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はてなキーワード:BTとは
知り合いによれば自分の子供がe-hentaiに特典目的で寄付するとか言っていて、詐欺かもしれないんじゃないのと言ったそうだが、e-hentaiのようなところは反社勢力だからこそ信用を大切にするものだとか返されたらしい。
-----BEGINPGP SIGNEDMESSAGE-----Hash: SHA512https://anond.hatelabo.jp/20250718190103# -----BEGINPGP SIGNATURE-----iHUEARYKAB0WIQTEe8eLwpVRSViDKR5wMdsubs4+SAUCaHobYQAKCRBwMdsubs4+SFgRAQCGX9rHj6zzy8+FV1aVVbks1Llpyuw0FYK70Y+UldoOpwD/T3Ybv7HoK/bTL27y08sh70ogd8Ba6jEWv9GJjrf6GA4==qt/i-----ENDPGP SIGNATURE-----
1はBTが避けようのないところにいてヒーヒー言いながら必死でBTを掻い潜って配達をして、雨が降るとすぐBTが出て「止んでくれ」の悲壮感が真剣だったし、道路がないところを踏破するのは本当に大変で、道路ができた時の感動もすごかったし死ぬほど素材入れてもちょびっとしか道路は伸びなかった
けど2はBTはいくらでも避けようがあり（別のルートが簡単に選べる）雨が降っても別にBTは出ないし、道路は一回作れば距離爆伸びだし、かと言って道路のスピードは遅いし、なんなら道路じゃないところの踏破が大して大変じゃないので別に道路いらねーか...てなるし、前はカイラル通信容量はエリアごとだったのに全体になったせいで一番楽しいZipline敷設があんまりできないし、なんかモヤモヤする
モヤモヤすると言えば相変わらず男キャラは全員深刻ぶった80年代のアメリカ映画みたいなシリアス無口無骨キャラばっかりで、女キャラは年齢がまあまあ行ってるのに鼻歌歌いながら雨の中スキップしたりする「天真爛漫」か、知的障害みたいな反応する幼女のような自閉みたいなやつとかがデカい腹で出てきて、幼女か母性かの二択に全振りしててキツイ
ただこの辺はコジマサンの作家性であって文句言うならやるなみたいな話だと思うので途中から（忽那汐里が雨の中歌いながら幼女のようにスキップするあたりから）全スキップで無視することにした
忽那汐里は不遇な俳優だと思っていて、Apple TVでやってたドラマの性格のキツイレズビアンのエンジニアの役とかがめちゃくちゃハマり役だったのに、顔が可愛らしいせいでデッドプールの幼女天真爛漫キャラみたいな役を割り当てられてて、なんか可哀想になる
【速報】2024年児童虐待で死亡した児童は前年比約2倍に 加害者の46％は「実父」 事件発覚のきっかけは児相からの通報が最多 警察庁(FNNプライムオンライン（フジテレビ系）)
＞虐待により死亡した児童は全国で52人に上り、そのうち無理心中は24人、出産直後に殺害されるなどし亡くなったのは9人でした。加害者での46％は「実父」で、「実母」が26％、「養父・継父」も16％を占めています
「女さんは子殺しする性別w子育てに主に関わってるからとか言い訳にならねえよw」って今まで散々女叩きしておきながらこれ。
https://kamen-rider.info/10097
自分で版権も持っていない二次元のコスプレで万博にわざわざ行く必要があったのかな？そのためにあなたの好きなマルシルはあーそういうやつがコスプレするようなキャラなんだって非難の的になってしまったよ
自分が動いてるマルシルが見たいからって欲望のためだったなら、合成じゃダメだったわけ？
好きを届けたい世界にアピールしたい、でもその好きが誰かの嫌いであることは当然わかってるよね？その嫌いっていう気持ちも大事にするのが多様性なわけなんだから自分の意見はルールに則った正義の旗印ですって掲げるの変じゃない？じゃあ私の嫌いっていう気持ちは悪なわけ？隠れて欲しいっていう気持ちは老害で間違ってるの？
文化の衝突時期だなんだかんだって言い訳してるけど老害の意見はお呼びじゃねーんだよ引っ込んでろって言いたいわけでしょ？
おかしくない？多様性を訴えるなら好きな人も嫌いな人の気持ちも汲むべきでしょ。
あなたの好きは好きで結構、でも嫌いな人はどうしたらいいわけ？万博に行きたくて楽しみにしてたよ、そもそもあなたのキャラじゃないものをどうして堂々と自分のものですみたいな顔してだしてるの？
二次創作ってそんなに偉いものじゃないと思う。キャラメイクやら一から生み出す苦労なんもしてないじゃん、乗っかってるだけ。
私コスプレでキャラなりきりしてるやつも私物化してるやつも大っ嫌い。あなたなんか偽物だよ本物は本物の作者が生み出したものの中にしかないのに、あたかも自分が本物であると振る舞うのが許せない。公式の旗印も持ってないくせに偉そうにしないで。自分こそが革命を起こすみたいな傲慢をマルシルの皮を被って言わないで欲しい。
