, sobretot en certes conductes i pràctiques sexuals. La transmissió sexual del VHC en parelles heterosexuals monògames és infreqüent, però és possible.[54] A hores d'ara, es considera que el virus de l'hepatitis A pot causar hepatitis greus en persones coinfectades pelVIH.[55] En dones, les infeccions perclamidíes (clamidiosi) poden ocasionar perihepatitis agudes.[56] Lasèpsia perNeisseria gonorrheae provoca diferents graus d'hepatitis i perihepatitis.[57] Sobre tot en dones, lagonocòccia pot desenvolupar una síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (una perihepatitis aguda amb bandesfibrinoses adherents a l'espai subfrènic que causa manifestacions semblants a les de lamalaltia inflamatòria pelviana),[58] amb coexistència d'una infecció clamidial o sense.[59]
L'abús crònic d'alcohol provoca un dany inflamatori directe al fetge, amb la subseqüent mort dels hepatòcits, principalment per la producció metabòlica d'espècies reactives de l'oxigen (ROS, de l'anglèsreactive oxidative species).[60] La coincidència d'un consum desmesurat d'alcohol i d'hepatitis vírica o metabòlica és el principal factor de risc per desenvolupar uncarcinoma hepato-cel·lular.[61] A més a més, l'hepatitis alcohòlica altera elcicle de la urea, fet que empitjora laprognosi vital.[62]
Les formes d'hepatitis alcohòlica no tributàries detrasplantament es tracten ambprednisolona ipentoxifil·lina;[63] tot i que l'eficàcia d'aquest darrer fàrmac ha estat qüestionada[64] i la prednisolona no millora significativament la supervivència del malalt a mitjà o llarg termini.[65] L'hepatitis alcohòlica greu (sAH, de l'anglèssevere alcoholic hepatitis) té unataxa de mortalitat alta. El tractament ambcorticoesteroides comporta unaimmunodepressió que facilita lesinfeccions oportunístiques per bacteris, fongs o virus, les quals compliquen molt el procés hepàtic i acurten l'esperança de vida del malalt.[66] El tractament de primera línia de la sAH és l'abstinència total d'alcohol, tenint en compte que fàrmacs com eldisulfiram o la naltrexona podenper se provocar danys hepatocel·lulars. Les noves opcions terapèutiques per la sAH inclouen modificadors de lamicrobiota intestinal, moduladorsimmunitaris, inhibidors de l'apoptosi, promotors de la regeneració hepatocitària o derivats de l'àcid quenodesoxicòlic.[67] S'ha emprat l'afèresigranulocitària per tractar aquest tipus d'hepatitis.[68]
Els models d'estudi muríin vivo iin vitro que utilitzen els investigadors d'aquest particular tipus d'hepatitis no sempre reflecteixen fidelment els processos patològics que tenen lloc en el fetge humà; un fet que complica diferents línies de recerca, en especial les relacionades amb les profundes disfuncions immunitàries que l'alcohol provoca en aquest òrgan.[69]
Moltsfàrmacs poden, de vegades, provocar lesions inflamatòrieshepatocitàries.[70] Per exemple:paracetamol,[71] amiodarona (unantiarrítmic),metotrexat,àcid valproic,[72] lamotrigina[73] oramipril.[74] La sulfasalazina (un antiinflamatori derivat de lasulfonamida)[75] provoca hepatitis idiosincràtiques, per regla general autolimitades, però que poder ser extremadament serioses en malalts pediàtrics.[76] Adesiara, elcarvedilol (un antagonista no selectiu dels receptors beta-adrenèrgics) origina hepatitis de patró mixt.[77] Lacarbamazepina és una causa poc usual d'hepatitis derivades de fenòmens d'hipersensibilitat o d'un esgotament de les reserves de glutatió per interferència amb els seus mecanismes metabòlics. Les formes colestàsiques acostumen a remetre pocs dies després d'aturar la presa del fàrmac, mentre que les que presenten un patró predominant de dany hepatocel·lular tenen un pronòstic dolent.[78]
