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はてなキーワード:内科医とは
体重55kgの体脂肪率17%の除脂肪体重45.6kgだったのが、仕事辞めて運動全然せずに部屋でテレビや映画ばっか見ながら食べたいもの食べてたら、
わずか8ヶ月で体重65kgの体脂肪率23%の除脂肪体重50.0kgまで太り散らかした。
この頃は会う人会う人に「お前ほんと太ったなあ……」とハッキリ指摘されていた。
だがこの時点で除脂肪体重が約4.4kgも純増していることに気づき、かかりつけの内科医になぜか聞いてみたところ
「いくら運動してないっていっても、10kgの重りを全身に付けながら日常生活送ってたようなもんだから当たり前。特に下半身にかなり筋肉ついたはずだよ」
とのこと
久しぶりにバッティングセンターに行ってストラックアウトで球速測ってみたら確かに生涯MAXより10キロも速くなっていた(ちなみに特に何かの訓練や練習せずに球速が半年で10キロUPって野球部的にはまずありえない)
間もなく社会復帰し、
朝飯抜き、昼はカフェのサンドイッチ、夜はサイゼや松屋で腹一杯になるまで食べる、
最初の2ヶ月で体重は5キロ、体脂肪率も5%落ちた(体重60kgの体脂肪率18%の除脂肪体重49.2kg)。
ステロイドを使わず真面目に筋トレしている人達が除脂肪体重1kg増やすのに死ぬ思いをしていることを考えると、一旦ガツンと太って普通に生活する方法は結構いいのでは？
A：そういえば、法律関係の雑誌やウェブサイトで、この「アジャイル・ガバナンス」について紹介している記事をいくつか見かけました。
B：ああ、それもまた経産省の狙い通りなんです。
A：どういうことですか？
B：ビジネス法務の世界には独特の文化があるんです。弁護士や企業の法務部員は、常に最新の政策動向に精通していることをアピールしようとする。
A：それって悪いことなんですか？
B：本来は良いことです。でも問題は、「最新であること」と「正しいこと」を混同してしまいがちなことなんです。
A：なるほど...。
B：政府から新しい政策が発表されると、まず「いち早くキャッチアップして紹介する」ことが重視される。内容の批判的検討は二の次になってしまう。
A：確かに、「最新動向をいち早くお伝えします」みたいな記事、よく見ますね。
B：そうです。そして、そういう記事を書く人たちも、必ずしも憲法学や法哲学の専門家ではない。ビジネス実務の専門家なんです。
A：だから、「法の支配」を根本から変えることの問題性に気づかない可能性があると。
B：その通りです。彼らの関心は「この新制度は実務にどう影響するか」「クライアントにどう説明するか」といったことで、制度の理論的基盤はあまり問わない。
A：でも、それって経産省にとっては都合がいいですね。
B：まさに。無批判な「情報拡散装置」として機能してしまう。しかも、法律の専門家が紹介しているので、一般の人には権威ある情報に見える。
A：なるほど。「弁護士が紹介しているから正しいんだろう」と思っちゃいますね。
B：でも実際には、その弁護士は政策の内容を深く検討しているわけではなく、単に「最新情報」として紹介しているだけかもしれない。
A：それって、意図しない「お墨付き」を与えてしまうということですね。
B：そうです。そして、こうした記事が増えることで「業界では注目されている話題」という雰囲気が作られていく。
B：まさに。「G7で合意された」「大学でシンポジウムが開催された」「法律雑誌で特集された」「著名な弁護士が解説している」...どんどん箔が付いていく。
A：でも、肝心の中身の検証は誰もしていないと。
B：そういうことです。みんな「他の人が検証しているだろう」と思い込んでいる。
A：怖いですね。誰も責任を持って検討していないのに、権威だけが一人歩きしていく。
B：これは現代の情報社会の大きな問題の一つです。情報の拡散速度が速すぎて、検証が追いつかない。
A：じゃあ、私たちが法律の専門家の記事を読むときは、どんなことに注意すればいいでしょうか？
B：まず、その記事が「紹介」なのか「検証」なのかを見分けることです。