～特集 ～2024年度診療報酬改定：看護師が知っておきたいトピックス（2024年6月）
"身体的拘束最小化に関する基準を満たすことができない保険医療機関については、入院基本料の所定点数から1日につき40点を減算する。"
https://www.almediaweb.jp/expert/feature/2406/index02.html
⇒拘束すると減算
https://www.chibanippo.co.jp/newspack/20230120/1019699
入院中にベッドから転落…病院に賠償命令 女性が手術後リハビリのため転院、ベッドから転落 急性硬膜下血腫を発症し死亡 病院側に対策講じる義務があったと認定
これって、どんな方向になるのかね。
職種は身バレ防止にフェイクで書くが、両方ともメーカーの新規事業開発とかだと思ってほしい。
彼は9月から超絶激ヤバ案件が始まってしまい、2学期は残業月70h～100hで休日出勤残業しまくりだったが、
年残業360時間以内に無理やり納めなければならない圧が強い部門のため、最近無理やり遅出早帰りをしている。
私の部署は基本そんなに忙しくないのだが、年明けから急に忙しい。
めっちゃけんかしている
けんかしているというか、大体我々の喧嘩は、私がやらかして、彼がキレて、私が泣いて暴れて、彼が許してくれるパターンである。
正直彼が何に怒っているのか正確に把握できていないんですよね。
2/16-18で月火有給取って蔵王にスキー旅行行く計画を立ててたんですね、年末に予約取って、もう新幹線もホテルもキャンセル料取られる段階まで来ている。
山形は彼が好きで行きたい行きたいってずっと言ってて楽しみにしていて、私ははじめて。
家は東京。火曜日は蔵王チェックアウトして米沢に寄って、米沢から新幹線で帰る予定だったのね。
新幹線は早割で安いの取ってて、宿はもうキャンセル料めっちゃ取られる段階なんですよ。
で、年明けくらいから私の部署で急に納期がやばい重要案件が2件もほぼ同時に舞い降りてきてしまい、急にめっちゃ忙しくなった。例年年度末は忙しいがちなのだが、急に本当に忙しくなってしまった。年内はこんなに忙しくなると思ってなかった。
で、急に案件②に関して2月中旬に仙台に2日間の出張に行く必要が出てきてしまった。1/31に言われた。（そうかもとは2週間くらい前から言われていたし、ちょくちょく彼にそれは言っていたけど）
他の人員は案件①にかかりきりで、行ける人材が私しかいない。（そもそも案件①で2/17の週に2人出張に出ている。私が行く可能性もあったがやんわりと行きたくない雰囲気出したら他の人が行ってくれることになった）
本当の第一候補は2/13-14で、これは先方都合でダメで、次の候補の日程2/17-18だったんだけど、「どうしても外せない私用があるので19-20にずらさせてくださいすみませんごめんなさい」と私が無理を言って19-20にずらしてもらった。納期カツカツなのでできるだけ後ろ倒しにしたくなかったのだけど、しょうがない、帰ってからの案件②の業務が鬼大変になるが、まあ頑張るしかない。
上記のことが私の課内で1/31に決まり、そのかんじで進んでいた。
で、2/3になり、改めて新幹線を取ろうと思ったら、春休みだからか午前中の東北新幹線が全然空いていなくて、全列車グリーン車しか空いていない。
課長に「グリーン車で行っていいですか」と打診したら、「それは総務にダメと言われるからできない。前泊なら許可下りるから前泊して」と言われた。
なのでその方向性で決まったんですね、
で、2/3に家に帰って彼にその報告をして、「帰りの新幹線取り直さないといけない、まあ山形から東京に帰ってまた仙台に行くのも二度手間だったからまあいっかと思うことにするよ」と伝えたのだが、彼はなんかすごい怒っているんですね。
彼：まず有給での日に移動させるという選択をとった課長に怒っている（でも日曜日移動日なことはたまにあるじゃんねと私は思う）。
新幹線は早割の安いのでもう抑えてしまったのだから、今から取り直すとキャンセル料と早割の差額で数千円取られる。
それから、（私は東北の地理をまったくわかっていなかったのだが）、米沢は結構南にあるので、米沢から仙台に行こうと思うと山形回りとかになって無駄が多い。それなら旅程を組み直して、米沢を1日目にして最終日蔵王から直接仙台に言った方が合理的じゃん、でももう新幹線抑えちゃったんだよ、取り直す差額を課長に請求したいくらいだよね。
そもそも有給取っていく旅行なのに、その旅程修正を仕事だからって当然のように私が主張しているのが気に入らない
私：こちらとしては最大限調整してもらって最大限譲歩して、出張の日程もずらしてもらって、出張の前日準備も後輩にお願いすることにして、グリーン車で行ってもいいか交渉しても断られて、いい塩梅を探ったつもりなのだけど！