S'ha descrit algun cas d'hepatitis greu, decaràcter autoimmunitari, a causa deantibiòtics (com l'amoxicil·lina/àcid clavulànic o eltrimetoprim/sulfametoxazole).[79][80] Les cloxacil·lines (una classe depenicil·lines resistents aβ-lactamases) poden ocasionar hepatitis quasi sempre colestàsiques.[81] L'aparició d'una hepatitis aguda a causa de la presa defosfomicina[82] és un efecte secundari mot infreqüent d'aquestbactericida.[83] Entre un 0,5 per cent i un 1 per cent dels pacients tractats amb isoniazina[84] (unprofàrmacantituberculós) presenten hepatitis agudes que poden arribar a ser letals.[85] La flutamida[86] (un medicament emprat en el tractament delcàncer de pròstata i també de condicions hiperandrogèniques com l'acne i l'hirsutisme) ha estat la font d'hepatitis agudes i fulminants amb una alta taxa de mortalitat.[87] L'ornidazole (un antiprotozoari) és origen d'hepatitis de característiques autoimmunitàries, que rares vegades fan necessària una teràpia immunosupressora.[88] Elletrozole (uninhibidor de l'aromatasa que es fa servir contra elcàncer de mama en donespostmenopàusiques)[89] provoca hepatitis histològicament molt similars, però que acostumen a remetre sense complicacions amb la suspensió del fàrmac.[90] La nimesulida (unantiinflamatori no esteroidal) ha estat retirada del mercat a molts països per originar hepatitis fatals.[91] L'imatinib (un inhibidor de latirosina-cinasa, emprat per tractar laleucèmia mieloide crònica), de vegades origina hepatitis que -en pocs casos- són fulminants.[92] Un efecte advers poc freqüent de la nifepidina[93] (unblocador dels canals de calci usat en pacients ambHTA i/oangina de pit) és la inducció d'hepatitis que milloren després de suspendre el medicament.[94]
Diverses substàncies presents en productes medicinals obtinguts de plantes o en suplements dietètics poden provocar hepatitis agudes.[95][96] L'ús «medicinal» de laCimicifuga racemosa pot originar hepatitis per idiosincràsia, de vegades amb resultats molt greus.[97][98]Ephedra sinica, emprada en la medicina oriental per perdre pes, causa hepatitis serioses.[99] Les fulles de l'arbustCatha edulis (cat o khat), a banda de les seves suposades propietats medicinals, mastegades o eninfusió tenen efectes estimulants i s'utilitzen sobretot ambfinalitat recreativa. S'han descrit múltiples casos d'hepatitis relacionats amb aquest hàbit, en especial de tipus autoimmunitària, alguns tributaris de trasplantament hepàtic.[100][101] Els preparats de kava (arrel de la plantaPiper methysticum, emprada com anarcòtic a les illes de l'oest del Pacífic), introduïts en el nostre entorn per alleujar l'ansietat o l'insomni, han estat la causa d'hepatitis greus, ocasionalment fatals.[102] Els motius de l'hepatotoxicitat de la kava encara no són del tot coneguts. Estudisin vitro indiquen que intrínsecament les kavalactones no tenen propietats citotòxiques; però inhibeixen diversos processos enzimàtics relacionats amb elscitocroms p450 hepàtics.[103] AlsEUA iMèxic no són excepcionals les hepatitis agudes relacionades amb preparats fets amb la plantazigofil·làciaLarrea tridentata;[104] la qual formava part de lafarmacopea delsnadius americans i que conté àcid nordihidroguaiarètic, substància hepatotòxica a partir d'una determinada dosi.[105] S'han publicat casos d'hepatitis tòxiques provocades per compostosfitoterapèutics ambÀloe vera.[106]
El consum immoderat debegudes anomenades energètiques també ocasiona hepatitis agudes, a causa del seu alt contingut enniacina (unavitamina del complex B, més o menys hepatotòxica segons sigui la seva forma d'alliberació),[107] ocasionalment acompanyades de necrosi hepatocitària i colèstasi.[108] Elsestrets deGarcinia cambogia, una planta utilitzada com asuplement en dietes per aprimar-se, han provocat hepatitis agudes[109] i fallides hepàtiques tributàries de trasplantament.[110]Tinospora crispa, pertanyent a la família de lesMenispermaceae i emprada tradicionalment per tractar diverses malalties, com ara ladiabetis,[111] conté determinats diterpenoides que provoquen hepatitis tòxiques.[112] El Pegvisomant (un inhibidor de l'hormona del creixement emprat per tractar l'acromegàlia)[113] causa en certs malalts sota farmacoteràpies de llarga durada i ambgenotips particulars, hepatitis agudes de presentació colestàsica.[114]
Entre els medicamentsanestèsics, cal esmentar les hepatitis agudes idiosincràtiques causades per l'halotà, un producte retirat ja de quasi totes lessales d'operacions.[115] Durant un temps es creia que l'hepatitis per halotà era conseqüència d'un defecteautosòmicrecessiu en la síntesi deglutatió, fins que a ladècada dels 80 es va acceptar que la predisposició al trastorn tenia el seu origen en una susceptibilitat cel·lular multifactorial.[116] Cal esmentar, en especial, les hepatitis relacionades amb lesestatines.
