Ce sont desanthropozoonoses, c'est-à-dire des maladies communes aux humains et aux animaux (mammifères). Lesréservoirs principaux sont lesrongeurs sauvages (porteurs sains), puis les chiens et les animaux de rente (porc[1], chevaux, bovins...). Ces animaux excrètent les bactéries pathogènes dans leur urine qui contamine le sol et les eaux, source directe ou indirecte des infections humaines (activités en eaux douces ou usées). Il n'existe pas de transmission interhumaine.
La maladie se retrouve partout dans le monde, plus souvent en zone tropicale humide. En France métropolitaine, elle est relativement peu fréquente chez les humains (autour de 0,5 cas par cent mille habitants et par an), alors qu'enFrance d'outre-mer elle est beaucoup plus fréquente (jusqu'à 150 cas par cent mille habitants enNouvelle-Calédonie).
La grande variété des signes cliniques, la diversité des organes touchés, l'absence ou la lenteur de biologie spécifique rendent lediagnostic difficile. Il existe un traitementantibiotique efficace, y compris sur les formes graves. La vaccination des humains n'est recommandée que pour des risques professionnels, au cas par cas. Chez le chien, la vaccination contre la leptospirose fait en revanche partie des principales recommandées.
La forme grave et humaine de la maladie a été décrite par le médecin allemandAdolf Weil en1886 comme « une forme bruyante d'ictère flamboyant » (jaunisse intense), dans un article médical intitulé« Au sujet d’une maladie infectieuse caractéristique qui provoque splénomégalie, néphrite et ictère », d'où son ancien nom demaladie de Weil.
Le premier agent causalL. icterohaemorragiae a été découvert au Japon par Inada et Ido en 1914, qui reproduisent aussi l'atteinte hépatique chez le cobaye. Presque simultanément, cette découverte est confirmée durant laPremière Guerre mondiale sur les fronts de guerre par les Allemands, les Français (Auguste Pettit isole la soucheVerdun), et les Britanniques (dans les Flandres).
En 1916, Costa et Troisier montrent que la maladie peut évoluer en atteinte méningée où l'ictère est absent (formes non ictériques). En 1918, Martin et Pettit mettent au point un séro-diagnostic dont le principe est toujours utilisé au début duXXIe siècle.
Par exemple, Nicolas Petrovitch Wassilieff ou Vassiliev (1852-1891), médecin-chef àSaint-Pétersbourg, traita également du sujet, d'où le nom demaladie de Vassiliev. Près d'une centaine de dénominations ont été utilisées, parmi les plus connues : leptospirose canicolaire (L. canicola), fièvre des marais (L. grippo-typhosa), fièvre de 7 jours du Japon (L. hebdomadis), maladie des porchers ou des fruitières (L. pomona), fièvre de la canne à sucre (L. australis), fièvre automnale du Japon (L. autumnalis), fièvre de la ferme laitière ( L. Hardjobovis), etc.
La biologiste françaiseBerthe Kolochine-Erber, chef de laboratoire à l'Institut Pasteur, a mené pendant plus de 50 ans d'inlassables recherches sur les leptospires.
Ces bactéries survivent très bien dans les milieux tels que la boue (la leptospirose comme cause possible des fièvres, ictères et néphrites ditesdes tranchées de la première guerre mondiale[4]). SelonNoguchi (1918) ce sont des parasites, qui ne peuvent pas se multiplier dans l'eau, elles meurent en 7 jours dans de l'eau distillée. Buchanan (1927) en trouve en quantité considérable dans unbiofilm boueux formé sur le plafond de galeries de mines ; Alston (1935) dans la vase des égouts[4].
Dans les années 1940, la question de l'unification ou de la dissociation des leptospiroses se pose[5]. En effet, un même germe peut provoquer chez l'homme deux affections différentes (ictère infectieux à rechute et une méningite aigüe) ; par ailleurs une même forme clinique peut être provoquée par deux leptospires différents. Enfin sont répertoriés dans la nature des leptospires non pathogènes, tandis qu'on découvre que la leptospirose du chien due à L.canicola peut aussi toucher l'homme. Une réponse sera de distinguer entre la leptospirose dite majeure (forme classique) et toutes les autres dites mineures[6]. À partir des années 1980 cet usage se perd. La question se pose désormais en termes de génétique moléculaire (recherches toujours en cours).
