| ألم السرطان | |
|---|---|
| معلومات عامة | |
| من أنواع | الألم،وعلامات وأعراض السرطان  |
| الأسباب | |
| الأسباب | سرطان،والعلاج الكيميائي،والعلاج الهرموني،والعلاج الموجه |
تعديل مصدري -تعديل  | |
الألم في السرطان قد ينشأ نتيجةً لضغطالأورام أو الانتشار إلى أجزاء الجسم المجاورة؛ وقد يحدث الألم بسبب العلاجات وإجراءاتالتشخيص، أو منالجلد،والأعصاب، والتغيرات الأخرى الناجمة عن عدم توازنالهرمونات أوالاستجابة المناعية. تحدث معظمالآلام المزمنة (طويلة الأمد) بسبب المرض، وينتج معظم الألم الحاد (قصير الأجل) عنالعلاج أو الإجراءات التشخيصية، ومع ذلك، قد ينتج عنالعلاج الإشعاعي،والجراحة،والعلاج الكيميائي آلامٌ تستمر لفترة طويلة بعد انتهاءالعلاج.
يعتمد وجود الألم بشكل رئيسي على مكان السرطانومرحلة المرض.[1] في أي مرحلة من المراحل، يعاني حوالي نصف الأشخاص المصابينبسرطان خبيث من الألم، ويعاني ثلثي المصابين بالسرطان المتقدم من آلام شديدة لدرجة أنه يؤثر سلبًا علىنومهم،ومزاجهم، وعلاقاتهم الاجتماعية،وأنشطتهم اليومية.[1][2][3]
معالمعالجة الجيدة، يمكن القضاء على ألم السرطان أو السيطرة عليه بشكل جيد في 80% إلى 90% من الحالات، ولكن ما يقارب 50% من مرضى السرطان فيالعالم المتقدم يتلقون أقل من الرعاية المثلى، وفي جميع أنحاء العالم، ما يقارب 80% من المصابين بالسرطان يتلقون القليل من علاجات الألم أو لا يتلقونه بتاتًا.[4] كما وُثقَ أن علاج ألم السرطان لدى الأطفال دون المستوى المطلوب.
قد نُشِرت المبادئ التوجيهية لاستخدام الأدوية في علاج آلام السرطان من قبلمنظمة الصحة العالمية (WHO) وغيرها.[5][6] يقع علىأخصائي الرعاية الصحية التزام أخلاقي بضمان أن يكونالمريض أو الوصي على المريض على علمٍ جيدٍبالمخاطر والفوائد المرتبطة بخيارات معالجة الألم قدر الإمكان. أحيانًا، قد تؤدي معالجة الألم بطريقةٍ مُناسبة إلى تقصير حياة الشخص المُحتضر بشكل طفيف.[7]
يصنف الألم على أنه حاد (قصير الأجل) أو مزمن (طويل الأجل).[8] قد يكونالألم المزمن متواصلًا مع ارتفاع حاد في بعض الأحيان (نوبة شديدة)، أو متقطعًا: فترات من توقف الألم تتخللها فترات من الألم. على الرغم من أن الألم يتم السيطرة عليه بشكل جيد بواسطةالعقاقير طويلة الأمد أو العلاجات الأخرى، إلا أنه يمكن الشعور بنوبات شديدة من حين لآخر. وهذا ما يسمى بالألم الاختراقي، ويتم علاجه باستخدامالمسكنات سريعة المفعول.[9]
يلاحظ غالبية الناس الذين يعانون من ألم مزمن صعوبات في الذاكرة والانتباه. وجد الاختبار النفسي الموضوعي مشاكل فيالذاكرة،والانتباه، والقدرة اللفظية،والمرونة العقلية، وسرعة التفكير.[10] كما يرتبط الألم بزيادةالاكتئاب،والقلق،والخوف،والغضب.[11] يقلل الألم المستمر من وظائف ونوعية الحياة بشكل عام، ويقلل من معنويات الشخص الذي يعاني من الألم ومن يعتني بهم.[9]
تختلف شدة الألم عن المكروه الذي ينتج عنه. على سبيل المثال، من الممكن من خلالالجراحة النفسية وبعض العلاجات الدوائية، أو عن طريقالإيحاء (كما فيالتنويم المغناطيسيوالعلاج الوهمي)، الحد من المكاره والشعور بعدم الراحة الناجمة عن الألم دون التأثير على شدته.[12]
في بعض الأحيان، يتم الإحساس بالألم الذي يحدث في جزء معين من الجسم وكأنه قادم من جزء آخر من الجسم. وهذا ما يسمىالألم المنقول.