A：どう見分けるんですか？
B：「紹介」記事は、政策の内容をそのまま説明するだけで、問題点や懸念点についてはあまり触れません。「検証」記事は、批判的な視点も含めて多角的に検討します。
B：そうです。そして、その専門家がどの分野の専門家なのかも重要です。
A：例えば？
B：企業法務の専門家が憲法問題について語る場合と、憲法学者が語る場合では、専門性のレベルが全く違います。
A：確かに。医者でも、外科医が内科の病気について語るのと、内科医が語るのでは違いますもんね。
B：まさにそういうことです。法律も専門分化が進んでいるので、分野外のことについては必ずしも詳しくない場合があります。
B：だからこそ注意が必要なんです。「法律の専門家」という肩書きだけで判断せず、その人がどの分野の専門家なのかを確認する。
B：その通りです。特に、異なる立場や分野の専門家の意見を比較することが大切です。
A：分かりました。今度から、法律記事を読むときは、「これは紹介記事か検証記事か」「この人はこの分野の専門家か」「他の専門家はどう言っているか」を確認してみます。
B：それが一番大切です。権威に頼らず、自分で考える習慣を身につけることが、民主主義を守ることにつながるのです。
A：そして、「最新だから正しい」という思い込みにも注意しないといけませんね。
親が腸閉塞になった。たぶん癌のせいらしい。
年明けた頃からお腹の調子がおかしい、すっきり排便されないと言っていた。年末くらいか、ビオフェルミンを毎日飲むようになったとも言っていた。思えばその頃から兆候はあったのだが、ストレス要因が多かったり不眠がちだったりして、心身ともに疲れが溜まっているのだろうくらいにしか思っていなかった。
また、私も配偶者もお腹の調子が悪く、「すっきり出ないけどとりあえずトイレに行って治まるまで座る」みたいな生活をしているので、そのへんの感覚が麻痺しているのもある。
その時点で大腸内視鏡検査を勧めるべきだったのだと今になれば思う。心当たりの病院もあるのに。でもそういうのは事後諸葛亮ってやつだ。
同居の妹によれば、何度か内科にかかったものの、下剤→効果ない、浣腸→親が怖がってやらず。消化器の専門医に診てもらえるチャンスもあったが、今月に入ってからは医者に行くこともつらいほどだったらしい。今になれば、他の医者に診てもらうべきだったし、内科医よ紹介状書いてくれよなのだ。でもそれも事後（以下略）
今は、救急車で緊急搬送され、搬送先で入院しながら検査をしているところだ。医師からの詳しい説明待ちでやきもきしてしまい、仕方がないのでこうやって文章を書いている。
ついこの間一緒にデパートに行き、孫の誕生日プレゼントを買ったばかりだというのに、とお涙頂戴スイッチが入りそうになるのを必死で打ち消す。大腸がんの5年生存率は低くないわね…と喜び、腸閉塞起こすパターンの予後は悪いと目にして落ち込み、Google検索の結果を見ながら感情が反復横跳びする。
年明けから、私自身も体調崩し続けていたものの、もっと気にかければよかったと罪悪感もある。いや、親も妹もいい大人なんだからうまく立ち回ってほしかったりもする。
いろんな感情がぐるぐるする。
60過ぎると大腸がんの確率が上がると、さっき読んだ論文に書いてあった。また、閉塞性大腸癌の場合は血便はなく便秘が主症状になるともあった。
60代以降の人が長く続く便秘を訴えたり、町医者で診てもらっても解決しなかったりしたら、腸に強い医者を探して診てもらうのがいい。同じことに悩んでる人に届いてほしいなって思う。
私は内科医で、現在地方都市にて父から譲り受けた病院を経営している。
市内には土木会社が経営する有料老人ホームや無料低額宿泊施設が多数あり、土木会社の会社寮、無料低額宿泊施設、老人ホームの生活保護受給者が病気により生ける屍となるとうちに捨てられる仕組みだ。
私の病院で最も活躍しているのは役所のCWや先述の土木会社とやり取りするSW、次いで役所から医療費を毟り取るための書類を作成する事務員である。
看護師の大半は人材派遣やバイトで事足り、私の仕事は生活保護による医療扶助を求めるための意見書や死亡診断書の作成である。