彼：譲歩ってこっちが譲歩すんの？
彼：もういい。17-18私休み取り消して仕事しよっかな（このあたりで布団で漫画を読み始める）
色々言っても全然返事がないから私はだんだんヒートアップする。
彼は不満がある時、キレちゃいけないと思っているからだと思うのだが、押し黙りがち。
私は反対にこういう時発狂して金切り声を上げがち。
私は彼が何に怒っているのか、私は何に関して彼に謝ればいいのか全然分かんなくて、せっかく楽しい夜のひと時が台無しで、
私：そもそも私は平日に有給取って旅行行くこと自体どうかと思っていて！
私：今のは失言だった、ごめん。
彼：は？じゃあもういいよ一生旅行行かないよ。近場で土日の一泊二日だけすればいいんでしょ。それじゃ私は楽しめないから行かない。
私：なんでそうなるのよ今のは売り言葉に買い言葉でしょ（彼は黙ってただけなので売ったのも買ったのも全部私だけど）。ねーごめんってば今後も旅行行こうよ。出張が入らなきゃ暇だからさ、行けるからさ。入りそうかどうかは1か月前には多分分かるから
彼：でもそんな時期になったら宿もホテルも取れないしキャンセルできないしつまりいけないってことじゃん、もういい！
私：分かったよ、じゃあグリーン車自腹でいいから、一回東京に帰って19日朝に仙台に行く選択肢にしよ？そうすればいいよね？そしたら18日の夜も家で一緒にいられるよ？
彼：だから、新幹線取り消しの場合のキャンセル料と、今から取り直す場合の合理的な乗換ルートと差額を調べて。確か蔵王温泉BTから仙台駅にバスがあったはずだから調べて。
私：（なんだよ）米沢からだと遠回りなんだね、蔵王温泉BTから仙台は1.5時間2千円で行けるんだね、近いね。
私：そうしよ。米沢からの新幹線キャンセルしたから、申し訳ないけど帰りの新幹線は君の方で取ってね
でーーーもずーーーーーっと彼は不機嫌だから。
夜寝るときも朝もずーーーっと不機嫌で押し黙っていて。
何なの、何にそんなに怒ってるの？って言っても返事ないし。
私：黙っているのが嫌！
彼：じゃあいいよ、今日帰ったらこないだ君がしたのとおんなじことをしてあげるよ
って言われて。
要は発狂して金切り声を上げるということだと思うんだけど。
多分ね、彼が一番怒っているのは「そもそも私は平日に有給取って旅行行くこと自体どうかと思っていて！」という一文だと思うんですよ。今までさんざん二人で有給取って旅行行きまくっていて今更それ言う？みたいな。
だから私としては売り言葉に買い言葉だったし、失言だったし、本気で思っている訳じゃないって言ってるじゃん！
めっちゃ本音を言うと、まあそりゃどうかとは思っているけど、それでも行きたいからまあいっか、で行っているんじゃん！
君は超絶劇ヤバ案件の真っただ中で、毎日朝7時から22時まで仕事して（深夜残業は禁止だから）、君が製品開発したから君が一番製品については詳しいのに君が一番下っ端だから君の主張は通らなくて、君が重視すべきと主張した観点の検討は無視されてどうでもいい観点の検討ばかりさせられて。お客さんとの接待してお酒飲まされて。
とっても大変にもかかわらず高潔に頑張っていたことを知っているよ？
10月に富山に行った時も、11月に日光に行った時も、海外出張が急にバッティングしたけど、行けませんって断って他の人に代わってもらったって言ってたね？
私そのとき「大丈夫？今ならまだキャンセルできるよ？キャンセルしようか？」って言ったけど君が行きたいから行くって言ったよね？
だから私その時も出張優先じゃないんだ、とは思ったけどまあ君が行けるっていうならいいかって旅行に行ったけどさ！
だから出張代わりに行ってもらった君の先輩のAさんにもBさんにも私めっちゃ文句言われているんだろうなってずっと思ってたよ？出張断らせて一緒に旅行行きやがってって思われてるんだろうなって思ってたよ！
私ならまだキャンセルできるならキャンセルするなって思ってたよ？
で今回もさ、まだ無料でキャンセルできる段階なら、申し訳ないけどキャンセルさせてください、来年の年度末はこんなに忙しくないと信じているから、来年でもいいですかって君にお願いしたよ？でももうキャンセル料結構引かれる段階だったしさ、頑張ればずらせそうだからそのままにしていたし、実際私頑張ってずらしたじゃん！最終日の帰りくらいいいじゃん、そりゃ一緒に帰りたかったけどしょうがないじゃん仕事なんだから、頑張って調整してこれなんだから！これ以上部署に無理させるのは悪いから嫌！
まあ以上が私の主張ですよ。
あと、まあ彼はその辺の部下の予定を鑑みた業務のスケジュール調整するのが課長の仕事だと思っているからそれをしていない私の課長に怒っているんだろうけど、
私はそうは思っていなくて、この程度なら私の方で可能な限り調整するべきだと思っているのね。
社内とはいえ部門が違うんだからトップの考えも違うし文化も違うの！