يمكن أن ينتج الألم في السرطان عن طريق التحفيز الميكانيكي (مثل القرص) أو التحفيز الكيميائي (مثلالالتهاب)للنهايات العصبية الخاصة بإشارات الألم الموجودة في معظم أجزاء الجسم (يسمى ألممستقبلة الأذية)، أو قد يكون ناتجًا عن عصب مريض، أو مضغوط، أو تالف، وفي هذه الحالة يطلق عليهألم الأعصاب. غالبًا ما يكون الألم العصبي مصحوبًا بمشاعر أخرى مثلالدبابيس والإبر.[13]
وصف المريض هو أفضل مقياس للألم. عادةً ما يُطلب منهم تقدير الشدة على مقياس من 0 إلى 10 (حيث 0 يعني عدم وجود ألم على الإطلاق و10 كون أسوأ ألم شعروا به على الإطلاق).[9] ومع ذلك، قد يكون بعض المرضى غير قادرين على إعطاء ملاحظات لفظية عن آلامهم. في هذه الحالات، يجب أن تعتمد على المؤشرات الفسيولوجية مثلتعابير الوجه،وحركات الجسم، والأصوات مثل الأنين.[14]
-ar.png)
مستقبلات الأذية (أو مستقبلات الألم) هيَألياف عصبية تكتشفالمنبهات التي قد تسبب تلفًا في الجسم مثلالحرارة الشديدة، أوالضغط، أو التلامس مع المواد الكيميائية الكاوية. عندما تكتشفمستقبلات الأذية وجودمحفز، يبدأ مسار الألم. يتكون مسار الألم من أربعة أجزاء:التحاس، والنقل،والإدراك الحسي، والتعديل. التحاس هو عندما يتم تحويلالطاقة الحرارية، أوالميكانيكية، أوالكيميائية من المنبهات المسببة للألم إلى طاقة كهربائية بحيث يمكن نقلها عبرالجهاز العصبي. أما النقل فيحدث عندما يتم تحويل الطاقة وتُنقلالنبضات العصبية على طول الألياف العصبية إلىالنخاع الشوكيوالدماغ. إن المكان المستهدف للإشارة هوالمهاد، الذي يعمل بمثابة لوحة تحكم ويعيد توجيه المعلومات إلى القسم (الأقسام) المناسب من الدماغ. عندما تصلالمعلومات إلى الدماغ، يحدثالإدراك. هذه هي النقطة في مسار الألم التي يصبح الشخص على بينة من الألم. واستنادًا إلى المعلومات الموجودة في النبضات العصبية، يستطيع الدماغ تحديد موقع وشدة الألم ونوع التفاعل الذي سيصدره. تفاعل المخ هذا يُعرف بالتعديل. تنقبض العضلات للانسحاب من مصدر الألم ويطلق الدماغمواد كيميائية مثبطة لتقليل عملية النقل وإعطاء راحة وسكينة للجسم.[14]
يحدث حوالي 75% من ألم السرطان بسبب المرض نفسه؛ معظم ما تبقى ينتج عن الإجراءات التشخيصية والعلاج.[15]
تسبب الأورام الألم عن طريق سحق أو اختراق الأنسجة، مما يؤدي إلى عدوى أو التهاب، أو إطلاق مواد كيميائية تجعل المؤثرات غير المؤلمة عادة مؤلمة.
غزو العظام عن طريق السرطان هو المصدر الأكثر شيوعا لآلام السرطان. عادة ما يشعر بهاكمضض، مع ألم مستمر في الخلفية وحالات من تفاقم الألم من تلقاء نفسه أو بفعل الحركة، وغالبًا ما توصف بأنها شديدة.[16][17] تعتبرالكسور الضلعية شائعة فيسرطان الثديوالبروستاتا وغيرها من السرطانات التي تتضمنانبثاث السرطانللضلوع.
يمكن أن يتأثرنظام الأوعية الدموية (الدم)بالأورام الصلبة. وينجم ما بين 15 و25 في المئة منالتجلط الوريدي العميق عن السرطان (غالباً بواسطة ورم يضغط على الوريد)، وقد يكون أول إشارة إلى وجود السرطان. يسبب تورم وألم فيالساقين، وخاصة منطقةالربلة، و (نادرًا) في الذراعين.[18] يمكن أن ينضغطالوريد الأجوف العلوي (وهووريد كبير يحمل دمًا متدفقًا خاليًا منالأكسجين إلىالقلب) بفعل الورم، مسببًامتلازمة الوريد الأجوف العلوي، والتي يمكن أن تسبب ألمجدار الصدر من بين أعراض أخرى.[19]
عندما تضغط الأورام، أو تغزو، أو تسبب التهابًا أجزاء من الجهاز العصبي (مثلالدماغ،والحبل الشوكي،والأعصاب،والعقد، أو الضفيرة العصبية)، فإنها يمكن أن تسببالألم وأعراض أخرى.[16][20] على الرغم من أن أنسجة المخ لا تحتوي على مستشعرات للألم، إلا أنأورام المخ يمكن أن تسبب الألم عن طريق الضغط على الأوعية الدموية أو الغشاء الذي يغلف الدماغ (السحايا)، أو بشكل غير مباشر عن طريق التسبب في تراكم السوائل (الوذمة) التي قد تضغط على الأنسجة الحساسة للألم.[21]