La proporció d'hepatitis directament derivada de l'administració d'aquest grup de fàrmacs en conjunt és inferior a l'observada en altres grups terapèutics com els antibiòtics o els antiinflamatoris no esteroidals (AINE). És a dir, no és gaire freqüent, però no és excepcional. Segons la majoria de sèries de revisió, en el nostre entorn, l'atorvastatina és el compost més associat a problemes d'inflamació hepàtica.[117] La firma predominant de l'hepatotoxicitat per estatines té unfenotip autoimmunitari amb presència d'anticossos típics de la hepatitis autoinmune tipus I (ANA i ASMA). No s'ha descrit cap hepatitis crònica produïda per estatines; si bé han estat registrats casos de fallida hepàtica considerats idiosincràtics i lligats a un augment de la dosi prescrita.[118] Per contra, sembla demostrat que el tractament amb estatines té un efecte inhibidor significatiu en el desenvolupament de cirrosis en persones que pateixen hepatitis B o C.[119] Els patrons histopatològics observats en les hepatitis induïdes per fàrmacs són nombrosos i depenen de l'estat hepàtic previ a l'administració de cada substància en concret i de la dosi total, però els més habituals són els de la forma aguda (21 per cent) i de la crònica (14 per cent) i, especialment, els corresponents a la presentació colestàsica (29 per cent).[120] En pacients polimedicats, de vegades és difícil identificar el fàrmac causant de l'hepatitis, ja que poden existir fenòmenssinèrgics que desencadenin la lesióiatrogènica del fetge.[121]
Una de les causes més estranyes d'hepatitis d'aquesta etiologia és elverí de lagranotaPhyllomedusa bicolor, la qual secreta una substància mucoide emprada en els ritualsxamànics Kambô.[134] Dita substància conté diversos compostos peptídics amb propietats psicoactives i altres d'efectes citotòxics o inductors de la toxicitat immunitària encara no ben coneguts.[135] El verí s'administra a través d'escarificacions a la pell i pot provocar hepatitis agudes amb problemes gastrointestinals concomitants.[136]
Algunes malaltiesmetabòliques poden debutar amb hepatitis, com lamalaltia de Wilson (MW)[154] o l'hemocromatosi.[155] En el cas de la malaltia de Wilson, no sempre és fàcil diferenciar-la de la derivada d'una hepatitis autoimmunitària, ja que el metabolisme del coure es veu alterat en diverses hepatitis que cursen amb icterícia.[156] A més, algunes vegades els dos processos poden presentar-se de forma simultània.[157] És habitual que la MW sigui detectada durant la infància o l'adolescència i que cursi en forma d'una hepatitis crònica activa que amb el temps pot derivar en cirrosi ohepatoma.[158] Prop d'un 5 per cent dels malalts afectes (sobre tot joves, encara que també s'observa ocasionalment en ancians), però, la presentació inicial és aguda, amb hepatitis fulminants de mal pronòstic,[159][160] sovint associades a unaanèmia hemolítica molt important.[161] S'ha descrit algun cas debessonsmonozigòtics amb MW producte d'una mutació genètica idèntica, en el qual un d'ells va presentar una hepatitis fulminant tributària de trasplantament de fetge urgent i l'altre una lleu afectació hepàtica sense símptomes d'importància.[162] En l'hepatopatiaglicogènica (una condició que apareix en persones amb diabetis no controlada, majoritàriamentde tipus 1)[163] es poden produir hepatitis agudes i recidivants, que acostumen a solucionar-se una vegada normalitzat el nivell deglucèmia.[164] És una patologia que cursa de vegades amb una hepatomegàlia important i dolorosa que suggereix un quadre clínic d'abdomen agut.[165]
L'hepatitis autoimmunitària (HAI) és una malaltia poc freqüent, descrita per primera vegada per Waldenström l'any 1950 i abans anomenada hepatitis lúpica.[166][167] Pot coexistir amb altres lesions autoimmunitàries del fetge,[168] com ellupus eritematós sistèmic, si bé aquesta superposició de patologies no és habitual.[169] En alguns d'aquests casos l'hepatitis deriva cap a una fallida hepàtica aguda, acompanyada de forma circumstancial per altres manifestacions clíniques poc freqüents.[170] L'HAI és una forma d'hepatitis que apareixde novo amb certa freqüència després d'un trasplantament hepàtic.[171] Es calcula que un 7 per cent dels malalts amb HAI desenvolupen un carcinoma hepatocel·lular.[172]