君の部門は年360時間以内残業は多少サビ残してでも達成しようとする文化だけど、私のとこはそんなことないし、他にも色々と細かい文化は違うの！
というかだからそれなら朝自腹グリーン車で出張行こうか？って言っているのににそれはいいって言うしさ！
っていうかさ、有給は労働者の権利だって彼は言うけど、でも時期変更権は会社にもあるんだから、やばいから今回はやめて言うのは課長の権利だと思うんだよね。
忌引きとか体調不良とか家庭の行事なら分かるけど、ただの旅行じゃん。しかも社内恋愛なんだからバレバレじゃん。
だからそもそも今回の旅行めｔｔっちゃ後ろめたい気持ちで行くのにさ（まあ行ったら楽しむけど）
さて、起こったことと思ったことを思いついた順番に書いたので取っ散らかっているけど、
彼は何に怒っていて、私は何に対して彼に謝れば良くて、何に対しては私の主張を曲げないで主張すればいいのかが分からないし、
どうすればこれまでの楽しくて平穏な二人の日々が返ってくるのか分からない。
どうすれば彼は怒りを納めて機嫌直して楽しく一緒におしゃべりしてくれるの？
私も意地張ってキレているのがいけないの？
もうどうしたらいいか分からなくてお昼ごはん抜いて長文を書いてしまった。
失礼しました。
（2/5 02:00追記）
・彼には誠心誠意謝ります。彼は千疋屋のババロアが最近大好きなので、買えたら買って帰りたかったなぁ。ケーキ屋ひとつない田舎なので（東京がフェイクなのがバレるな）、コンビニの数段劣る味で彼が満足するか分からないけど、買って帰ります。
・交渉しない私が悪かったです。課長には「本当に申し訳ないのですが出張の前泊が厳しそうで、最悪自腹か立ち乗りでもいいので当日朝行かせてください」とお願いします。
・有給中業務移動がそんなにいけないなんて認識してなかった。全然知らなかった、ただの日曜移動とは全然違うんですね、私が世間知らずですみませんでした。
・課長を責めないでください。私はその日有給のことを課長にまだ言ってなかったのです。（課長は現場のメンバーで調整が取れていればいつ休んでもいいよの人だったので、もうちょっと直前に申請出せばいいかと思っていました。現場のメンバーには私用で休みたいことは伝えていました。）（でもまあ後ろめたかったのでスキー旅行だとのことは内緒でした。）
・そうだよね、彼は一緒に帰りたかったし、米沢で美味しいごはんも食べたかったよね、そこを蔑ろにしたのは私です。ごめんなさい。
・なんでこんな東北新幹線が混んでるかって、丁度平日乗り放題券キャンペーンをやってるからなんですね。教えていただきありがとうございます。ビジネス客としては困るなぁ。
・19日も9時前には仙台駅なので、やまびこだとプラス1時間だから使いたくないし、はやぶさは全席指定だし…と思っていたのですが立ち乗り券があるのですね、知らなかったです。出張に同行する新人には前泊してもらって、私は立ち乗り券で当日でもよかったな。
・もう新幹線キャンセルしちゃったから今更だけど、当初の旅程に戻す？って彼に提案しよう。もう今更だしいいよと言いそうだけど。
帰宅した結果
帰宅して「昨日はごめんなさい」とスイーツ差し出したら意外と普通の反応に戻ってました。割といつも通りな感じで一緒にお風呂入って髪の毛乾かしてやって一緒に歯磨きして寝ました。
ちょくちょく「もう北海道も沖縄も行かないけど」みたいなイヤミは入るのでくすぶってはいますが、日常生活はギリギリ送れますね。だから行こうよって言ってんじゃん。
・最近2人とも業務負荷が高すぎてストレスフルなのはそう。特に彼の業務負荷が。年度内には落ち着くといいんだけどなぁ。
・私に急に入った案件に対して納期と内容がヤバくてストレスで、私も大変なんだアピールを沢山してしまいました。不快にさせてしまって申し訳ありません。
・私がキレやすいのほんと困っています。私の中で身内感による甘えが出ている。言い訳に聞こえるかもですが綺麗に生理前の時期にキレてるので人の体ってままならないなと思います。はてなの人たちなら病院行くのを勧めるのでしょうかね。
今日も彼が寝る前に「残業時間そのものがキツイんじゃない、お客さんからの無茶な要望に対して、カツカツのスケジュールと絶対に失敗できないプレッシャーの中夜遅くまで実験するのがしんどいのであって、君たちみたいな研究ベースならいくらでも残業できるね、実際研究ベースの時期は40-50時間余裕だったもん」みたいなことを言うからさ、（私の業務のステージはどちらかというとまだ研究ベースで、彼の業務は採用決まるか否かの瀬戸際。）つい「研究ベースなのに忙しくてしんどいしんどい言っててすみませんね、じゃあ研究ベースなのに何十時間も残業できない私は無能だって言いたいわけ？」みたいについキレてしまった。そういうことじゃないみたいな呆れた対応をまたされてしまった。