私に医師としての矜持はなく、生きがいはクラシックカーの手入れ、女性と浮き名を流すこと。
なんて言ったって取りっぱぐれがなく、リスクがない。
私の公開されている役職や所属は明記しているので目を通しました。
しかし、この団体がなんなのかも、よくわからず、文章も意味不明。
なんの反応求めているのかもわからりません。
誰か同じく困っている人のために、記録として残しておこうと思います。
おかしな点は
•メールアドレスの名前と本文の名前が別人、一応団体の関係者として名前はあがってくる。
https://www.npo-homepage.go.jp/npoportal/detail/013090379
•住所は閉業とグーグルマップには書かれている
•ホームページは閉鎖している様子
•大神氏はいるようですが、リンクを踏むと履歴がつくので、未確認
https://jp.linkedin.com/in/%E6%83%9F%E7%85%A7-%E5%A4%A7%E7%A5%9E-7a5071101
新手の迷惑メールかどっかの偏った団体なのか謎が深まりますので、ご存知の方いらっしゃいましたらコメントお願いします
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XXXXXXX様
岡山市北区今一丁目１２番１１０号
07.05.15.oga@gmail.com
不躾ながら用件のみにて
(1) Ａ病院では、不都合な部分は削除、訂正記録は残さない。
(2)さらに、記録の書き換えを行う。
(3) 書き換えは、長年行われている。
２ 庇い合いのリスク
(1)レントゲン写真！ 真面に撮影が出来ない・読影も出来ない、整形外科開業医。
(2)一時的！ と庇い合いに応じたところ、逃れられなくなった、臨床教授。
(3) （先医の診断に差し障らないよう？） 軽い症状のみを記録した、整形外科医。
(4) 精査せず！ 原因が分からない。不定愁訴と説明する、総合内科医。
(5) 症状と一致する！脱臼等のＣＴ画像。異常はないと説明する、整形外科医。
(6) （犯罪！ も厭わず）ＭＲＩ検査画像を加工・捏造する、放射線科。
(7) （異常個所飛ばしや差替えられた）捏造画像に沿った所見を書く、読影医。
(9)診療情報提供書に虚偽記載して、適切な診療を妨害する、主治医。
(10) （紹介医が提供）矛盾だらけの情報に、診療（検査）を拒否した、准教授。
(11)上司（講師）の診断に異を唱えられず、患者を真面に見られない、医局員。
３ Selected People
整形外科開業医、私立病院脊椎脊髄外科医１名、公立病院脳神経内科病院教授１
名・同整形外科医２名・同放射線科医３名・同検査技師・同事務職員、私立大学
整形外科系准教授、国立大学整形外科系講師・同歯科系教授の、合計１０数名。
以上
ご挨拶
ご多忙と重々承知しておりますが、患者を慮れない利己的環境は「一部の方々の
こと」としても、「意図的に患者の人生を狂わせた」ことは看過できません。
本例は、「こんなことはもう止めませんか、先生も嫌でしょう」との問いかけに
「別に嫌じゃあないよ。世の中、こんなもんじゃろぅ」と平然と答えられました。
そこに、「倫理観はなく、リスク意識も無い、社会性も欠如と、完全に社会を見誤
っている。（医療界の常識？）社会全体に押し付けている」と感じ、驚愕しました。
と言うのも、大多数の国民は「健全な社会を望み、健全であろうと努力し、自身
は本より家族を守るためであっても、一定のルールの下に防御」しています。
ところが、上記２の各項は本来許された防御を著しく逸脱。根源とみられる「庇
い合い」は、当該医師の「逃げ場を奪い」一種の「人格崩壊状態を強いるもの」で
あり、一方患者に対しては「非人道的扱い」となるため、如何なる理由があっても
そもそも、レントゲンさえ真面に撮影・読影できない開業医に「庇い合いの下に
地域医療全体のレベルを合わせざるを得ない環境は非道」と言え、患者のみならず
あたら多くの優秀な方々の将来を失い兼ねない状況を見るにつけ「忍びない」との
思いから、選ばれし方々を「見捨てはしないだろう」「暫時猶予を」と、地域医療
