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はてなキーワード:診療所とは
おいらの所はいわゆる限界集落で、山奥過ぎて集落（平成の大合併の前の村の範囲）では既に人口400人を切って、高齢化率が8割を超えているような場所なんよ。
かつての街道筋で国道は通っているけど、二十数年前に高速道路が開通したもののインターは無し。交通量がガクンとへって一気に寂れたと言う。
例えば、ガソリンスタンドも苦労して維持している。タンクの交換期限が来て廃業すると言う話を、みんなでお金を出し合って出資して会社を作り、なんとか維持している。
病院も診療所が一応あるが医師は常駐して無くて、ドラッグストアどころか薬局もない。そんな場所だ。
そんな場所に唯一日常のものを売っている施設、それがファミリーマートなのだ。
元々ここにコンビニはなかった。ただ、道の駅がまだ純粋に長距離ドライブの休憩ポイントとしてバランス良く配置されることを指向していた時代に、道の駅が作られた。それに併設されている。
当時、色々な奇跡と偶然が重なって補助金もとれて、道の駅に既存の温泉宿を取り込んで日帰り温泉と小さな宿泊施設を作った。その一角に誘致して作られたのがサークルKだ。
サークルKのオーナーは周辺で何店舗もサークルKを運営し、他にも古本屋やレストランなどのフランチャイズをやっている会社さんで、お土産物も扱っている関係で手を上げてくれたという経緯がある。
ただ経営は厳しく。それでもつないでくれて、吸収合併を経てファミマとなった。
しかし無理になったのがコロナ禍だ。道の駅にも客は来ない。温泉施設は危険だという事になって業務停止。宿は形の上だけではやっていたが客はおらず。
それでも営業を続けてくれようとしていたが、従業員としてメインで働いていた皆さんは高齢者がほとんど。流行中の中にお店に立つことが難しくなっていて退職され、いくらお金をだしても店を開けられなくなった。
これで一度は閉鎖された。
ただ、オーナーさんはそれでもミニファミ号という移動店舗を派遣してくれていて、それでなんとかつなげていた部分がある。
本来はこの水準だと明らかな赤字になる、再開するにしてもそのままでは難しく新たに改装などが必要なこと、など色々な問題があるが、自治体と、道の駅とガススタの運営をしている合同会社が入って話し合いを進め、ファミマの本部側も例外的な処置を認めてくれて、基準に満たないけれども出典にGOサイン、朝6時から22時までの営業にするなどを認めてもらい、恐らく配送ルート的にも赤字なのにやってくれることになった。
オーナーさんも儲からないのに再び経営に乗り出してくれたし、道の駅とガススタの運営会社も人員面で協力すること。さらに改修費用は自治体が出すこととなって、再開にこぎ着けたのだった。
ファミマが復活したことや、近くにスマートインターができたこともあってコロナ前よりも道の駅の利用者は増えている。ファミマも店舗の収支としては赤字にはなってないよう。
普通のファミマよりも服や日用品、野菜や果物といった生鮮食料品なども扱ってくれるし、本当に助かっている。
病院や診療所は薬を「薬価（公定価格）」で仕入れるわけではなく、製薬企業や卸業者から「仕入れ価格」で購入します。
→ 原文は「原価」と記載がある。原価とは一般的に仕入価格のことだが？
→ 四か月後に10万貰えるって書いてある。誤解を招くレベルではないです
「高額薬を使うと必ず赤字」というのは誇張です。
→ これはそうだな。ただ2カ月なのか4カ月なのかは詳しく知らんが、増田も触れているようにキャッシュフローが悪いってことを表現したいだけなのは理解できるよ
厚生労働省や日本病院会の調査では、人件費が総費用の40～60%を占めるのが一般的
https://x.com/kuramochijin/status/1958120224928235637
例えばね10万円の薬でも20万円の薬でも病院はそこから税金分だけ引いた原価で買い、患者さんに注射したらいくらもらえると思いますか？
それで、前もって10万の薬買って準備しておいて、使ってお金が4ヶ月後に10万円みたいな感じだから、高度な医療とか高い薬使うと医療機関は赤字になります。
病院や診療所は薬を「薬価（公定価格）」で仕入れるわけではなく、製薬企業や卸業者から「仕入れ価格」で購入します。
実際には薬価より安く仕入れることが多く（いわゆる「薬価差益」）、病院の収益の一部を支えてきました。
「税金分だけ引いた原価で買う」という表現は正確ではなく、消費税の扱いを誤解している可能性があります。医療機関は診療報酬が非課税であるため、仕入れ時の消費税分を控除できず、その分の負担はありますが、それをもって「税金分だけ引いた原価」とは言えません。
薬を患者に投与する際に加算されるのは「注射料」や「調剤料」などの技術料で、確かに数百円程度にとどまります。
しかし、薬の費用自体は薬価に基づいて診療報酬で請求できます。