إنّ ألم سرطانأعضاء، مثلالمعدة أوالكبد (ألم حشوي)، منتشر ويصعب تحديد مكانه، وغالبًا ما يسبب ألمًا في أماكن بعيدة، وسطحية عادة.[17] يمكن أن يسبب غزو الورمللأنسجة الرخوة الألم عن طريق التحفيز الالتهابي أو الميكانيكي لمستشعرات الألم، أو تدمير الأجزاء المتحركة مثلالأربطة،والأوتار،والعضلات الهيكلية.[22]
يختلف الألم الناتج عن السرطان داخلالحوض باختلاف الأنسجة المصابة. قد يظهر في موقع السرطان ولكنها غالبًا ما ينتشرللفخذ العلوي، وقد ينتشر لأسفل الظهر،والأعضاء التناسلية الخارجية أوالعجان.[16]
يمكن لبعض الإجراءات التشخيصية، مثلالبزل القطني (انظرصداع ثقب الجافية)،وبزل الوريد،والبزل،وبزل الصدر أن تكون مؤلمة.[23]
تشمل علاجات السرطان محتملة الألم ما يلي:
يمكن أن تتسبب التغيرات الكيميائية المصاحبة لعدوى الورم أو الأنسجة المحيطة به في حدوث ألم متصاعد بسرعة، ولكن يتم التغاضي في بعض الأحيان عنالعدوى كسبب محتمل. وجدت دراسة واحدة[27] أن العدوى كانت سببًا للألم في أربعة في المئة من ما يقرب من 300 شخص مصاب بالسرطان الذين أحيلوا لتخفيف الألم. وصف تقرير آخر سبعة أشخاص مصابين بالسرطان، الذين تصاعدت آلامهم في السابق بشكل ملحوظ على مدى عدة أيام. أدت المعالجةبالمضادات الحيوية لتخفيف الألم في كل منها في غضون ثلاثة أيام.[16][28]
يهدف علاج آلام السرطان إلى تخفيف الألم بأقل قدر ممكن منالآثار الضائرة، مما يسمح للشخص بالحصول علىنوعية حياة جيدة ومستوى وظيفي ووفاة غير مؤلمة نسبيًا.[29] على الرغم من أنه يمكن التخلص من 80-90% من آلام السرطان أو السيطرة عليها بشكل جيد، فإن ما يقرب من نصف الأشخاص الذبن يعانون من ألم السرطان فيالعالم المتقدم، وأكثر من 80% من المصابين بالسرطان يتلقون أقل من الرعاية المثلى.[30]
يتغير السرطان مع مرور الوقت، ويجب أن تعكس معالجة الألم ذلك. قد تكون هناك حاجة لعدة أنواع مختلفة منالعلاج مع تقدمالمرض. يجب أن يشرح معالجو الألم بوضوح للمريض سبب الألم وإمكانيات العلاج المختلفة، ويجب أن يأخذوا بعين الاعتبار، بالإضافة إلىالعلاج الدوائي، العلاج المباشر للمرض الأساسي، ورفع عتبة الألم، أو قطع، أو تدمير، أو تحفيز مسارات الألم، واقتراح تعديلنمط الحياة.[29] إن تخفيفالضغط النفسي،والاجتماعي، والروحاني هو عنصر أساسي في المعالجة الفعالة للألم.[5]
يجب إحالة الشخص الذي لا يمكن السيطرة على آلامه بشكل جيد إلىالرعاية التلطيفية، أو أخصائي معالجة الألم، أوالعيادة.[9]
تؤثر الطريقة التي يستجيب بها الشخص للألم على شدة الألم (باعتدال)، ودرجةالإعاقة التي يتعرضون لها، وتأثير الألم على نوعية حياتهم. تشمل الإستراتيجيات التي يستخدمها الناس لمواجهة ألم السرطان تجنيد مساعدة الآخرين؛ والاستمرار بالقيام بالمهمات على الرغم من الألم؛ والإلهاء؛ وإعادة التفكير في الأفكار السيئة التي تؤثر على التكيف؛والصلاة أو غيرها منالشعائر.[31]
يميل بعض الأشخاص الذين يعانون من الألم إلى التركيز على مبالغة وتضخيم معنى التهديد الناجم عن الألم، وتقدير قدرتهم على التعامل مع الألم على أنها فقيرة وضعيفة. وهذا التوجه «كارثي».[32] تشير الدراسات القليلة التي أجريت حتى الآن إلى أن كارثية ألم السرطان ترتبط بمستويات عالية من الألم وضيق نفسي. سيستمر الأشخاص الذين يعانون من آلام السرطان والذين يقبلون هذا الألم وسيكونون قادرين على الانخراط في حياة ذات معنى، ويصبحون أقل عرضة للإصابة بالآثار الكارثيةوالاكتئاب في إحدى الدراسات. وجدت دراستين أن الأشخاص المصابين بألم السرطان الذين لديهم أهداف واضحة، ودافع، ووسائل لتحقيق هذه الأهداف، لديهم مستويات أقل بكثير منالألم،والتعب،والاكتئاب.
لدى الأشخاص المصابين بالسرطان الذين يثقون في فهمهم لحالتهم ومعالجتهم، ويثقون في قدرتهم على (أ) السيطرة علىأعراضهم، (ب) التعاون بنجاح مع مقدمي الرعاية غير الرسميين (ج) التواصل بشكل فعال مع مقدمي الرعاية الصحية الذين يتمتعون بخبرة أفضل نتائج جيدة فيما يخص الألم. ولذلك يجب على الأطباء اتخاذ خطوات لتشجيع وتسهيل التواصل الفعال، ويجب أن يأخذوا بعين الاعتبار التدخلالنفسي الاجتماعي.
