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はてなキーワード:保険医療機関とは
言葉のサラダとは？
「言葉のサラダ」とは、
まるで言葉がごちゃ混ぜになった
具体的には、以下のような特徴が見られます。
連想の飛躍: ある単語から別の、一見関連のない単語へと話が飛んでしまう。
文法の崩壊:主語や述語が一致しない、語尾が変など、文法的な規則が破られる。
https://www.nagahama-mental.com/entry.php?eid=263667
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～特集 ～2024年度診療報酬改定：看護師が知っておきたいトピックス（2024年6月）
"身体的拘束最小化に関する基準を満たすことができない保険医療機関については、入院基本料の所定点数から1日につき40点を減算する。"
https://www.almediaweb.jp/expert/feature/2406/index02.html
⇒拘束すると減算
https://www.chibanippo.co.jp/newspack/20230120/1019699
入院中にベッドから転落…病院に賠償命令 女性が手術後リハビリのため転院、ベッドから転落 急性硬膜下血腫を発症し死亡 病院側に対策講じる義務があったと認定
これって、どんな方向になるのかね。
マイナンバー保険証の期日も迫ってきたところで、医療事務ちょっとだけわかる増田が保険請求についてつらつら書いてみる。
病院にかかると患者は一部の負担金だけを払い、残りは保険から病院に直接支払われる。
というのが皆さんご存じの保険医療で、どこの病院でもそんなものと思っているけど、実は保険医療は登録された医療機関で登録された医師・歯科医師・薬剤師によってしか行うことができない。
登録なので、登録自体は比較的簡単に行うことができるが、逆に言うと登録抹消も医師免許取り消しなんかに比べ簡単に行われる。
国民皆保険の体制下で医師が登録抹消されれば、もうまともな病院で働くことは出来ないし、医療機関が登録抹消されれば、もう廃業しかない。
やばい医師があちこちの病院で不正を行うことと、やばい医療機関が医師を使い捨てにして不正を行うことの両方に網がかけられているわけだ。
保険医療機関が診療した費用のうち、患者の自費負担分を除いて保険者（保険会社の公的なやつ）に請求する。この請求をレセプトという。
このレセプトを処理するコンピューターを略してレセコンである。
医療事務が入力する端末に対してサーバー、保険者のサーバーに対してクライアント。日々入力されたものを月一のバッチ処理で保険者へ送る。
保険医療制度は膨大で複雑である。使える薬だけでも1万5千種以上、それぞれに使える病気・処方できる量・価格が決まっている。当然検査や手術などもそうだ。費用負担の割合は一定ではなく、老人・結核・難病など負担割合が変わり、乳幼児・一人親家庭など自治体によって補助が変わるものもある。これらは定期的に更新される。
また、病院の会計待ちでイライラした人もいるかもしれないが、これらは可能な限り速く正確に入力されなければならない。病院ごとに採用医薬品は異なり（大規模病院で1000種ぐらい）ショートカット、記号割り当て、約束処方、Do処方などカスタマイズの限りを尽くすことになる。ベテランと新人の医療事務で100倍くらい（は言い過ぎか）処理速度が変わる。ITにつよいはてなー諸氏はもうワクワクしてきたのではないか。
レセコンの歴史は古い。古くは1970年代初頭から導入が始まったと言われ、増田が入職した2000年初頭には、Cobolを使うサーバーで巨大な磁気保存装置がぶんぶん回り懐かしい穴あき用紙を使う高速プリンターが毎月段ボール何箱ものレセプト（保管用）を吐き出していた。大規模な医療機関ほど人件費から導入の圧力は強く、保険請求周りの電子化の進展はかなり速かった（一方、零細診療所は設備投資が重く今だ紙である）。
保険の請求はだいたい3ヶ月くらいで支払われるが、支払われないこともある。これこれの理由で支払えません、と戻ってくるそのことを返戻（へんれい）という。
不正請求600万件！！とか盛り上がってるその600万件は返戻のことである。なお、この不正は、違法を意味するのではなく、コンピューター用語で使われる不整合くらいの意味である。
内訳は圧倒的に保険番号の間違いが多い。なぜかというと世の中には種々の都合で保険が変わる人がいるが、病気は手続きを待ってくれないので、前の保険証で病院にかかることになるからだ。結果として、そんな加入者いないよという返戻が来るので、患者さんに新しい保険証を確認して請求しなおすことになる。マイナ保険証でこの手間がなくなるのだが、正直なところ、毎月の定型事務作業なので大した手間ではないのに対し、マイナ保険証周りの患者対応は相手が人間なのでそれなりの手間である。読み取り機など設備投資も、前述のレセコンとは全く別建ての話となる。患者対応からの残業や種々のコストで病院の経営は悪化し、それを救済するためにあちこちの数字をいじって、まわりまわって医療費増ということになりかねない。