例：薬価が10万円の抗がん剤を投与すれば、その10万円は診療報酬として病院に支払われます（患者負担は3割など）。
よって「200円しかもらえない」というのは薬価分を無視した説明で、誤解を招きます。正しくは「薬価部分は患者負担＋保険者から入金があるが、技術料としては200円程度しか算定できない」ということです。
また実際には注射行為に至るまでに必要な診断や検査にも診療報酬が算定される ので、医療機関が得られる収入は「注射技術料」だけではありません。
検査料（血液検査、腫瘍マーカー、画像診断など、内容によって数千円〜数万円）
管理料（がん化学療法、糖尿病指導管理、外来化学療法加算など）
医療機関が診療報酬を受け取るのは通常「診療月の2か月後」程度で、4か月ではありません（支払基金→国保連合会経由で精算）。
高額薬剤を先に購入して在庫する場合、資金繰りが厳しくなることは確かにありますが、制度的には薬価相当は請求可能です。
実際の問題は「在庫リスク」や「未収金リスク」、薬価改定による差益縮小であって、「高額薬を使うと必ず赤字」というのは誇張です。
日本の少子化傾向が今後も改善されず、出生率が現在の水準（1.2前後）で推移した場合、50年後（2075年頃）には、総人口は約8,700万人（現在の約1億2,400万人から約30％減）まで減少すると推定されています（国立社会保障・人口問題研究所の将来推計人口に基づく）。この深刻な人口構造の変化は、産業・インフラ・社会構造全体に以下のような破壊的影響を及ぼします。
若年労働人口の激減により、生産年齢人口（15〜64歳）は50年後には現在の半数近くにまで減少。
地方では若者の都市部流出が進み、後継者不在のまま廃業が相次ぐ。
一部の大手企業は自動化・外国人労働力・海外展開で生き残るが、国内拠点は縮小傾向。
消費者人口が減少し、マーケットとしての日本の魅力が急速に低下。
高齢者向けビジネスは短期的には伸びるが、消費の総量は減り続ける。
橋梁・トンネル・上下水道など、1960〜70年代に整備されたインフラが一斉に更新時期を迎える。
しかし、税収減少＋建設人材不足で補修・更新が追いつかず、廃止・撤去の判断が常態化。
地方鉄道・バスは採算割れで次々に廃止され、自家用車を持てない高齢者が移動困難に。
都市部でも赤字の地下鉄路線や老朽化した駅施設の改修が後回しにされ、安全性の低下が進行。
地方では土砂災害・洪水リスクが増す中、インフラ保守が間に合わず、復旧も遅れる。
高齢化したコミュニティでは避難・自助能力が乏しく、被害が拡大。
▼地方の状況
自治体消滅が現実に：今後50年で400以上の自治体が消滅可能性圏に。
小学校・診療所・スーパーなどの生活インフラが次々と閉鎖され、住民の生活が破綻。
土地・空き家の放置による荒廃、治安悪化も進む（管理不能空間の増大）。
「若年人口の取り合い」により、地方からの人材流入で延命するが、住宅・医療・介護の逼迫が起こる。
国際的には、**経済規模の縮小（世界GDPランキング低下）**とともに、地政学的発言力も大幅低下。
軍事・防衛予算も人員も維持困難になり、安全保障上の脆弱性が強まる。
技術者・研究者不足により、先端技術分野（AI・バイオ・宇宙）での地位を失う。
今後50年間、出生率が回復せず、移民政策も抜本的改革を行わなかった場合、日本は次のような国になる可能性が高い：
インフラは「選択と集中による維持」しかできず、国土の一部が切り捨てられる
先端産業は外資や他国に吸収され、日本発の技術革新が起こらない
国民の多くが、静かに貧しくなっていく過程を受け入れざるを得ない
必要なのは「出生率回復」だけでなく、「地方の再構築」「移民の戦略的受け入れ」「高齢化インフラの集約的設計」「若年層への資源集中」など、政治的に極めて困難な選択を迫られる局面です。最悪の未来を避けるには、今の10年が最後のチャンスです。
笑うこともなく、泣くこともなかった。
誰かが笑っているのを見ると、どうして笑っているんだろう？とその理由を知りたがった。
誰かが泣いているのを目にすると、泣いている自分が悲しいから泣いているんじゃないか？と考えた。
感情的にはどこか冷めた部分があるというよりは、世界をそして自分自身を一歩引いた目で見つめていたのだと思う。
それでも人付き合いは得意であり、リアルはネットと違ってコミュニティにおける明確な境界線があり禁忌さえ侵さなければ問題ないことを早い段階から知っていたためだろう。
パーソナルスペースにしても個人差は誤差の範囲であり、それさえ理解していれば親しくなる距離を保つことで友好な関係を結ぶことは造作もなかった。
話を合わせるのも得意だった。
中身がない会話にとって、最も大事なことは共感することであると幼い頃から知っていたから。
くだらない学生生活を過ごし、変化が訪れたのは大学一年の時。ふとしたきっかけでフロイトを知ったことだった。
それから私は精神分析に傾倒し、在学中にはフロイト、ユング、エリクソン、レイン、ラカン等の著書を貪るように読み、入学早々に目指すべきものが決まったのは幸運だった。