のリーダーである教育者の方に「庇い合いとは補い合うこと」との「解釈変更の先
導に期待を込め、自浄作用を期待、患者ファーストを切望」。正面から向き合う日
が来た旨をお伝えすべく、耳障りとは承知の上でご連絡しています（悪しからず）。
それに、可能であれば、この度選ばれし方々が犠牲にならないよう願っています
が、そのためには医療者の、とりわけ影響力の大きい教育者の方々のご尽力は不可
欠！ と考えます。
慣習から深く考えず。成り行きから拒否できない状態におかれ、気が付くと犯罪
行為まで・・・犯してしまった方々に犠牲になっていただくのか。この場合、ご家
族も巻き込まれることになるのではと懸念され、とりわけ人生経験の少ない子供達
にとっては将来を左右する程の出来事になろうことか想像に難くなく、犠牲者が生
まれようとも変わることはないのか。あるいは、犠牲者を出す前に変わる・変える
上記のとおりですから、この度を以って「二度と犠牲者を生まない、望ましい庇
い合いのスタイルが確立されるべきではないか」等々・・・期待させてください。
なお、方々については（より良い社会を作るために・・・）「各界各層のご意見
をお聞きした上で判断を」と考えており、忌憚のないご意見を頂ければ幸いです。
以上
レプリコンワクチン、google検索すると、危険とする情報が多いのでちょっとおどろき。
ちょっとエビデンスっぽいことに言及していた内科医院の記事もなかなかだった。
https://www.yuki-clinic.jp/diary/diary-2051/
「レプリコンワクチンのベトナムでの大規模な治験の結果が、2024年5月に報告されています。第3相の治験に参加したワクチン接種者8059名のうち5名が死亡し、118名に重篤な有害事象がみられました。」
https://www.nature.com/articles/s41467-024-47905-1.pdf
https://www.nature.com/articles/s41467-024-47905-1
ななめ読みすると、たしかに3b phaseでワクチン接種者8059名の内5名死亡なんだけど、対照群（プラセボ）では8041名中16名死亡なんですね。
アニサキスの記事がホッテントリにあがってたが、正しい理解をできていないブコメが散見されるので解説する。
アニサキス関連の話は医者でも正確に理解できている人は少ない。
ポイント：「アニサキス症」と「アニサキスアレルギー(もしくはアナフィラキシー)」は異なるが、「アニサキス症」にはアレルギーが関与する。
①アニサキス症
しかし記事にあったように、噛まれたら必ず痛くなるわけではない。
なんならたまに健診の胃カメラで、まさに噛みついているアニサキスが見つかることがある(もちろん無症状)。
ではどんな人が痛くなるのか？
ここははっきりわかっていないのだが、おそらく「アニサキスへのアレルギー体質」をもっているかが関連している。
アニサキスへのアレルギー体質があると、噛まれた胃でアレルギーが起こって痛くなる、ということ。
つまり、
アニサキスアレルギー持ちじゃなければ大丈夫？→ここはなんとも言えず。いつの間にかアレルギー体質はできあがっていることがあるので注意。
アニサキスアレルギーというのはアニサキスに含まれる蛋白が体内に入るとアレルギー症状が出る体質のこと。
アレルギー症状とは、蕁麻疹にはじまり重症化すると息苦しさ・腹痛・血圧低下・意識消失などがおこる。
ちなみにアレルギー症状はアレルギー体質であってもでるときと出ない時がある。
③仮性アレルゲンの話
「サバアレルギー」「イワシアレルギー」という人をよく見かけるが、実際にはほとんどがアニサキスアレルギーもしくは仮性アレルゲン(＊)と認識している。
つまり、サバやイワシに含まれる蛋白に対するアレルギーを持っている人はほとんどいないということ。
(＊)仮性アレルゲン
サバなどには直接アレルギー症状を引き起こす物質(例：ヒスタミン)が含まれており、特に古くなると増えるとされている。
これを一定量摂取するとアレルギー症状(ひどいとアナフィラキシー)を引き起こす。