En 1915, le japonais Miyajima retrouve le leptospire d'Inada et Ido chez le rat, qui est alors considéré comme le réservoir des leptospires. Après la Première Guerre mondiale, en Europe, 40 % des reins du rat grisRattus norvegicus sont porteurs de leptospires virulents pour l'homme, seuls 8 % du rat noirRattus rattus en portaient[4]. Les petits rongeurs apparaissent comme des porteurs sains. Des études montrent qu'ils représentent 30 à 40 % de la population des rongeurs des villes ou des champs : au Japon, 39,5 % des campagnolsMicrotus montebelli[4], en Grande-Bretagne jusqu'à 41 % des rats, de même enAustralie, avec le rat indigèneRattus culmorum[7].
En 1931, Klarenbeek découvre L.canicola chez le chien. De proche en proche, en étudiant des cas humains, on découvre de nouvelles contaminations par de nouveaux variants de leptospire et de nouveaux réservoirs : porc, bœuf, renard.., et on a d'abord cru que chaque leptospire avait son propre réservoir. En fait, certains leptospires sont plus fréquemment associés à une espèce animale particulière, mais toutes les espèces de mammifères peuvent être infectées par tout leptospire pathogène.
Le genreLeptospira (ordre desSpirochætales)comprend des espèces saprophytes, non pathogènes, qui vivent dans le sol et l'eau douce, et qui n'infestent pas les animaux (commeL. biflexa). Au cours de l'évolution, des espèces ont divergé pour s'adapter aux tubules rénaux des mammifères, d'abord sans provoquer de maladies (micromammifères), puis en provoquant des leptospiroses (homme et animaux domestiques)[8].
L'agent pathogène responsable de la leptospirose est laLeptospira interrogans. En 2017, le genre Leptospira comprend 22 espèces, dont 10 pathogènes, et plus de 300sérovars selon leurs antigènes de surface, répartis en 24 sérogroupes[9]. Les plus importants sérogroupes sont :icterohaemorragiae,canicola,pomona,australis, grippotyphosa, hyos, sejroe.. Cette diversité rend plus difficile la conception de vaccins efficaces contre l'ensemble des leptospiroses.
La bactérieLeptospira mesure de 6 à 20 micromètres de long et 0,1 de diamètre. Elle est aérobie et se cultive lentement à 27-30° sur des milieux spéciaux. Elle se présente comme un filament spiralé, flexible, mobile, avec des extrémités en crochet, et un endoflagelle terminal fait d'une paire deflagelles périplasmatiques. Cette structure lui assure mobilité et rapidité expliquant sa large diffusion tissulaire et à sa capacité d'échapper à certains mécanismes de défenses immunitaires comme laphagocytose.
Le réservoir desLeptospira est principalement le rat et les rongeurs sauvages, puis le chien et le porc. De nombreux autres mammifères peuvent être porteurs :ragondins,furets[4], renards, chevaux, bovins, porcins, chats. Les rats sont le réservoir préférentiel deL. Icterohaemorrhagiae[10], les souris (Mus musculus) deL. Ballum, les campagnols deL. Grippotyphosa... Les chauve-souris deL. Cynopteri etL. wollfi[11]. Généralement, les animaux infectés sont des porteurs sains qui hébergent des leptospires dans leurstubules rénaux. Durant leur vie entière, ces animaux éliminent des leptospires dans leurs urines en contaminant le sol et l'eau[3].
Chez lesanimaux domestiques, le chien et le porc sont les plus sensibles, ils peuvent être porteurs ou malades, et transmettre indirectement la maladie à l'homme, comme la fièvre des porchers (L. Pomona).