私は患者からも同僚からも評判が良かった。理論を元にしながら患者一人ひとりに寄り添い、心の奥底にある痛みや葛藤を解きほぐしていくことに喜びを感じていた。仕事に誇りを持っていたし、何よりも自分の選んだ道が間違いでなかったことに安堵と誇りがあった。
そんな中、人の女性が私の診察室に現れた。第一印象は今でも明確に記憶している。彼女を目にしたとき、私は"美しいな"と心からそう思ったのだ。
憂いながらも静かで耽美な佇まいは、今にして思い返せば最初から私の心を掴んでいた。
彼女の境界性パーソナリティ障害だった。
最初の診察時、彼女は「心の中に空虚感が広がっていて、何をしても満たされない」と言っていた。
普段は静かで冷静に見えたが、時折突如として情緒的に爆発する瞬間があり、その度に彼女の心の奥深くに隠された傷が見え隠れした。
初期の診察では、他者との関係で極端な浮き沈みを感じているとも話していた。最初は私に対して深い信頼を示し、次第に依存的な態度を強めていった。
この症状の一環として、彼女は「分裂的な思考」にも悩んでいた。彼女の中では、人や物事が極端に良いか悪いかでしか捉えられない状態が続いていた。例えば、私が些細な言葉で彼女を否定したとき、彼女は自分を完全に無視されていると感じ、私を完全に敵視するようになった。逆に、私が彼女の要求を少しでも満たすと、過剰に感謝し、私を理想化する傾向があった。
また、彼女の自己同一性の不安定さも目立っていた。彼女は自分自身を「何者か」として確立することができず、様々な人物像を使い分けていた。ある時は非常に優れたキャリアウーマンのように振る舞い、また別の時には家庭的で無力な女性のように振る舞っていた。それが日々変わり、彼女自身もどこに自分がいるのか分からないという不安を抱えていた。
私が治療を続けていくうちに、彼女の情緒的な不安定さと対人関係における極端な反応の背景には、彼女の過去に深いトラウマがあることが浮き彫りになっていった。
彼女は幼少期に家庭内での不安定な環境や感情的な虐待を経験しており、それが後の人間関係に強く影響を与えていた。
彼女は過去の傷を癒すことなく、大人になり、人との関係を築く中で再びその傷を引きずっていた。
治療の進行とともに、彼女は時折「見捨てられる不安」に苛まれ、私を試すような行動を取ることが多くなった。例えば、些細な遅刻に対して「もう治療を続けられない」と言って、全てを放棄するかのように振る舞った。私が「これはただの遅刻だから大丈夫」と冷静に伝えても、彼女は「自分がどれほど無価値であるか」を強く感じ、感情的に反応した。
私が彼女の症状に真摯に向き合う一方で、次第に私は彼女の依存に取り込まれていき、自己を見失っていった。彼女の不安定な情緒と過剰な期待に応えることが私の役目だと感じ、その中で自分の存在が徐々に薄れていくのを感じていた。
次第に治療を超えた関係が深まっていき、私自身も感情的に巻き込まれ、彼女の病的な依存に応えようとし続けた結果、自己の境界を失い、無理に彼女の心の中で居場所を作り上げることになった。
結果的には治療が進むにつれて、私は彼女に惹かれていった。患者として向き合うべき立場であるにもかかわらず、次第にその感情が抑えきれなくなっていたのだ。
私たちは仕事を超えてお互いの存在に惹かれ合っていた。倫理的に許されないことだと分かりながらも恋に落ちてしまったのだ。
派手な式を挙げる必要もないと感じ、二人だけの静かな結婚生活を始めた。
お互いに愛し合い、支え合い、共に歩んでいる実感があった。
しかし次第に彼女の欲求が強くなり、彼女はますます症状を悪化させていった。
自己評価が低いため、私の愛情が不十分だと感じるとしばしば「私を愛していないの？」と問い詰めてきた。どんなに努力しても、彼女の不安を完全には取り除けず、むしろ私の精神状態も次第に悪化していった。
このような状態に私はついに耐えきれなくなり、心が壊れていった。精神科医として患者の心に寄り添い続けることができたはずなのに、自分自身の心はすでに病んでいた。
彼女との生活は次第に破綻を迎え、私の精神は疲弊していった。私は彼女に振り回され、彼女の望みを叶えようとするあまり、完全に自分を見失ってしまったのだ。
今は自分というものが何者なのか、自分が何をしたいのかがよく分からない。
精神科医として患者を支える立場でありながら、自分自身が心の中で迷子になっている。
今はもう廃業寸前だ。私の診療所は経済的に困窮し、患者も減り、ほとんど閉鎖状態に近い。
精神的にも追い込まれ何をどうすれば良いのか、先が全く見えない。彼女との関係は完全に破綻しながらも、離婚をすれば私は死ぬと言って全く聞き入れようとはしない。今ではお互いに冷え切っているのにも関わらず。
壊れた心の中でどう生きていけばいいのか、もうわからない。毎日何もせず惰性に過ごしている。
今は妻と顔を合わせるのがつらい。
それでもたまに夢を見る。
民営の診療所と、県立病院で窓口負担が違ったらやっぱ違うって気がするじゃん。
高校行かない人なんてほぼいないし、そりゃ、補助してやっていいんじゃないの？