私の部署は彼の部署に比べれば忙しくない負い目は常にあるし、私なんかより彼の方が研究に向いているんだからそう配属してくれればよかったのに、私はここにいるべきではない、とは常に思っている。まあそんなこと言われたって配属されたもんはしょうがないのだから、置かれた場所で咲くしかないということを頭ではわかっているし、普段はそんなこと思わないようにしているけど、不安定な時期だとつい思ってしまう。
他にも色んなツッコミに対応したかったんだけどまあいいや。寝る。
（これに関しては元付の不動産屋に責任はない。元付の不動産屋も大家の意向には逆らえないのだ）
むろん、ここら辺はathomeから見てもわからないし、立地が良くて利便性のよく日本人が借りたがる物件のところはどこの大家もやってる。
こういうことをしてるから日本人を見るや襲い掛かる外国人が出てくる。
外国人の名誉のために行っておくけど、普段はこういう扱いを受けても我慢できるんだよ。
無視されたり、ほかのことで差別されたりということで我慢できなくなって、突然バットで殴るようになる。
外国人に貸すとタコ部屋を作って、同じ国の奴からお金を取って、失敗しても責任を取ろうとせず、原状回復費を払わない奴とかマジでてくるんよ
まじ、何とかなんねえかな…
自民党の某議員で「外国人を入れた大家が悪い」と抜かしてる奴いて、党全体の方針として自助努力を掲げてるけど、自助努力なんて言われたら、外国人差別をするしかなくなるんよ。
どんな会社だろうと思って調べてみたら、コールセンター、エンジニア、WEBマーケティング技術などの募集をしていた
コールセンターの時給は1200円で、ほかの職種の最低月給は22万円～24万円だった
なお、固定残業代を3.3～5.8万円含み、固定残業代を除き、一般的な労働時間で計算すると時給1180円と最低賃金とほぼ変わらなかった
勤務先は首都圏が多いが、大阪や兵庫にもグループ会社があるようだ
この給料だと23区内は3点ユニットバスの部屋しか借りることができず、郊外だとBT別の部屋を借りることができるが…
みたいな状況だが、東京に来てまでこの手の企業で働く意味はあるんだろうか
コメントで厳しい指摘のある通り、つがる病院の件は裁判を経た賠償ではなく、「産科医療保障制度原因分析委員会や県外の複数の産婦人科専門医の意見等を踏まえ」て病院が責任を認めて賠償金を支払ったものだった。
また、事態の詳細記事を寄せてくれた増田もいた。ありがたい限り。
以下の本文は自戒を込めて元記事のままにしておくので、該当部分は「コイツ日本語読めてねーわ」と思って読んでほしい。
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2024年11月だけで、産科をとりまく嬉しくないニュースが続いてしまった。
・双子の出産時に医療事故・第2子に重い脳性まひ 「つがる総合病院」が責任を認め患者と家族に損害賠償金約9100万円を支払いへ 青森県
https://reiwa-kawaraban.com/politics/20241116/
市中病院で、帝王切開という形で産科医療に関与する麻酔科医の目線から上記のニュースを考えてみる。
【前提】
まず話の根底として、妊娠から出産の過程で低確率ながら母子の死亡が起こりえる。
厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001118039.pdf)によれば妊産婦の死亡事例は減少傾向にありつつも、令和3年で2.5/100000出産例とされる。(死亡の原因は様々だが、こちらのスライド(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/12/20211208_2.pdf)によると、「産科危機的出血」「脳出血」「羊水塞栓」で半分近くを占める)
平成12年には6.3であったというから、およそ20年で半減してきている計算で、これは原因の究明や対応できる組織構築を行った医療従事者や、薬剤や機材の開発・流通を整備する関連企業の不断の努力の賜物に違いない。
日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である、という点がまず客観的な事実として存在する。
経腟分娩でなく帝王切開を選択する理由について信頼できる統計データがネット上には見つけられなかったが、職務で見てきた中では「双子」「胎盤の位置異常」「前回が帝王切開=今回の分娩がハイリスク」「合併症(妊娠高血圧など)予防のためやむをえず」といった背景が多い。
胎盤の位置異常や帝王切開歴などは妊婦検診の過程で分かることであり、予め調整して計画的に帝王切開をすることで上記の出血などによる死亡例を防ぐことができる。
予定帝王切開の日程を定めていたとしても、まったく予期せぬタイミング(予定の数週間前など)で破水したり陣痛が始まってしまうことは日常茶飯事であるし、経腟分娩で予定されていたお産が胎児の心拍低下などで緊急に帝王切開となる事態もよくある。帝王切開ではないが、経腟分娩を終えたものの出血が止まらないため緊急手術になる事例も時折ある。