L'homme et ses animaux domestiques apparaissent comme des hôtes accidentels, venant s'interposer dans un cycle sauvage naturel leptospires-micromammifères-sols humides.
Outre la transmission environnementale comme chez l'homme, il existe chez l'animal d'autres modes de transmission possibles :in utero (de la mère au fœtus), sexuelle, allaitement maternel[9].
Elle est due classiquement àLeptospira canicola, mais aussi àL. interrogans icterohæemorrhagiæ, L. Australis, L. pomona, L. grippotyphosa... Les chiens s'infectent parvoie cutanée ou muqueuse à partir de l'urine fraîchement émise par un autre chien.
Le chien malade présente rapidement une fièvre accompagnée de violents vomissements, sous deux formes :
Dans la maladie de Stuttgart (typhus du chien ou gastro-entérite hémorragique), la fièvre est sévère, avec prostration intense, suivie de signes hémorragiques. En l'absence de traitement, le chien meurt dans les 24 heures.
Dans la maladie de Weil (forme ictéro-hémorragique, comme chez l'homme), la fièvre et l'abattement sont moins violents, mais les vomissements restent incessants. Après quelques jours, une atteinte hépatique se manifeste par un ictère flamboyant (jaunisse intense) suivi par des troubles hémorragiques et rénaux. À partir de là, le chien succombe en 3 à 6 jours.
Chez les chiens survivants, la maladie évolue vers des formes subaiguës ou chroniques (atteintes hépatiques ou rénales). Il existe aussi des formes moins fréquentes (atteintes pulmonaires, oculaires, nerveuses, musculaires...). Ces chiens, guéris ou pas, peuvent continuer d'excréter des leptospires dans les urines de façon prolongée (des mois à des années).
Le traitement repose sur l'antibiothérapie.
Il existe un vaccin vétérinaire, très utilisé pour les chiens, dirigé contreL. canicola etL. icterohæmorrhagiæ. Toutefois cette vaccination n'empêche pas l'état de porteur sain, et ne protège pas forcément contre les autres leptospiroses. Elle se fait annuellement chez le chien, voire tous les 6 mois chez les chiens exposés. Ce vaccin peut être associé à d'autres : du bivalent (leptospirose et rage) jusqu'à l'hexavalent (contre 6 maladies du chien)[12]. De nouveaux vaccins protègent contre jusqu'à quatre sérogroupes :L. interrogans canicola,L. interrogans icterohaemorrhagiae,L. interrogans australis etL. kirscheneri grippotyphosa[13].
Chez les bovins et les ovins la leptospirose peut entrainer des pertes économiques pour l'éleveur (troubles de la reproduction du bétail, baisse de production de lait...). En France, une étude de 2014 montre que les sérovars les plus fréquents à cette date, chez les chiens et les bovins, sont L.Australis et L.Grippotyphosa[14]. Les moutons sont le réservoir préférentiel deL. hardjo etL. Pomona[11].
Chez les chevaux, la leptospirose se manifeste par des complications oculaires (inflammations).
C'est la plus répandue desanthropozoonoses, car elle est présente partout dans le monde (sauf enAntarctique). Elle est plus fréquente en zone tropicale et subtropicale, en climat chaud et humide, les bactéries survivant plus longtemps dans l'eau boueuse tiède. L'Asie est particulièrement touchée (Japon, Viet-Nam, Indonésie, Inde, Thaïlande). En Afrique (Zaïre, Sénégal, Cameroun, Gabon...) cette maladie semble beaucoup plus répandue que diagnostiquée, et enfin en Amérique latine (Nicaragua, Salvador, Brésil...). L'OMS estime le nombre mondial de cas annuels à plus de 800 000, dont 48 000 décès en 2013[15].
En Europe occidentale, la France est le pays le plus touché. L'incidence diagnostiquée en France métropolitaine est de l'ordre de 0,9 cas/100 000 habitants sur la période 2014-2016 (600 cas recensés). Les régionsNouvelle-Aquitaine etÎle-de-France sont sur-représentées (50 % des cas)[16], ce qui serait lié à leursréseaux hydrographiques[17]. Cette augmentation se retrouve dans d'autres pays européens[18].