高校無償化と国立大学の学費を並べるのは全然別だけどさ、どっちかっていったら、国は高校の補助からじゃないかな。
大学に行けるってだけで恵まれてるんだから、救済するのは高校からでしょ。
明治時代みたいにさ、帝国大学を卒業した優秀な連中が、国営企業を盛り立ててくれるんならわかるよ。
国営企業なんかないし、公務員に就職する割合がどんだけいるんだって話。
それどころか、優秀な大学生ほど外資系コンサルとかマグニフィセントセブンに入りたくて頑張るわけだろ？
大学側だってさ、日本の国益のために研究してるわけじゃないでしょ？
国のためじゃなくて自分の人生のために入学する学生と、人類の進歩のために研究する大学なんだから、受益者負担で学生から学費取るのが当然だと思うんだけどね。
研究そのものが国益にならなくたって、研究っていう分野で日本が存在感を示すのは意味があると思うけどさ、それを担うのが国公立大学じゃなくてもいいと思うんだよね。
まあ、ちょっとやそっと金を注いだって、日本の国力には影響しないと思うよ。
法律的地位、法的性格 商号等 管理者例 開始 廃止 概要 住所
自動車運転過失致死傷被告事件 被告人 ヤン コンバイン シュレインバイク オドノ
公衆に著しく迷惑をかける暴力行為等 被告人 ※本晃裕 裁判員裁判対象事件
器物損壊被告事件（少年審判） 被告人 田辺勝月、新部雄大、外２名
生活保護に関する開始廃止などにつき 久保田知恵子 板橋区 昭和４２年 福祉課 蓮根２丁目
受けた所長
個人 飲食業 一休ラーメン 令和元年１１月３０日 延岡市大貫
有限会社 県北ランセンター 前田勇吉 昭和５４年 平成１９年
消費生活協同組合法による 東京大学第２購買部 平成２９年８月
延岡拘置支所
東京高等裁判所総務課
”スコットランド政府は、そのセーフアクセスゾーンと称する範囲に家があ
る市⺠たちに⼿紙を送りつけて、⾃宅内の詩的なお祈りですら、この法律違反になりかねな
いぞと警告したんです。当然ながら、政府はその読者に対し、イギリスやヨーロッパでこの
思考犯罪を犯した疑いのある同胞たちを通報するよう奨励したんです。” 原文：ThislastOctober, just a few months ago, the Scottishgovernment began distributing letters to citizens whose houses lay within so-called safeaccess zones,warning them that even private prayer within their ownhomesmay amount tobreaking the law. Naturally, thegovernment urged readers to reportany fellow citizens suspectedguilty of thought crime inBritainand acrossEurope.
2024年9月、スコットランド政府は「Abortion Services (SafeAccess Zones) (Scotland)Act 2024」を施行し、すべての中絶サービス提供施設の周囲200メートル以内を「安全アクセスゾーン」と定めました。このゾーン内では、女性やスタッフの意思決定に影響を与えたり、アクセスを妨げたり、恐怖や嫌がらせ、不安を引き起こす行為が犯罪とされています。
ttps://www.gov.scot/news/safe-access-zones/ 政府公式ページ
”ニュース
スコットランドのすべての中絶サービスの周りの200メートルの保護ゾーンが設置されました。
これらのゾーン内では、サービスにアクセスするための女性とスタッフの決定に影響を与える可能性のある方法で意図的または無謀に行動することは、今や刑事犯罪です。彼らのアクセスを妨げる;そうでなければ、警報、嫌がらせ、または苦痛を引き起こします。
スコットランド警察は法律を施行する責任があります。法律を破った人は、裁判所の手続きに応じて、£10,000までの罰金を科されるか、無制限の罰金が科せられます。
犯罪が犯されたかどうかを判断することは、スコットランド警察、クラウンオフィス、検察庁、裁判所の問題になります。各ケースの事実と状況に応じて、犯罪行為のいくつかの例には、中絶サービスにアクセスしないように誰かに説得し、クリニックや病院に出入りしようとする人々を取り囲み、チラシを配ることが含まれます。、宗教的な説教と沈黙の徹夜。原文；approachingsomeone totry and persuade them not toaccess abortion services, surrounding peopleas theytry togoin or out of theclinic or hospital, handingout leaflets, religious preaching and silent vigils.