تؤثر التدخلات النفسية الاجتماعية على كمية الألم التي يعيش معها المريض والدرجة التي يتداخل بها معالحياة اليومية؛[3] ويدعم كلٌّ منالمعهد الأمريكي للطب[33] وجمعية الألم الأمريكية[34] إدراج الرعاية النفسية والاجتماعية الخبيرة التي يتم التحكم فيها بجودة عالية كجزء من معالجة ألم السرطان. تشمل التدخلات النفسية الاجتماعية التعليم (بمعالجة جملة أمور منها الاستخدام الصحيحللأدوية المسكنة، والتواصل الفعال مع الأطباء السريريين) والتدريب على مهاراتالتأقلم (تغييرالأفكار،والعواطف،والسلوكيات من خلال التدريب على مهارات مثلحل المشكلات،والاسترخاء، والإلهاء،وإعادة البناء الإدراكي).[3] قد يكون التعليم أكثر فائدة للأشخاص الذين يعانون من المرحلة الأولى من السرطان ومقدمي الرعاية لهم، وقد يكون التدريب على مهارات التأقلم أكثر فائدة في المرحلتين الثانية والثالثة.
يعتمد تكييف الشخص على السرطان بشكل حيوي على دعم أسرته ومقدمي الرعاية الآخرين غير الرسميين، ولكن الألم يمكن أن يعرقل بشكل خطير مثل هذه العلاقات بين الأشخاص، لذا يجب على الأشخاص المصابين بالسرطان والمعالجين التفكير في إشراك أفراد الأسرة وغيرهم من مقدمي الرعاية غير الرسميين في التدخلات العلاجية النفسية-الاجتماعية الخبيرة التي تحكمها الجودة.
توصي المبادئ التوجيهيةلمنظمة الصحة العالمية[5] بتناول الأدوية عنطريق الفم فور حدوث الألم، وذلك في حال لم يكن الشخص في حالة ألم شديد، ويبدأ بالأدوية غيرالأفيونية مثلالباراسيتامول، أوالديبيرون، أومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أومثبطات كوكس-2.[5]ثم، إذا لم يتم تخفيف الألم بشكلٍ كامل أو تطلب تطور المرض علاجًا أكثر قوة، فإن المواد الأفيونية المعتدلة مثلالكودين، أوالديكستروبربوكسيفين، أوثنائي هيدروكودايين أوالترامادول تضاف إلى نظام العلاج الحالي غير الأفيوني. إذا كان هذا أو أصبح غير كافٍ، تُستبدل المواد الأفيونية الخفيفةبأفيونيات أقوى مثلالمورفين، وذلك مع الاستمرار في العلاج غير الأفيوني، وزيادة جرعة المواد الأفيونية تدريجيًا حتى يصبح الشخص غير متألم أو حتى يتحقق أقصى قدر ممكن من الراحة دونآثار جانبية لا تطاق. إذا كان العرض الأولي هو ألم سرطان شديد، يجب أن يتم تخطي عملية التنقُّل هذه ويجب البدء بقوة في الأفيونيات القوية مع مسكن غير أفيوني.[29] ومع ذلك وجدت مراجعةكوكرين لعام 2017 أنه لا يوجد دليل عالي الجودة لدعم أو دحض استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (دواء لاستيرويدي مضاد للالتهاب) وحدها أو بالاشتراك مع المواد الأفيونية في سُلّم الخطوات الثلاث لعلاج ألم السرطان الخاص بمنظمة الصحة العالمية وأن هناك أدلة منخفضة الجودة للغاية على أن بعض الأشخاص الذين يعانون من ألم سرطان معتدل أو شديد يمكن أن يحصلوا على مستويات كبيرة من النتائج الفعالة خلال أسبوع أو أسبوعين.[35]
يتحدى بعض المؤلفين صحة الخطوة الثانية (المواد الأفيونية الخفيفة)، ويشيرون إلىسُمْيتها المرتفعةونجاعتها المنخفضة، ويجادلون بأنه يمكن استبدال المواد الأفيونية الخفيفة بجرعات صغيرة من المواد الأفيونية القوية (مع احتمال وجود الترامادول بسبب فعاليته المثبتة في ألم السرطان، واستخدامه بشكل خاص لألم الأعصاب، وانخفاض خصائصهالمهدئة، وتقليل احتمال الإصابةباكتئاب الجهاز التنفسي بالمقارنة مع المواد الأفيونية التقليدية).[29]