La subclassificació d'aquest tipus d'hepatitis és complexa, ja que pot fer-se segons la sevaetiopatogènesi, els canvishistopatològics observables al teixit hepàtic o els resultats de lesproves serològiques.[173][174] L'any 2008 es va definir un conjunt de criteris pel diagnòstic simplificat de l'HAI, consensuat per un grup d'experts.[175] Aquells criteris es van establir per ser aplicats en adults i la seva complexitat ha fet necessari ajustar-los a la diagnosi de l'HAI pediàtrica.[176] Inclús la clàssica tipificació serològica (HAIs I i II), fonamentada en la positivitat a determinatsanticossos iautoanticossos, és encara motiu de revisió.[177] L'ús d'una combinació de nous marcadors d'autoanticossos sèrics ixips d'ADN pot ser una possibilitat diagnòstica valuosa.[178] Des del punt de vista histopatològic, no sempre és fàcil distingir-la d'altres afeccions hepàtiques.[179] Són valorables, en labiòpsia de fetge, la infiltració periportal perlimfòcits (especialment detipus T) i cèl·lules plasmàtiques, la distribució en roseta de grups d'hepatòcits i lanecrosi "en trepant" periportal o periseptal.[180] El tret més característic de l'HAI clàssica és l'anomenada hepatitis d'interfase,[181] que presenta una clara afectació dels hepatòcits de la zona periportal.[182] Per contra, en l'HAI atípica, es veuen canvis necroinflamatoris confluents a la zona lobular central -zona 3- amb unes zones portals relativament ben preservades. La definició d'aquests canvis, però, no té una nomenclatura unificada i la seva importància clínica és difícil d'establir. En una única biòpsia hepàtica poden coexistir alteracions clàssiques i atípiques, un fet que complica la prognosi de la malaltia.[183] L'HAI predomina en dones (relació dona-home 3,6:1) de deu a cinquanta anys. La seva existència no implica especials riscosobstètrics durant l'embaràs i/o el part.[184] Una determinada proteïna que intervé en la regulació negativa de la immunitat, la TIPE2 (anomenada en anglès:Tumor necrosis factor, alpha-induced protein 8-like 2) sembla tenir un paper determinant en lapatogènesi d'aquest tipus d'hepatitis.[185] Això concorda amb el fet, ja descrit des de fa uns anys, del desenvolupament d'hepatitis autoimmunitària en malalts afectes depsoriasi,lupus oartritis reumatoide tractats amb teràpies anti-TNF-α.[186] No és inusual que pacients amb patologies de naturalesa autoimmunitària que rebenanticossos monoclonals presentin HAIs d'importància variable, una circumstància de difícil explicació ara per ara.[187] En determinats casos, l'HAI s'associa a unaneutropènia d'origen autoimmunitari,[188]
El tractament clàssic de l'HAI, ambcorticoides iazatioprina, pot ocasionar efectes secundaris seriosos. Per això, existeixen diverses alternatives farmacològiques:tacrolimús,[189]ciclosporina A,rituximab,[190]infliximab o derivats de l'àcid micofenòlic.[191] Hepatitis iportohepatitis d'aquesta naturalesa en alguna ocasió han estat descrites associades a unapoliarteritis nodosa[192] o a la malaltia de Kikuchi-Fujimoto (unalimfadenitisnecrotitzant histiocitària d'etiologia incerta) i alhora un lupus eritematós sistèmic.[193] Les elevacions de transaminases, l'existència d'autoanticossos i les alteracions histopatològiques del fetge causades per laporfíria aguda intermitent (un tipus de trastorn metabòlic hereditariautosòmic dominant poc freqüent) es poden confondre fàcilment amb una hepatitis autoimmunitària.[194] Una entitat inusual com a manifestació antecedent o inicial d'aquesta hepatitis és l'eritema anulareosinofílic, una lesió cutània recurrenturticariforme d'etiologia dubtosa, encara que es creu producte d'una reacció d'hipersensibilitat davant un antígen no filiat.[195] Aproximadament un 9 per cent de les HAI té un origen medicamentós; un exemple característic és l'HAI provocada per liraglutida (unagonista delGLP-1 emprat per tractar ladiabetis tipus II i l'obesitat).[196] S'ha identificat un nou subtipus d'hepatitis autoimmunitària que rep el nom d'HAI associada a l'IgG4, caracteritzat per una acumulació significativa decèl·lules plasmàtiques que expressen aquestaimmunoglobulina en el fetge de pacients que compleixen els criteris diagnòstics d'HAI clàssica.[197]
L'hepatitis no alcohòlica es troba dins de l'espectre de la malaltia hepàtica no alcohòlica (MHNA), que varia en gravetat i reversibilitat des de lamalaltia per fetge gras no alcohòlic (MFGNA) fins a l'esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA) fins a la cirrosi al càncer de fetge, similar a l'espectre de la malaltia hepàtica alcohòlica.[198]
La malaltia hepàtica no alcohòlica es produeix en persones amb poc o cap antecedent de consum d'alcohol i, en canvi, està fortament associada amb lasíndrome metabòlica, l'obesitat, laresistència a la insulina idiabetis, ihipertrigliceridèmia.[41] Amb el temps, la malaltia del fetge gras no alcohòlic pot avançar aesteatohepatitis no alcohòlica, que a més implica la mort de cèl·lules hepàtiques, inflamació del fetge i possible fibrosi.[41] Factors que acceleren la progressió de MFGNA a EHNA són obesitat, edat avançada, ètnia no afroamericana, gènere femení, diabetis mellitus, hipertensió, nivell més alt d'ALT oAST, proporció AST/ALT més alta, recompte de plaquetes baixes i unapuntuació d'esteatosi a l'ecografia.[41]
En les primeres etapes (com amb MFGNA i EHNA precoç), la majoria dels pacients són asimptomàtics o tenen dolor lleu alquadrant superior dret, i se sospita que el diagnòstic es basa enproves de funció hepàtica anormals.[41] A mesura que la malaltia avança, es poden desenvolupar símptomes típics de l'hepatitis crònica.[199] Tot i que les imatges poden mostrar fetge gras, només labiòpsia hepàtica pot demostrar la inflamació i la fibrosi característiques de la EHNA.[200] Del 9 al 25% dels pacients amb EHNA desenvolupen cirrosi.[41] La EHNA és reconeguda com la tercera causa més freqüent de malaltia hepàtica als Estats Units.[199]