“セーフアクセスゾーンの導入は、女性の中絶権を保護する上で重要なマイルストーンです–誰も女性の個人的な医療決定に干渉する権利がなく、法律により、そのことが十分に明らかになっています。
“ジリアン・マッカイと、この法律を進展させるための彼らの仕事に関係したすべての人々に感謝します。私は特に、法案のプロセス中に発言し、経験を共有することに信じられないほどの勇気を示した女性を認識したいと思います。
“すべての中絶サービスの周りの200メートルの新しいゾーンは、女性が脅迫を受けずにヘルスケアに安全にアクセスできるようにするのに役立ちます–。この法律は、多くの人が深く個人的で困難な決定を下すことに信じられないほど脆弱であると感じるときに、女性を保護することです。”
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特に、政府が配布したガイダンスでは、「意図的または無謀に」行われる「宗教的説教」や「静かな集会（silent vigils）」などの活動が禁止される可能性があると明記されています。さらに、エディンバラの「安全アクセスゾーン」内の住民に送付された手紙では、自宅内での行為であっても、法律に抵触する可能性があると警告されています。
https://www.gbnews.com/news/praying-at-home-illegal-scottland-safe-access-zones-abortion-law
”スコットランドの新しい「安全なアクセスゾーン」中絶法では、自宅での祈りは違法である可能性 公開日:2024年10月10日 -”
”エディンバラの「安全なアクセスゾーン」の居住者に投稿された手紙は、彼らが自宅で実行された訴訟のために刑事訴追に直面する可能性があると警告したとテレグラフは報じている。”
この法律の施行により、特定の地域内での祈りや宗教的活動が制限されることとなり、住民や宗教団体から懸念の声が上がっています。一方で、政府はこの措置が中絶サービスを利用する女性やスタッフの安全とプライバシーを守るためのものであると説明しています。
ttps://www.gbnews.com/news/abortion-clinics-silent-prayer-safe-zones-banned-home-office
”内務省は、中絶反対運動家が静かに診療所外で祈ることを禁止することを検討していると述べました。”
”沈黙の祈りは、心の関与であり、神への祈りの中で考えられており、1998年の人権法の下で絶対的な権利として保護されており、それ自体では、いかなる状況でも犯罪と見なされるべきではありません。”
いちおう揺り戻しも来ている模様
ttps://www.gbnews.com/news/video-silent-prayer-demonstrator-claims-police-turn-blind-eye-attacks-pro-lifers
“クレイジーなことは、私（2回逮捕された）が静かに路上で祈っているとき、通りにも止まっている他の人々がいるということです。誰かがタバコを持っているかもしれません、誰かが友人を待っているか、タクシーを待っているかもしれません。
“警察はこれらの人々のいずれにも近づかず、彼らに尋ねません、彼らは祈っていますか、彼らは何を考えていますか？
“しかし、地元の人々の何人かは私がプロライフであることを知っており、警察に連絡するので、警察は彼らをサポートし、地域の分裂の精神を強制するのを助けました。”
切れ痔の症状が安定するまでに約２～３年かかった。痔で苦しむ仲間たちにぜひとも共有したい。
幼少期から便秘がちであった、成長するにつれたまに切れることが出てきた。社会人１年目にガッツリ切れることがあり、それ以降症状は悪化するばかりであった。
切れ痔持ちの方のあるあると思うが、痛いから排便するのが本当に怖くなるし、毎日辛い、それが何年も続いた。
肛門科に行くのが遅く悪化というパターンが多いと言及されるが、むしろ肛門科には早く受診していた。
町医者に行っても、軟膏が出されとにかく便を柔らかくしろとしか言われず、結局悪化したのであった。
具体的には以下のような行動をしている。
・炭水化物は控える
→炭水化物を多く取ると、便が増加し、かつ固くなる。
・脂質をしっかり取る
→脂質がないと便の油分がなく、水分が多くても切れやすくなる。
・食物繊維はある程度取る
→不溶性食物繊維を取りすぎると便が増加し、かつ固くなる。
食物繊維を一切取らないと、油分を取りすぎたときに下痢になる。
但し、海外ではカーニボアダイエット（CarnivoreDiet）という食事法があり、そういった方々は一切植物食品を取っていないが、排便に問題はないようである。
腸内環境が適応するまでは下痢気味になるかもしれないが、食物繊維は必須ではないかもしれない。
ちなみに私の毎日の食物繊維摂取量は１日３～１０ｇ程度、水溶性食物繊維を意識しては取っていない。
・不溶性食物繊維と水溶性食物繊維のバランスより、油分を重視する
→水溶性食物繊維と不溶性食物繊維のバランスが良くても、油分が無ければ切れる。
・最後までしっかり排便する
→残っていると翌日に固くなって排便されるため、切れやすくなる、多少は残るかもしれないが、できるだけ最後まで出そう。
→洋式便所はそもそも人間の本来あるべき排便姿勢から逸脱しており、排便がしにくい体勢になってしまう。
・できるだけ排便は我慢しない
→我慢するほど便が固くなり切れる。
・毎日軟膏を塗る
→どうしても固くなってしまうときがあるため、予防として塗る。（ボラザを塗っているが、ぶっちゃけワセリンだけの注入軟膏を販売してほしい）。
ちなみに、さつま芋や全粒粉穀物の食品を積極的食べるのは本当にやめたほうがいい。
これが原因で大きく悪化したので、本当に後悔している。
特に干し芋やポテトチップス（じゃがいも）やはったい粉など、水分量が減っており、食物繊維の塊になっているものは注意。
ちなみに、色々調べたが、記憶に残っている参考にした本や情報元は以下の通り。