閑話休題、医師の権限は強いので、医療上必要となれば何でもできる。電カルがエラー吐こうが無視すれば何でもできる。結果として返戻をもらう。
病院が原因の返戻というのはとても痛い。本屋で万引き一件の損害を取り戻すためには大量に売らないといけないのと同じで、利益率が極薄の病院で返戻を食らうと経営に大きなダメージがある。
病院長は毎月青筋を立てながら返戻率とにらめっこして、やらかした医師をシバキ上げることになる。
湿布の出し過ぎなどなら実際には金額的に大したことはないのだが、最近怖いのは抗体医薬品など超高価な抗がん剤だ。超高価だから保険でも使用できるがんの種類は厳格に制限されている。しかし、ほかに手立てがなくて小さな子供が「ママ死なないで」って縋り付いてたりして… それで一線を越えてしまい、その上効いてしまい「先生は命の恩人です」みたいになってしまったら… 病院の存続にかかわることになる。
集団指導は、毎年行われるもので、制度の新設や変更の説明や、返戻となりやすいものの注意など、運転免許の更新講習をイメージしていただくとそんな感じである。
個別指導が当たるのは、新設された病院、大規模病院、しばらく当たってない病院、それと怪しいことをした病院である。
個別指導に当たると、ある一定期間のカルテなど全資料を持って出頭するように命じられる。そのうえで、保険者があらかじめリストアップしてきた怪しい処方について片っ端から問い詰められることになる。
この時の基準は明確なものだけではなく、医療の進展により諸説出てきたものや、場合によっては指導員（偉い医師）の個人的な判断にもよる。
指摘を受けたものに対し、カルテなどを示し、医療的に必要なものであったことをその場で即答しなければいけない。奇跡が起きれば、問題なしということで支払いされる。だいたいは、医療的に間違いとまでは言えないけれど、保険診療の枠内ではないと言われて返戻となる（大ダメージ）。舐めた対応をとると、最悪保険医療機関登録取り消しで廃業である（即死）。
個別指導に当たると、事務長が禿げあがるとか入院するとか言われる極めてストレスフルな行事である。
そのため、普通の病院は患者によるものも含め不正に対して見た目よりかなり敏感である（片言の外国人が日本人の保険証を出したりしたら即通報）。
関東信越厚生局東京事務所指導課指導第一係より下記の通りご回答いただきました。
お送りいただいた保険医療機関及び保険医療養担当規則に関するお問い合わせにつきまして、保険医療機関及び保険医療養担当規則の第２条の４の２又は第５条、又はその両方に違反する可能性があります。
また、保険医療機関及び保険医療養担当規則に違反する場合は個別指導の対象となることがあります。
今回いただいた内容については情報として当厚生局東京事務所においてお預かりさせていただきます。
なお、いただきました情報に関して、調査の進捗状況や結果及び措置の内容や結果等については、保険医療機関等の信用、名誉、プライバシーの保護に支障があるのでお答えできません。ご理解の程よろしくお願いいたします。
"まず根本的な知識として知っておくべきなのは、保険医療機関の収入の大半はサービスを受ける人から払われるのではない、という原則です。"
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大半以外は何かと言うと
１）医業外の収入。入院してテレビを見るのにプリペイドカードを購入させられた人もいらっしゃるでしょう。コインランドリーもありますし、また、病衣のレンタルなども広く行われています。
内部にコンビニがある病院は ロ○ソンに支出すると同時にロ○ソンからアガリを受け取ることになります。
２）補助金。公的病院に補助金が払われているのは当たり前じゃないかと思われるでしょうが、私立病院にも補助金が投入されています。
地域医療構想 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html というものがあって、この地域ではこんな医療Xをやったらイイナ！と思ったら、Xをやったら補助金を付ける、という形で誘導するのです。
たとえば
https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/smph/iryo/jigyo/h_gaiyou/index.html 回復期リハビリテーション病棟及び地域包括ケア病棟又は地域包括ケア病床なんかを作るならお金を出してあげるよ～と言うのがわかります。