Dans les pays développés, la maladie touche de sept à neuf hommes pour 1 femme, les cas pédiatriques sont rares. Il s'agit principalement d'adultes, âgés en moyenne de quarante ans. La différence s'explique par des activités professionnelles et de loisirs majoritairement masculines. Les risques sont professionnels (travail en eau douce ou en eaux usées) et de loisirs, entre autres les loisirs internationaux (tourisme d'aventure, compétitions sportives en eau douce...). Dans les climats tempérés, comme en France, on observe une augmentation des cas en été et en automne, mais la leptospirose peut s'observer tout au long de l'année. La fréquence est augmentée par les pluies et les inondations[3].
Travailler en rizière inondée sans bottes de protection, un facteur de risque de leptospirose (Indonésie, 2014).
En France métropolitaine, la maladie est due aux loisirs aquatiques dans 75 % des cas : baignades en eau douce, sports nautiques (canoë-kayak,rafting,canyoning, etc.),spéléologie... par projection d'eau contaminée, pêche (blessure par hameçon). Les professionnels sont exposés à plus de risques mais sont mieux protégés : vétérinaires, agriculteurs, employés des abattoirs, égoutiers, jardiniers[3]..
Dans les pays pauvres, la maladie frappe des communautés rurales en zone humide (riziculteurs, pêcheurs en eau douce) et les quartiers misérables (taudis, égouts à ciel ouvert) des grandes villes.
Les leptospiroses semblent favorisées par le changement climatique (réchauffement)[19], ladéforestation, l'extension de l'irrigation, l'aquaculture, la création delacs artificiels[3], et le développement des activités de loisirs en eau douce... Tout ce qui fait la plus grande proximité des rongeurs avec l'homme et ses animaux domestiques en zone humide.
La porte d'entrée est généralement cutanée ou rarement par voie muqueuse. Une effraction cutanée favorise la pénétration du germe, de même qu'une peau saine ramollie par un séjour prolongé dans l'eau[11]. La contamination se fait le plus souvent par contact avec les eaux stagnantes ou plus rarement par contact avec l'animal (morsure, contact direct avec des urines contaminées). La contamination par les muqueuses chez l'homme peut se faire par projection d'eau souillée dans la bouche, le nez ou les yeux (conjonctives).
Après leur pénétration cutanée ou muqueuse, les leptospires passent dans le sang et peuvent migrer dans tous les tissus. La durée de l'incubation et la gravité de l'infection dépendent de la quantité de leptospires inoculant la maladie. Plus cette quantité initiale est forte, plus l'incubation est courte et la maladie grave.
La phase septicémique est celle où les leptospires se multiplient dans le sang et lèsent les petits vaisseaux parvascularite (apparition d'une fièvre sévère avec douleurs diffuses), puis survient une phase tissulaire où les leptospires se fixent plus ou moins au niveau de certains organes (foie, rein, cerveau, cœur...), de façon variée et apparemment désordonnée, expliquant la difficulté du diagnostic clinique.
L'atteinte rénale entraine une excrétion de leptospires par les urines, mais à un stade trop tardif pour servir d'aide au diagnostic. La guérison entraine l'arrêt de cette élimination, il n'existe pas de porteur sain chez l'homme, ce dernier n'est pas en lui-même un réservoir de transmission.
La maladie se présente sous des formes variées, qui rendent son diagnostic difficile. Cliniquement, il est plus facilement évoqué si la maladie survient en été, avec la notion d'une exposition professionnelle ou de loisir au cours d'activités en eaux douces ou sur les berges.
L'incubation dure7 à 14 jours (extrêmes de2 à 21 jours).
Forme classique : maladie de Weil ou leptospirose ictéro-hémorragique.