يحتاج أكثر من نصف الأشخاص المصابين بالسرطان المتقدم والألم إلى مواد أفيونية قوية، ويمكن لهذه الأدوية مجتمعةً معأدوية الألم غير الأفيونية أن تنتج تسكينًا مقبولًا في 70-90% من الحالات. يعتبرالمورفين فعالًا في تخفيف آلام السرطان.[36] ونادرًا ما تكون الآثار الجانبية كالغثيان والإمساك شديدة بما يكفي لوقف العلاج.[36] يظهر الضعف الإدراكيوتسكين الألم عادة مع الجرعة الأولية أو مع الزيادة الكبيرة فيجرعة المواد الأفيونية القوية، ولكن تتحسن هذه الآثار بعد أسبوع أو أسبوعين من الجرعة الثابتة. يجب أن يبدأ العلاجالمضاد للقيءوالملينات في وقت واحد مع الأفيونيات القوية، لمواجهة الغثيان والإمساك المعتاد. عادةً ما يزولالغثيان بعد أسبوعين أو ثلاثة أسابيع من العلاج، ولكن يجب الحفاظ على استعمال الأدوية المسهلة بقوة.[29]
يجب عدم أخذ المسكنات «عند الطلب» بل «على مدار الساعة» (كل 3 - 6 ساعات)، بحيث تؤخذ كل جرعة قبل انتهاء مفعول الجرعة السابقة، وذلك بجرعات تكفي لضمان تخفيف الألم بشكل مستمر. يجب أيضًا إعطاء الأشخاص الذين يتناولون المورفين بطيء العبورللأغشية الحيوية مورفين فوري العبور («الإنقاذي») لاستخدامه عند الضرورة، لعلاج نوبات الألم (ألم الاختراق) التي لا يتم كبتها بواسطة الأدوية العادية.[29]
إن استعمال المسكنات عنطريق الفم هو أرخص وأبسط طريقة لإعطاء الدواء. يجب النظر فيطرق إعطاء أخرى مثلتحت اللسان، أوالدواء الموضعي، أوعبر الجلد، أوالحقن، أوالمستقيم، أو العمود الفقري إذا كانت هناك حاجة ملحة، أو في حالةالتقيؤ، أو ضعف البلع، أو انسداد الجهاز الهضمي، أوسوء الامتصاص أوالغيبوبة.[29] يوجد ضعف في الدليل الحالي على فعاليةلصاقةالفنتانيل الجلدية في السيطرة على آلام السرطانالمزمنة ولكنها قد تقلل من حدة الإمساك مقارنة بالمورفين الفموي.[37]
يمكن أن تؤثرأمراض الكبدوالكلى على النشاط البيولوجي للمسكنات. عندما يعالج الأشخاص الذين يعانون من نقص في وظائف الكبد أو الكلى بالأفيونيات الفموية، يجب مراقبتهم للتأكد من الحاجة المحتملة لخفض الجرعة، أو تمديد فترات الجرعات، أو التحويل إلى مواد أفيونية أخرى أو طرق إعطاء أخرى.[29] يجب موزانة فوائد العقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية مع الخطورة علىالجهاز الهضمي،والقلب،والأوعية الدموية،والكلى.[15]
لا يستجيب كل الألم تمامًا للمسكنات الكلاسيكية، والأدوية التي لا تعتبر تقليديًا مسكنات، ولكنها تقلل الألم في بعض الحالات، مثلالستيرويدات، أوالبايفوسفونيت، فيمكن استخدامها بالتزامن مع المسكنات في أي مرحلة. تعدمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات،ومضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى، أومضادات الاختلاج الأدوية المفضلةلألم الأعصاب. هذه المواد المساعدة هي جزء شائع منالرعاية التلطيفية وتستخدم من قبل ما يصل إلى 90 في المئة من المصابين بالسرطان وهم يقتربون منالموت. تحمل العديد من المواد المساعدة مخاطر كبيرة ومضاعفات خطيرة.[29]
يمكن أن يسهم تخفيف القلق من الشعور الغير مريح المصاحب للألم ولكنه أقل فعالية للألم المعتدل والشديد.[38] بما أنمضادات القلق مثلالبنزوديازيبينات،ومهدئات الأعصاب الرئيسية تضاف بهدف التهدئة وتسكين الألم، فيجب استخدامها فقط لمعالجةالقلق،والاكتئاب،واضطراب النوم، أوتشنج العضلات.[29]
إذا كان نظام العلاجبالمسكنات والمواد المساعدة الموصى بها أعلاه لا يخفف الألم بشكلٍ كافٍ، فيوجد خيارات إضافية.[39]
يستخدمالعلاج الإشعاعي عندما يفشلالعلاج الدوائي في السيطرة على ألمالورم المتزايد في النمو، كما يحدث فيالنقيلة العظمية (وهي الأكثر شيوعًا)، أو اختراقالأنسجة الرخوة، أو ضغطالأعصاب الحسية. في كثير من الأحيان، تكون الجرعات المنخفضة كافية لإنتاج تسكين للألم، ويعتقد أنه كان بسبب انخفاض في الضغط أو، ربما، تدخل في إنتاج الورم للمواد الكيميائية المعززة الألم.[40] تُستخدمالأدوية المشعة التي تستهدف أورامًا محددة لعلاج ألم الأمراض السرطانية المنتشرة. قد يزول الألم في غضون أسبوع من العلاج وقد يستمر من شهرين إلى أربعة أشهر.