あくまでも参考です。
本
・女性のためのおしり読本 ―痔のセルフケアから治療まで―（著：岩垂 純一）
引っ越す前にうちの近所にあった小児科は非常に立地のいい住宅街ど真ん中にありながら診断治療が下手すぎるという噂。
近所のママ連が全員口を揃えて「あそこは予防注射でしかいきたくない」といっていた。
いつみても駐車場はスカスカ。（まあ患者がみんな徒歩でしかこない可能性もあるが）
最近とおりかかったらラミネートで「インフルエンザ予防注射」とか塀の外にとりつけてあった。
それでもまあ経営がつづく程度にもうかるならええんちゃう？とおもった。
一方耳鼻科は「よくみてくれるので」駐車場が足りずに第二駐車場あり。
さらに休日診療所が近所にあって子供が鳥インフル休校のときにいってみたけど
非常に粗末な建物だし混んでたしたしかに二次感染が心配になった。
あのときは結局ほとんど重症化しなかったからいいけどコロナ後の今だと遠くの立派な病院までいかないといけない、となってるだろうな。
なるほど
導入コストを支払えない零細の退場を促しつつ、既存の流れを合理化するのね。
利用者側の利便だけでは動いてないと思ってたけど、賢いなぁ
案外年寄りの頼ってきた診療所を潰して医療費削減の狙いの方がメインだったりして
ワイが知ってるのだとこんなんだったけど、違いすぎてマジ？ちょっと信じられないんやが
一昨年の今頃の話やけど。
ワイ、似たような構成で3件の診療所でやらせてもらてるけど、みんなこうやったやで。
口コミで仕事もろたやつだから、全部同じ市の似たような診療所で、ネットワークもほぼ同じ構成で引いたし、電子カルテも全部富士通やったからこれで済んだ、って可能性もあるやろうけど
確かにベンダー丸投げだけど業務システムはこう言うもんやろ。むしろ保守はいってんのに客がかってにやんなって話や。
ベンダーは保守費の範囲でやってったようやし、フレッツが強制されるとかそんなこと一切なかったんやが。
診療所の人はソフトのインストールすらやらずに終わってるし、電子カルテの連携は全部やってるし、そもそも個人で完遂する必要はどこにもないんやで。
ワイを雇う程度にはITシステムに理解がある診療所の話ではあるんやが、一番若い先生でも60前後、付き合いの長い先生は70半ばは超えてるはずやで。
後これだけは確かなので言っておくね。
IPv6やらフレッツ閉域網やら、ルーターやら電子証明書やら、説明してちゃんと理解してもらえる自信あるか？正直、IT専門職でも厳しいのではないか？
この程度の事が理解できない奴はIT専門職名乗るな。廃業してねってレベルだから。
で、ワイらフィールドエンジニアの仕事は理解してもらうことじゃねえんだわ。理解してなくても使えるようにすることなんだわ。
増田くんさあ。
間違い無くIT専門職じゃないだろ。ガチのパソコンの大先生レベルのやつの出番じゃねえんだよ。実務知らないのバレバレ。デマを書いてんなや。
コメントで厳しい指摘のある通り、つがる病院の件は裁判を経た賠償ではなく、「産科医療保障制度原因分析委員会や県外の複数の産婦人科専門医の意見等を踏まえ」て病院が責任を認めて賠償金を支払ったものだった。
また、事態の詳細記事を寄せてくれた増田もいた。ありがたい限り。
以下の本文は自戒を込めて元記事のままにしておくので、該当部分は「コイツ日本語読めてねーわ」と思って読んでほしい。
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2024年11月だけで、産科をとりまく嬉しくないニュースが続いてしまった。
・双子の出産時に医療事故・第2子に重い脳性まひ 「つがる総合病院」が責任を認め患者と家族に損害賠償金約9100万円を支払いへ 青森県
https://reiwa-kawaraban.com/politics/20241116/
市中病院で、帝王切開という形で産科医療に関与する麻酔科医の目線から上記のニュースを考えてみる。
【前提】
まず話の根底として、妊娠から出産の過程で低確率ながら母子の死亡が起こりえる。
厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001118039.pdf)によれば妊産婦の死亡事例は減少傾向にありつつも、令和3年で2.5/100000出産例とされる。(死亡の原因は様々だが、こちらのスライド(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/12/20211208_2.pdf)によると、「産科危機的出血」「脳出血」「羊水塞栓」で半分近くを占める)
平成12年には6.3であったというから、およそ20年で半減してきている計算で、これは原因の究明や対応できる組織構築を行った医療従事者や、薬剤や機材の開発・流通を整備する関連企業の不断の努力の賜物に違いない。
日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である、という点がまず客観的な事実として存在する。
経腟分娩でなく帝王切開を選択する理由について信頼できる統計データがネット上には見つけられなかったが、職務で見てきた中では「双子」「胎盤の位置異常」「前回が帝王切開=今回の分娩がハイリスク」「合併症(妊娠高血圧など)予防のためやむをえず」といった背景が多い。
胎盤の位置異常や帝王切開歴などは妊婦検診の過程で分かることであり、予め調整して計画的に帝王切開をすることで上記の出血などによる死亡例を防ぐことができる。
予定帝王切開の日程を定めていたとしても、まったく予期せぬタイミング(予定の数週間前など)で破水したり陣痛が始まってしまうことは日常茶飯事であるし、経腟分娩で予定されていたお産が胎児の心拍低下などで緊急に帝王切開となる事態もよくある。帝王切開ではないが、経腟分娩を終えたものの出血が止まらないため緊急手術になる事例も時折ある。
短く纏めるなら「妊産婦死亡を防ぐには帝王切開がどうしても必要な場合があり、そしてそれは緊急に起こりえる」となる。