Il s'agit de la forme la plus typique et la plus sévère, mais peu fréquente. Elle se manifeste comme un ictère fébrile à rechute. L'ictère est dit « flamboyant », car il associe la rougeur d'une vasodilatation cutanée avec un teint jaune safran[5]. Sa gravité dépend de l'atteinte aigüe hépatique et rénale (hépatonéphrite) qui peut aller jusqu'à des manifestations hémorragiques sévères et une insuffisance rénale aigüe (cette association définit la maladie de Weil historique)[11].
Elle s'observe plus fréquemment que la forme classique. Le début est brutal avec un état infectieux sévère : fièvre dépassant 39°, frissons, céphalées, accompagné de myalgies et douleurs diffuses prédominant sur les membres inférieurs (douleurs invalidantes des mollets, aggravées à la pression).
L'examen peut montrer une hémorragie conjonctivale, unherpès labial, parfois une hépatomégalie douloureuse, plus rarement unexanthème siégeant sur le tronc.
Cette phase initiale peut durer de 3 à 7 jours où la fièvre se normalise progressivement. En l'absence de traitement, une rechute survient. Les signes initiaux réapparaissent, moins intenses mais accompagnés de signes méningés et de troubles neurologiques. Des complications oculaires plus tardives peuvent survenir, en particulier l'uvéite d'origine immunologique, parauto-anticorps.
Dans tous les cas, les deux formes précédentes peuvent s'accompagner ou non d'atteintes rénales, cardiaques, pulmonaires. À cela s'ajoute la variété des formes selon la gravité, qui vont des formes inapparentes et bénignes aux formes très graves avec défaillance multiviscérale mortelle. C'est un des nombreux mystères de cette maladie car on connait mal les raisons de ces différences qui pourraient être : des facteurs de virulence bactérienne, la quantité de bactéries inoculées, les réponses immunitaires propres à l'hôte. La recherche se porte vers desbiomarqueurs fiables et prédictifs de ces évolutions.
Depuis 1995, les formes pulmonaires sont apparues comme des formes graves, à la suite d'une épidémie auNicaragua (en fait exposition commune à un même environnement). Ces atteintes réalisent des inflammations hémorragiques desalvéoles pulmonaires avec détresse respiratoire gravissime (plus de 50 % de mortalité). Quelques cas avaient déjà été décrits en Corée et en Chine, sans attirer l'attention. Depuis cette forme de leptospirose est devenue une des principales causes de fièvre hémorragique dans les pays en voie de développement. La recherche cherche à déterminer s'il s'agit de bactéries plus virulentes ou d'hôtes plus vulnérables (sujets affaiblis et appauvris en zones suburbaines insalubres)[8].
Les signes biologiques montrent, de façon diversement associée, une atteinte rénale, hépatique, musculaire, neurologique. Il s'agit d'atteintes non spécifiques qui peuvent évoquer une leptospirose sans la prouver.
La recherche directe des leptospires n'a plus qu'un intérêt historique, car ses méthodes (examen direct au microscope, mise en culture, inoculation au cobaye...) sont trop difficiles, lentes ou fastidieuses.
En pratique courante le diagnostic repose sur la sérologie. Un testELISA IgM est utilisé en dépistage. En cas de positivité, il faut confirmer le résultat par la technique de référence : le test de Martin et Pettit, aujourd'hui appelé MAT (Micro-Agglutination Test) qui détecte, en 2016, les24 sérovars les plus fréquents en France. Ce dernier examen n'est réalisé que par quelques laboratoires experts. Son principal inconvénient est de n'être pas utilisable au début de la maladie (le patient n'ayant pas encore développé d'anticorps).
Selon les recommandations, trois sérologies à 15 jours d'intervalle seraient nécessaires pour infirmer un diagnostic de leptospirose ou confirmer et définir la souche responsable[11].
Une nouvelle technique dePCR en temps réel a l'avantage de donner des résultats plus précoces , mais elle est plus coûteuse. Il existe de nombreuses autres techniques en cours d'évaluation, à la recherche du test le plus proche de l'idéal : précoce, rapide, fiable et peu coûteux.