L'hepatitis isquèmica és causada per un flux sanguini insuficient (i, òbviament, per la consegüent manca d'oxigen al fetge). Sovint apareix en un context dexoc, d'origen cardíac, hipovolèmic,anafilàctic osèptic.[201] Aquesta complicació empitjora el pronòstic vital dels malalts xocats, amb independència de l'etiologia del xoc; tot i que la l'hepatitis isquèmica és més freqüent i més greu en els casos de xoc sèptic, en els quals destaca un gran augment de laproteïna C-reactiva que indica el grau de disfunció dels hepatòcits.[202] S'ha descrit com una infreqüent complicació de lacirurgia cardiopulmonar derivada de canvis hipotensionals, problemesanestèsics oanticoagulació poc adequada.[203] Eventualment, és unatrombosi o unaneurisma de l'artèria hepàtica el fet que provoca el procés isquèmic.[204][205] De forma excepcional apareix com a conseqüència d'untamponament cardíac, sent reversible si es tracta ràpidament la causa primària de la inestabilitat hemodinàmica.[206] No és rar que es presenti aquesta hepatitis en casos greus decop de calor, dins del context de col·lapse vascular que caracteritza dita disfunció de la temperatura corporal.[207] La trombosi de l'aortatoràcica és una causa inusual, però catastròfica, d'hepatitis isquèmica d'aparició sobtada, ja que per sota de l'obstrucció de la seva llum provoca també la isquèmia conjunta de moltes estructures amb una greurabdomiòlisi acompanyant i per sobre d'ella una marcadahipertensió dels òrgans i teixits proximals que comportaedema pulmonar i cerebral, sent el pronòstic quasi sempre funest.[208] Lamalaltia de Kawasaki (un tipus devasculitis que origina petits aneurismes) pot debutar en forma d'hepatitis aguda.[209] Els trets de dita particular presentació acostumen a ser de tipus isquèmic, si bé -en certs casos de malaltia resistent a lesimmunoglobulines- predomina la colèstasi.[210] S'ha publicat algun cas d'hepatitis isquèmica secundària a l'apnea obstructiva del son.[211] L'anèmia greu[212] o laintoxicació per monòxid de carboni crònica també provoquen aquest tipus d'hepatitis.[213]
Ladeficiència d'alfa-1-antitripsina (una malaltia genètica) altera els hepatòcits i les funcions del fetge,[214] especialment per l'acumulació intrahepatocitària deglicoproteïnes,[215] que fa augmentar la possibilitat de desenvolupar unhepatocarcinoma.[216][217] Aquesta malaltia es diagnostica per una baixa concentraciósèrica de la proteïna d'alfa-1-antitripsina (la concentració normal és de 100 a 220 mg/dL i es considera que hi ha un dèficit quan la concentració és inferior 57 mg/dL)). En casos determinats el diagnòstic es fa segons mètodes de genètica molecular per buscar-hi variants patogèniques bial·lèliques en el genSERPINA1. Determinatsfenotips de la deficiència, associats avasculitis de grans vasos originada peranticossos dirigits contra elcitoplasma delsneutròfils, desencadenen hepatitis amb una ràpida evolució cap el fracàs hepàtic.[218] Sovint s'ha de fer undiagnòstic diferencial amb l'hepatitis viral crònica, l'hemocromatosi hereditària, lamalaltia de Wilson o l'esteatohepatitis no-alcohòlica.[219] La concurrència de formes mutants del dèficit d'aquestinhibidor de la proteasa i consum decannabinoides sintètics tipusspice oK2[220] pot provocar hepatitis fulminants.[221]
D'entre les diferents formes d'hepatitis que afecten alfetus i alnounat (gairebé totes d'origen infecciós, sent prototípiques les produïdes pelrubivirus o latoxoplasmosi congènita),[222][223] cal destacar —per la seva gravetat i obscuraetiologia— l'hepatitis neonatalidiopàtica, també anomenada hepatitis neonatal de cèl·lules gegants.[224][225][226] Alguna vegada, aquest tipus d'hepatitis ha estat relacionada amb determinats procediments de part (naixementlotus).[227] Ocasionalment, s'han descrit casos postinfantils d'hepatitis de cèl·lules gegants.[228] La seva causa és una resposta idiosincràtica o citopàtica envers diferents tipus d'agressions hepatocitàries.[229]
Una altra forma d'hepatitis neonatal/fetal greu és l'hepatitis al·loimmunitària fetal, que es presenta en casos d'hemocromatosi hereditària.[230][231] Una de les manifestacions perinatals de lamalaltia de Niemann-Pick tipus C és l'hepatitis de trets colèstasics.[232] Les infeccions congènites perechovirus són una causa infreqüent, però no excepcional, d'hepatitis fulminants en nounats.[233]