では、緊急帝王切開が決まったとして、手術はどのように進むのだろうか。
緊急という言葉から一分一秒を争う事態を想像するかもしれないが、実は事情に応じてどの程度待てるか段階分けされている。
施設によって呼び方や規定時間はある程度幅があるものの、こちらの資料(https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/42/1/42_57/_pdf/-char/ja)に示されるものが一つの指標になるだろう。
同日中に娩出すれば問題ないものは大きなトラブルになることはまずなく(見たことがない)、1-2時間以内に子供を出したいとなると手術室は忙しくなってくる。
そして、我々麻酔科医にとって最も恐ろしいものが、超緊急帝王切開、いわゆるGradeAの宣言だ。
資料中にもあるように、GradeAでは可及的速やかに胎児を出す必要があり、以前所属していた施設では「宣言から30分以内」を目標としていた。この30分という数字をどう受け取るかは人によって様々であろうが、手術室の動きと所要時間から考えてみたい。
帝王切開を全身麻酔で行う場合、手術室看護師は必要な器械(メス、各種鉗子、血液吸引機などなど)を準備し、麻酔科は麻酔器のセットアップや薬剤・器具の準備を大急ぎで進めていく。
麻酔器のセットアップを全くゼロから行う場合は、機種にもよるが10分近く時間をとられる。どんなに短くても3-5分という印象だ。
また、使用する薬剤の種類は通常の全身麻酔とあまり変わらないものの、一部の薬剤は鍵付きの金庫で保管されているため、鍵の持ち主である看護師に持ってきてもらう必要があるのだが、看護師も器械の準備に全力を注いでいるのですぐにとはいかない。
全ての薬剤を準備するのに(鍵を無視しても)最速でも2-3分。人工呼吸のための気管挿管デバイスを準備するのにもう1-2分。麻酔器のセットアップと並行で行えるので単純に足し算ではないが、これに移動時間、各所へ電話連絡の時間、薬剤と道具をかき集める時間を加味すると、連絡を受けて10分後に独力で全ての準備を整えられるかは分の悪い勝負になりがちだ。
マンパワーがあれば多少改善するものの、夜間や休日であれば人員は最低限に留められているため、素早いヘルプも期待できない。
大抵の場合、産科医も連絡をしてきた時点で手術室へ患者と向かっているので、慌てて手術室へ飛び込んだら患者が先に入室していた、ということも珍しくない。
全ての道具の準備を整え、産科医は滅菌ガウンと手袋を装着し(これにも1-2分はかかる)、全身麻酔をかけると同時に執刀を初めて数分後に胎児を体外へ出す。
言葉だけ並べると案外間に合いそうに見えるが、必要な検査結果を最低限確認したり、患者を手術台へ移動したりと無数の手順が間に挟まることで時間はどんどん圧迫され、時間が経過するごとに胎児(と場合によっては母体)の生命は目の前で消えようとしていく。
今まさに苦しむ母体と、見えないところで死に向かっていく胎児を目の前にして、正確に、安全に、迅速に全ての手順を協同して進めていく緊張感が伝わるだろうか。
そして上記の描写は、近隣でも有数の規模の病院で、スタッフの経験値と各種対策が練り上げられた環境でのものである。比較的規模の小さい病院では経験値やマニュアルも整備されておらず、これより時間がかかってしまうだろうことは想像に難くない。
【記事の内容について】
こういった現状を踏まえた上で双子の判決についての記事を読むと>>10分以内に新生児を取り上げる超緊急帝王切開の体制が取られておらず、重大な障がいに至ったなどとする判断を受けました <<とある。
当時のつがる総合病院の体制がどのようなもので、どこまで準備できた時点から計測された制限時間かは調べた範囲で詳細不明であったが、全くゼロから始めたとすればまず不可能な時間であるし、ある程度準備が出来た状態(麻酔器はセットアップされていたなど)からでも厳しいだろう。
実際に病院側の落ち度があった可能性も無論あるが、ベストを尽くしても達成しうるか分からない「10分以内」という数字をどこからか持ち出してきて賠償を命じられるというのは、あまりに理不尽に感じられる。
10分以内に取り上げられたら後遺症を防げたか、あるいは程度が軽く済んだ可能性はもちろんあるが、それが現実に達成不可能な数値目標だとしたら、処罰の理由として据えられてはたまったものではない。
この記事から読み取れる法律サイドのスタンスは、「もっと安全対策をとるべきであった」とできるだろう。それが現実的なものかはさておいて。
これは厚生労働省保険局での話し合いであり、その結論の着地点は広い範囲に影響することが予想される。
産科医療を保険適用にした場合の問題点はそれだけで独立した論点になってしまうため割愛するが、記事がフォーカスしている井上弁護士の発言は以下である。
>>バランスを見ますと産科は医療安全にかなり前のめっていすぎるというふうに私自身は判断しまして(中略)結果が異常である可能性があるということで水準を簡単に上げすぎるために、産科の世界のバランスが他の診療科に比べて崩れているのではないかと(中略)医療安全、悪く言えば原理主義的になりすぎないように、ということを是非ご注意いただく <<
この発言に対して亀井氏が即座に怒りを感じさせるコメントを出しているが、むべなるかなと言わざるをえない。
関係各所が不断の努力を続けていても妊産婦死亡はゼロではなく、突然で理不尽な不幸に見舞われたご家族の悲哀を想像するだに辛い気持ちになる。
にも関わらず、どれだけ真摯に取り組んでも、双子の事例にもあるように時として理不尽な法的判断を下されうるのが現状の産科医療の実態だ。
無論この井上弁護士の見解が法曹会の総意でないことは理解しているし、記事の執筆者がやはり弁護士で非難的な論調であることからも間違いない。
とはいえ一部の弁護士(そしてそれ以外の人々)に、「産科医療は医療安全コストをかけすぎではないか」という見解を持っている人が相応にいるだろうことが推測される。
双子の記事と厚労省の記事は、個別に見るとかたや「医療安全をより追及せよ」であり、かたや「医療安全にコストを割きすぎではないか」という真逆の要求をつきつけている。