يتم الإحصار الحال للعصب[41] عن طريق إصابة متعمدة للعصب باستخدام مواد كيميائية (وفي هذه الحالة يسمى الإجراء «تخريب أو افتكاك العصب») أو عوامل فيزيائية مثل التجميد أو التسخين («بضع العصب»).[42] تفسد هذه التدخلاتألياف العصب وتتداخل بشكل مؤقت مع انتقال إشارات الألم. في هذه الإجراءات، يتم الحفاظ على الطبقة الواقية الرقيقة حول الألياف العصبية، الصفيحة القاعدية، بحيث عند نمو الألياف المدمرة مجددًا فإنها تنتقل داخل أنبوب الصفيحة القاعدي الخاص بها وتتصل بالنهاية الصحيحة، بالتالي يمكن استعادة الوظيفة. يمزق القطع الجراحي للعصب أنابيب الصفيحة القاعدية هذه وبدونهم لا يمكن ربط الألياف التي تنمو مجددًا بنهاياتهم الصحيحة، وهذا من شأنه أن يسبب ورم عصبي مؤلم أو قد يتطور ألم ناجم عن إزالة التدفعات الواردة (الحسية). ولهذا السبب يفضلون الإحصار الحال للعصب على الإحصار الجراحي.[43]
يجب تجربة إحصار بسيط «كبروفة» باستخدام مخدر موضعي قبل الإحصار الحال للعصب الفعلي، لتحديد فعالية الإجراء وكشف الآثار الجانبية. يهدف هذا العلاج للقضاء على الألم، أو الحد منه إلى النقطة التي قد تكون المواد الأفيونية فيها فعالة. على الرغم من أن الإحصار الحال للعصب يفتقر إلى دراسات للنتائج طويلة الأمد والمبادئ التوجيهية لاستخدامه، إلا أنه يمكن أن يلعب دورًا أساسيًا للأشخاص المصابين بسرطان متقدم وألم غير قابل للشفاء.
نادرًا ما يستخدم القطع الجراحي أو تدمير الأنسجة العصبيةالمركزية أوالطرفية في علاج الألم. وتشمل الإجراءات بضع العصب، وقطع النخاع، ودخول الجذر الظهري لمنطقةالآفة، وبضعالتلفيف الحزامي.
يستخدم قطع الأعصاب أو استئصالها (استئصال العصب) في الأشخاص المصابين بألم السرطان الذين لديهم عمر متوقع قصير وغير مناسبين للعلاج بالعقاقير بسبب عدم فعالية الأدوية أو عدم تحملهم لها. لأن الأعصاب غالبًا ما تحمل كل من الأليافالحسيةوالحركية، فإن ضعف الحركة هو أحد الآثار الجانبية المحتملة لعمليةاستئصال العصب. النتيجة الشائعة لهذا الإجراء هي «ألم ناجم عن إزالة التدفعات العصبية الواردة»، حيث يعود الألم بدرجة أكبر بعد 6 إلى 9 أشهر من الجراحة.[44]
يشمل قطع النخاع قطع الألياف العصبية التي تسير في الربع الأمامي الجانبيللحبل الشوكي، التي تحمل إشاراتالحرارة والألم إلىالدماغ.
تم علاج آلامورم بانكوست بشكل فعّال من خلال دخول منطقة الجذر الظهراني للآفة (تدمير منطقة الحبل الشوكي حيث تتقاطع إشارات الألم المحيطية مع ألياف الحبل الشوكي)؛ تحمل هذه الجراحة الكبرى مخاطر حصول آثار جانبية عصبية هامة.
يشمل استئصالالتلفيف الحزامي قطعالألياف العصبية في الدماغ. يقلل هذا من الشعور بالألم (دون التأثير على شدته)، ولكن قد يكون لهآثار جانبية على القدرةالمعرفية للمريض.[44]
يتم في استئصال النخامية تدميرالغدة النخامية، وخفض الألم في بعض حالات انتشارسرطان الثديوسرطان البروستات.[44]
يسمح التسكين الذي يتحكم فيه المريض (PCA[45]) للشخص يعاني من الألم بتخفيف آلامه الخاصة.[46] يتم برمجة الجرعات بواسطة واصف الدواء. إذا تمت برمجتها وعملها على النحو المنشود، فمن غير المحتمل أن تقدم الماكينة جرعة زائدة من الدواء.[47] يجب أن يراقب مقدمو العلاج الجرعة الأولى دائمًا لأي دواء من الـ PCA لم يتم إعطاؤه من قبل مقدم العلاج لملاحظةردود الفعل التحسسية.