”みんなツイート単体でブクマしてツリー読まないで言いたいこと言ってるだけなのさすがはてブって感じ”
わかってる人もわかってない人も、ツリー読んでる人も読んでない人も、ググる人もググらない人も、アベガーも安倍政権推し（現状追認派）も含め、いろいろなコメントがついており、これぞ「ザ☆はてブ」って感じですね
”赤字になるというのが判らない”
”健康保険で払われているから支払いが安いだけで医療はやった分だけ支払われているものだと思っていた。やればやるほど赤になるのはどういう仕組みなんだ。”
”客減ったら給料減るのは当たり前で。公務員じゃないんだから”
”コロナ患者を受け入れるほど病院の売上が下がるんだから解決方法は「コロナ患者を受け入れない」だな。”
”コロナ患者を受け入れない方が利得が高くなる設計はまずい。”
”前も思ったけど、コロナ患者を受け入れたら収支が悪化するというのは、病院が悪いわけではない。”
”コロナで病院の収益悪化するのはそもそもシステムとしてバグっている”
”病院がきちんとした経営努力を重ねていたかどうかが大事。努力していたのなら、病院外からの支援が必要。多分ブルーインパルスではダメ。 ”
・”生活保護の医療無料をいいことに生活保護者を囲って利益をあげる病院経営。。。”
これまずコロナ何にも関係ない。そういう病院が複数あることは事実だけど、ごくわずか。
試合で相手に毒を盛る・銃を使うなどの反則をすれば勝てるのは自明だけど、そこまでプライドを捨てるスポーツマン/経営者は少ない。
まず根本的な知識として知っておくべきなのは、保険医療機関の収入の大半はサービスを受ける人から払われるのではない、という原則です。
風邪ひいたと思って受診したら3000円も取られた！というのは3000円しか払っていないので、残り7000円は別組織の基金から支払われています。（３割負担の場合）
慢性病で高い薬を処方されたり高い検査をされた場合、自己負担も、基金からの支払いも比例して増えていきます。
ゆえに、高い薬はやめてください、という要求が病院に向けられます。（健康保険組合からの「処方はジェネリックにしてもらえ」という通達はこれ）
生活保護の場合、0割負担なので10000円がすべて支払基金から払われます。
従って、どれだけ高い薬を出しても、どれだけ無駄な検査をしても、病院への支払いは増えていきます。医療ですから、グレーゾーンがあります。ある検査を年に1回やるか6回やるかは医師の判断です。
誘惑に負けて限界を超え毒から皿まで食ったのが山本病院事件（WIKIPEDIAに項目あり）です。
しかし、0割負担でなくても、グレーゾーンの範囲内であれば、かなり病院に有利で支払側に不利なことになります。
一種類の薬と二種類の薬、一種類の検査と二種類の検査、儲かる方を選ぶ動機が医療機関側にはあります。
ズボンを買いに行ってジャケットと帽子と靴も買えと言われたら断ることはそんなに難しくないでしょう。
ですが、もっと薬が必要ですよ、もっと検査が必要ですよ、もう一週間入院した方がいいですよと言われて、断れるでしょうか？
ですから「善意」だけではうまく動かないのです。そこで実行されているのが
（続く）
”儲けを出すなはおかしいだろ。儲けを確保したうえでしっかり現場に還元しろ、ならわかるが。”
”概ね主張は理解するけど儲ける…というか一定の利益追求はしないと労働者に還元されないのではと思ったり”
” 最低限コロナの診療点数を特異的に上げないとだめだと思う。最悪コロナお断りの医療機関だらけになる覚悟も必要。”
” 難しいよなあ。経営陣だって無い袖は振れない。特殊事態なのだから、コロナ受け入れ病院の勤務者には政府から手当を出すしか方法は無いんでないの。”
” 「儲ける」＝正当な対価以上にがっぽり金が入ってくる こういう感覚で使う言葉だと思っているが、そうではない人の割合はどの程度だろうか。”
”病院は赤字なので、払いたくても払えない。病院が悪いのではなく、赤字に補填しない、政府と自治体が悪い。東京都は休業補償に 8500億円もばらまいたくせに、病院には出さない。政府はGoTo 。ひどい悪政だ。”
”コロナ治療には特例で診療報酬が加算されているけど、自粛によって非コロナ系の受診まで激減した分の減収まで対応が追いついていない。病院は飲食宿泊風俗と比べても退出時の打撃がずっと大きいので補填すべきでは。”
”診療報酬の仕組みだと、病院単体で見ると「分捕り合戦」でしかないからな。/まあ高齢者医療で膨らんだ分が「受診控え」で萎めばこうなる”
”前も思ったけど、コロナ患者を受け入れたら収支が悪化するというのは、病院が悪いわけではない。”
”コロナ対策で通常の患者の通院間隔を開けたり色々したことで、医療を受けた人の数が減ったという面はあるよね。”
”コロナ受け入れず、インフルなど患者が減って赤字。税金で補助など絶対しないで欲しい。”