短く纏めるなら「妊産婦死亡を防ぐには帝王切開がどうしても必要な場合があり、そしてそれは緊急に起こりえる」となる。
では、緊急帝王切開が決まったとして、手術はどのように進むのだろうか。
緊急という言葉から一分一秒を争う事態を想像するかもしれないが、実は事情に応じてどの程度待てるか段階分けされている。
施設によって呼び方や規定時間はある程度幅があるものの、こちらの資料(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/42/1/42_57/_pdf/-char/ja)に示されるものが一つの指標になるだろう。
同日中に娩出すれば問題ないものは大きなトラブルになることはまずなく(見たことがない)、1-2時間以内に子供を出したいとなると手術室は忙しくなってくる。
そして、我々麻酔科医にとって最も恐ろしいものが、超緊急帝王切開、いわゆるGradeAの宣言だ。
資料中にもあるように、GradeAでは可及的速やかに胎児を出す必要があり、以前所属していた施設では「宣言から30分以内」を目標としていた。この30分という数字をどう受け取るかは人によって様々であろうが、手術室の動きと所要時間から考えてみたい。
帝王切開を全身麻酔で行う場合、手術室看護師は必要な器械(メス、各種鉗子、血液吸引機などなど)を準備し、麻酔科は麻酔器のセットアップや薬剤・器具の準備を大急ぎで進めていく。
麻酔器のセットアップを全くゼロから行う場合は、機種にもよるが10分近く時間をとられる。どんなに短くても3-5分という印象だ。
また、使用する薬剤の種類は通常の全身麻酔とあまり変わらないものの、一部の薬剤は鍵付きの金庫で保管されているため、鍵の持ち主である看護師に持ってきてもらう必要があるのだが、看護師も器械の準備に全力を注いでいるのですぐにとはいかない。
全ての薬剤を準備するのに(鍵を無視しても)最速でも2-3分。人工呼吸のための気管挿管デバイスを準備するのにもう1-2分。麻酔器のセットアップと並行で行えるので単純に足し算ではないが、これに移動時間、各所へ電話連絡の時間、薬剤と道具をかき集める時間を加味すると、連絡を受けて10分後に独力で全ての準備を整えられるかは分の悪い勝負になりがちだ。
マンパワーがあれば多少改善するものの、夜間や休日であれば人員は最低限に留められているため、素早いヘルプも期待できない。
大抵の場合、産科医も連絡をしてきた時点で手術室へ患者と向かっているので、慌てて手術室へ飛び込んだら患者が先に入室していた、ということも珍しくない。
全ての道具の準備を整え、産科医は滅菌ガウンと手袋を装着し(これにも1-2分はかかる)、全身麻酔をかけると同時に執刀を初めて数分後に胎児を体外へ出す。
言葉だけ並べると案外間に合いそうに見えるが、必要な検査結果を最低限確認したり、患者を手術台へ移動したりと無数の手順が間に挟まることで時間はどんどん圧迫され、時間が経過するごとに胎児(と場合によっては母体)の生命は目の前で消えようとしていく。
今まさに苦しむ母体と、見えないところで死に向かっていく胎児を目の前にして、正確に、安全に、迅速に全ての手順を協同して進めていく緊張感が伝わるだろうか。
そして上記の描写は、近隣でも有数の規模の病院で、スタッフの経験値と各種対策が練り上げられた環境でのものである。比較的規模の小さい病院では経験値やマニュアルも整備されておらず、これより時間がかかってしまうだろうことは想像に難くない。
【記事の内容について】
こういった現状を踏まえた上で双子の判決についての記事を読むと>>10分以内に新生児を取り上げる超緊急帝王切開の体制が取られておらず、重大な障がいに至ったなどとする判断を受けました <<とある。
当時のつがる総合病院の体制がどのようなもので、どこまで準備できた時点から計測された制限時間かは調べた範囲で詳細不明であったが、全くゼロから始めたとすればまず不可能な時間であるし、ある程度準備が出来た状態(麻酔器はセットアップされていたなど)からでも厳しいだろう。
実際に病院側の落ち度があった可能性も無論あるが、ベストを尽くしても達成しうるか分からない「10分以内」という数字をどこからか持ち出してきて賠償を命じられるというのは、あまりに理不尽に感じられる。
10分以内に取り上げられたら後遺症を防げたか、あるいは程度が軽く済んだ可能性はもちろんあるが、それが現実に達成不可能な数値目標だとしたら、処罰の理由として据えられてはたまったものではない。
この記事から読み取れる法律サイドのスタンスは、「もっと安全対策をとるべきであった」とできるだろう。それが現実的なものかはさておいて。
これは厚生労働省保険局での話し合いであり、その結論の着地点は広い範囲に影響することが予想される。