どうしろというのだ、という困惑から一歩引いて、何故このように食い違う見解が同一の業界から出てしまうのかを考えてみると、「妊娠・出産に対するリスクの軽視または無理解」が両者の根底にあるのではないかと個人的に考える。(業界が同じなだけで個人の思想が違うだけだろうという結論は一旦置く)
「出産は安全に済むものだから」という補助線を引くと、「(安全に済むものだからその水準を当然満たすべく)医療安全をより追及せよ」「(安全に済むものだからそんなにコストをかけなくても良いはずで)医療安全にコストを割きすぎではないか」というように、一見相反する見解が綺麗にまとまる。
本記事の冒頭に掲げた前提の「日進月歩の医学的取り組みをしてなお死亡率をゼロにできないものが妊娠と出産である」という事実が、過小評価されているかよく理解されていないことに原因があるのではないか、と考える次第である。
これはある意味仕方のないことで、実際に超緊急帝王切開に直接関わる産科医・麻酔科医・看護師でもなければ医療職であってもそのリアリティにはピンとこないはずなので、一概に無理解を批判することはナンセンスだ。
数字として見るデータは客観的な事実として揺るがないとしても、起きてしまった不幸とそれを防ぐための緊張感は、両方を目の当たりにして初めてリアルな根拠としてデータを活かす。
改善策としては実際の現場を映像と音声で記録して周知と理解を促す手段も思いつくが、倫理的な問題とマンパワー的な問題が立ちはだかる。この点は医療サイドで働きかける余地があるだろう。
【今後の影響に対する推測】
産科医療における有名な出来事としては2006年の大野病院事件があり、そのあらましと影響についてはこれまで散々議論されているので割愛する。
最終的に産科医は無罪を勝ち取ったものの、福島県内における産科医療への影響として、事件の前後で産科医が減少したという分析がある。(https://keizemi-keio.info//wp-content/uploads/2017/01/bessyo_mitaron.pdf)
産婦人科医会の調査(https://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2023/02/48dc1841822ac2ca56d3d7ee4b107c28.pdf)では総数としての産科医は2006年から2022年にかけて19%増えているとあるが、厚労省のデータ(https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/22/dl/R04_1gaikyo.pdf)から算出した同期間についての総医師数の伸び率が23%であることを合わせると、新たに産科医を志望する割合は減少していることが見て取れる。
産婦人科医会の資料中には産婦人科施設の推移も載っているが、婦人科病院が微増するものの一般病院と診療所が明らかに減っていることが分かる。
ハイリスクな妊娠と出産を高次機能病院で対応するために人員を集約することは理にかなっているものの、妊婦にとって移動はかなりの労力を伴うことから、集約によって移動距離が長くなることは身体的にも経済的にも負担が増す。
この推移に大野病院事件がどの程度影響したかは評価が難しいが、無関係でないことは明らかだ。
そういった過去の事例があった上に今回のような事例が積み重なると、施設の減少と人員の相対的な不足傾向が加速するリスクがある。
施設の減少は患者にとって負担であるし、人員の不足はスタッフの疲弊と患者のリスクを招く。
件のつがる総合病院で事態が起きたのは2017年ということだが、2024年現在も施設としては第二次救急医療機関の指定を受けており、日本産科婦人科学会専門医制度専攻医指導施設としての教育施設指定を受けている(https://www.tsgren.jp/tsugaru-general-hospital/hospital/situation.html)ことから、緊急帝王切開を含む産科医療を行っているものと推察される。
産科医療資源の集約を考えた際に集約される側ということになるが、その医療水準を支えるスタッフはHPによると産婦人科3名と麻酔科2名のみだ。
始めに述べた通り、帝王切開は通常の分娩でも突然発生しうるし、それは夜間も休日も関係が無い。
当番制でシフトを回すと考えても、麻酔科は2日に1回は夜間呼び出しに備える必要があるし、産婦人科も1人で手術はできないので同程度以上の体制をしいていると推測される。
この通りであれば当然スタッフは疲弊するし、疲れた状態での医療は危険を伴う(だからこそ働き方改革が叫ばれる)。そして、疲弊はさらなるスタッフの離脱と不足を招く。
事態が進んで最終的に誰が不利益を被るのかというと、分娩をしたい妊婦・胎児・家族に他ならない。
冒頭の記事にある判断と見解は、将来生まれてくる新生児の生命をリスクに晒すもので、人命と健康を至上とする立場からは許容できない。(そうでない立場の人からはそうでもない、という批判はありうる)
【まとめ】
本記事では2024年11月に公開された産科医療に関連する法的判断と見解について、産科医療に関与する麻酔科医の立場から考察した。
医療安全の推進と削減という矛盾するような見解が同一の業界から出てくることについて、「妊娠と出産が死亡リスクを伴う」という点の理解がされていないのではないかと仮定することで1つにまとめ、現状の問題の発生源を推察した。
GradeA帝王切開がいかに厳しい時間的制約のもとで行われるかや、妊婦と胎児に起きうる不幸について一概に法曹側の無理解を批判するものではないが、このような法的立場の判断と見解の影響が及びうる範囲を想定すると受け入れがたい。
現場をよく知る人々の意見が反映されることを祈りつつ、実際に1人の麻酔科医から見た現場がどういった物かを誰かに共有できればと思い本記事を作成した。
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