そのため、サバやアニサキスに対するアレルギー体質でない人でもサバを食べてアレルギー症状を起こすことがある。
このあたりで本当に話がややこしくなるのだが、仮性アレルゲンに対する反応性は個人差が大きいので、
同じものを食べても平気な人もいればアレルギー症状が出る人もいる。
以上がアニサキスに対する雑感です。
殴り書きなので間違いがあれば指摘してください。
https://b.hatena.ne.jp/entry/s/toyokeizai.net/articles/-/782916
コロチキ西野のボディを見て「カフェイン＋ウォーキング」で痩せると思ってる人が結構いて、驚いてる。
ウォーキング30分の消費カロリーなんて110kcal程度だよ。
ごはん1杯（150g）234kcalなんだけど、それすら消費できないレベル。
カフェインは確かに脂肪燃焼効果あるけど、そこまでの効果はない。
毎日30分のウォーキング時にカフェイン取ってたら、他の時もカフェイン欲しくなって過剰摂取になりやすい。
「カフェインなんか良いとこねぇよ」という内科医がいるくらい、カフェインは不要なもの。
9時：鶏むね肉とOIKOS （プロテインヨーグルト）、またはバナナプロテインとOIKOS。
18時：夜は炭水化物を控えて野菜をたくさん。無水鍋でつくる鶏むね肉の「重ね煮」など。調味料は基本、塩のみ。使うにしても油はオリーブオイルだけ。
徹底した脂質制限に加えて、糖質1日40g以下のケトジェニックとはいかないまでも、ストイックなローカーボダイエット。
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performanceindexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
検診で女児が服を脱がされている。男性校医の性的好奇心のために。そう思っている方がおられるようだが、そんなことはないと思う。
僕は消化器内科医として大腸の内視鏡や造影検査でたくさんの方のデリケートゾーンで仕事をしてきた。いまも在宅医として日々尿道留置カテーテルの挿入などしているが、そこに何か特別な感情が生じることはない。
意識してきたのは「目の前の患者さんに必要な処置をできるだけ少ない苦痛で」。
もちろん脱がされること自体が苦痛になりうる。羞恥心への配慮は大切だが、それによって診療としての必要条件が満たせなければ結局患者さんの不利益になる。
少し前、AEDを使用する際に女性の胸をはだけることが許されるか話題になった。秒を争う救命処置と胸を隠すこと、どちらが優先されるべきなのか。ここに議論の余地があるとは思ってもいなかった。
救命できなければ問題にされる、救命できても胸をはだけたことで問題にされる、こんな状況で誰が「若い女性」の救命処置に関わろうと思うのだろう。
僕の子供のころは上着を脱いで検診を受けるのは当たり前だった。そこに当人が疑問を感じることも保護者のクレームもなかった。それは検診の意味をみんなが理解していたからか、あるいは医師に対する無条件の信頼があったからなのか。
今は、おそらく医師の視診・触診・聴診・打診に対する信頼度が下がっているのだろう。あるいはそれ以前に医師の人間性に対する信頼が失われているのかもしれない。
一方で診断機器に対する信頼は厚い。保護者の多くは心疾患の除外診断にはエコーを、側弯の除外診断にはエックス線検査をすればいいと思っているはずだ。
これは医師ー患者の双方にとって望ましい状況ではない。しかしこの状況は、近年、医師が日々の診療でカルテ画面見て「患者」をきちんと診察せず、検査結果だけで病気を診断してきた結果なのかもしれないとも思う。
でもこれは医師だけの責任にはできないとも思う。外来に溢れる多数の患者、待ち時間に対するクレーム、診断ミスや処置の合併症に対する訴訟リスク。これは日本の健康保険制度に基づく医療提供体制そのものの問題でもある。
患者と医師の双方にとって最適な診療環境とはどのようなものなのか。医療に対して失われた信頼をどう取り戻していけるのか。あるいは、テックの進化で、もうそんなものは必要とされなくなるのか。