産科医療を保険適用にした場合の問題点はそれだけで独立した論点になってしまうため割愛するが、記事がフォーカスしている井上弁護士の発言は以下である。
>>バランスを見ますと産科は医療安全にかなり前のめっていすぎるというふうに私自身は判断しまして(中略)結果が異常である可能性があるということで水準を簡単に上げすぎるために、産科の世界のバランスが他の診療科に比べて崩れているのではないかと(中略)医療安全、悪く言えば原理主義的になりすぎないように、ということを是非ご注意いただく <<
この発言に対して亀井氏が即座に怒りを感じさせるコメントを出しているが、むべなるかなと言わざるをえない。
関係各所が不断の努力を続けていても妊産婦死亡はゼロではなく、突然で理不尽な不幸に見舞われたご家族の悲哀を想像するだに辛い気持ちになる。
にも関わらず、どれだけ真摯に取り組んでも、双子の事例にもあるように時として理不尽な法的判断を下されうるのが現状の産科医療の実態だ。
無論この井上弁護士の見解が法曹会の総意でないことは理解しているし、記事の執筆者がやはり弁護士で非難的な論調であることからも間違いない。
とはいえ一部の弁護士(そしてそれ以外の人々)に、「産科医療は医療安全コストをかけすぎではないか」という見解を持っている人が相応にいるだろうことが推測される。
双子の記事と厚労省の記事は、個別に見るとかたや「医療安全をより追及せよ」であり、かたや「医療安全にコストを割きすぎではないか」という真逆の要求をつきつけている。
どうしろというのだ、という困惑から一歩引いて、何故このように食い違う見解が同一の業界から出てしまうのかを考えてみると、「妊娠・出産に対するリスクの軽視または無理解」が両者の根底にあるのではないかと個人的に考える。(業界が同じなだけで個人の思想が違うだけだろうという結論は一旦置く)
「出産は安全に済むものだから」という補助線を引くと、「(安全に済むものだからその水準を当然満たすべく)医療安全をより追及せよ」「(安全に済むものだからそんなにコストをかけなくても良いはずで)医療安全にコストを割きすぎではないか」というように、一見相反する見解が綺麗にまとまる。
本記事の冒頭に掲げた前提の「日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である」という事実が、過小評価されているかよく理解されていないことに原因があるのではないか、と考える次第である。
これはある意味仕方のないことで、実際に超緊急帝王切開に直接関わる産科医・麻酔科医・看護師でもなければ医療職であってもそのリアリティにはピンとこないはずなので、一概に無理解を批判することはナンセンスだ。
数字として見るデータは客観的な事実として揺るがないとしても、起きてしまった不幸とそれを防ぐための緊張感は、両方を目の当たりにして初めてリアルな根拠としてデータを活かす。
改善策としては実際の現場を映像と音声で記録して周知と理解を促す手段も思いつくが、倫理的な問題とマンパワー的な問題が立ちはだかる。この点は医療サイドで働きかける余地があるだろう。
【今後の影響に対する推測】
産科医療における有名な出来事としては2006年の大野病院事件があり、そのあらましと影響についてはこれまで散々議論されているので割愛する。
最終的に産科医は無罪を勝ち取ったものの、福島県内における産科医療への影響として、事件の前後で産科医が減少したという分析がある。(https://keizemi-keio.info//wp-content/uploads/2017/01/bessyo_mitaron.pdf)
産婦人科医会の調査(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2023/02/48dc1841822ac2ca56d3d7ee4b107c28.pdf)では総数としての産科医は2006年から2022年にかけて19%増えているとあるが、厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/22/dl/R04_1gaikyo.pdf)から算出した同期間についての総医師数の伸び率が23%であることを合わせると、新たに産科医を志望する割合は減少していることが見て取れる。
産婦人科医会の資料中には産婦人科施設の推移も載っているが、婦人科病院が微増するものの一般病院と診療所が明らかに減っていることが分かる。
ハイリスクな妊娠と出産を高次機能病院で対応するために人員を集約することは理にかなっているものの、妊婦にとって移動はかなりの労力を伴うことから、集約によって移動距離が長くなることは身体的にも経済的にも負担が増す。
この推移に大野病院事件がどの程度影響したかは評価が難しいが、無関係でないことは明らかだ。
そういった過去の事例があった上に今回のような事例が積み重なると、施設の減少と人員の相対的な不足傾向が加速するリスクがある。