يمكن للتحفيز الكهربائي للأعمدة الخلفية للحبل الشوكي أن ينتج تسكينًا. أولًا، يتم زرع الأسلاك ويُستهدى لزراعتهابالكشف الفلوري والتغذية الراجعة من المريض، ويبقى المولد في الخارج لعدة أيام لتقييم الفعالية. إذا تم تقليل الألم لأكثر من النصف، يعتبر العلاج مناسبًا. يتم قطع جيب صغير في النسيج تحت الجلد فيالأرداف العلوية، أوجدار الصدر، أوالبطن، ويتم توزيع الأسلاك تحت الجلد من موقع التحفيز إلى الجيب، حيث يتم توصيلها بالمولد الملائم بشكل مريح.[44] يبدو أنها أكثر فائدة مع ألمالاعتلال العصبي وألمنقص التروية من ألممستقبلات الأذية، ولكن الأدلة الحالية ضعيفة للغاية ولا يوصي باستخدامها في علاج آلام السرطان.[48][49]
نظرًا لسوء نوعية معظم الدراسات منالطب التكميليوالبديل في علاج آلام السرطان، فمن غير الممكن أن يوصي بدمج هذه العلاجات في معالجة آلام السرطان. هناك أدلة ضعيفة لفائدة متواضعة منالتنويم المغناطيسي. أعطت الدراسات حول العلاج بالتدليك نتائج مختلطة ولم يظهر تخفيف للألم بعد 4 أسابيع؛ كذلك كانت نتائجالريكي والعلاج باللمس غير حاسمة؛ لم يثبتالوخز بالإبر، وهو أكثر العلاجات التي تمت دراستها، أي فائدة كمسكن إضافي في ألم السرطان؛ أيضًا الأدلة علىالعلاج بالموسيقى مبهمة؛ ومن المعروف أن بعضالتدخلات العشبية مثل PC-SPES، ونبات الدبق شبه الطفيلي،والبلميط المنشاري تكون سامة لبعض الأشخاص المصابين بالسرطان. أكثر الأدلة الواعدة، وإن كانت لا تزال ضعيفة، هي لتدخلات العقل - الجسد مثل تقنياتالارتجاع البيولوجيوالاسترخاء.[9]
على الرغم من النشر وتوافر إرشادات معالجة الألم البسيطة والفعالةالقائمة على الأدلة بشكل فوري من قبلمنظمة الصحة العالمية (WHO)[5] وغيرها،[6] لدى العديد من مقدمي الرعاية الطبية فهم ضعيف للجوانب الرئيسية لمعالجة الألم، بما في ذلكالتقييم،والجرعات،وتحمل الدواء،والإدمان،والآثار الجانبية، والكثير لا يعرفون أن الألم يمكن السيطرة عليه بشكل جيد في معظم الحالات.[29] فيكندا، على سبيل المثال، يحصلالأطباء البيطريون على تدريب لمعالجة الألم خمسة أضعاف مقارنةبالأطباء، وثلاثة أضعاف التدريب مقارنةبالممرضات.[50] قد يهمل الأطباء علاج الألم بسبب الخوف من التدقيق من هيئة تنظيمية.[9]
تشمل المشاكل المؤسسات النظامية في تقديم علاج الألم الافتقار إلى الموارد اللازمة لتدريب الأطباء بشكل ملائم، والقيود الزمنية، وعدم إحالة الأشخاص لمعالجة الألم في بيئة سريرية، وعدم كفاية تعويضات التأمين عن معالجة الألم، وعدم وجود مخزون كافٍ من أدوية الألم في المناطق الفقيرة، والسياسات الحكومية التي عفا عليها الزمن في علاج آلام السرطان، واللوائح الحكومية والمؤسسية شديدة التعقيد أو التقييدية في وصف الأدوية وإمدادها وإدارتها.[9][29]
قد لا يبلغ الأشخاص المصابون بالسرطان عن الألم بسبب تكاليف العلاج، أو الاعتقاد بأن الألم لا مفر منه، أو النفور من الآثار الجانبية للعلاج، أو الخوف من الإدمان أو تحمل الدواء، أو الخوف من تشتيت الطبيب عن علاج المرض،[51] أو الخوف من إخفاء عارض مهم لمراقبة تقدم المرض. قد يكون الناس مترددين في تناول دواء الألم المناسب لأنهم غير مدركينلمآل هذا الألم، أو قد يكونون غير مستعدين لقبول تشخيصهم.[7] يمكن التغلب على عدم الإبلاغ عن الألم أو الإحجام عن تناول أدويته عن طريق التدريب الحساس.[29]
يعاني 53 في المائة من جميع الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهمبورم خبيث من الألم، و59 في المائة من الأشخاص الذين يتلقون العلاج المضاد للسرطان، و64 في المائة من المصابينبالنقيلة أو السرطان المتقدم، و33 في المائة من الأشخاص بعد الانتهاء من العلاج الشافي.[52] يوجد شح في الأدلة على انتشار الألم في السرطان المشخص حديثًا. وجدت إحدى الدراسات ألمًا في 38% من الأشخاص الذين تم تشخيصهم حديثًا، ووجدت أخرى أن 35% من هؤلاء الأشخاص قد عانوا من الألم في الأسبوعين السابقين، بينما ذكرت أخرى أن الألم كان عرضًا مبكرًا في 18-49% من الحالات. يصف أكثر من ثلث المصابين بألم السرطان الألم بأنه معتدل أو حاد.