Una forma particular de presentació de l'hepatitis és l'anictèrica (senseicterícia). Sovint s'observa en nens, especialment relacionada amb l'estada a certs llocs tancats.[234] S'han descrit casos d'hepatitis sense icterícia a regions tropicals en malalts afectes de febre tifoide, fenomen que complica eldiagnòstic diferencial amb lamalària o l'anèmia falciforme.[235] En determinades ocasions aquesta forma d'hepatitis és la primera manifestacióneonatal d'unasífilis congènita.[236] Molt poc sovint, durant l'edat pediàtrica, una hepatitis anictèrica pel VHA cursa amb unembassament pleural.[237] Lesenteritis greus perShigella iHelicobàcter presenten freqüentment una hepatitis anictèrica concomitant que pot passar desapercebuda amb facilitat.[238] Algunessoques d'Helicobacter hepaticus provoquen hepatitis d'intensitat variable que poden cronificar-se encara que inicialment no es manifestin amb icterícia[239] i estudis experimentals en rosegadors demostren que també les infeccions perHelicobacter bilis[240] poden comportar hepatitis cròniques perilloses amb característiques histopatològiques força diferents.[241] Puntualment, ha estat descrita en adults infectats pelvirus coxsackie B4.[242] Una rara causa d'hepatitis anictèrica aguda en persones immunodeprimides a causa dels fàrmacs que prenen com a tractament d'unamalaltia autoimmunitària crònica és la infecció pel virus de l'herpes simple.[243]
En un 10-15 per cent d'hepatitis predominen els tretscolestàsics:icterícia,colúria, acòlia (femta sense color) ipruïja.[244] Rarament, aquesta forma de presentació es veu en infeccions poc habituals, com lafebre tifoide,[245] eldengue[246] o lafasciolosi.[247] Ha estat descrita en casos d'afectació extrapulmonar conseqüent a infecció perMycoplasma pneumoniae.[248] Algunesrickettiosis cursen amb hepatitis agudes amb trets colestàsics moderats.[249] Lasífilis, en la seva etapa secundària,[250] pot ocasionar una hepatitis aguda de patró colestàsic; amb freqüència, però, indueix a confusions diagnòstiques amb l'hepatitis autoimmunitària o la vírica.[251] L'hepatitisluètica té un curs subclínic en un 10 per cent dels casos (o fins al 38 per cent si la sífilis coexisteix amb infecció pel VIH) i es desenvolupa quan esdevé la disseminació hematògena deltreponema pàl·lid, 1-3 mesos després de l'adquisició d'aquestaespiroqueta.[252] És una hepatitis que acostuma aremetre amb 1-3dosis depenicil·lina G benzatina, normalitzant-se el perfil hepàtic entre les 4-16 setmanes posteriors a l'inici del tractament antibiòtic.[253] L'hepatitis colestàsica és una complicació infreqüent entrasplantaments decèl·lules mare hematopoètiques, que apareix quan aquests coincideixen amb altres factors desencadenants.[254] Ennounats, pot ser conseqüència d'una insuficiència adrenal central originada per unhipopituïtarisme congènit.[255] Hepatitis de trets colestàsics intensos i amb coagulopatia acompanyant han estat observades en casos demalaltia de Still d'inici tardà, derivades fonamentalment de la sobreproducció d'interleucina-8 (factor inductor de l'interferó gamma) lliure característica d'aquesta forma de la malaltia; les quals acostumen a presentar una bona resposta al tractamentcorticoesteroidal intensiu.[256] Com a part d'una reacció idiosincràtica, s'han descrit en pacients tractats ambcarbamazepina[257] o ambfenitoïna (uns fàrmacsantiepilèptics),[258] ambclorpromazina,[259] amb candesartà (unantagonista dels receptors d'angiotensina II)[260] i amb terbinafina (unantifúngic).[261][262] Algunsantiagregants plaquetaris pertanyents al grup dels inhibidors del receptor d'adenosina difosfat, com ara elclopidogrel[263] o laticlopidina,[264] han originat hepatitis d'aquesta mena greus. L'abús d'anabolitzants provoca hepatitis agudes, predominantment colestàsiques, la majoria de les quals són reversibles si s'abandona el consum d'aquests productes.[265][266] En algun cas, l'hepatitis produïda per aquestes substàncies s'ha acompanyat d'una anèmia aplàstica greu.[267] És una hepatitis que pot aparèixer en individus ambtirotoxicosi causada per lamalaltia de Graves.[268] El desenvolupament d'una hepatitis colestàsica aguda associat a la presa de remeis contra elrefredat elaborats amb plantes del gènereEchinacea[269] és unareacció adversa descrita molt poques vegades.[270]
Aquesta rara forma d'hepatitis és una entitat infecciosa de ràpida progressió que pot causarxoc sèptic i la mort[272] en unes hores després de l'inici de la simptomatologia.[273] El diagnòstic de l'hepatitisemfisematosa requereix un alt grau de sospita clínica i l'ús de les tècniques d'imatge mèdica adequades.[274][275] Qualsevol estat d'immunodeficiència, com el provocat per la diabetis[276] o el càncer, pot afavorir la seva aparició. Els patògens més habituals que l'originen sónStreptococcus mutans,Enterococcus faecalis,Enterobacter,Klebsiella,Escherichia coli,Pseudomonas iProteus. Els canvis enfisematosos del fetge es caracteritzen per la formació de cavitats gasoses intraparenquimatoses, les quals apareixen en diferents escenaris clínics amb presència de microorganismesanaerobis, per exemple el d'un hematoma hepàtic sobreinfectat.[277]
Infiltrat inflamatori periportal i moderada fibrosi en una esteatohepatitis alcohòlica.Microscopi òptic. 150X. Tinció: Tricròmic de Masson.