Ces différents examens ont donné lieu, en France, à une situation conflictuelle[19]. Depuis 2014, la technique MAT n'est plus remboursée et la PCR et l'Elisa Ig M sont maintenant remboursés par l'assurance maladie. « Cette modification devrait entraîner, à court terme, une perte d'information sur les souches qui circulent[20]». En effet seul le MAT peut aujourd'hui permettre d'identifier les sérovars, car on n'a pas retrouvé de parallélisme entre structure génétique et propriétés antigéniques[8].
Le traitement de référence fait appel à un antibiotique de la famille de lapénicilline (Peni G ou ampicilline) ou à unecycline comme ladoxycycline. C'est une antibiothérapieprobabiliste qui doit être commencée précocement. La durée de traitement est de l'ordre de7 à 10 jours[3].
Cette antibiothérapie précoce a permis aussi de faire quasiment disparaître les formes chroniques, parfois graves, comme les complications oculaires auto-immunes qui pouvaient survenir[11].
Les méthodes de réanimation peuvent être nécessaires pour des complications viscérales et métaboliques (par exempledialyse si insuffisance rénale persistante) à la phase aiguë de la maladie, parfois mortelle.
En France, la leptospirose est reconnue au tableau des maladies professionnelles (no 19A régime général,no 5 régime agricole)[3], pour les personnes travaillant dans les cadres suivants :
La prévention générale repose sur les campagnes dedératisation.
Les recommandations individuelles sont l'évitement du contact de plaies cutanées avec l'eau, la protection par combinaisons, gants, bottes et lunettes.
Dans des situations particulières à haut risques d'exposition sur une courte période (compétition sportive en eau douce,rafteurs, randonneurs enrizières, secouristes en zone d'inondation ou de tremblement de terre, militaires en mission....), une antibiothérapie prophylactique peut être proposée.
Pour les activités de loisirs habituelles en eau douce (baignade, pêche, sports nautiques...) les mesures préventives individuelles semblent illusoires (inapplicables). Seule l'information du grand public sur les risques et la maladie, permettrait une prise en charge médicalisée plus précoce des cas déclarés[3].
Le vaccin disponible en France a été mis au point au cours des années 1970 par l'Institut Pasteur à la demande des délégués du personnel deségouts de Paris (29 cas et 3 décès par leptospirose de 1951 à 1979 chez les égoutiers de Paris)[28]. Il s'agit duspirolept, suspension de 200 millions d'unités de leptospires (L. interrogans sérovaricterohæmorrhagiæ) inactivés par leformol. Il ne protège que contre cesérotype qui représente les formes les plus graves de la maladie, et 25-30 % (France métropolitaine) à 40-50 % (France outre-mer) des leptospiroses[29].
Son efficacité est bonne, mais de courte durée (2 ans). Le schéma vaccinal est 2 injections à 15 jours d'intervalle, un rappel 4 à 6 mois plus tard, puis tous les 2 ans si l'exposition persiste. C'est un vaccin injectable par voie sous-cutanée (injection lente). Il n'existe pas de données pour les enfants et les femmes enceintes (utilisation déconseillée pendant la grossesse)[30].
Cette vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque. Cette proposition se fait après mise en œuvre des autres mesures de prévention, informations sur les comportements à risques, la maladie et le vaccin[27].
Dans le calendrier vaccinal 2019 (France, ministère de la Santé), cette vaccination peut être proposée aussi en population générale pratiquant de façon régulière et durable des loisirs à risques (activités en eau douce et sports de nature en milieu humide)[27].
↑ab etcA.I. Ko, « Leptospira : The Dawn of the Molecular Genetics Era for an Emerging Zoonotic Pathogen. »,Nature Reviews Microbiology,, p.736-747
↑a etbPascale Bourhy, « Diagnostic, surveillance et épidémiologie de la leptospirose en France »,Bulletin épidémiologique hebdomadaire,(lire en ligne)
↑a etbM. Picardeau, « Impact du changement de nomenclature médicale sur le diagnostic et la surveillance de la leptospirose en France »,Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire,no 37,, p.329-331