施設の減少は患者にとって負担であるし、人員の不足はスタッフの疲弊と患者のリスクを招く。
件のつがる総合病院で事態が起きたのは2017年ということだが、2024年現在も施設としては第二次救急医療機関の指定を受けており、日本産科婦人科学会専門医制度専攻医指導施設としての教育施設指定を受けている(https://www.tsgren.jp/tsugaru-general-hospital/hospital/situation.html)ことから、緊急帝王切開を含む産科医療を行っているものと推察される。
産科医療資源の集約を考えた際に集約される側ということになるが、その医療水準を支えるスタッフはHPによると産婦人科3名と麻酔科2名のみだ。
始めに述べた通り、帝王切開は通常の分娩でも突然発生しうるし、それは夜間も休日も関係が無い。
当番制でシフトを回すと考えても、麻酔科は2日に1回は夜間呼び出しに備える必要があるし、産婦人科も1人で手術はできないので同程度以上の体制をしいていると推測される。
この通りであれば当然スタッフは疲弊するし、疲れた状態での医療は危険を伴う(だからこそ働き方改革が叫ばれる)。そして、疲弊はさらなるスタッフの離脱と不足を招く。
事態が進んで最終的に誰が不利益を被るのかというと、分娩をしたい妊婦・胎児・家族に他ならない。
冒頭の記事にある判断と見解は、将来生まれてくる新生児の生命をリスクに晒すもので、人命と健康を至上とする立場からは許容できない。(そうでない立場の人からはそうでもない、という批判はありうる)
【まとめ】
本記事では2024年11月に公開された産科医療に関連する法的判断と見解について、産科医療に関与する麻酔科医の立場から考察した。
医療安全の推進と削減という矛盾するような見解が同一の業界から出てくることについて、「妊娠と出産が死亡リスクを伴う」という点の理解がされていないのではないかと仮定することで1つにまとめ、現状の問題の発生源を推察した。
GradeA帝王切開がいかに厳しい時間的制約のもとで行われるかや、妊婦と胎児に起きうる不幸について一概に法曹側の無理解を批判するものではないが、このような法的立場の判断と見解の影響が及びうる範囲を想定すると受け入れがたい。
現場をよく知る人々の意見が反映されることを祈りつつ、実際に1人の麻酔科医から見た現場がどういった物かを誰かに共有できればと思い本記事を作成した。
Permalink |記事への反応(16) | 16:17
保育士の月収は統計によると22万円ぐらいだから、そこまでいい部屋を借りることができない。
西武新宿線の所沢駅で6万円の部屋はBT別だけど、23区だと一口IHの三点ユニットバスだ。
しかも、6万円のBT別の部屋は気づくとなくなってるから6万円だと無理かもしれない。
最も取手駅から徒歩12分、ビレッジハウスなら2DK、BT別4.6万円、築古の奴があるにはあるけど、山の上。
(図面に洗濯機置き場の記載がなかったので、分岐する奴を取り付けて、洗濯機のホースをベランダに出す形になると思う)
それでもやるというなら好きにさせな
ちなみに東武野田線沿線や新京成沿線で船橋や柏あたりから離れたところだとBT別が安く借りられるぞ
https://jsite.mhlw.go.jp/miyagi-roudoukyoku/var/rev0/0119/7609/ho3.pdf
保育士221.9千円
https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/kodomo/shikaku/r4hoikushichousa.files/0R4houkokusyogaiyou.pdf
多分、給料の割に求められることが多く、職員の数が少ないところが多いんだろう
それでASDやADHDや行動障害の面倒を一時的には見ないといけないのでそれなりの地獄ではあると推測される
なので好きにさせる前にこの動画を見せたほうがいい
先日おかしな事があったんですが、朝一から打って、あって4かな程度だったんで1万円くらい浮いてたんでBT後、高確確認して即止めかなぁなんて思いながらBT後少し回したら直ぐにBC当たったんで、朧で見てA示唆なら即止めしようと思ったら、月食(黒い月)出たんで、次回モードC確定だと思ってBT当たるまで打ってBT後高確確認の為少し回してユニメモで前回のモード見たらBBBから始まるモードってなってたから、何回も確認して、もう一度ユニメモ取り直してまで確認してもBBBスタートのテーブルでした。
今までトータル50万ゲームくらい回したんですけど、こんな事は初めてでした。
挙動もBBBっぽい感じだったんで、ユニメモが正解っぽかったんですけど。
絆2ってバグでBT中のBC中に突然、通常時のBCの演出出たりしますよね？
他にもバグあるんですかね？
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