En circumstàncies normals, no hi ha constància que cap dels virus de l'hepatitis sigui directament citopàtic per als hepatòcits. Les dades disponibles suggereixen que les manifestacions clíniques i l'evolució que segueixen a la lesió hepàtica aguda pròpia d'una hepatitis vírica són determinades per les respostes immunitàries del pacient.[278]
Totes les infeccions per virus de l'hepatitis tenen un període d'incubació llarg:
Grosso modo i sense especificar els trets particulars propis d'una etiologia concreta, des del punt de vista histopatològic es poden destacar dos grans patrons de canvis tissulars corresponents a l'hepatitis aguda[284] i a la crònica:[285]
Hepatitis aguda: Totes les formes agudes presenten alteracions dels lobulets hepàtics. Les troballes més comuns són la degeneració globulosa dels hepatòcits per edema, la hiperplàsia de les cèl·lules de Kupffer, la colèstasi dels canals biliars, els focus necròtics i cossosapoptòtics aïllats als lobulets, els cúmulsmacrofàgicsPAS-diastasa positius i un considerable infiltrat inflamatori sinusoidal i lobular perleucòcits mononuclears (agranulòcits) amb presència ocasional deneutròfils ieosinòfils.
Hepatitis crònica: Es veu inflamació als espais porta en grau variable, sent elslimfòcits CD4+ T el seu principal component, encara que sovint també s'observencèl·lules plasmàtiques.[286] Poden existir fol·licles limfoides, especialment en les hepatitis víriques. Moltes vegades s'aprecia una necrosi parcel·lària (necrosi d'interfase), que afecta els hepatòcits periportals, trenca la làmina limitant i s'acompanya d'un important infiltrat mononuclear en aquesta zona. Les alteracions necroinflamatòries afecten els lòbuls hepàtics de forma generalitzada i els cossos acidòfils resultants de la mort dels hepatòcits són nombrosos. Segons el grau d'evolució de l'hepatitis crònica els signes fibròtics poden ser més o menys greus, des d'una inicial extensió periportal "en estel" a la formació de nòduls cirròtics.[287]
S'han empratxips d'ADN per estudiar lapatogènesi de les hepatitis per virus E i C en primats no humans.[288] Ara per ara, l'ús demicroarrays en eldiagnòsticetiològic múltiple de les hepatitis infeccioses és una realitat molt prometedora, ràpida i eficaç, amb certes limitacions derivades de la quantitat de mostra necessària per fer les determinacions i del nombre total demicroorganismes presents en ella.[289] És un procediment que pot servir de marcador diagnòstic/pronòstic delshepatocarcinomes relacionats amb certes hepatitis víriques.[290]Microarrays especialment dissenyats per detectar determinats autoanticossos sèrics ajuden a diferenciar l'hepatitis autoimmunitària d'altres patologies específiques que comparteixen trets comuns amb aquesta malaltia hepàtica.[291] A hores d'ara, existeixenmicroarrays que fan possible la caracterització simultània en temps real dels virus de les hepatitis A-E i els VIH-1 i 2.[292] Les millores en aquesta tecnologia permeten avaluar en sèrum la resistència genotípica del VHB davant diversos fàrmacs, de forma més ràpida i menys costosa que els procediments deseqüenciació emprats fins ara.[293]
↑LiverTox «Sulfasalazine» (en anglès). NIDDK. US National Library of Medicine, 2018; Jul 5 (rev), pàgs: 3. Arxivat de l'original el 14 de juliol 2018 [Consulta: 14 juliol 2018].