ترتبط الأورام الأولية في المواقع التالية بارتفاع معدل انتشار الألم:[53][54]
من المرجح أن يعاني جميع الأشخاص الذين يعانون منالورم النخاعي المتعدد أوالساركوما المتقدمة من الألم.[54]
يُلزمالعهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية الدول الموقعة على إتاحة علاج الألم لمن هم داخل حدودهم كواجب منحقوق الإنسان في الصحة. يمكن اعتبار الفشل في اتخاذ تدابير معقولة للتخفيف من معاناة الأشخاص الذين يعانون من الألم فشلًا في الحماية من المعاملة اللاإنسانية والمهينة بموجب المادة 5 منالإعلان العالمي لحقوق الإنسان.[55] وقد أكدتالمحكمة العليا للولايات المتحدة الحق في الرعاية التلطيفية الكافية في قضيتين هما فاكو ضد كويل وواشنطن ضد غلوكسبيرغ، اللتين تقررتا في عام 1997.[56] وقد تم التأكيد على هذا الحق أيضًا فيالقانون الوضعي، كما هو الحال في قانون المهنة والأعمال فيولاية كاليفورنيا رقم 22، وفي سوابق قضائية أخرى في محاكم الدائرة وفي محاكم المراجعة الأخرى فيالولايات المتحدة.[57] وينص قانون العلاج الطبي لعام 1994 فيمقاطعة العاصمة الأسترالية على أن «للمريض تحت رعاية أخصائي صحي الحق في الحصول على علاج للألم والمعاناة قدر الإمكان حسب الظروف».
يجب إخطار المرضى وأولياء أمورهم بأية مخاطر وآثار جانبية شائعة لعلاج الألم. ما يبدو للأخصائي أنه خطر أو ضرر مقبول بشكل واضح قد يكون غير مقبول للشخص الذي يجب عليه القيام بهذا الخطر أو تجربة التأثير الجانبي. على سبيل المثال، الأشخاص الذين يعانون من الألم أثناء الحركة قد يكونون مستعدين للتخلي عنالأفيونيات القوية من أجل التمتع بإحساس اليقظة أثناء فترات عدم وجود الألم، في حين أن الآخرين سيختارون التسكين على مدار الساعة حتى يتخلصوا من شعور الألم. لا ينبغي لمقدم الرعاية الإصرار على العلاج الذي يرفضه شخص ما، ويجب ألا يوفر العلاج الذي يعتقد مقدمه أنه أكثر ضررًا أو أكثر خطورة مما يمكن تبريره من الفوائد المحتملة.[7]
قد لا يرغب بعض المرضى - ولا سيما المرضى الذين يعانون من أمراض قاضية - في المشاركة في اتخاذ قرارات معالجة الألم، وقد يفوضون هذه الخيارات لمقدمي العلاج. تعتبر مشاركة المريض في علاجه حقًا وليس التزامًا، وبالرغم من أن مشاركة المريض الضعيفة في هكذا قررات قد تؤدي إلى معالجة أقل من الأمثل للألم، إلا أنه يجب احترام هذه الخيارات.[7]
عندما يصبح الأطباء أكثر اطلاعًا على العلاقة المتبادلة بين الألم الجسدي، والعاطفي، والاجتماعي، والروحاني، والفوائد المثبتة للألم الجسدي قي التخفيف من هذه الأشكال الأخرى من المعاناة، قد يميلون إلى سؤال المريض وعائلته حول العلاقات بين الأشخاص. ما لم يطلب الشخص مثل هذا التدخل النفسي الاجتماعي - أو على الأقل الموافقة الحرة على مثل هذا السؤال - سيكون هذا تدخلًا غير مبرر أخلاقيًا في الشؤون الشخصية للمريض (مماثلاً لتقديم الأدوية دون موافقة المريض المستنيرة).[7]
وقد يتعارض التزام مقدم الرعاية الطبية المهنية للتخفيف من المعاناة من حين لآخر مع الالتزام بإطالة أمد الحياة. إذا كان الشخص المريض ميؤوس من شفائه يفضّل أن يكون ألا يشعر بالألم، على الرغم من وجود مستوى مرتفع من التسكين وخطر تقصير حياته، يجب أن يتم توفير المستوى الذي يرغبه من تخفيف الألم (على الرغم من تكلفة التخدير وحياة أقصر قليلاً). إذا كان الشخص غير قادر على المشاركة في هذا النوع من القرار، يسمح القانون ومهنة الطب فيالمملكة المتحدة للطبيب أن يفترض أن الشخص يفضل ألا يشعر بالألم، وبالتالي قد يصف مقدم الرعاية التسكين الكافي، حتى إذا كان العلاج يُعجِل الموت قليلاً. يؤخذ أن السبب الأساسي للوفاة في هذه الحالة هو المرض وليس معالجة الألم اللازمة.[7]
أحد التبريرات الفلسفية لهذا النهج هومذهب التأثير المزدوج، حيث لتبرير الفعل الذي ينطوي على تأثير جيد وسيئ على حد سواء، يوجد هناك أربعة شروط ضرورية:[7][58]
{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: آخرون (link) صيانة الاستشهاد: علامات ترقيم زائدة (link){{استشهاد بدورية محكمة}}:تحقق من التاريخ في:|تاريخ= (مساعدة){{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: مكان بدون ناشر (link)
إخلاء مسؤولية طبيةضبط استنادي: وطنية |
|---|