↑PubChem «Isoniazid» (en anglès). Compound Summary. NCBI, U.S. National Library of Medicine, 2018 Oct 6; CID 3767 (rev), pàgs: 86. Arxivat de l'original el 3 d’octubre 2018 [Consulta: 11 octubre 2018].
↑Badrinath, M; John, S «Isoniazid Toxicity» (en anglès). StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing LLC, 2018 Oct 1; NBK531488 (rev), pàgs: 4. Arxivat de l'original el 12 de gener 2021.PMID:30285383 [Consulta: 11 octubre 2018].
↑PubChem «Flutamide» (en anglès). Compound Summary. NCBI, US National Library of Medicine, 2018 Jul 21; CID 3397 (rev), pàgs: 44. Arxivat de l'original el 26 de juliol 2018 [Consulta: 25 juliol 2018].
↑PubChem «Letrozole» (en anglès). Compound Summary. NCBI, US National Library of Medicine, 2018 Jul 7; CID 3902 (rev), pàgs: 74. Arxivat de l'original el 13 de juliol 2018 [Consulta: 12 juliol 2018].
↑PubChem «Nifedipine» (en anglès). Compound Summary. NCBI, U.S. National Library of Medicine, 2018 Jul 21; CID 4485 (rev), pàgs: 88. Arxivat de l'original el 26 de juliol 2018 [Consulta: 25 juliol 2018].
↑NIH «Kava Kava» (en anglès). LiverTox Drug Record. US National Library of Medicine, 2016; Oct 28 (rev), pàgs: 15. Arxivat de l'original el 6 de gener 2017 [Consulta: 24 gener 2018].
↑NIDDK «Chaparral» (en anglès). LiverTox Drug Record, NIH. US National Library of Medicine, 2018; Jul 5 (rev), pàgs: 7. Arxivat de l'original el 14 de juliol 2018 [Consulta: 14 juliol 2018].
↑Gavilán, JC; Bermúdez, FJ; Belmonte, A; González-Santos, P «Hepatitis inducida por niacina» (en castellà). Med Clin (Barc), 2002 Abr 20; 118 (14), pp: 558. Arxivat de l'original el 16 de gener 2017.PMID:11988158 [Consulta: 12 gener 2017].
↑Fuertes JJ; Martí, G; Sanz Gallén, P.Hepatopatías tóxicas laborales (en castellà). Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Escuela profesional de medicina del trabajo. Facultat de Medicina de la UB, 2011 Set; 80: 11, pàgs: 61.ISBN 978-84-7425-798-4 [Consulta: 20 febrer 2016].
↑Chan, AWH «Autoimmune hepatitis» (en anglès). PathologyOutlines.com, Inc, 2021; Maig 20 (rev), pàgs: 6. Arxivat de l'original el 10 de novembre 2021 [Consulta: 10 novembre 2021].
↑Linzay, CD; Sharma, B; Pandit, S «Autoimmune Hepatitis» (en anglès). StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing LLC, 2021 Jun 26; NBK459186 (rev), pàgs: 7. Arxivat de l'original el 20 de setembre 2021.PMID:29083819 [Consulta: 2 agost 2021].
↑PubChem «Tacrolimus». Compound Summary. NCBI, U.S. National Library of Medicine, 2018 Set 8; CID 445643 (rev), pàgs: 81. Arxivat de l'original el 26 d’agost 2018 [Consulta: 12 setembre 2018].
↑DrugBank «Rituximab» (en anglès). Canadian Institutes of Health Research/The Metabolomics Innovation Centre, 2019 Jun; DB00073 (rev), pàgs: 6. Arxivat de l'original el 16 de juny 2019 [Consulta: 16 juny 2019].
↑199,0199,1National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC). «Nonalcoholic Steatohepatitis». National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC). Arxivat de l'original el 2 December 2013. [Consulta: 27 novembre 2013].
↑Macher, R; Tod W. Burke, TW; Owen, SS «Synthetic Marijuana» (en anglès). FBI Law Enforcement Bulletin, 2012; Maig 1, pàgs: 13 [Consulta: 29 abril 2018].
↑PubChem «Terbinafine» (en anglès). Compound Summary. NCBI, US National Library of Medicine, 2021 Jul 28; CID 1549008 (rev), pàgs: 50 [Consulta: 4 setembre 2021].
Prieto Ortiz, John E.; Preciado, Javier; Huertas Pacheco, Sandra.Hepatitis autoinmune (en castellà). Rev Col Gastroenterol, 2012 Oct-Des; 27 (4), pp: 303-315.ISSN 2500-7440 [Consulta: 2 agost 2021].
Achord, James L.Understanding Hepatitis. 1st Edition (en anglès). University Press of Mississippi, 2002; Jul.ISBN 9781578064366 [Consulta: 30 desembre 2016].
